成人嚴(yán)重感染與感染性休克血流動(dòng)力學(xué)監(jiān)測(cè)與支持指南

1、成人嚴(yán)重感染與感染性休克血流動(dòng)力學(xué)監(jiān)測(cè)與支持指南推薦意見1：感染性休克以血流分布異常為主要血流動(dòng)力學(xué)特點(diǎn)，應(yīng)注意在整體氧輸送不減少情況下的組織缺氧。（E級(jí)）推薦意見2：應(yīng)重視嚴(yán)重感染和感染性休克是一個(gè)進(jìn)行性發(fā)展的臨床過程，對(duì)這個(gè)過程的認(rèn)識(shí)有助于早期診斷。（E級(jí)）推薦意見3：嚴(yán)重感染與感染性休克的患者應(yīng)盡早收入ICU并進(jìn)行嚴(yán)密的血流動(dòng)力學(xué)監(jiān)測(cè)。（E級(jí)）推薦意見4：早期合理地選擇監(jiān)測(cè)指標(biāo)并正確解讀有助于指導(dǎo)嚴(yán)重感染與感染性休克患者的治療。（E級(jí)）推薦意見5：對(duì)于嚴(yán)重感染與感染性休克病人，應(yīng)密切觀察組織器官低灌注的臨床表現(xiàn)。（E級(jí)）推薦意見6：嚴(yán)重感染與感染性休克病人應(yīng)盡早放置動(dòng)脈導(dǎo)管。（E級(jí)）推薦

2、意見7：嚴(yán)重感染與感染性休克病人應(yīng)盡早放置中心靜脈導(dǎo)管。（E級(jí)）推薦意見8：CVP8-12mmHg、PAWP12-15mmHg可作為嚴(yán)重感染和感染性休克的治療目標(biāo)，但應(yīng)連續(xù)、動(dòng)態(tài)觀察。（E級(jí)）推薦意見9：SvO2的變化趨勢(shì)可反映組織灌注狀態(tài)，對(duì)嚴(yán)重感染和感染性休克病人的診斷和治療具有重要的臨床意義。（C級(jí)）推薦意見10：嚴(yán)重感染與感染性休克時(shí)應(yīng)該監(jiān)測(cè)動(dòng)態(tài)血乳酸及乳酸清除率的變化。（C級(jí)）推薦意見11：對(duì)于嚴(yán)重感染或感染性休克病人，需動(dòng)態(tài)觀察與分析容量與心臟、血管的功能狀態(tài)是否適應(yīng)機(jī)體氧代謝的需要。（E級(jí)）推薦意見12：對(duì)嚴(yán)重感染與感染性休克病人應(yīng)積極實(shí)施早期液體復(fù)蘇。（B級(jí)）推薦意見13：嚴(yán)重

3、感染與感染性休克早期復(fù)蘇應(yīng)達(dá)到：中心靜脈壓8-12mmHg，平均動(dòng)脈壓65mmHg，尿量0.5ml/kg/h，中心靜脈血氧飽和度或混合靜脈血氧飽和度70%。（B級(jí)）推薦意見14：在嚴(yán)重感染與感染性休克早期復(fù)蘇過程中，當(dāng)中心靜脈壓、平均動(dòng)脈壓達(dá)標(biāo)，而中心靜脈或混合靜脈血氧飽和度仍低于70%，可考慮輸入紅細(xì)胞懸液使紅細(xì)胞壓積30%和/或多巴酚丁胺。（B級(jí)）推薦意見15：復(fù)蘇液體包括天然膠體、人造膠體和晶體，沒有證據(jù)支持哪一種液體復(fù)蘇效果更好。（C級(jí)）推薦意見16：對(duì)于感染性休克病人，血管活性藥物的應(yīng)用必須建立在液體復(fù)蘇治療的基礎(chǔ)上，并通過深靜脈通路輸注。（E級(jí)）推薦意見17：去甲腎上腺素及多巴胺均

4、可作為感染性休克治療首選的血管活性藥物。（B級(jí)）推薦意見18：小劑量多巴胺未被證明具有腎臟保護(hù)及改善內(nèi)臟灌注的作用。（B級(jí)）推薦意見19：對(duì)于兒茶酚胺類藥物無(wú)效的感染性休克病人，可考慮應(yīng)用小劑量血管加壓素。（C級(jí)）推薦意見20：對(duì)于依賴血管活性藥物的感染性休克病人，可應(yīng)用小劑量糖皮質(zhì)激素。（C級(jí)）推薦意見21：在積極血流動(dòng)力學(xué)監(jiān)測(cè)和支持的同時(shí)，還應(yīng)達(dá)到嚴(yán)重感染和感染性休克其他的治療目標(biāo)。（C級(jí)）引言     嚴(yán)重感染（severe sepsis）及其相關(guān)的感染性休克（septic shock）和多臟器功能障礙綜合癥（multiple organ dysf

5、unction syndrome  MODS）是當(dāng)前重癥加強(qiáng)治療病房（ICU）內(nèi)主要的死亡原因，也是當(dāng)代重癥醫(yī)學(xué)面臨的主要焦點(diǎn)及難點(diǎn)。在美國(guó)，每年有75萬(wàn)的嚴(yán)重感染病例發(fā)生，超過了充血性心力衰竭或乳腺癌、結(jié)腸癌和艾滋病的患病數(shù)總和，病死率大概在20%-63%左右，和急性心肌梗塞的院外病死率相近。且病死率以每年1.5%的比例增長(zhǎng)，預(yù)計(jì)到2010和2020年，嚴(yán)重感染的患病數(shù)將達(dá)到93萬(wàn)和110萬(wàn)。美國(guó)每年的相關(guān)治療費(fèi)用大約為167億美元，而歐洲每年的相關(guān)治療費(fèi)用大約為94億美元。在全球范圍內(nèi)，嚴(yán)重感染病例的患病率、病死率及相關(guān)治療費(fèi)用也在逐年增加，全球每年有1800萬(wàn)人發(fā)生嚴(yán)重感染，每

