急診開放式教學在內(nèi)科見習中的應用和思考

1、急診開放式教學在內(nèi)科見習中的應用和思考Applications of Introducing Open Style Emergency Teaching to Internal Medicine Internships 劉英莉 1,2 莊衍1 沈道潔 1 張薇 1,2 陳元美1Liu ying-li, Zhuang yan, Shen dao-jie, Zhang wei, Chen yuan-mei (Corresponding author)作者單位：1.上海交通大學醫(yī)學院附屬第九人民醫(yī)院臨床醫(yī)學院2.上海交通大學醫(yī)學院附屬第九人

2、民醫(yī)院腎內(nèi)科1. Ninth People's Hospital School of Clinical Medicine Affiliated Shanghai Jiaotong University 2. Nephrology division of Ninth Peoples Hospital Affiliated Shanghai Jiaotong university school of medicine 第一作者簡介：女，34歲，醫(yī)學博士，腎臟內(nèi)科主治醫(yī)師，目前負責臨床醫(yī)療系本科生內(nèi)科學見習帶教工作，主要研究方向為干細胞在腎臟疾病中的應用。聯(lián)系電話

3、Email:yingyinglili通訊作者：陳元美Email:kcbyuanmei電話要： 內(nèi)科見習是醫(yī)學生理論聯(lián)系實踐的橋梁學科，急診科是培養(yǎng)學生應急能力、急救技術(shù)和醫(yī)患溝通能力的重要科室，文章探討了急診開放式教學引入內(nèi)科見習的可行性、存在的問題以及解決方法。關(guān)鍵詞：內(nèi)科見習 急診帶教 開放式教學 For medical students, the internal medicine internship is a bridge connecting theories and practices; while the Emergency departme

4、nt is an important "war-field" for medical trainees to cultivate the ability responding emergent situations, exercise first-aid techniques, and practice skills to communicate with patients. This thesis discusses and explores the possibilities, problems and methods for the introdu

5、ction of open style emergency teaching (training) to internal medicine internships.關(guān)鍵詞：內(nèi)科見習 急診帶教 開放式教學Key words: internal medicine internships; emergency teaching (training); Open Style Teaching開放式教學，淵源于科恩（R .C .Cohn）1969年創(chuàng)建的以題目為中心的"課堂討論模型"和"開放課堂模型"-人本主義的教學理論模型；同時，還淵源于斯

6、皮羅（Spiro）1992年創(chuàng)建的"隨機通達教學"和"情景性教學"-建構(gòu)主義的教學模式。這些教學理論模型強調(diào)：學習是學習者主動建構(gòu)的內(nèi)部心理表征過程，教師的角色是思想的"催化劑"與"助產(chǎn)士"，教師從知識的傳輸者變?yōu)橹笇д撸瑢W生從知識的被動接受者變?yōu)橹R的主動建構(gòu)者。臨床醫(yī)學是一門理論性、實踐性和應用性均很強的學科，臨床見習是學生從基礎(chǔ)知識走向臨床的橋梁學科，是培養(yǎng)和提高學生運用所學理論進行邏輯思維與臨床實踐綜合運用能力的重要階段，而內(nèi)科疾病由于其復雜性、臨床表現(xiàn)的多樣性、和涉及知識的廣泛性成為臨床醫(yī)學生學習的重點和

7、難點。急診科是醫(yī)院診治和搶救急、危、重患者的場所，也是培養(yǎng)學生應急能力、急救技術(shù)和醫(yī)患溝通能力的重要科室，急診帶教必需正確引導、嚴格施教，培養(yǎng)學生的急救意識，將判斷能力、應變能力、溝通能力、分析解決問題的能力作為帶教的重點內(nèi)容，本文總結(jié)了我院利用暑期社會實踐的時間進行急診開放式教學的實踐和經(jīng)驗，與同行們探討更為有效地臨床帶教方法。1. 急診開放式教學的實施方法我院作為2010年上海世博會世博園區(qū)內(nèi)的三級甲等綜合性醫(yī)院，在今年上海世博會召開期間急診任務更為繁重，我們臨床醫(yī)學院三年級的學生利用暑期社會實踐的時間來到急診，擔任內(nèi)科助理醫(yī)生的角色，幫助預檢患者，檢測生命體征，詢問病史，跟隨帶教老師診療

