多巴胺的臨床應(yīng)用及注意事項

1、精品多巴胺的臨床應(yīng)用及注意事項關(guān)鍵詞:多巴胺；臨床應(yīng)用；注意事項多巴胺(DA)是去甲腎上腺素生物合體的前體，注射劑型DA是人工合成品，因其不易通過血腦屏障，故對中樞神經(jīng)系統(tǒng)無作用，本文筆者主要就注射劑型DA的藥理學(xué)、臨床應(yīng)用情況及對使用過程中的注意事項加以闡述。1. DA的藥理學(xué)特性DA主要激動a、3和外周的DA受體，其中DA受體根據(jù)它們的生物化學(xué)和藥理學(xué)性質(zhì)，可分為D1類受體(包括D1、D5)和D2類受體(包括D2、D3、D4)。不同劑量DA具有不同的藥理學(xué)特性，而且這些劑量區(qū)間并不是開關(guān)效應(yīng)，即當(dāng)處于某個劑量區(qū)間時，一種受體被激活，另一種受體并未隨之關(guān)閉，而是一個受體的作用大于另外一個受體

2、的作用，并且這些作用還有很大的個體差異性。小劑量即25ug/(kgmin)時，能激動D1受體，使腎、腸系膜、冠脈血管擴張，腎血流量及腎小球濾過率增加，尿量及鈉排泄量增加；中等劑量即510ug/(kgmin)時，能直接激動31受體及間接促使神經(jīng)末梢的去甲腎上腺素自儲藏部位釋放，對心肌產(chǎn)生正性肌力作用，使心肌收縮力及心搏量增加，最終使心排血量增加、收縮壓升高、脈壓可能增大，舒張壓無變化或有輕度升高，外周總阻力常無改變，冠脈血流及耗氧改善；大劑量即大于10ug/(kgmin)時，激動“受體，導(dǎo)致周圍血管阻力增加，腎血管收縮，腎血流量及尿量反而減少，由于心排血量及周圍血管阻力增加，致使收縮壓及舒張壓均

3、增高。2. DA的臨床應(yīng)用2.1 DA用于各種休克的治療微循環(huán)動脈血灌流急劇減少，致重要生命器官因缺氧而發(fā)生功能和代謝障礙，是各種休克發(fā)生發(fā)展的共同規(guī)律。因此，休克的治療應(yīng)著重于盡快改善微循環(huán)，而不應(yīng)單純追求一個"滿意”的血壓。休克的恢復(fù)取決于微循環(huán)的改善，而不單純?nèi)Q于提升血壓。在治療休克時除常規(guī)擴容、積極處理原發(fā)疾病、糾正酸堿平衡失調(diào)外，根據(jù)病情需要及時應(yīng)用DA,對于休克早期應(yīng)該給予中小劑量的DA,使腎、腦、腸等重要器官的血管擴張，使有限的血流重新分配，同時又能使心輸出量有所增加，血壓適當(dāng)提高。DA尤其適用于伴有心肌收縮力減弱、尿量減少而血容量已補足的休克患者。而對于頑固性低血壓

4、或感染性休克時，在使用大劑量DA效果仍不佳時，應(yīng)及時改用血管收縮劑去甲腎上腺素，因為Agrawal等1研究發(fā)現(xiàn)此時去甲腎上腺素與DA相比在逆轉(zhuǎn)高動力感染性休克的血流動力學(xué)和代謝異常方面更有用，而且Patel等2研究發(fā)現(xiàn)此時DA誘發(fā)心律失常事件較去甲腎上腺素明顯增加。2.2 DA用于心力衰竭的治療心力衰竭的主要特點是體液潴留，導(dǎo)致肺淤血和外周水腫，造成呼吸困難和乏力，限制了運動耐量。因此有效改善體液潴留可緩解患者的心力衰竭癥狀。首先對該類患者應(yīng)用利尿劑治療是必不可少的組成部分，而且必須盡早應(yīng)用。但當(dāng)出現(xiàn)如Neuberg等3所述的作為一項預(yù)測心力衰竭患者預(yù)后的指標(biāo)一一利尿劑抵抗4時，可考慮加用小劑

5、量DA克服，通過興奮DA受體，可使腎、腸系膜血管及冠狀動脈擴張，增加腎臟血流量，充分優(yōu)化利尿劑的效果，改善了利尿劑抵抗，減少體液潴留，同時通過DA的正性肌力作用，加強心肌收縮力，增加心排出量及尿鈉排量，從而達到改善心功能的目的。另外在使用擴血管藥物如硝普鈉治療心衰時，聯(lián)用DA可以起到協(xié)同、互補作用，因為DA在加強心肌的收縮力而使心排出量有更大的程度的增加的同時，又可糾正在應(yīng)用硝普鈉時的因前負荷減少而心排出量降低的情況，加之因DA的可維持血壓，使硝普鈉的使用范圍擴大，不必擔(dān)心血壓降低副作用。2.3 DA用于腎臟“保護”的治療？傳統(tǒng)觀念認(rèn)為小劑量即所謂“腎劑量”DA有利尿保護腎臟作用，其理由為：（

