2021中國兒童銀屑病診療專家共識(全文)

1、2021中國兒童銀屑病診療專家共識（全文）銀屑病是一種免疫介導(dǎo)的慢性、 復(fù)發(fā)性、炎癥性、系統(tǒng)性疾病，不同人群、 種族、性別普遍易感，大約1/3的患者在兒童期發(fā)病，影響約1%的兒童 發(fā)生于兒童（年齡 18歲）的銀屑病為兒童銀屑病，典型臨床表現(xiàn)為較 小和薄的鱗屑性紅斑或斑塊，局限或廣泛分布。兒童銀屑病臨床表現(xiàn)復(fù)雜，型別差異大。因兒童的特殊生理特點，在治療 方面更應(yīng)注重安全性。相對于成人，兒童銀屑病的治療方法較局限且具有 挑戰(zhàn)性，如系統(tǒng)藥物的理想治療劑量、長期治療產(chǎn)生的不良反應(yīng)、聯(lián)合用 藥的選擇、藥物的轉(zhuǎn)換等尚未明確。許多藥物，包括局部藥物和系統(tǒng)藥物 未被批準用于治療兒童銀屑病。建立兒童銀屑病診療共

2、識的目的是更加有 效、科學(xué)地規(guī)范兒童銀屑病診療管理，指導(dǎo)醫(yī)師及時、有效地控制兒童銀 屑病發(fā)生與發(fā)展，改善和提高患兒及家庭生活質(zhì)量，幫助患兒盡可能健康 地發(fā)育和成長。臨床表現(xiàn)及分型兒童銀屑病根據(jù)臨床表現(xiàn)分為尋常型、膿皰型、紅皮病型及關(guān)節(jié)病型。（一）尋常型銀屑?。?psoriasis vulgaris ）尋常型銀屑病是兒童銀屑病最為常見的類型，根據(jù)臨床表現(xiàn)可分為斑塊狀銀屑病及點滴狀銀屑病。1 .斑塊狀銀屑病(plaque psoriasis ):約占兒童銀屑病的 70%，表現(xiàn)為界限清楚的紅色斑塊，覆有銀白色鱗屑，皮損可局限，亦可泛發(fā)，可出現(xiàn)薄膜現(xiàn)象和Auspitz征。可累及任何部位，以頭皮、四肢伸

3、側(cè)、前額、面部、耳后區(qū)、臍部以及尿布區(qū)最常見。兒童銀屑病更易累及面部和屈曲部位(尤其是尿布區(qū))，皮損相對較小，鱗屑小且薄，常伴有明顯瘙癢。頭皮通常是兒童銀屑病首發(fā)部位，女孩更易發(fā)生。枕部頭皮和發(fā)際線是頭皮受累常見區(qū)域，表現(xiàn)為界限清楚的紅斑，表面可見白色鱗屑，可越過發(fā)際線。局部頭發(fā)由于鱗屑緊縮而呈束狀，稱為束狀發(fā)，鱗屑包繞毛干可導(dǎo)致暫時性非瘢痕性脫發(fā)。反向銀屑病在兒童比成人多見，常累及包括腋下、腹股溝、頸部和臍周等褶皺部位，皮損表現(xiàn)為境界清楚的紅斑或斑塊，少有鱗屑。尿布區(qū)銀屑病是兒童銀屑病的特殊類型，常見于 2歲嬰幼兒，與尿布皮炎表現(xiàn)不同，尿布區(qū)銀屑病以界限清晰、鮮紅稍隆起的斑塊為特征，常伴有浸

4、漬，腹股溝區(qū)常受累。甲銀屑病兒童發(fā)病率低于成人，17%40% 的兒童銀屑病可伴甲損害，男孩較女孩更易發(fā)生。甲母質(zhì)受累常表現(xiàn)為點狀凹陷、白甲、甲半月紅斑和甲碎裂等。甲床受累常表現(xiàn)為甲分離、甲下角化過度、油滴狀改變及裂片狀出血等。甲改變可伴隨其他部位銀屑病，亦可作為銀屑病的唯一表現(xiàn)。2 .點滴狀銀屑病( psoriasis guttata ):約占兒童銀屑病病例的30%，常急性起病，發(fā)疹前13周常有溶血性鏈球菌所致的上呼吸道感染病史。臨床表現(xiàn)為直徑110 mm 的境界清楚的紅色丘疹、斑丘疹，覆以少許鱗屑，以軀干及四肢近端最常見，伴不同程度瘙癢。點滴狀銀屑病有自行消退趨勢，部分繼續(xù)發(fā)展成斑塊狀銀屑病