6、天大約有1400人死于嚴(yán)重感染。盡管國(guó)內(nèi)尚無(wú)完整的流行病學(xué)資料，但據(jù)估計(jì)患病率、病死率、治療費(fèi)用也相當(dāng)高。人口老齡化和慢性病的增加，人類的醫(yī)療活動(dòng)如腫瘤化療和器官移植后免疫抑制劑的應(yīng)用都是導(dǎo)致嚴(yán)重感染發(fā)病率增加的重要因素。嚴(yán)重感染與感染性休克以高心輸出量和低外周血管阻力并導(dǎo)致組織灌注不足為特征，其血流動(dòng)力學(xué)的復(fù)雜性使支持目標(biāo)的實(shí)現(xiàn)更為困難，因此，血流動(dòng)力學(xué)的監(jiān)測(cè)與分析并根據(jù)血流動(dòng)力學(xué)指標(biāo)的變化給予及時(shí)支持就顯得尤為重要。顯然，治療效果應(yīng)該通過監(jiān)測(cè)綜合參數(shù)來評(píng)估，而臨床醫(yī)生應(yīng)該有明確的目標(biāo)和治療終點(diǎn)以評(píng)價(jià)當(dāng)前干預(yù)的效果。為使重癥醫(yī)學(xué)工作者對(duì)成人嚴(yán)重感染與感染性休克的血流動(dòng)力學(xué)監(jiān)測(cè)與支持的時(shí)機(jī)、方

7、法與目標(biāo)有一個(gè)全面、系統(tǒng)的認(rèn)識(shí)，以便進(jìn)行規(guī)范化的臨床實(shí)施，中華醫(yī)學(xué)會(huì)重癥醫(yī)學(xué)分會(huì)組織相關(guān)專家，依據(jù)近年來國(guó)內(nèi)外研究進(jìn)展和臨床實(shí)踐，制定以下 成人嚴(yán)重感染與感染性休克血流動(dòng)力學(xué)監(jiān)測(cè)與支持指南。1.嚴(yán)重感染與感染性休克的血流動(dòng)力學(xué)特點(diǎn)    嚴(yán)重感染和感染性休克時(shí)，循環(huán)系統(tǒng)主要表現(xiàn)為體循環(huán)阻力下降同時(shí)伴有心輸出量正?；蛟黾?，肺循環(huán)阻力通常略有升高。體循環(huán)阻力下降被認(rèn)為是感染性休克的首要血流動(dòng)力學(xué)改變，這種狀態(tài)通常被稱之為高動(dòng)力型血流動(dòng)力學(xué)狀態(tài)。嚴(yán)重感染常導(dǎo)致左右心室的功能受到明顯抑制，可表現(xiàn)為心室射血分?jǐn)?shù)下降，心肌順應(yīng)性下降。嚴(yán)重感染和感染性休克的血流動(dòng)力學(xué)改變的基礎(chǔ)

8、是外周血管的收縮舒張功能的異常，從而導(dǎo)致血流的分布異常。在感染性休克發(fā)生的早期，由于血管的擴(kuò)張和通透性的改變，可出現(xiàn)循環(huán)系統(tǒng)的低容量狀態(tài)。經(jīng)過容量補(bǔ)充后，血流動(dòng)力學(xué)則表現(xiàn)為高動(dòng)力狀態(tài)。外周阻力下降、心輸出量正常或升高，作為循環(huán)高流量和高氧輸送的形成基礎(chǔ)而成為感染性休克的主要特點(diǎn)。感染性休克的這種氧輸送正?；蛟龈郀顟B(tài)下的組織缺氧是分布性休克的主要特征，與低容量性休克、心源性休克和梗阻性休克氧輸送減少的特點(diǎn)有明確的不同。嚴(yán)重感染時(shí)，組織對(duì)氧的攝取和利用功能也發(fā)生改變。微循環(huán)的功能改變及組織代謝功能障礙可以存在于感染過程的始終。炎癥反應(yīng)導(dǎo)致毛細(xì)血管內(nèi)皮系統(tǒng)受損、凝血功能異常、血管通透性增加，使血管內(nèi)

9、容量減少、組織水腫；組織內(nèi)通血微血管密度下降，無(wú)血流和間斷血流的微血管比例增加。這些改變直接導(dǎo)致微循環(huán)和組織間的物質(zhì)交換障礙，在器官功能不全的發(fā)展過程中起著關(guān)鍵作用。同時(shí)，炎癥反應(yīng)導(dǎo)致的線粒體功能障礙使細(xì)胞對(duì)氧的利用也受到明確的影響。這些改變的共同作用使組織缺氧及代謝功能障礙進(jìn)行性加重，加速了休克的發(fā)展。2.嚴(yán)重感染與感染性休克的診斷 嚴(yán)重感染和感染性休克通常表現(xiàn)為一個(gè)進(jìn)行性發(fā)展的臨床過程。這個(gè)過程的不同階段可以表現(xiàn)出不同的特點(diǎn)。為了能夠更早期對(duì)嚴(yán)重感染和感染性休克進(jìn)行識(shí)別和診斷，人們做了大量的工作，并不斷形成新的共識(shí)。1991年8月美國(guó)胸科醫(yī)師學(xué)會(huì)（ACCP）和重癥醫(yī)學(xué)會(huì)（SCCM）聯(lián)席會(huì)議

10、對(duì)全身炎癥反應(yīng)綜合征（SIRS）規(guī)定了明確的定義和診斷標(biāo)準(zhǔn)：SIRS是機(jī)體對(duì)不同的嚴(yán)重?fù)p傷所產(chǎn)生的全身性炎性反應(yīng)。這些損傷可以是感染，也可以是非感染性損傷，如嚴(yán)重創(chuàng)傷、燒傷、胰腺炎等等。如出現(xiàn)兩種或兩種以上的下列表現(xiàn)，可以認(rèn)為有這種反應(yīng)的存在：體溫>38或<36；心率>90次/分；呼吸頻率>20次/分，或PaCO2<32mmHg（4.3KPa）；血白細(xì)胞>12000/mm³，<4000/mm³，或幼稚型細(xì)胞>10%。會(huì)議同時(shí)指出，由致病微生物所引起的SIRS為全身性感染（Sepsis）；嚴(yán)重感染是指全身性感染伴有器官功能不全、