6、1）興奮近曲小管血管上的D1受體來產(chǎn)生腎血管擴張作用，增加腎血流量及腎小球濾過率，促進排鈉、利尿；（2）抑制近端腎小管、髓神升支以及皮質(zhì)集合管處的Na+-K+-ATP酶活性產(chǎn)生利尿作用；（3）拮抗抗利尿激素作用的前列腺素E2產(chǎn)生增多而利尿；（4）激動31受體,增加心輸出量，增加腎灌注而增加尿量5。這種用法源于對健康動物和健康志愿者使用小劑量DA能增加腎臟血流和利尿作用的研究。但從來沒有根據(jù)危重患者的研究支持這種觀點。由于小劑量DA可引起腎血流的再分布，其可使腎皮質(zhì)血流增加，而同時DA促使集合管產(chǎn)生前列腺素E2,使內(nèi)髓質(zhì)的血流增加，但這是以損失有代謝活性的外層髓質(zhì)的血流為代價的，這可能會引起腎臟

7、的缺血性損傷，從而引起急性腎功能衰竭（ARF）6。至此臨床上仍有許多醫(yī)生使用“腎劑量”DA進行利尿保護腎臟，雖然DA在部分研究中使危重病人的尿量增加，但尿量的增加并不一定伴有腎功能的改善。有確定性意義的是2000年由ANZICS進行的一項大型多中心隨機雙盲安慰劑對照研究，結(jié)論是危重患者使用小劑量DA在血清肌酊最高濃度、肌酊較基礎(chǔ)值升高的程度、需要腎臟替代治療的患者數(shù)、在ICU停留時間、住院時間以及死亡數(shù)方面與安慰劑無明顯差別7。同樣，NORASEPTn的研究說明，小劑量的DA并不減少伴少尿的膿毒休克病人的ARF的發(fā)生率，且需血液透析病人數(shù)和28天死亡率也無區(qū)別8、由此可見，小劑量DA并無腎臟保

8、護作用，不應(yīng)常規(guī)使用9,盡管其可增加病人的尿量，但同時其對腎血流的再分布作用，使低血容量或血容量正常的病人出現(xiàn)ARF的可能性增加。2.4 DA用于支氣管哮喘的治療支氣管哮喘是一種氣道慢性炎癥，臨床上表現(xiàn)為反復(fù)發(fā)作性的喘息、呼氣性呼吸困難、胸悶或咳嗽等癥狀，常在夜間和（或）清晨發(fā)作、加劇，常常出現(xiàn)廣泛多變的可逆性氣流受限，多數(shù)患者可自行緩解或經(jīng)治療緩解?，F(xiàn)已證實，腎上腺素能3受體對激動劑失敏，受體數(shù)目減少及氣道平滑肌a/3受體比例平衡失調(diào)，與氣道高反應(yīng)性密切相關(guān)。當(dāng)腎上腺素能3受體功能低下時，不能激活腺甘酸環(huán)化酶，致細胞內(nèi)環(huán)磷酸腺甘濃度過低，從而不能阻止肥大細胞脫顆粒，使支氣管平滑肌痙攣，黏膜充

9、血水腫，腺體分泌增加，從而發(fā)生哮喘10。DA可直接興奮氣道平滑肌和肥大細胞膜表面的3受體，舒張支氣管平滑肌，減少肥大細胞和嗜堿性粒細胞脫顆粒和介質(zhì)的釋放，降低微血管的通透性。另外小劑量DA對外周血管有選擇作用，可使腎血管、腸系膜血管、冠狀動脈、腦血管擴張，使微循環(huán)得到改善，心臟前后負荷減輕，起到強心、利尿，保證重要器官血流灌注的作用。許多國內(nèi)學(xué)者11-12在常規(guī)抗炎、解痙、舒張支氣管基礎(chǔ)上采用DA加硫酸鎂治療支氣管哮喘取得了較滿意的療效，二者合用其各自副作用可以相互抵消，因此在常規(guī)抗炎、解痙、舒張支氣管等基礎(chǔ)上尤其效果不佳時，采用DA與硫酸鎂聯(lián)用治療支氣管哮喘可以取到意想不到的效果。由于用DA

10、后心排血量增加，肺血流量增加，使通氣不足區(qū)域的肺血管開放，增加肺內(nèi)分流。所以對于重癥支氣管哮喘患者脫機后，應(yīng)注意DA可能會增加呼吸衰竭13發(fā)生的可能性。3. DA使用過程中的注意事項3.1 DA減量過程中的低血壓我科曾收治一“四腦室母細胞瘤術(shù)后”病人，一直臥床，反復(fù)肺部感染，多次住院，有兩次使用呼吸機史，最長一月才撤機，本次肺部感染加重，呼吸微弱，神志不清，呼吸衰竭后入院，入院后一直呼吸機輔助呼吸，很快神志轉(zhuǎn)清，經(jīng)過積極治療后肺部感染好轉(zhuǎn)，血容量補足，尿量可，但血壓一直不穩(wěn)，持續(xù)DA大約515聞/（kg.min）泵入，血壓在90120/6080mmHg之間波動，心率100次/分左右，SPO29