5、。在銀屑病進展期因外傷、搔抓、注射或針刺正常皮膚后可導(dǎo)致受損部位出現(xiàn)典型銀屑病皮損，稱同形反應(yīng)(現(xiàn)eb ner象)。臨床評估兒童尋常型銀屑病嚴重程度常采用體表受累面積(bodysurface area ， BSA )、銀屑病面積與嚴重程度指數(shù)(psoriasis areaand severity index ， PASI )、皮膚病生活質(zhì)量指數(shù)(children s dermatology life quality index ， CDLQI )及臨床醫(yī)師整體評分(physician s global assessment)等，臨床將 BSA10%、PASI10或CDLQI10 者定義為重度銀

6、屑病。對局部治療效果不佳、難治性或者可見部位受累(面部、頭皮、褶皺部位、掌跖、甲等)的銀屑病，亦可視為重度銀屑病。(2) 膿皰型銀屑病( pustular psoriasis 兒童期反復(fù)發(fā)作的膿皰型銀屑病是一種自身炎癥性寡基因遺傳病，最常見的突變基因為IL-36RN、CARD14，其他報道的相關(guān)基因還有AP1S3、SERPINA3及MPO，臨床分泛發(fā)性及局限性兩種類型。1 . GPP:兒童GPP包括急性 GPP、環(huán)狀膿皰型銀屑病、嬰幼兒膿皰型銀屑病 及GPP的局限型。急性 GPP又稱von Zumbusch 型，可伴或不伴尋 常型銀屑病，兒童 GPP發(fā)病前多無尋常型銀屑病史。臨床起病急，表 現(xiàn)

7、為紅斑基礎(chǔ)上急性發(fā)作的播散性無菌性膿皰，針尖至粟粒大小，融 合成膿湖，常伴反復(fù)高熱、寒戰(zhàn)、關(guān)節(jié)痛等全身癥狀。環(huán)狀膿皰型銀 屑病以環(huán)狀紅斑上粟粒大小膿皰為主要表現(xiàn)，紅斑離心性擴張，中心皮損消退，局部有觸痛，可伴有發(fā)熱。GPP患者口腔黏膜亦可出現(xiàn)簇集膿皰，指(趾)甲可出現(xiàn)甲下膿皰、甲碎裂及溶解，常有地圖舌、 溝紋舌等。2 .局限性膿皰型銀屑?。喊ㄕ契拍摪挷?palmoplanta pustular psoriasis )、連續(xù)性肢端 皮炎(acrodermatitis continua of Hallopeau )。掌跖膿皰病臨床 表現(xiàn)為掌跖紅斑基礎(chǔ)上針尖至粟粒大小無菌性膿皰，膿皰干涸后形成褐色

8、痂，脫落后出現(xiàn)鱗屑，可伴疼痛和瘙癢，周期性發(fā)作，病情頑固。常對稱分布，亦可累及手足外側(cè)緣、腕部、跟腱以及足踝。連續(xù)性肢端皮炎是膿皰型銀屑病的罕見類型，臨床表現(xiàn)為肢端紅色斑塊上散在無菌性膿皰。常起病于指（趾）末端指節(jié)外傷后，隨后向手足近端進展，可泛發(fā)全身進展為GPP。受累指（趾）甲常因反復(fù)紅斑及膿皰導(dǎo)致甲萎縮、變形、甲溶解，甚至無甲，可能發(fā)生遠端指（趾）骨炎， 進而導(dǎo)致骨溶解。（三）紅皮病型銀屑?。╡rythroderma psori-aticum）該型兒童少見，常因銀屑病由某些因素刺激或治療不當誘發(fā)，膿皰型銀屑病在膿皰消退過程中亦可表現(xiàn)為此型。臨床表現(xiàn)為全身皮膚彌漫性潮紅，浸潤腫脹，伴大量糠狀