11、組織灌注不良或低血壓。感染性休克可以被認(rèn)為是嚴(yán)重感染的一種特殊類型。臨床上沿用的診斷感染性休克的標(biāo)準(zhǔn)常包括：臨床上有明確的感染；有SIRS的存在；收縮壓低于90mmHg或較原基礎(chǔ)值下降的幅度超過40mmHg，至少一小時(shí)，或血壓依賴輸液或藥物維持；有組織灌注不良的表現(xiàn)，如少尿（<30ml/h）超過一小時(shí)，或有急性神志障礙。這些指標(biāo)在今天看來，尚不能完全體現(xiàn)對(duì)感染性休克作為臨床過程的認(rèn)識(shí)和早期診斷的要求。2001年有關(guān)方面的專家對(duì)相關(guān)的概念進(jìn)行重新論證，認(rèn)為雖然這些定義在臨床應(yīng)用方面存有一定缺陷。但尚無(wú)足夠的證據(jù)改變1991年所制定的這些定義。臨床上需要更具體的指標(biāo)（如生物學(xué)指標(biāo)，等）對(duì)全身

12、性感染的嚴(yán)重程度進(jìn)行更為明確的區(qū)分。會(huì)議建議應(yīng)用PIRO系統(tǒng)，希望提供更清晰的、定量化的診斷標(biāo)準(zhǔn)。PIRO系統(tǒng)包括易感性（Predisposition）、感染侵襲（Insult  infection）、機(jī)體反應(yīng)（Response）和器官功能不全（Organ  dysfunction）。該系統(tǒng)相應(yīng)地反映：1）病人的基礎(chǔ)情況、對(duì)炎癥反應(yīng)的基因特征；2）致病微生物的藥物敏感性和分子生物學(xué)特征，感染源的部位、嚴(yán)重程度和對(duì)治療的反應(yīng)；3）機(jī)體炎癥反應(yīng)特點(diǎn)和特異性生物學(xué)指標(biāo)（如降鈣素前體、C反應(yīng)蛋白、人類白細(xì)胞相關(guān)性抗原、白介素等）的意義；4）器官受累的數(shù)量、程度及其相應(yīng)的評(píng)分系統(tǒng)。從

13、對(duì)感染過程的認(rèn)識(shí)和對(duì)感染性休克的定位，可以看出一些基本概念的轉(zhuǎn)變。這種轉(zhuǎn)變正在影響著對(duì)感染性休克的診斷和臨床治療的決策。3.嚴(yán)重感染與感染性休克血流動(dòng)力學(xué)監(jiān)測(cè)的目的與意義3.1血流動(dòng)力學(xué)監(jiān)測(cè)的目的與意義     血流動(dòng)力學(xué)的監(jiān)測(cè)對(duì)嚴(yán)重感染與感染性休克的早期診斷、預(yù)后的判斷以及治療過程中效果的觀察、方案的反饋與調(diào)整至關(guān)重要，早期合理地選擇監(jiān)測(cè)指標(biāo)并正確解讀有助于指導(dǎo)嚴(yán)重感染與感染性休克患者的治療。常規(guī)血流動(dòng)力學(xué)監(jiān)測(cè)可用于基礎(chǔ)循環(huán)狀態(tài)、容量復(fù)蘇和藥物治療效果的評(píng)價(jià)，其核心內(nèi)容是組織灌注與氧代謝狀況，包括全身和局部灌注指標(biāo)的監(jiān)測(cè)。常規(guī)血流動(dòng)力學(xué)監(jiān)測(cè)包括體循環(huán)的

14、監(jiān)測(cè)參數(shù)：心率、血壓、中心靜脈壓（CVP）與心排血量（CO）和體循環(huán)阻力（SVR）等；肺循環(huán)監(jiān)測(cè)參數(shù)：肺動(dòng)脈壓（PAP）、肺動(dòng)脈嵌壓（PAWP）和肺循環(huán)阻力（PVR）等；氧動(dòng)力學(xué)與代謝監(jiān)測(cè)參數(shù)：氧輸送（DO2）、氧消耗（VO2）等；氧代謝監(jiān)測(cè)參數(shù)：血乳酸、脈搏氧飽和度、混合靜脈血氧飽和度（SvO2）或中心靜脈血氧飽和度（ScvO2）的監(jiān)測(cè)等。嚴(yán)重感染與感染性休克時(shí)組織持續(xù)缺氧，傳統(tǒng)臨床監(jiān)測(cè)指標(biāo)如心率、血壓、尿量、神志、毛細(xì)血管充盈狀態(tài)、皮膚灌注等往往不能對(duì)組織氧合的改變具有敏感的反應(yīng)。此外，經(jīng)過治療干預(yù)后的心率、血壓等臨床指標(biāo)的變化也可在組織灌注與氧合未改善前趨于穩(wěn)定。因此，監(jiān)測(cè)和評(píng)估全身灌注

15、指標(biāo)（DO2、VO2、血乳酸、SvO2或ScvO2等）以及局部組織灌注指標(biāo)（胃粘膜pH測(cè)定或消化道粘膜PCO2測(cè)定等）很有必要。臨床上，CVP、PAWP和心室舒張末容積是常用的反映心臟前負(fù)荷的參數(shù)，體循環(huán)阻力（SVR）為監(jiān)測(cè)左心室后負(fù)荷的指標(biāo)，肺循環(huán)阻力（PVR）為監(jiān)測(cè)右心室后負(fù)荷的指標(biāo)，每搏輸出量、心室每搏做功指數(shù)、射血分?jǐn)?shù)等指標(biāo)反映了心肌收縮力的變化情況。監(jiān)測(cè)CVP對(duì)右心容量的調(diào)整起到了一定的指導(dǎo)作用，但在反映左心室前負(fù)荷方面仍有較大的局限性。相比之下，PAWP與左心前負(fù)荷的變化更具有相關(guān)性。但是CVP與PAWP都是通過以壓力代容積的方法來反映心臟的前負(fù)荷，會(huì)受到心室順應(yīng)性的影響。從理論上

