(完整word版)失血性休克

1、一 .失血性休克：大量失血引起的休克稱為失血性休克。常見于外傷引起的出血、消化性潰瘍出血、食管曲張靜脈破裂、婦產(chǎn)科疾病所引起的出血等。失血后是否發(fā)生休克不僅取決于失血的量，還取決于失血的速度，休克往往是在快速、大量（超過總血量的 30% 35% ）失血而又得不到及時補充的情況下發(fā)生的。二 .失血量的估計按休克指數(shù)估計（休克指數(shù) = 脈搏 / 收縮壓。正常為 0.45 ）（ 1）休克指數(shù) =1 ：失血量約 1000ml 。（ 2）休克指數(shù) =2 ：失血量約 2000ml 。按損傷部位及程度估計（ 1）成人單一股骨骨折：內(nèi)出血約800 1500ml 。（ 2）成人一側(cè)脛骨骨折：內(nèi)出血約400 10

2、00ml 。（ 3）骨盆環(huán)骨折合并后腹膜血腫：內(nèi)出血約2000 4000ml 。三 .處理原則：補充血容量與控制出血并重1. 補充血容量：根據(jù)血壓和脈率變化估計失血量?？上冉?jīng)靜脈快速（45 分鐘）滴注平衡鹽溶液和人工膠體液，若病人血壓恢復(fù)正常并維持，表明失血量較小且已不再繼續(xù)出血；若病人血紅蛋白濃度 100g/L 、血細胞比容 30%, 表明能夠滿足病人的生理需要（攜氧能力），可不必輸血；低于此標準，可視病人血壓、脈率、中心靜脈壓及血細胞比容等情況輸入血液制品。2. 止血：若病人存在活動性出血，應(yīng)迅速控制出血?？刹捎靡恍┯行У呐R時止血措施，如止血帶止血、三腔二囊管壓迫、纖維內(nèi)鏡止血等，為手術(shù)治

3、療贏的時間。若為大血管破裂或?qū)嵸|(zhì)性內(nèi)臟器官（肝、脾）破裂等，則應(yīng)在快速補充血容量的同時積極做好手術(shù)準備，及早手術(shù)止血。四 .臨床表現(xiàn)：按照休克的病程演變，其臨床表現(xiàn)分為休克代償期和休克抑制期2 個階段，或稱休克早期和休克期。1. 休克代償期：休克早期，機體有一定代償作用。病人中樞神經(jīng)系統(tǒng)興奮性增高，交感-腎上腺軸興奮，表現(xiàn)為神經(jīng)緊張、煩躁不安、面色蒼白、四肢濕冷、脈搏加快、呼吸增快；血壓變化不大，但脈壓縮??；尿量正?；驕p少。若處理及時，休克可糾正。反之，病情繼續(xù)發(fā)展，進入休克抑制期。2. 休克抑制期：此期病人意識改變明顯，表現(xiàn)為表情淡漠、反應(yīng)遲鈍，甚至出現(xiàn)意識模糊或昏迷?？捎锌诖街税l(fā)紺、四肢

4、冰冷、脈搏細速、血壓進行性下降。嚴重者全身皮膚、黏膜明顯發(fā)紺、四肢厥冷、脈搏微弱、血壓測不出、尿少或無尿。若皮膚、黏膜出現(xiàn)瘀斑或鼻腔、牙齦、內(nèi)臟出血，則提示并發(fā) DIC 。若出現(xiàn)進行性呼吸困難、煩躁、發(fā)紺，給氧但不能改善呼吸狀態(tài)，則提示并發(fā)ARDS 。此時病人常繼發(fā)MODS 而死亡。五 .輔助檢查（一）實驗室檢查1. 血、尿常規(guī)檢查：紅細胞計數(shù)、血紅蛋白值降低提示失血；血細胞比容增高提示血漿丟失。尿比重增高提示血液濃縮或血容量不足。2. 血生化檢查：包括肝腎功能、動脈血乳酸鹽、血糖、血電解質(zhì)等，了解病人是否合并MODS 及細胞缺氧、酸堿平衡失調(diào)的程度等。3. 凝血功能：包括血小板、出凝血時間、

5、血漿纖維蛋白原、凝血酶原時間及其他凝血因子。當血小板計數(shù) 80*10*9/L 、血漿纖維蛋白原1.5g/L 或呈進行性下降，凝血酶原時間較正常延長3S 以上時，提示 DIC 。4. 動脈血氣分析：可根據(jù)血色素判斷失血程度。（二）影像學(xué)檢查：創(chuàng)傷病人，應(yīng)作相應(yīng)部位的影像學(xué)檢查，以排除骨骼、內(nèi)臟或顱腦損傷。（三）血流動力學(xué)監(jiān)測1. 中心靜脈壓（ CVP ）：代表右心房或胸段腔靜脈內(nèi)壓力，其變化可反應(yīng)血容量和右心功能。正常值為5-12cmH2O。CVP15cmH2O提示心功能不全；20cmH2O提示存在充血性心力衰竭。臨床通過連續(xù)動態(tài)監(jiān)測CVP準確反映右心前負荷。2. 肺毛細血管契壓（ PCWP ）

6、：正常值為 6-15mmHg ，低于正常提示血容量不足，增高提示肺循環(huán)阻力增加，如肺水腫。3. 心排出量（CO ）和心臟指數(shù)（CI ）： CO= 心率 *每搏心排量。正常成人的CO值為4-6L/min；單位體表面積上的CO為 CI ，正常值為2.5-3.5L/（ min*m2)六 .失血性休克的護理（一）補充血容量，恢復(fù)有效循環(huán)血量1.專人護理休克病人2.建立靜脈通路：迅速建立1 2 條靜脈輸液通道。3.合理補液：先輸入晶體液，后輸膠體液，4.記錄出入量，輸液時，尤其在搶救過程中，應(yīng)有專人準確記錄。5. 觀察尿量變化，當尿量少于 20ml/h, 提示腎血流灌注不足，需加速補液，休克好轉(zhuǎn)時，尿量

7、可恢復(fù)，尿量達到 30ml/h 以上時，提示循環(huán)恢復(fù)良好。5.嚴密觀察病情變化（二）改善組織灌注1.休克體位：將病人頭和軀干抬高 20 30 ，下肢抬高 15 20 2. 使用抗休克褲，使血液回流入心臟，組織灌流。3.應(yīng)用血管活性藥物，可提升血壓，改善微循環(huán).使用時注意監(jiān)測血壓，調(diào)整輸液速度。（三）增強心肌功能心功能不全者，遵醫(yī)囑給予增強心肌功能的藥物，并注意觀察心率變化及藥物的副作用。（四）保持呼吸道通暢1.觀察呼吸形態(tài)，監(jiān)測動脈血氣，了解缺氧程度。2.避免誤吸、窒息（五）預(yù)防感染1.嚴格執(zhí)行無菌技術(shù)操作規(guī)程。2.遵醫(yī)囑全身應(yīng)用有效抗生素。（六）調(diào)節(jié)體溫1.密切觀察體溫變化。2.保暖：休克時體溫降低，應(yīng)予以保暖，同時防止燙傷。室內(nèi)溫度以20 C 左右為宜。3.庫存血的復(fù)溫：輸血前應(yīng)將庫存血復(fù)溫后再輸入。（七）預(yù)防意外損傷對于煩躁或神志不清的病人，應(yīng)加床旁護欄，以防墜床；必要時，四肢以約束