9、鱗屑，其間可見正常皮島，常伴發(fā)熱、 畏寒等全身癥狀。（四）關(guān)節(jié)病型銀屑?。╬soriasis arthro-pathica）又稱銀屑病性關(guān)節(jié)炎（psoriasis arthritis ， PsA），多數(shù) PsA繼發(fā)于銀屑病之后，少部分關(guān)節(jié)炎與銀屑病同時發(fā)生或關(guān)節(jié)炎先于銀屑病出現(xiàn)。PsA可在兒童任何年齡起病，高峰為23歲（早發(fā)型）以及1012歲（晚發(fā)型），臨床以炎癥性關(guān)節(jié)炎表現(xiàn)為主，包括關(guān)節(jié)疼痛、腫脹 及晨僵等，嚴重者可導(dǎo)致功能障礙，甚至殘毀，類風(fēng)濕因子常陰性?；純撼霈F(xiàn)以下癥狀時，應(yīng)高度懷疑PsA :關(guān)節(jié)疼痛、腫脹，指（趾）炎，晨僵（活動后改善），跛行，足跟痛、后背痛，眼葡萄膜炎。PsA常累及指

10、（趾）間關(guān)節(jié)、掌指關(guān)節(jié)、跖趾關(guān)節(jié)等手足小關(guān)節(jié)，也可累及踝、腕、肘、膝等四肢大關(guān)節(jié)，少數(shù)可以累及骶髂關(guān)節(jié)及脊柱關(guān)節(jié)。PsA 一般分為外周關(guān)節(jié)炎型和中軸關(guān)節(jié)炎型，可以重疊發(fā)生。外周關(guān)節(jié)炎型包括遠端指（趾）間關(guān)節(jié)炎型、單關(guān)節(jié)炎型或非對稱寡關(guān)節(jié)炎型、多關(guān)節(jié)炎型、附著點炎型、指（趾）炎型、殘毀性關(guān)節(jié)炎型。中軸關(guān)節(jié)炎型常累及骶髂關(guān)節(jié)或者脊柱關(guān)節(jié)。早發(fā)型兒童PsA多見于女童，常表現(xiàn)為指（趾）炎、寡關(guān)節(jié)炎或多關(guān)節(jié)炎。晚發(fā)型PsA以男童更多見，HLA-B27陽性率高，中軸受累比早發(fā)型多見。指（趾）甲改 變是PsA的特征性表現(xiàn)，表現(xiàn)為甲床和/或甲母質(zhì)改變。治療兒童銀屑病的治療包括外用藥物、光療、系統(tǒng)藥物等。選擇治

11、療方案 時除需考慮患兒年齡、疾病類型、嚴重程度和對生活質(zhì)量的影響外， 還應(yīng)綜合分析治療成本、治療方案的復(fù)雜性、安全性，以及患兒和家 長意愿。患者教育和心理支持是治療的重要組成部分，讓患兒及其父 母了解疾病的慢性特征、日常皮膚護理、如何避免和/或及時應(yīng)對已知的觸發(fā)因素。（一）治療原則及目的銀屑病目前尚無法根治，治療的目的在于減輕癥狀和控制病情發(fā)展，減少復(fù)發(fā)，提高患兒的生活質(zhì)量。38%的兒童銀屑病病例有自發(fā)緩解傾向，多數(shù)兒童銀屑病可通過外用藥物治療得到控制。共3條治療原則。第一，根據(jù)銀屑病類型、部位和嚴重程度，選擇適當治療方法。第二，安全，充分認識兒童生理特點，其外用藥物吸收和系統(tǒng)藥物藥 代動力學(xué)