16、講，直接監(jiān)測(cè)心室舒張末容積是最理想的反映心臟前負(fù)荷的指標(biāo)。肺動(dòng)脈漂浮導(dǎo)管（Swan-Ganz導(dǎo)管）是血流動(dòng)力學(xué)監(jiān)測(cè)的有效手段，通過漂浮導(dǎo)管獲取的參數(shù)資料，可以更好地指導(dǎo)臨床治療。近年來有些研究顯示肺動(dòng)脈漂浮導(dǎo)管會(huì)增加病人的并發(fā)癥，使病死率升高，但也有隨機(jī)、多中心、大規(guī)模、前瞻性臨床研究表明，肺動(dòng)脈漂浮導(dǎo)管在危重病治療中對(duì)病人的死亡率、總住院時(shí)間、ICU住院時(shí)間、器官支持治療時(shí)間均無(wú)影響，研究者分析認(rèn)為：醫(yī)務(wù)人員對(duì)漂浮導(dǎo)管數(shù)據(jù)的誤解、無(wú)效的治療方案、缺乏更全面的知識(shí)培訓(xùn)是肺動(dòng)脈漂浮導(dǎo)管不能給危重病人帶來益處的主要原因。綜合評(píng)價(jià)DO2、VO2及兩者的相關(guān)性可以實(shí)現(xiàn)組織氧動(dòng)力學(xué)的優(yōu)化治療，氧攝取率（

17、O2ER）作為評(píng)價(jià)氧供需平衡的指標(biāo)，其效果比單純應(yīng)用DO2和VO2更敏感。正常情況下，DO2改變時(shí)，因?yàn)檠鯏z取率的變化，VO2保持不變，也就是說VO2不受DO2的影響。但當(dāng)DO2下降到一臨界值時(shí)，VO2依賴于DO2的變化，O2ER的增加也無(wú)法滿足組織氧合，于是就發(fā)生無(wú)氧代謝。另外，O2ER可以作為判斷患者預(yù)后的指標(biāo)?；旌响o脈血氧飽和度（SvO2）反映DO2和VO2的平衡，當(dāng)DO2不能滿足組織氧需要時(shí)SvO2下降。嚴(yán)重感染與感染性休克時(shí)，可因?yàn)檠鞣植疾痪蚪M織氧利用障礙使SvO2升高，所以SvO2值需要與其他血流動(dòng)力學(xué)指標(biāo)一起解讀。近期研究認(rèn)為，監(jiān)測(cè)中心靜脈血氧飽和度（ScvO2）對(duì)于指導(dǎo)早期

18、復(fù)蘇有重要價(jià)值。血乳酸作為全身灌注與氧代謝的重要指標(biāo)，它的升高反映了低灌注情況下無(wú)氧代謝的增加。血乳酸水平升高在預(yù)測(cè)嚴(yán)重感染與感染性休克病人的預(yù)后方面很有價(jià)值，血乳酸清除率比單一的血乳酸值更有意義。臨床上局部灌注的評(píng)估經(jīng)?？吭u(píng)價(jià)器官功能來實(shí)現(xiàn)，如心肌缺血，尿量減少，血尿素氮和肌酐的升高，神志異常，血清轉(zhuǎn)氨酶、乳酸脫氫酶、膽紅素的升高和凝血酶原時(shí)間的延長(zhǎng)等。嚴(yán)重感染與感染性休克病人組織灌注減少，CO2積蓄與清除障礙，消化道CO2張力測(cè)定與胃粘膜pH值監(jiān)測(cè)是臨床評(píng)估消化道灌注的方法之一，也是評(píng)價(jià)危重病患者預(yù)后的良好指標(biāo)。舌下二氧化碳圖法測(cè)定組織PCO2（PtCO2），因其無(wú)創(chuàng)，應(yīng)用簡(jiǎn)單且與胃張力計(jì)

19、獲得數(shù)據(jù)具有密切相關(guān)性而引起人們關(guān)注。最近出現(xiàn)了床邊直視下監(jiān)測(cè)微循環(huán)狀態(tài)的技術(shù)，這種技術(shù)應(yīng)用正交極化光譜（orthogonal  polarization spectral，OPS）成像可以觀察嚴(yán)重感染與感染性休克病人的微循環(huán)變化，包括血管密度下降和未充盈、間斷充盈毛細(xì)血管比例升高。這種情況的持續(xù)存在與器官衰竭的進(jìn)展和死亡密切相關(guān)。由于技術(shù)和理論的進(jìn)步，近年出現(xiàn)了一些新的無(wú)創(chuàng)或微創(chuàng)血流動(dòng)力學(xué)優(yōu)點(diǎn)，但還不能夠完全替代肺動(dòng)脈漂浮導(dǎo)管。3.2常用監(jiān)測(cè)指標(biāo)的選擇與影響因素3.2.1臨床表現(xiàn)    嚴(yán)重感染和感染性休克具有一系列反映組織灌注降低的臨床表現(xiàn)

20、，如平均動(dòng)脈壓（MAP）和尿量減少、皮膚溫度降低或花斑、毛細(xì)血管再充盈速度減慢和神志改變，這些征象可以作為感染性休克的診斷依據(jù)和觀察指標(biāo)，但是這些指標(biāo)的缺點(diǎn)是不夠敏感，也不能較好地反映組織氧合。作為治療目標(biāo)，一般認(rèn)為尿量必須達(dá)到0.5ml/（kgh）以上。尿量的改變?nèi)菀资苤委煷胧┯绊?，利尿劑、補(bǔ)液速度和類型、血管活性藥物都可以增加尿量，臨床醫(yī)師在觀察尿量變化時(shí)應(yīng)考慮這些因素。相比收縮壓或舒張壓，MAP能更好的反應(yīng)組織灌注水平，故一般以MAP低于65-70mmHg視為組織灌注不足，在感染性休克的血流動(dòng)力學(xué)支持中需要維持MAP在65mmHg以上。血管收縮藥的使用可以提高M(jìn)AP，但此時(shí)組織灌注仍可能