8、患者，帶教老師有針對性的為學生講解急救知識，在實際工作中帶教講解心肺復蘇、電除顫、洗胃、靜脈置管、氣管插管、呼吸機的操作和應用流程；同時，在不影響急診正常工作和診療的間隙，給學生梳理臨床診斷思路，因材施教，制定個體化診療方案。由于急診病種較多，學生在見習過程中不僅樹立了急救意識，增強了醫(yī)患溝通的能力，而且看到了很多常規(guī)見習中難以見到的病種和陽性體征。2. 與傳統(tǒng)內(nèi)科見習模式的比較在傳統(tǒng)的教學模式中，我們的內(nèi)科見習一般每個系統(tǒng)疾病安排2-3次見習，選取典型的病種病例，帶教老師首先系統(tǒng)地復習理論知識，對理論課所講的重點予以強調(diào)，安排學生分小組（6人一個小組，每個小組安排一個病人）詢問病史，體格檢查

9、，然后集中討論，針對該患者的臨床表現(xiàn)和體格檢查、輔助檢查結(jié)果，對該患者做出診斷和鑒別診斷，并討論患者的診療計劃，最后由帶教老師點評總結(jié)。該模式學習較系統(tǒng)，學生對于安排好的疾病會有一個較為清晰、系統(tǒng)、全面地認識，缺點在于由于學生查看患者時已經(jīng)知道患者的疾病，詢問病史有針對性，所以缺少了學生主動地分析和思考過程；另一方面，有些患者由于已經(jīng)治療了一段時間，在臨床檢查中所表現(xiàn)的陽性體征缺乏特異性；由于目前醫(yī)療環(huán)境的惡化，有些患者對配合教學積極性不高，甚至拒絕見習醫(yī)生詢問病史和體格檢查，造成見習所見病人不典型，陽性體征難以見到等問題。內(nèi)科急診開放式教學，所見患者具有不可預見性、多樣性，既有常見的上呼吸道

10、感染、胃腸炎、中毒和上消化道出血，也有急、危、重的心腦血管疾病、腫瘤晚期患者和糖尿病的急性并發(fā)癥，以及少見的主動脈夾層、甲亢危象、自身免疫性疾病如菊池病等。學生在急診環(huán)境中詢問病史必須要主動、仔細、全面、重點突出、高效，迅速準確地判斷患者的急、危、重的程度，高度調(diào)動了他們的積極主動性，思維活躍，學習過程比傳統(tǒng)教學生動，學生對這些疾病的臨床表現(xiàn)印象非常深刻。缺點在于急診由于工作量極大，帶教老師缺少足夠的時間系統(tǒng)地講解所遇到的疾病，只能提綱攜領(lǐng)的概括和點撥學生，很多問題需要學生回到學校慢慢消化；而且由于急危重患者居多，帶教老師必需高度警惕，嚴格督導學生參與診療過程，以免發(fā)生醫(yī)療事故。3、關(guān)于急診開

11、放式教學的幾點思考（1）應重視人文精神的培養(yǎng)和灌輸由于目前片面的輿論導向，惡劣的醫(yī)療環(huán)境，導致醫(yī)患關(guān)系空前緊張。醫(yī)生過于依賴醫(yī)技檢查，為節(jié)約時間、提高效率，和患者溝通的時間越來越少；患者方面一方面不信任醫(yī)生，另一方面又對醫(yī)療服務有著過高的期望，對醫(yī)療活動中存在的風險及醫(yī)學科學的局限性不理解，加上醫(yī)療費用、醫(yī)療條件等諸多問題而倍加焦慮。急診日?；颊哂忠约薄⑽?、重者居多，人文關(guān)懷在急診醫(yī)療過程中更為重要。在急診的環(huán)境中帶教老師首先應做到尊重患者人格，關(guān)心病人需要，愛護病人，并注意保護患者隱私，幫助患者消除顧慮，樹立戰(zhàn)勝疾病的勇氣和信心，通過言傳身教讓學生感受到溝通的技巧，以及人文關(guān)懷在醫(yī)療過程中的