11、0%以上，只要DA減量，血壓即下降，但患者無不適，于是逐漸減量并停用DA,血壓最低降至5060/3040mmHg，心率110次/分左右，完全停用DA后患者血壓沒有繼續(xù)下降，反而緩慢上升，約3天后血壓在95/65mmHg左右，心率85次/分左右，尿量每天2000ml左右，10天后撤除呼吸機病情好轉(zhuǎn)出院。筆者相信許多臨床醫(yī)生遇到類似情況，究其原因可能為：（1）在DA的用藥過程中，可致兒茶酚胺耗竭，受體減少；（2）不同個體DA劑量-效應(yīng)差異性很大，而且DA具有較大的劑量依賴性14;（3）中小劑量DA激動D1受體，使腎、腸系膜、冠脈血管擴張而血壓下降，同時激動31受體，增加心輸出量，增加腎灌注而增加尿

12、量使有效循環(huán)血容量絕對或相對不足；因此DA在長時間使用后，在減量過程中可產(chǎn)生低血壓，故需緩慢減量15,具體可采用取短時間小劑量循環(huán)減量法16。3.2 DA引起的過敏反應(yīng)DA臨床上應(yīng)用極其廣泛，各個科室均可涉及，在應(yīng)用過程要注意觀察有無過敏情況，雖然DA引起過敏反應(yīng)少見，但張玲17曾有報道一例。所以筆者在此要提醒所有醫(yī)務(wù)人員，只要是藥物包括抗過敏藥物都有過敏可能，在靜脈應(yīng)用DA期間要加強巡視，一旦有異常不適要及時給予處理，防止意外發(fā)生。3.3 DA的配伍禁忌（1）對于心和（或）腎功能不全伴有少尿、無尿的患者，臨床醫(yī)生習(xí)慣將DA和速尿（味塞米）一起入壺微泵泵入或靜脈點滴，但曲振寧18等發(fā)現(xiàn)二者混合

13、一段時間后會出現(xiàn)結(jié)晶。建議：避免DA與速尿原液相配制使用，必須合用時加入生理鹽水稀釋后再用；（2）對于慢性阻塞性肺疾病合并心功能不全的患者，臨床醫(yī)生習(xí)慣將DA和氨茶堿混合后入5%葡萄糖或生理鹽水靜脈點滴，但王丹19等發(fā)現(xiàn)二者混合一段時間后出現(xiàn)配制液體變?yōu)樽仙?。建議：避免DA與氨茶堿混合滴注，必須聯(lián)用時分開配制輸注；（3）對于高血壓病合并心功能不全的患者，臨床醫(yī)生習(xí)慣將DA與酚妥拉明混合微泵泵入或再加入生理鹽水中靜脈點滴，起到降壓、改善心功能目的，如此合用后多數(shù)病人無異常征象，但趙子發(fā)20曾報道酚妥拉明與DA合用致嚴(yán)重低血壓，主要原因在于酚妥拉明阻斷了DA的“受體作用，主要表現(xiàn)為DA激動D1受體

14、和31受體，導(dǎo)致以血管舒張的作用占優(yōu)勢，使得DA的升壓作用翻轉(zhuǎn)，造成嚴(yán)重的低血壓狀態(tài)。建議：DA與酚妥拉明合用時密切注意血壓。雖然上述三種情況均不在藥物配伍禁忌21范疇，但是臨床上使用過程中，應(yīng)該密切注意，同時加強醫(yī)護人員經(jīng)驗交流，更好服務(wù)于患者。3.4 DA外滲引起的組織損傷、壞死由于DA的廣泛使用，因此在輸液過程中造成DA外滲引起的組織腫脹、疼痛、蒼白、青紫，甚者壞死、壞疽時有發(fā)生。為減少或避免此類事件發(fā)生可采取如下措施：（1）穿刺時從肢體遠端到近端選擇易于固定部位的較粗大血管，最好為中心靜脈，力爭一次穿刺成功，避免反復(fù)穿刺損傷血管壁引起DA外滲；（2）確認(rèn)穿刺成功后，觀察滴速良好后再加入DA;（3）加強宣教，耐心傾聽患者主訴，多加巡視，嚴(yán)密觀察患者局部情況及滴速；（4）DA輸注結(jié)束后，可用生理鹽水沖管，拔針后按壓數(shù)分鐘。一旦發(fā)生DA外滲，及時按梅思娟22的處理辦法：停止輸液、硫酸鎂或酚妥拉明濕熱敷、抬高患肢及必要時外科處理。3.5 DA引起的其他不良反應(yīng)如DA引起的胃腸道缺血23、誘發(fā)的心絞痛、與全麻藥合用時的心律失常、與苯妥英鈉合用時的低血壓和心動過緩等等不在此一一贅述。4.結(jié)語DA尤其小劑量DA的應(yīng)用并不能提高ARF患者的生存率或降低腎功能衰竭的發(fā)生率，對腎無保護作用