21、不足。3.2.2中心靜脈壓（CVP）和肺動(dòng)脈楔壓（PAWP）    CVP反映右心室舒張末壓，PAWP則反映左心室的舒張末壓，都是反映前負(fù)荷的壓力指標(biāo)。一般認(rèn)為CVP8-12mmHg、PAWP12-15mmHg作為嚴(yán)重感染和感染性休克的治療目標(biāo)。因此，中心靜脈導(dǎo)管應(yīng)在嚴(yán)重感染診斷確立時(shí)即早期予以留置；而肺動(dòng)脈漂浮導(dǎo)管的應(yīng)用則需結(jié)合臨床謹(jǐn)慎考慮。CVP和PAWP的臨床價(jià)值也存在爭(zhēng)議，如有研究表明CVP不能反應(yīng)全身組織缺氧的情況；而即使是在健康志愿者中，CVP和PAWP也與心室的充盈程度沒有必然的關(guān)聯(lián)。此外，除去醫(yī)務(wù)人員的技術(shù)原因，還有其他因素影響CVP與PAWP測(cè)定

22、，如心率、左心室順應(yīng)性、肺靜脈壓、胸腔內(nèi)壓等。正壓通氣和低于10mmHg的PEEP不會(huì)影響PAWP，而高于10mmHg的PEEP則會(huì)使PAWP明顯升高。動(dòng)物試驗(yàn)表明腹腔高壓或腹腔室間隔綜合征可提高CVP和PAWP，腹內(nèi)壓達(dá)到20mmHg以上時(shí)尤其顯著。因此，CVP和PAWP的單個(gè)測(cè)量值價(jià)值不大，但在參考基線水平的基礎(chǔ)上觀察其動(dòng)態(tài)變化則有一定意義。3.2.3混合靜脈血氧飽和度（SvO2）和中心靜脈血氧飽和度（ScvO2）    SvO2是嚴(yán)重感染和感染性休克復(fù)蘇的重要監(jiān)測(cè)指標(biāo)之一。SvO2是混合靜脈血氧飽和度，反映組織器官攝取氧的狀態(tài)。當(dāng)全身氧輸送降低或全身氧需求超

23、過氧輸送時(shí)，SvO2降低，提示機(jī)體無(wú)氧代謝增加。當(dāng)組織器官利用障礙或微血管分流增加時(shí)，可導(dǎo)致SvO2升高，盡管此時(shí)組織的氧需求量仍可能增加。在嚴(yán)重感染和感染性休克早期，全身組織的灌注已經(jīng)發(fā)生改變，即使血壓、心率、尿量和中心靜脈壓仍處于正常范圍，此時(shí)可能已出現(xiàn)SvO2降低，提示SvO2能較早的發(fā)現(xiàn)病情的變化。ScvO2與SvO2有一定的相關(guān)性，在臨床上更具可操作性，雖然測(cè)量的ScvO2值要比SvO2值高5%-15%，但它們所代表的趨勢(shì)是相同的，可以反映組織灌注狀態(tài)。一般情況下，SvO2的范圍約60%-80%。在嚴(yán)重感染和感染性休克病人，SvO2<70%提示病死率明顯增加。臨床上，SvO2降

24、低的常見原因包括心輸出量的減少、血紅蛋白氧結(jié)合力降低、貧血和組織氧耗的增加。3.2.4血乳酸    嚴(yán)重感染與感染性休克時(shí)組織缺氧使乳酸生成增加。在常規(guī)血流動(dòng)力學(xué)監(jiān)測(cè)指標(biāo)改變之前，組織低灌注與缺氧已經(jīng)存在，乳酸水平已經(jīng)升高。研究表明血乳酸持續(xù)升高與APACHE評(píng)分密切相關(guān)，感染性休克血乳酸>4mmol/l，病死率達(dá)80%，因此乳酸可作為評(píng)價(jià)疾病嚴(yán)重程度及預(yù)后的指標(biāo)之一。 但僅以血乳酸濃度尚不能充分反映組織的氧合狀態(tài)，如合并肝功能不全的病人，血乳酸濃度明顯升高。進(jìn)一步研究顯示：感染性休克病人復(fù)蘇6小時(shí)內(nèi)乳酸清除率10%者，血管活性藥用量明顯低于清除率低的病人，

25、且病死率也明顯降低（47.2%vs72.7%，p<0.05）；積極復(fù)蘇后仍持續(xù)高乳酸血癥者預(yù)后不良，故提出高乳酸時(shí)間（lactime）的概念，即乳酸>2mmol/L所持續(xù)時(shí)間。更多的學(xué)者認(rèn)為連續(xù)監(jiān)測(cè)血乳酸水平，尤其是乳酸清除率對(duì)于疾病預(yù)后的評(píng)價(jià)更有價(jià)值。因此，動(dòng)態(tài)監(jiān)測(cè)乳酸濃度變化或計(jì)算乳酸清除率可能是更好的監(jiān)測(cè)指標(biāo)。3.2.5組織氧代謝    嚴(yán)重感染與感染性休克時(shí)局部組織灌注及氧代謝改變往往發(fā)生較早，監(jiān)測(cè)局部組織灌注狀態(tài)與傳統(tǒng)的容量、壓力、血氧等指標(biāo)相比，對(duì)于早期診斷、判斷治療效果與預(yù)后更為重要。胃腸道血流低灌注導(dǎo)致粘膜細(xì)胞缺血缺氧，H+釋放增加與C

26、O2積聚，消化道粘膜pH值（pHi）是主要反映組織細(xì)胞氧合狀況的指標(biāo)，而PtCO2的監(jiān)測(cè)較pHi更為直接、精確。研究顯示：嚴(yán)重創(chuàng)傷病人24小時(shí)連續(xù)監(jiān)測(cè)pHi，pHi7.30組存活率明顯高于pHi7.30組；pHi7.30持續(xù)24小時(shí)，病死率可高達(dá)50%。因此有學(xué)者認(rèn)為以糾正pHi為目標(biāo)，有助于改善感染性休克的預(yù)后。但最近一項(xiàng)大樣本前瞻性研究卻發(fā)現(xiàn)，即使維持胃粘膜pHi7.30，病死率也未獲得顯著降低（38.5%vs39.6%）。因此，盡管測(cè)定pHi可以了解組織氧合，但是能否作為感染性休克病人指導(dǎo)治療的指標(biāo)尚不確定。有關(guān)粘膜內(nèi)PCO2測(cè)定及粘膜-動(dòng)脈PCO2差值（mucosal-arterial

