上海交通大學(xué)醫(yī)學(xué)院新華兒童兒童醫(yī)學(xué)中心兒科學(xué)之化膿性腦膜炎的診治進(jìn)展ppt課件

1、化膿性腦膜炎的診治進(jìn)展化膿性腦膜炎的診治進(jìn)展上海交通大學(xué)附屬兒童醫(yī)院上海交通大學(xué)附屬兒童醫(yī)院陸燕芬陸燕芬 化膿性腦膜炎(purulent meningitis)是小兒時(shí)期常見的神經(jīng)系統(tǒng)急性感染性疾病，可由各種化膿性細(xì)菌引起，嬰幼兒多見 小兒細(xì)菌性腦膜炎的病死率和神經(jīng)系統(tǒng)后遺癥的發(fā)生率依然高達(dá)5%10%和15%20% (在新生兒及小嬰兒可達(dá)30%)病原菌病原菌 80年代以肺炎雙球菌、表皮葡萄球菌及甲型鏈球菌為主 90年代以金黃色葡萄球菌、肺炎雙球菌及流感嗜血桿菌為主 藥敏實(shí)驗(yàn): 90年代耐青霉素類的細(xì)菌已有所添加 病死率與后遺癥發(fā)生率仍較高 臨床表現(xiàn)臨床表現(xiàn) 高熱、頭痛、精神萎靡，小嬰兒表現(xiàn)易激

2、惹、不安、雙目凝視等 新生兒腦膜炎表現(xiàn)，體溫可高可低、拒食、吐奶、尖叫、凝視、驚厥臨床表現(xiàn)臨床表現(xiàn) 神經(jīng)系統(tǒng)表現(xiàn)：神經(jīng)系統(tǒng)表現(xiàn)： 腦膜刺激征腦膜刺激征 顱內(nèi)壓增高征顱內(nèi)壓增高征 驚厥驚厥 部分患兒出現(xiàn)部分患兒出現(xiàn)、VI、對(duì)顱對(duì)顱神經(jīng)受損或肢體癱瘓病癥神經(jīng)受損或肢體癱瘓病癥化腦并發(fā)癥化腦并發(fā)癥1.1.硬腦膜下積液硬腦膜下積液 硬腦膜下腔的液體超越硬腦膜下腔的液體超越2ml2ml 蛋白定量在蛋白定量在0.4g/L0.4g/L以上以上 紅細(xì)胞在紅細(xì)胞在100100萬(wàn)萬(wàn)106/L106/L以下以下2. 腦疝 急性彌漫性腦水腫導(dǎo)致顱內(nèi)壓增高為常見合并癥，如程度嚴(yán)重，進(jìn)展急速，那么可發(fā)生顳葉鉤回疝或枕骨大

3、孔疝 3. 3. 腦室炎腦室炎 腦室液細(xì)菌培育、涂片獲陽(yáng)性結(jié)果，且多與腰椎穿刺液檢查結(jié)果一致 腦室液白細(xì)胞數(shù)50106/L，多核細(xì)胞為主 腦室液糖300mg/L或蛋白定量400mg/L 腦室液炎性改動(dòng)如細(xì)胞數(shù)增多、蛋白升高、糖量降低較腰穿腦脊液改動(dòng)明顯 4項(xiàng)目的，第一項(xiàng)單獨(dú)存在，即可作為確診條件 第二項(xiàng)應(yīng)再加上第3、4項(xiàng)中之一項(xiàng)始可確診4.4.腦積水腦積水 膿性滲出物堵塞狹小孔道或發(fā)生粘連而引起腦脊液循環(huán)妨礙，產(chǎn)生腦積水 引起梗阻性腦積水的緣由： 粘連性蛛網(wǎng)膜炎妨礙腦脊液循環(huán) 腦室膜炎構(gòu)成粘連5.5.抗利尿激素分泌異常綜合癥抗利尿激素分泌異常綜合癥syndrome of inappropria