12、重要性。教師可以利用空閑的時間與學生一起剖析醫(yī)患關(guān)系的原因，引導學生學會換位思考，切身體會患者的需求，使學生在重視患者情緒狀態(tài)和可能的心理-社會影響因素的基礎(chǔ)上，掌握醫(yī)患溝通的技巧，并能恰當應用。從而大大消除醫(yī)患之間交往的阻抗，使患者真正感受到貫穿在疾病治療之中的整體醫(yī)療服務和人文關(guān)懷。（2）可與PBL教學模式相結(jié)合提高教學效率PBL（problem based learning）教學法是以問題為基礎(chǔ)，學生為主體，教師為導向的小組討論式教學法。把學習設置于復雜的、有意義的問題環(huán)境中，通過學生小組合作形式共同討論和解決問題，學習隱含于問題背后的科學知識，促進解決問題、自主學習和終身學習能力的發(fā)展

13、。急診開放式教學的優(yōu)點就在于醫(yī)療實踐中不斷向?qū)W生提出問題，激發(fā)學生學習的主動性和自覺性。帶教老師如能及時總結(jié)和歸納出臨床診療中需要思考的問題，引導學生進一步去思考、分析并找出解決問題的辦法勢必會使得教學效果得到極大地提高。例如：碰到一個胸痛的患者，可引導學生回到學校后認真思考并總結(jié)：哪些疾病會引起胸痛？該患者主要考慮什么疾?。坑心男┳C據(jù)可以支持你的診斷？應該做哪些檢查幫助鑒別和明確診斷？需要動態(tài)觀察患者哪些體征和實驗室檢查？你認為進一步的治療應該包括哪些方面？引導學生全面的思考問題，讓他們學習自主地分析問題和解決問題，加強他們知識的縱向、橫向聯(lián)系性，而不再是單一的疾病模式。（3）急診開放式教學

14、存在的問題及對策首先由于本科教學學時的限制，急診開放式教學不可能占據(jù)大量的課時，只能利用節(jié)假日和假期以及學生們的課余時間，作為內(nèi)科見習的輔助教學；其次，要求急診帶教教師具有高尚的醫(yī)德，良好的溝通技能并具有教學熱情和高度責任感方能起到言傳身教的效果；再次，學生方面存在知識儲備不足，溝通技巧欠缺，工作中自信心不足等問題，需要教師合理的引導、鼓勵和修正方能達到良好的教學效果。我院通過開展急診開放式教學，在暑期結(jié)束后，臨床醫(yī)療系的學生們主動向教務部門申請，要求每天下午6-8點能夠分小組輪流去急診見習。能夠讓這些熱衷于網(wǎng)絡和各種電子產(chǎn)品的年輕人主動走出宿舍，走向臨床，主動地去擷取知識，我們感到很欣慰。德國教育家第斯多惠認為“教育的藝術(shù)不在于傳授知識，而在于激勵、喚醒、鼓舞”。激勵就是激發(fā)學生的內(nèi)在動因，挖掘自身潛能，形成積極主動的心理，促進其全面發(fā)展。通過急診開放式教學，學生們感受到了學有所用的動力，喚醒了他們救死扶傷的職業(yè)精神，而他們在急診診療過程中得到的認可和肯定也將鼓舞他們在醫(yī)海學涯中不斷地去努力進取、探索和發(fā)現(xiàn)。參考文獻：1、 李云濤，石琳熙。在臨床醫(yī)學見習中培養(yǎng)學生的人文精神。西北醫(yī)學教育J。2010，1