27、 Pco2gap，Pr-aCO2）監(jiān)測(cè)判斷感染性休克預(yù)后的臨床研究顯示。在尚未有效復(fù)蘇時(shí)，該項(xiàng)指標(biāo)不能評(píng)價(jià)預(yù)后；而經(jīng)早期復(fù)蘇血流動(dòng)力學(xué)穩(wěn)定的重癥病人，死亡組粘膜PCO2及Pr-aCO2明顯高于存活組，說明此時(shí)的局部氧代謝狀態(tài)與感染性休克患者的預(yù)后密切相關(guān)。近年來隨著對(duì)休克病人局部氧代謝研究表明，舌下PCO2與胃粘膜PCO2有很好的相關(guān)性，并且可以通過OPS在床旁直接觀察和實(shí)時(shí)監(jiān)測(cè)，不失為一個(gè)實(shí)用、直觀的方法了解局部組織灌注水平的指標(biāo)?？傊植抗嘧⑴c組織氧代謝監(jiān)測(cè)可能成為今后更有效的休克監(jiān)測(cè)與預(yù)后評(píng)估指標(biāo)，但目前的研究有待進(jìn)一步深入，特別是缺乏用其評(píng)價(jià)干預(yù)性治療效果的大樣本臨床研究證據(jù)。3.3

28、功能性血流動(dòng)力學(xué)監(jiān)測(cè)    嚴(yán)重感染和感染性休克是一種以血流分布異常導(dǎo)致組織灌注不足為特征的綜合征。分布性休克的這種特點(diǎn)要求有充足的容量補(bǔ)充以滿足組織灌注的需要，但過度補(bǔ)液則將導(dǎo)致肺水腫，降低感染性休克的存活率，這樣的特征導(dǎo)致血流動(dòng)力學(xué)支持方案復(fù)雜性。因此往往不能依據(jù)單一的監(jiān)測(cè)指標(biāo)來判斷支持的目標(biāo)或終點(diǎn)。另外，臨床上監(jiān)測(cè)結(jié)果與病人真實(shí)的血流動(dòng)力學(xué)狀態(tài)之間存在差異，從而給嚴(yán)重感染和感染性休克病人血流動(dòng)力學(xué)狀態(tài)的分析判斷及治療反應(yīng)的評(píng)價(jià)帶來困難。評(píng)價(jià)單一指標(biāo)都有其局限性。功能性血流動(dòng)力學(xué)監(jiān)測(cè)的概念，是指應(yīng)用血流動(dòng)力學(xué)監(jiān)測(cè)的各項(xiàng)指標(biāo)，結(jié)合冰冷的生理狀態(tài)，提示機(jī)體現(xiàn)有的和

29、儲(chǔ)備的血流動(dòng)力學(xué)情況，從而指導(dǎo)治療。它要求我們根據(jù)不同的病人基礎(chǔ)狀態(tài)，不同的疾病，不同的疾病發(fā)展階段與不同的治療方案的影響，全面統(tǒng)一的評(píng)判各種監(jiān)測(cè)指標(biāo)的價(jià)值和局限。對(duì)于嚴(yán)重感染和感染性休克而言，功能性血流動(dòng)力學(xué)監(jiān)測(cè)的意義在于強(qiáng)調(diào)了需要全面、動(dòng)態(tài)地評(píng)價(jià)心排血量是否符合機(jī)體氧的需要，從而優(yōu)化治療方案，最終提高存活率。對(duì)嚴(yán)重感染和感染性休克病人進(jìn)行液體復(fù)蘇時(shí)，可以應(yīng)用血流動(dòng)力學(xué)指標(biāo)變化評(píng)價(jià)心臟對(duì)容量補(bǔ)充的反應(yīng)性，當(dāng)反應(yīng)性良好時(shí)，繼續(xù)補(bǔ)液將帶來益處，否則，則增加了肺水腫發(fā)生的可能。如自主呼吸的患者，中心靜脈壓的動(dòng)態(tài)變化是評(píng)價(jià)心臟對(duì)容量反應(yīng)的較好指標(biāo)，當(dāng)給予一定的容量負(fù)荷后CVP上升2mmHg時(shí)，提示心

30、臟對(duì)容量的反應(yīng)良好，可以繼續(xù)輸液治療。而對(duì)于正壓通氣的患者，CVP的動(dòng)態(tài)變化有時(shí)不能準(zhǔn)確預(yù)測(cè)心臟對(duì)容量的反應(yīng)，此時(shí)應(yīng)用SVV（Stroke Volume Variation）與PPV（Pulse Pressure Variation）則可能具有更好的評(píng)價(jià)作用，需要注意的是，目前關(guān)于PPV的報(bào)道，多局限于外科手術(shù)后的患者對(duì)嚴(yán)重感染或感染性休克病人的評(píng)估價(jià)值則有待進(jìn)一步證實(shí)。亦有文獻(xiàn)報(bào)道，SPV（Systolic Pressure Variation）和dDown（delta Down）也是評(píng)價(jià)正壓通氣時(shí)患者心臟對(duì)容量的反應(yīng)性的較好指標(biāo)。近期有試驗(yàn)表明中心靜脈壓變化指數(shù)Cvci（%）也可以較好的評(píng)

31、價(jià)心臟對(duì)容量的反應(yīng)性。這些臨床實(shí)踐體現(xiàn)了對(duì)嚴(yán)重感染和感染性休克病人進(jìn)行血流動(dòng)力學(xué)動(dòng)態(tài)監(jiān)測(cè)與恰當(dāng)支持的全面理解。4.成人嚴(yán)重感染與感染性休克的血流動(dòng)力學(xué)支持4.1早期液體復(fù)蘇    對(duì)于嚴(yán)重感染的病人，保持循環(huán)穩(wěn)定的最好的治療是早期復(fù)蘇，液體復(fù)蘇的初期目標(biāo)是保證足夠的組織灌注。一旦臨床診斷感染或感染性休克，應(yīng)盡快積極液體復(fù)蘇，6h內(nèi)達(dá)到復(fù)蘇目標(biāo)：中心靜脈壓（CVP)8-12mmHg;平均動(dòng)脈壓>65mmHg;尿量>0.5ml/kg/h;ScvO2或SvO2>70%。若液體復(fù)蘇后CVP達(dá)8-12mmHg，而ScvO2或ScvO2仍未達(dá)到70%，需輸注