12、特點與成人不同。在兒童人群中，各種治療方法的隨機對照 臨床試驗數(shù)據(jù)很少，多數(shù)藥物為超說明書適應(yīng)證應(yīng)用。因此，在幵始 治療前應(yīng)與患兒家長或監(jiān)護人充分溝通治療的潛在不良反應(yīng)。第三， 個體化，根據(jù)不同年齡、部位、嚴重程度以及經(jīng)濟效益比制定合理治 療方案。（二）外用藥物治療外用藥物治療是兒童銀屑病的一線治療選擇。使用外用藥物和潤膚劑 時，必須注意兒童皮膚結(jié)構(gòu)與生理和成人的差異，尤其是嬰幼兒。兒 童體表面積與體重之比是成人的23倍，兒童皮膚屏障功能尚未發(fā)育完善，經(jīng)皮失水量增加，天然保濕因子含量低，皮膚pH值呈中性或堿性，有利于外用藥物系統(tǒng)吸收。無論任何年齡，熱水浴后、封包或 聯(lián)合尿素、水楊酸和丙二醇制劑

13、的治療均可使外用藥物吸收增加。外 用藥物的劑型在吸收中起重要作用，與乳液相比，軟膏與乳膏系統(tǒng)吸 收增加。1 .激素：外用激素是治療銀屑病最常用的藥物，有抗炎、抗增殖、免疫抑制和 止癢作用，能減少銀屑病皮損的紅斑、鱗屑和瘙癢，通常耐受性良好。根據(jù)其作用強度，外用激素可分為弱效、中效、強效和超強效4級。強度的選擇主要取決于受累部位和皮損厚度、類型以及涂抹面積大小 等因素。弱效激素通常用于面、頸、皺褶、外生殖器及尿布區(qū)域；中強效多用于頭皮、軀干和四肢；超強效一般限于肥厚、掌跖部皮損或治療無效的頑固皮損，連續(xù)使用時間一般不超過2周。外用激素可快速控制銀屑病癥狀，強效激素24周的顯效率可達到 50%，超

14、強效可達68%90% 。皮損基本控制后避免突然停藥，應(yīng)采取減量或周末 治療模式延長病情緩解時間。減量是把每日用藥減為隔日，如果無復(fù) 發(fā)再減為2次/周，并維持數(shù)周。周末療法是指僅在周末外用激素，每 12小時1次連續(xù)使用3次，維持36個月可使皮損得到長時間緩解 和控制。外用激素不良反應(yīng)多與長期和/或大面積使用強效/超強效激素有關(guān)。常見不良反應(yīng)包括皮膚萎縮、多毛、毛細血管擴張、萎縮紋、玫瑰座瘡和口周皮炎、下丘腦 -垂體-腎上腺軸抑制等。為提高局部外用激素 長期用藥安全性、減少不良反應(yīng)，可采用激素與非激素類外用藥聯(lián)合 或序貫治療。激素和維生素D衍生物聯(lián)合治療銀屑病療效優(yōu)于單用，其復(fù)方制劑長期應(yīng)用的安全

15、性和耐受性良好。治療初期，外用激素和 維生素D衍生物每天各1次，連續(xù)2周，然后將激素減為周末應(yīng)用， 維生素D制劑仍每日1次。激素與他扎羅汀聯(lián)合治療比單獨使用他扎 羅汀有更好療效，外用激素可減少他扎羅汀不良反應(yīng)，他扎羅汀可以 減少激素所致皮膚萎縮的發(fā)生。2 .維生素D3衍生物:卡泊三醇為合成的維生素D3衍生物，于1990年代初首次從歐洲引進用于治療銀屑病，證據(jù)級別為I級。維生素D3衍生物作用于銀屑病的機制是其與維生素D受體相結(jié)合從而抑制角質(zhì)形成細胞增殖并促進角質(zhì)形成細胞的分化?？ú慈紕┬陀熊浉嗪腿芤?。在一項針對卡泊三醇軟膏治療斑塊狀銀屑病4周的RCT中，受累面積達 5%20% 的患者（18歲）

16、，PASI評分70%改善率為75%，賦形劑對照組僅為19%。在一項雙盲對照試驗中，經(jīng)卡泊三醇溶液治療4周后74%的成人患者顯效或皮損完全消退，賦形劑組為 18%。另一隨機對照試驗顯示卡泊三醇與倍他米松復(fù)方軟膏治療頭皮銀屑病4周，成人患者皮損消退或顯效率為69%，賦形劑組為17%。維生素D3衍生物與激素聯(lián)合外用可減少后者的不良反應(yīng)，提高療效。在針對中重度銀屑病患者（1 603例，18歲）的短期試驗中，經(jīng)0.005%卡泊三醇軟膏和 0.064%倍他米松丙酸酯治療（每天 12次） 4周后，48%的患者皮損消退或轉(zhuǎn)為輕度，單用卡泊三醇的對照組僅16.5%，單用倍他米松丙酸酯組為26.3%。52周長期試