4、te syndrome of inappropriate secretion of antidi-uretic secretion of antidi-uretic hormonehormone 嘔吐、不進(jìn)飲食等緣由可引起水、電解質(zhì)紊亂 腦性低鈉血癥：出現(xiàn)嗜睡、驚厥、昏迷、浮腫、全身脆弱無(wú)力、四肢肌張力低下、尿少等病癥 其發(fā)生原理與感染影響腦垂體后葉，使抗利尿激素分泌過多導(dǎo)致水潴留有關(guān)其他其他 顱神經(jīng)受損顱神經(jīng)受損 肢體癱瘓肢體癱瘓 腦膿腫腦膿腫 顱內(nèi)動(dòng)脈炎顱內(nèi)動(dòng)脈炎 繼發(fā)性癲癇發(fā)作繼發(fā)性癲癇發(fā)作 DICDIC、休克、休克 中耳炎、肺炎、關(guān)節(jié)炎也偶可發(fā)生中耳炎、肺炎、關(guān)節(jié)炎也偶可發(fā)生輔助檢查輔

5、助檢查血象血象 白細(xì)胞總數(shù)及中性粒細(xì)胞明顯白細(xì)胞總數(shù)及中性粒細(xì)胞明顯 添加添加血培育血培育 咽拭培育咽拭培育 瘀點(diǎn)涂片瘀點(diǎn)涂片 流腦患兒皮膚瘀點(diǎn)涂片流腦患兒皮膚瘀點(diǎn)涂片腦脊液腦脊液 常規(guī)常規(guī)/ /生化生化/ /涂片涂片/ /培育培育/ /細(xì)胞學(xué)細(xì)胞學(xué)檢測(cè)檢測(cè)腦脊液抗原檢測(cè)腦脊液抗原檢測(cè) 1 對(duì)流免疫電泳 (coumter-immunoec trophoresis,CIE)此法系以知抗體特定的抗血清檢測(cè)腦脊液中的抗原如可溶性莢膜多糖。特異性高 常用作流腦快速診斷，也用以檢查流感桿菌、肺炎鏈球菌等 陽(yáng)性率可達(dá)70%80%腦脊液抗原檢測(cè)腦脊液抗原檢測(cè)2 2ELISAELISA法：對(duì)腦膜炎雙球菌與流感

6、桿菌檢測(cè)法：對(duì)腦膜炎雙球菌與流感桿菌檢測(cè)結(jié)果與用結(jié)果與用CIECIE方法所測(cè)結(jié)果類似。但對(duì)肺炎鏈方法所測(cè)結(jié)果類似。但對(duì)肺炎鏈球菌敏感性較差。此法較球菌敏感性較差。此法較CIECIE敏感，但有假陽(yáng)敏感，但有假陽(yáng)性能夠性能夠3 3用熒光素標(biāo)志知抗體，再參與待檢抗原用熒光素標(biāo)志知抗體，再參與待檢抗原如腦脊液、血液標(biāo)本，然后用熒光顯微鏡如腦脊液、血液標(biāo)本，然后用熒光顯微鏡 察看抗原抗體反響察看抗原抗體反響4 4酶聯(lián)免疫吸附實(shí)驗(yàn)酶聯(lián)免疫吸附實(shí)驗(yàn)5 5鱟蛛溶解物實(shí)驗(yàn)鱟蛛溶解物實(shí)驗(yàn)其他其他 腦脊液免疫球蛋白腦脊液免疫球蛋白 LDHLDH CK CK 腫瘤壞死因子腫瘤壞死因子 白介素白介素 神經(jīng)元烯醇化酶神經(jīng)