32、濃縮紅細(xì)胞使血細(xì)胞比容達(dá)到30%以上，或輸注多巴酚丁胺以達(dá)到復(fù)蘇目標(biāo)。按上述復(fù)蘇目標(biāo)Rivers等人對(duì)263例病人進(jìn)行一項(xiàng)前瞻性隨機(jī)對(duì)照研究，其中130例接受早期目標(biāo)指導(dǎo)治療（EGDT），133例接受常規(guī)治療，兩組病人基本條件無(wú)差異，EGDT組病死率30.5%，對(duì)照組46.5%；在同一時(shí)期，EGDT組平均APACHE評(píng)分明顯降低（13.0±6.3&15.9±6.4），表明發(fā)生臟器功能不全的比率低。出院的病人中，EGDT組平均住院時(shí)間縮短3.8天，EGDT還使突發(fā)心血管事件的比率下降50%（絕對(duì)值減少10.7%）。    全身組織乏氧可以

33、通過全身炎癥反應(yīng)綜合征的表現(xiàn)、乳酸的水平來早期識(shí)別，而不一定會(huì)有血壓下降。當(dāng)病人有全身炎癥反應(yīng)綜合征的表現(xiàn)，且血乳酸>4mmol/L提示嚴(yán)重組織乏氧，應(yīng)接受EGDT。嚴(yán)重感染的病人，單純提高氧輸送可能難以維持氧供和氧需之間的平衡，因此應(yīng)盡量減少患者氧需求。機(jī)械通氣、鎮(zhèn)靜、鎮(zhèn)痛既可以減少呼吸作功，又能降低呼吸肌耗氧。在接受機(jī)械通氣的病人，因?yàn)槠湫厍粌?nèi)壓較高，允許中心靜脈壓達(dá)到12-15mmHg，腹內(nèi)壓高的病人也是如此。    液體復(fù)蘇并不等同于持續(xù)輸入液體。液體復(fù)蘇是指早期容量擴(kuò)充，并要嚴(yán)密監(jiān)測(cè)病人的反應(yīng)。在這個(gè)時(shí)期，要在短時(shí)間內(nèi)輸入大量液體，但同時(shí)要嚴(yán)密監(jiān)測(cè)

34、病人的反應(yīng)以防止發(fā)生肺水腫。在可疑低血容量的病人可以先快速補(bǔ)液：30分鐘內(nèi)輸入晶體500-1000ml或膠體300-500ml，并判斷病人對(duì)液體復(fù)蘇的反應(yīng)（血壓增高及尿量增多）及耐受性（有無(wú)血管內(nèi)容物過負(fù)荷的證據(jù)），從而決定是否繼續(xù)擴(kuò)容。同樣是嚴(yán)重感染的病人，其容量缺乏的程度卻大有不同，隨著靜脈擴(kuò)張和毛細(xì)血管滲漏，大多數(shù)病人在最初的24小時(shí)內(nèi)都需要持續(xù)大量的液體復(fù)蘇，入量明顯多于出量，此時(shí)，不能再以入量/出量比例來判斷對(duì)液體的需求。    嚴(yán)重感染與感染性休克病人液體復(fù)蘇時(shí)晶膠體的選擇仍存在很大的爭(zhēng)議。目前關(guān)于感染性休克病人液體選擇方面的多項(xiàng)研究顯示，晶體膠體臨床

35、應(yīng)用對(duì)病人預(yù)后的影響并沒有差異。嚴(yán)重感染和感染性休克病人選用生理鹽水或白蛋白同樣有效。膠體的滲透壓高于晶體，能更好地維持血管內(nèi)容量。4.2血管活性藥物、正性肌力藥物嚴(yán)重感染與感染性休克的初始治療應(yīng)為積極的早期目標(biāo)指導(dǎo)性的液體復(fù)蘇，既便在容量復(fù)蘇的同時(shí)，亦可考慮合并應(yīng)用血管活性藥物和/或正性肌力藥物以提高和保持組織器官的灌注壓。必要時(shí)還應(yīng)輔以應(yīng)用低劑量的糖皮質(zhì)激素。常用的藥物包括多巴胺、去甲腎上腺素、血管加壓素和多巴酚丁胺。4.2.1多巴胺 作為感染性休克治療的一線血管活性藥物，多巴胺兼具有多巴胺能與腎上腺素能和受體的興奮效應(yīng)，在不同的劑量下表現(xiàn)出不同的受體效應(yīng)。小劑量（<5g/kg/mi

36、n）多巴胺主要作用于多巴胺受體（DA），具有輕度的血管擴(kuò)張作用。中等劑量（5-10g/kg/min）以1受體興奮為主，可以增加心肌收縮力及心率，從而增加心肌的做功與氧耗。大劑量多巴胺（10-20g/kg/min）則以1受體興奮為主，出現(xiàn)顯著的血管收縮。既往認(rèn)為小劑量（<5g/kg/min）多巴胺還可以通過興奮多巴胺受體而擴(kuò)張腎和其它內(nèi)臟血管，增加腎小球?yàn)V過率，起到腎臟保護(hù)效應(yīng)。但近年來國(guó)際合作研究提示，小劑量多巴胺并未顯示出腎臟保護(hù)作用。4.2.2去甲腎上腺素 具有興奮和受體的雙重效應(yīng)。其興奮受體的作用較強(qiáng)，通過提升平均動(dòng)脈壓（MAP）而改善組織灌注；對(duì)受體的興奮作用為中度，可以升高心率