17、驗中（828例），使用0.005%卡泊三醇軟膏聯(lián)合 0.064%倍他米松丙酸酯，69%74%的患者（18歲）皮損明顯緩解或消失，安慰劑組27%病情緩解（P0.01 ）。注意事項：35%的成人患者使用卡泊三醇后可發(fā)生局部不良反應(yīng)，包括燒灼感、瘙癢、水腫、表皮剝脫、干燥和紅斑等，繼續(xù)治療后，這些不良反應(yīng)常會減輕；全身不良反應(yīng)包括可逆性高鈣血癥和甲狀旁腺抑制，這些不良反應(yīng)極少發(fā)生，除非患者超推薦劑量 （每周100 g ）使用或存在腎臟疾病或鈣代謝能力障礙等基礎(chǔ)疾病；卡泊三醇可能存在光敏性，這可能是與表皮變薄有關(guān)，大量實踐表明卡泊三醇可以聯(lián)合UVB光療；卡泊三醇用于兒童（214歲）有效且耐受良好，用藥

18、量高達每周 50 g時伴輕微的皮膚刺激，沒有顯著代謝影響。3 .鈣調(diào)磷酸酶抑制劑（ TCI ）:他克莫司和吡美莫司可通過阻滯多種炎癥細胞因子合成，在銀屑病病 理過程中發(fā)揮重要作用。局部他克莫司和吡美莫司治療慢性斑塊狀銀 屑病證據(jù)等級為U級，封包后可提高療效?？捎糜谥委熋娌炕蜷g擦部 位皮損，不會導(dǎo)致皮膚萎縮。在一項針對面部和反向銀屑病的隨機、 雙盲、賦形劑對照研究（167例，16歲）中，使用 0.1%他克莫司 治療8周，65%的患者皮損全部消退，對照組僅為31%。另一項關(guān)于反向銀屑病的隨機、雙盲、賦形劑對照研究（57例，18歲）中，0.1%吡美莫司組71%的患者皮損全部消退，而對照組僅為21%

19、o注意事項：TCI治療銀屑病時無特別的注意事項，但這些證據(jù)均來源于特應(yīng)性皮炎試驗數(shù)據(jù)；TCI最常見的不良反應(yīng)是燒灼感和瘙癢, 隨藥物使用逐漸減輕，可通過沐浴或延遲用藥來緩和，他克莫司比吡 美莫司更易出現(xiàn)以上不良反應(yīng)；由于缺乏這兩種藥物的長期安全性和潛在惡性腫瘤風(fēng)險數(shù)據(jù)，美國食品藥品監(jiān)督管理局（FDA ）于2005年發(fā)布了針對這兩種藥物的黑框警告，但臨床數(shù)據(jù)尚未發(fā)現(xiàn)TCI與皮膚癌風(fēng)險增高有關(guān)；部分動物實驗表明TCI和紫外線的間斷使用會升高表皮腫瘤發(fā)生風(fēng)險，但在人類尚未觀察到類似結(jié)果，因此對接受紫外線治療的患者應(yīng)謹慎使用TCI o4 .維A酸制劑：常用外用維 A酸制劑有0.05%和0.1%他扎羅汀

20、制劑。雖然在成人銀屑病已經(jīng)廣泛應(yīng)用，但兒童及青少年人群尚無相關(guān)對照研究，其安全性和療效有待更多臨床研究證實，建議在維生素D衍生物和局部激素效果不佳時考慮使用局部維生素A衍生物。他扎羅汀與紫外線聯(lián)合治療也是一種選擇。他扎羅汀常見不良反應(yīng)有灼燒感、瘙癢、紅斑，與 濃度有關(guān)，推薦與局部激素聯(lián)用，以減少不良反應(yīng)發(fā)生并增強療效。該藥可減輕表皮炎癥反應(yīng)，促進表皮細胞正常分化和抑制皮脂腺細胞的增殖，且能選擇性結(jié)合核受體，調(diào)節(jié)銀屑病相關(guān)基因的轉(zhuǎn)錄，進而抑制表皮增殖，調(diào)節(jié)表皮角質(zhì)形成細胞分化等。外用維A酸制劑治療兒童銀屑病的證據(jù)等級為V級。5 .角質(zhì)松解劑：角質(zhì)松解劑可將皮損處較厚的鱗屑軟化后去除，若局部聯(lián)合用

