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文檔簡介

1、 辦理一般醫(yī)療用品美國FDA注冊(cè)申請(qǐng)表 No. 公司名稱（中文）公司名稱（英文）公司地址（中文）公司地址（英文） 公司成立時(shí)間 法人（負(fù)責(zé)人）姓名中文 電 話 法人（負(fù)責(zé)人）姓名英文 傳 真電子信箱地址 郵 編是否曾經(jīng)在FDA注冊(cè)是 No. 否 收信地址（如果不同于公司地址）經(jīng)辦人聯(lián)系電話經(jīng)辦人姓名經(jīng)辦人電子郵件地址緊急情況聯(lián)系人電話手機(jī)電話 地 址母公司情況（如 有母公司）中文名稱：英文名稱：地址（中文）：地址（英文）：電話：傳真：郵編：產(chǎn)品是否曾經(jīng)做過FDA檢驗(yàn) 是 否 如做過請(qǐng)?zhí)顚憴z驗(yàn)編號(hào)：產(chǎn)品是否曾經(jīng)做過FDA認(rèn)證 是 否如做過請(qǐng)?zhí)顚懻J(rèn)證編號(hào)：產(chǎn)品的名稱（中、英文）、品牌、樣式、包裝方

2、式（包裝規(guī)格、凈重）注冊(cè)公司性質(zhì) ：注：如是醫(yī)療用品生產(chǎn)公司（企業(yè)）每年必須支付美國FDA注冊(cè)年費(fèi)醫(yī)療用品生產(chǎn)公司（企業(yè)）是經(jīng)營醫(yī)療用品貿(mào)易公司（企業(yè)）是自行辦理交費(fèi)是通過美國FDAAgent(代理人)是注：美國FDA目前未要求經(jīng)營醫(yī)療用品的貿(mào)易公司支付登記注冊(cè)費(fèi) 產(chǎn)品主要成份產(chǎn)品成份比例 產(chǎn)品原料產(chǎn)地產(chǎn)品生產(chǎn)過程描述 公司、企業(yè)簡介特殊注明（如需要）是否做營養(yǎng)成份標(biāo)簽是否說明：辦理FDA注冊(cè)美國代理人：G&L LaboratoriesAddress: 246 Arlington St., Quincy, MA 02171Tel:(001)(617)328-3663 Fax:(001)(617)472-0706E_mail: glintn我聲明：茲授權(quán)美國G&L Laboratories（公司）全權(quán)辦理此申請(qǐng)表中的FDA檢驗(yàn)、認(rèn)證產(chǎn)品注冊(cè)事宜。授權(quán)人： 蓋章： 注：如公司在美國有FDA代理人請(qǐng)注明美國代理人的地址： 電話： 傳真： 電子信箱： 負(fù)責(zé)人（法人）簽字蓋章：單位公章：200 年 月 日 注

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