7、元烯醇化酶治療治療普通治療：補(bǔ)液，控制液量，維持水電解質(zhì)平衡減輕腦水腫/降顱壓：甘露醇 抗生素治療原那么：早期、足量、療程足 停藥指征：完成療程時(shí)病癥消逝、退熱一周以上，腦脊液細(xì)胞數(shù)少于20106/L，均為單核細(xì)胞，蛋白及定量恢復(fù)正常 腦室炎治療腦室炎治療 腦室液中抗生素濃度不易到達(dá)最小抑菌濃度的50倍，對(duì)并發(fā)腦室膜炎病兒采用： 靜脈注射 鞘內(nèi)注射對(duì)顱內(nèi)壓明顯增高及腦積水病兒采用： 側(cè)腦室穿刺注藥， 控制性腦脊液引流減壓硬膜下積液治療硬膜下積液治療 硬膜下積膿時(shí)應(yīng)穿刺放液硬膜下積膿時(shí)應(yīng)穿刺放液 每日或隔日穿刺每日或隔日穿刺1 1次次 每次放液量，每側(cè)以少于每次放液量，每側(cè)以少于30ml30ml

8、，兩側(cè)總，兩側(cè)總量普通不超越量普通不超越60ml60ml 1 12 2周后酌情延伸穿刺間隔時(shí)間，減少周后酌情延伸穿刺間隔時(shí)間，減少穿刺次數(shù)，直到病癥消逝穿刺次數(shù)，直到病癥消逝 有硬膜下積膿時(shí)，可進(jìn)展部分沖洗，并有硬膜下積膿時(shí)，可進(jìn)展部分沖洗，并注入抗生素及地塞米松注入抗生素及地塞米松急性細(xì)菌性腦膜炎時(shí)急性細(xì)菌性腦膜炎時(shí)腦水腫的發(fā)活力制一腦水腫的發(fā)活力制一 原發(fā)機(jī)制:腦膜炎癥 在急性細(xì)菌性腦膜炎的炎癥區(qū)域,常有血腦屏障(BBB)受損傷,BBB通透性添加,血漿外滲而導(dǎo)致血管源性腦水腫 細(xì)菌與其毒素及其機(jī)體內(nèi)源性的損傷要素對(duì)神經(jīng)細(xì)胞損傷,導(dǎo)致細(xì)胞鈉泵功能的損害而致細(xì)胞毒性腦水腫化腦時(shí)腦水腫的發(fā)活力制

9、二化腦時(shí)腦水腫的發(fā)活力制二 在在BBBBBB正常部位腦水腫的產(chǎn)生主要由血管內(nèi)外正常部位腦水腫的產(chǎn)生主要由血管內(nèi)外浸透濃度差改動(dòng)引起浸透濃度差改動(dòng)引起 在在BBBBBB破害處腦水腫的產(chǎn)生主要是由腦毛細(xì)血破害處腦水腫的產(chǎn)生主要是由腦毛細(xì)血管內(nèi)外靜水壓差所致管內(nèi)外靜水壓差所致 給予高張鹽溶液或甘露醇給予高張鹽溶液或甘露醇, ,雖可降低腦水含量雖可降低腦水含量, ,但腦水含量的降低主要發(fā)生于但腦水含量的降低主要發(fā)生于BBBBBB正常的區(qū)域正常的區(qū)域, ,而在而在BBBBBB破壞區(qū)域那么腦水含量幾乎沒有變化。破壞區(qū)域那么腦水含量幾乎沒有變化。 腦膜炎時(shí)由于顱內(nèi)高壓引起腦灌注壓降低腦膜炎時(shí)由于顱內(nèi)高壓引起

10、腦灌注壓降低, ,常常有繼發(fā)性腦缺血的存在有繼發(fā)性腦缺血的存在, ,產(chǎn)生缺血缺氧性損傷產(chǎn)生缺血缺氧性損傷, ,進(jìn)一步加重腦水腫。進(jìn)一步加重腦水腫。 FeiginFeigin等等19771977年報(bào)道年報(bào)道124124例急性細(xì)菌性腦例急性細(xì)菌性腦膜炎患兒在入院時(shí)膜炎患兒在入院時(shí)60%60%左右合并左右合并SIADH,SIADH,在在住院過程中又添加住院過程中又添加28%,28%,患兒血清患兒血清ADHADH濃度濃度明顯高于發(fā)熱對(duì)照組與正常組明顯高于發(fā)熱對(duì)照組與正常組 由于由于ADHADH的分泌增多的分泌增多, ,使尿量減少使尿量減少, ,水潴留水潴留, ,產(chǎn)生稀釋性的低鈉血癥產(chǎn)生稀釋性的低鈉血癥