21、藥可提 高后續(xù)局部藥物的滲透性從而增強療效，推薦用于斑塊狀銀屑病。常用乳酸、二甲基硅油、水楊酸、高濃度尿素軟膏。由于水楊酸存在系 統(tǒng)吸收風(fēng)險，需避免用于2歲以下患兒，減少對中樞神經(jīng)系統(tǒng)和腎臟造成損傷的風(fēng)險。2歲以上兒童應(yīng)在醫(yī)生指導(dǎo)下謹慎使用，以免過量 引起不良反應(yīng)(表1 )。高濃度尿素軟膏能增加干燥脫屑性皮膚含水量，促進角質(zhì)剝脫，并具有止癢作用。角質(zhì)松解劑治療兒童銀屑病的 證據(jù)等級為V級。表1針對不同年齡銀屑病患兒應(yīng)用水楊酸局部治療的具體建議年齡濃度受累體表 面積證據(jù)等級0-2歲慎用（1%- 1.5%）慎用(5輻)慎用IV36歲15% 2% 10%1 3dIV7- 14 歲2% 3%20%1

22、“3dIV15 18 歲5%W20%1 3dIV6 .其他：(1 )角質(zhì)促成劑：常用 2%5%焦油或糠餾油、5%10% 黑豆餾油、3%水楊酸、3%5% 硫磺、0.1%0.5% 蔥林。對于尋常型銀屑病，煤焦油軟膏可以與UVB聯(lián)用，其效果遠高于單一使用煤焦油軟膏或UVB。角質(zhì)促成劑治療兒童銀屑病的證據(jù)等級為V級。(2) 抗人IL-8單克隆抗體乳膏：是一種外用生物制劑，可中和IL-8活性，抑制白細胞向炎癥部位真皮和表皮趨化，減輕皮損內(nèi)炎癥反應(yīng)。兒童銀屑病使用該藥的安全性尚待確定，其治療兒童銀屑病的證據(jù)等 級為V級。(3) 苯維莫德乳膏：苯維莫德又稱苯烯莫德(benvitimod)，屬于芪類小分子化合

23、物，屬于非甾體類抗炎藥，能激活皮膚芳香烴受體，調(diào)節(jié)免疫平衡，顯著抑制T細胞浸潤和IFN- y、IL、TNF- a遷移，具有直接抗炎作用。苯烯莫德適用于輕、中、重度銀屑病治療。該藥安全性較好，不良反應(yīng)輕微，多為輕度皮膚刺激，如瘙癢、接觸性皮炎、毛囊炎等。兒童銀屑病使用該藥安全性尚待確定，其治療兒童銀屑病的證據(jù)等級為V級。(4) Jan us激酶(JAK )抑制劑：大量臨床研究表明，JAK蛋白對銀屑病有重要影響。魯索替尼(ruxolit inib )乳膏是選擇性 JAK1/JAK2抑制劑，已經(jīng)完成U期臨床試驗，證明對銀屑病治療安全有效。兒童 銀屑病使用該藥的安全性尚待確定，其治療兒童銀屑病的證據(jù)等

24、級為V級。(5) 磷酸二酯酶 4 (phosphodiesterase-4)抑制劑：是一類有潛力的抗炎藥，其中 crisaborole ( AN2728 )已有外用藥物(克立硼羅 軟膏)，安全性好，被中國 FDA批準用于2歲以上特應(yīng)性皮炎患者。在成人斑塊狀銀屑病患者中已經(jīng)完成多項隨機雙盲U期臨床試驗(NCT00759161NCT01029405NCT00755196NCT01300052)，目前顯示療效較好，安全性高?？肆⑴鹆_軟膏治 療兒童銀屑病的證據(jù)等級為V級。(6) 蔥林：具有抑制角質(zhì)形成細胞增殖、誘導(dǎo)上皮細胞分化及抗炎作 用。不易經(jīng)皮膚吸收，用于兒童有效、安全。不良反應(yīng)表現(xiàn)為紅斑、 灼熱