37、和增加心臟做功，但由于其增加靜脈回流充盈和對(duì)右心壓力感受器的作用，可以部分抵消心率和心肌收縮力的增加，從而相對(duì)減少心肌氧耗。因此亦被認(rèn)為是治療感染中毒性休克的一線血管活性藥物。其常用劑量為0.03-1.5g/kg/min。但劑量超過1.0g/kg/min，可由于對(duì)受體的興奮加強(qiáng)而增加心肌做功與氧耗。近年來的一線研究還報(bào)告：對(duì)于容量復(fù)蘇效果不理想的感染性休克病人，去甲腎上腺素與多巴酚丁胺合用，可以改善組織灌注與氧輸送，增加冠狀動(dòng)脈和腎臟的血流以及肌酐清除率、降低血乳酸水平，而不加重器官的缺血。4.2.3腎上腺素 由于具有強(qiáng)烈的和受體的雙重興奮效應(yīng)，特別是其較強(qiáng)的受體興奮效應(yīng)在增加心臟做功、增加氧

38、輸送的同時(shí)也顯著增加著氧消耗，其促進(jìn)組織代謝的產(chǎn)熱效應(yīng)也使得組織乳酸的生成增多，血乳酸水平升高。因此目前不推薦作為感染中毒性休克的一線治療藥物，僅在其它治療手段無(wú)效時(shí)才考慮嘗試應(yīng)用。4.2.4血管加壓素 已發(fā)現(xiàn)感染性休克病人血中的血管加壓素水平較正常顯著降低。某些觀察顯示在感染中毒性休克病人，血管加壓素通過強(qiáng)力收縮擴(kuò)張的血管，提高外周血管阻力而改善血流分布，起到提升血壓、增加尿量的作用；也有人推測(cè)其作用可能與抑制交感神經(jīng)沖動(dòng)及增益壓力反射有關(guān)。血管加壓素還可以與兒茶酚胺類藥物協(xié)同作用。由于大劑量血管加壓素具有極強(qiáng)的收縮血管作用，使得包括冠狀動(dòng)脈在內(nèi)的內(nèi)臟血管強(qiáng)力收縮，甚至加重內(nèi)臟器官缺血，故目

39、前多主張?jiān)谌ゼ啄I上腺素等兒茶酚胺類藥物無(wú)效時(shí)才考慮應(yīng)用，且以小劑量給予（0.01-0.04unit/min），無(wú)須根據(jù)血壓血壓調(diào)整劑量。臨床上現(xiàn)有的藥物目前主要是精氨酸加壓素（Arginine Vasopressin）以及特利加壓素（Terlipressin）。4.2.5多巴酚丁胺 具有強(qiáng)烈的1、2受體和中度的受體興奮作用，其1受體正性肌力作用可以使心臟指數(shù)增加25%-50%，同時(shí)也相應(yīng)使得心率升高10%-20%；而2受體的作用可以降低肺動(dòng)脈楔壓，有利于改善右心射血，提高心輸出量。總體而言，多巴酚丁胺既可以增加氧輸送，同時(shí)也增加（特別是心肌的）氧消耗，因此在感染性休克治療中一般用于經(jīng)過充分液體

40、復(fù)蘇后心臟功能仍未見改善的病人；對(duì)于合并低血壓者，宜聯(lián)合應(yīng)用血管收縮藥物。其常用劑量為2-20g/kg/min。4.2.6糖皮質(zhì)激素 嚴(yán)重感染和感染性休克病人往往存在有相對(duì)腎上腺皮質(zhì)功能不足，血清游離皮質(zhì)醇正?；蛏?，機(jī)體對(duì)促腎上腺皮質(zhì)激素釋放激素（ACTH）反應(yīng)改變，并失去對(duì)血管活性藥物的敏感性。曾有學(xué)者主張根據(jù)機(jī)體接受ACTH刺激試驗(yàn)后血清皮質(zhì)醇的變化區(qū)分“有反應(yīng)組”與“無(wú)反應(yīng)組”，并將“無(wú)反應(yīng)組”視為相對(duì)相對(duì)腎上腺功能不足，建議補(bǔ)充糖皮質(zhì)激素。但近年來也有部分學(xué)者主張即使沒有ACTH試驗(yàn)，只有機(jī)體對(duì)血管活性藥物反應(yīng)不佳，即可考慮應(yīng)用小劑量糖皮質(zhì)激素。一般糖皮質(zhì)激素宜選擇氫化可的松，每日補(bǔ)

41、充量不超過300mg，分為3-4次給予，持續(xù)輸注。超過300mg以上的氫化可的松并未顯示出更好的療效。5.成人嚴(yán)重感染與感染性休克的集束化治療    血流動(dòng)力學(xué)紊亂是嚴(yán)重感染和感染性休克最突出的表現(xiàn)。血流動(dòng)力學(xué)的支持是感染性休克重要的治療手段，目的是改善血流動(dòng)力學(xué)狀態(tài)、改善器官灌注，逆轉(zhuǎn)器官功能損害。作為嚴(yán)重感染治療的主要組成部分，早期目標(biāo)性血流動(dòng)力學(xué)支持治療，已經(jīng)證實(shí)能夠明顯改善感染性休克患者的預(yù)后。但是除了血流動(dòng)力學(xué)支持治療，還有其他一些重要治療也顯示出明顯改善預(yù)后的效果。    規(guī)范嚴(yán)重感染及感染性休克的治療，落實(shí)建立在循證醫(yī)學(xué)

42、基礎(chǔ)上的治療指南，對(duì)最后降低其病死率具有重要意義。早期目標(biāo)性血流動(dòng)力學(xué)支持治療是嚴(yán)重感染及感染性休克治療指南的關(guān)鍵性內(nèi)容，但除了積極有效的血流動(dòng)力學(xué)支持外，還需要同時(shí)聯(lián)合其他有效的治療，也就是形成一個(gè)聯(lián)合治療的套餐，稱之為“嚴(yán)重感染的集束化治療”（sepsis bundle）。集束化治療的目的一方面為了促進(jìn)臨床落實(shí)重癥感染和感染性休克治療指南的各項(xiàng)措施，規(guī)范治療行為，另一方面也是為了提高嚴(yán)重感染及感染性休克治療指南的可行性和依從性，進(jìn)一步達(dá)到落實(shí)指南、改善病人預(yù)后的目的。    所謂早期集束化治療，是指根據(jù)治療指南，在嚴(yán)重感染和感染性休克確診后立即開始并應(yīng)在短期內(nèi)（如6-24h內(nèi)）必須