25、感、刺痛及瘙癢，建議用濃度遞增療法、短程接觸療法或與其他 藥物聯(lián)合應(yīng)用，從小面積幵始使用。要避免用于面部、會陰等皮膚薄 嫩部位，不可與眼睛接觸，接觸后可發(fā)生嚴重結(jié)膜炎、角膜炎或角膜 混濁。禁用于膿皰型、紅皮病型銀屑病及破損皮膚，其治療兒童銀屑 病的證據(jù)等級為U級。(7) 焦油制劑：治療兒童銀屑病的證據(jù)等級為V級。具有抗表皮增生和抗炎、抗菌、止癢作用。低濃度焦油制劑促進角質(zhì)形成，高濃度促 進角質(zhì)溶解，常用的有煤焦油、松餾油、糠餾油、黑豆餾油等。煤焦 油使用最為廣泛?？蓡为毷褂茫部膳c激素、光療等聯(lián)合使用。研究 表明，焦油制劑聯(lián)合光療對兒童銀屑病有顯著療效。焦油制劑對慢性 穩(wěn)定期銀屑病以及頭皮、掌

26、跖部位銀屑病效果較好，長期使用易發(fā)生 毛囊炎、接觸性皮炎、色素沉著及座瘡樣疹等。焦油制劑中雖然含有 幾種致癌化合物，但目前有限的研究顯示外用焦油制劑與癌癥風(fēng)險無 明顯相關(guān)性。(8 )局部聯(lián)合用藥：兒童可考慮采用局部維生素D3衍生物、鈣調(diào)磷酸酶抑制劑、潤膚劑、焦油制劑和激素的交替及序貫療法，減少過度 依賴局部激素療法的潛在不良反應(yīng)。疾病預(yù)防（一）皮膚護理1 .基本皮膚護理：潤膚劑可改善患兒的皮膚屏障功能，使疾病緩解和預(yù)防復(fù)發(fā)，是重要的輔助治療方法；還可緩解皮膚干燥和皸裂，減少皮膚損傷和 Koeb ner現(xiàn)象，減輕瘙癢，改善皮膚外觀，增加患兒舒適度；并可增 加外用治療藥物的滲透效果。光療前使用潤膚

27、劑如凡士林可提高 NB-UVB的光療效果。輕微皮損僅用潤膚劑即有作用。保濕/潤膚劑：銀屑病患者皮膚屏障功能受損，經(jīng)皮水分丟失增多，保濕劑使用是銀 屑病治療的重要及基礎(chǔ)環(huán)節(jié)，具有修復(fù)皮膚屏障功能、緩解瘙癢、減 少鱗屑、減少同形反應(yīng)、幫助局部抗炎藥物滲透的作用。常用潤膚劑 種類：封閉劑，在皮膚表面形成油脂層，封阻涂抹部位水分丟失， 如凡士林、羊毛脂；吸濕劑，從空氣中吸收水分補給表皮，如甘油、 尿素乳膏；優(yōu)質(zhì)保濕劑，添加與表皮、真皮成分相同或相似的仿生原料、脂質(zhì)屏障劑及生物大分子等，如含神經(jīng)酰胺的潤膚乳。建議兒 童每天使用保濕/潤膚劑12次，或根據(jù)干燥情況適當增加次數(shù)。護理產(chǎn)品的選擇：銀屑病患兒應(yīng)避

28、免使用添加香料的潤膚劑以防過敏。 含天然保濕因子和其他物質(zhì)如甘油、脂質(zhì)和神經(jīng)酰胺的保濕潤膚劑比 油膩厚重的軟膏在美容方面更容易被接受且具有與軟膏類似的保水效果，尤其適用于斑塊狀銀屑病和掌跖銀屑病。含麻油酸-神經(jīng)酰胺的保濕乳膏對預(yù)防和治療銀屑病有效。使用方法：建議所有銀屑病患兒在整個疾病過程中規(guī)律、全身使用 潤膚劑；建議采用完整的潤膚治療，即聯(lián)合使用多種不同的潤膚產(chǎn) 品如沐浴油、肥皂替代品和潤膚劑；最好在皮膚濕潤時使用（沐浴 后），應(yīng)沿毛發(fā)生長的方向涂抹以防發(fā)生毛囊炎。聯(lián)合外用藥時，先 用潤膚劑，30 min后再用抗炎藥物。2 清除鱗屑：常用角質(zhì)松解劑包括乳酸、二甲硅油和水楊酸，可與外用藥聯(lián)合使

29、用。因嬰兒和2歲以下兒童可能發(fā)生嚴重甚至致命的水楊酸中毒，水楊酸需避免用于2歲以下小兒，2歲以上兒童應(yīng)在醫(yī)生指導(dǎo)下謹慎使用， 見表1 o（二）感冒等感染的預(yù)防1 .普通疫苗：需確保中重度患者接受最新的免疫接種，包括肺炎球菌和每年的流感 疫苗及任何相應(yīng)年齡的加強免疫如破傷風(fēng)桿菌和百日咳桿菌。2 .滅活疫苗: 行全身免疫抑制治療的患兒可以接種，但疫苗的有效性可能會減低，應(yīng)檢測抗體滴度，如有必要可加強接種。3 .活疫苗：正在接受系統(tǒng)治療（如抗風(fēng)濕藥、生物制劑）的患兒不得接種活疫苗（特別是麻疹、腮腺炎、風(fēng)疹、水痘疫苗），如可能，應(yīng)在接受系統(tǒng) 治療前接種。4 .發(fā)生感染暴露時的預(yù)防：正在接受免疫抑制治療

30、、對麻疹病毒無任何免疫力的患兒接觸麻疹患者后時，應(yīng)盡快（23 d內(nèi)）接受被動免疫， 即予標準IgG 1 ml/kg 靜脈滴注或 0.25 ml/kg 肌內(nèi)注射；當有免疫抑制的患兒接觸了水 痘患者后，應(yīng)在暴露后24 h內(nèi)（最長72 h ）給予水痘-帶狀皰疹病毒免疫球蛋白，也可在暴露后第79 天口服阿昔洛韋，6080 mg kg -1 d-1，連用 57 d。（三）飲食指導(dǎo)建議1 .蛋白質(zhì)飲食：研究報道，4例銀屑病患者低色氨酸飲食2周后，病情改善；銀屑病患者減少食用紅肉、高脂肪食物、鈉、精制碳水化合物和酒精飲料后癥狀改善，年齡越小，改善越明顯。2 .3 -3脂肪酸（魚油）：魚油是不飽和脂肪酸，其代

31、謝產(chǎn)物是一種抗炎介質(zhì)。研究表明口服魚 油補充劑無法改善銀屑病嚴重程度；靜脈補充魚油能改善銀屑病嚴重 程度。3.維生素D :維生素D是一種脂溶性維生素，天然來源于皮膚，也有少量從飲食中獲得。成人研究數(shù)據(jù)表明，維生素D缺乏在銀屑病患者很常見，且血清維生素D水平與銀屑病嚴重程度呈負相關(guān)。補充維生素D可改善銀屑病嚴重程度，但近年研究顯示補充維生素D對銀屑病無顯著作用；對于PsA，有限的證據(jù)表明補充維生素D有效。但是這些研究對維生素D補充劑量未標準化，對維生素D缺乏的定義也不盡相同。維生素D對兒童骨骼健康非常重要。4 .維生素B12和硒：維生素B12也被稱為甲鉆胺，是一種水溶性維生素，只在動物性食品中大量存在。硒是具有抗衰老和免疫調(diào)節(jié)作用的必需元素。關(guān)于補充維生素B12和硒治療銀屑病的研究很少， 且結(jié)果相互矛盾。Kharaeva 等和Harvima等顯示補硒治療銀屑病有部分益處，另外3項研究表明補硒不是治療銀屑病的有效方法?？傮w而言，銀屑病與飲食之間關(guān)系的證據(jù)嚴重不足。對銀屑病患兒，尚未幵展此類臨床試驗，我們基于成人銀屑病飲食的證據(jù)做出推薦，見表2。表2兒童銀屑病飲