11、 因此因此, ,以為以為SIADHSIADH是導(dǎo)致急性細(xì)菌性腦膜是導(dǎo)致急性細(xì)菌性腦膜炎低鈉血癥的重要緣由炎低鈉血癥的重要緣由 把限制液體入量作為急性細(xì)菌性腦膜炎把限制液體入量作為急性細(xì)菌性腦膜炎的傳統(tǒng)液體療法的傳統(tǒng)液體療法 近10年來的臨床與實(shí)驗(yàn)研討發(fā)現(xiàn) 限制液體入量并未改善急性細(xì)菌性腦膜炎的預(yù)后 甚至可因低血容量發(fā)生使腦組織缺血缺氧 而維持正常需求的液體量,也并未加重腦水腫 腦耗鹽綜合征(cerebral salt wasting syndrome,CSW) 文獻(xiàn)報(bào)道許多蛛網(wǎng)膜下腔出血等急性腦文獻(xiàn)報(bào)道許多蛛網(wǎng)膜下腔出血等急性腦病患者存在尿鈉排出增多和低鈉血癥病患者存在尿鈉排出增多和低鈉血癥,

12、 ,稱稱之為之為 CSW CSW 。 CSWCSW常發(fā)生于小兒顱腔手術(shù)之后常發(fā)生于小兒顱腔手術(shù)之后, ,亦可發(fā)亦可發(fā)生于腦膜炎患兒。生于腦膜炎患兒。腦耗鹽綜合征(CSW) 急性細(xì)菌性腦膜炎患者的尿鈉明顯高于急性細(xì)菌性腦膜炎患者的尿鈉明顯高于血鈉血鈉, ,并出現(xiàn)細(xì)胞外液減少和低鈉血癥并出現(xiàn)細(xì)胞外液減少和低鈉血癥, ,而血鉀常正常甚至增高。而血鉀常正常甚至增高。 CSWCSW時(shí)因尿鈉的喪失大于水的喪失時(shí)因尿鈉的喪失大于水的喪失, ,尿浸尿浸透濃度常高于血漿透濃度常高于血漿, ,體內(nèi)總鈉減少體內(nèi)總鈉減少, ,血漿血漿浸透濃度降低浸透濃度降低, ,出現(xiàn)低滲性脫水景象。出現(xiàn)低滲性脫水景象。 CSW的產(chǎn)活

13、力制的產(chǎn)活力制 CSWCSW的產(chǎn)活力制并不完全清楚的產(chǎn)活力制并不完全清楚 心房鈉尿肽心房鈉尿肽(atrial (atrial natriureticpeptide,ANP)natriureticpeptide,ANP) 與腦鈉尿肽與腦鈉尿肽(brain natriuretic (brain natriuretic peptide,BNP)peptide,BNP)大量分泌大量分泌 導(dǎo)致腎排水、排鈉添加導(dǎo)致腎排水、排鈉添加 產(chǎn)生低鈉血癥與脫水產(chǎn)生低鈉血癥與脫水二者區(qū)別二者區(qū)別 CSWCSW發(fā)生的低鈉與發(fā)生的低鈉與SIADHSIADH不同不同 SIADHSIADH所致的低鈉是由于水潴留導(dǎo)致的稀所致的低鈉是由于水潴留導(dǎo)致的稀釋性的低鈉釋性的低鈉, , 體內(nèi)總的鈉含量并不少體內(nèi)總的鈉含量并不少 SIADHSIADH的治療需求限水的治療需求限水 CSWCSW的治療那么需求補(bǔ)液與補(bǔ)鈉的治療那么需求補(bǔ)液與補(bǔ)鈉, ,不能限不能限水限鈉水限鈉 急性細(xì)菌性腦膜炎液體治療急性細(xì)菌性腦膜炎液體治療 目前以為在急性細(xì)菌性腦膜炎時(shí)目前以為在急性細(xì)菌性腦膜炎時(shí)CSWCSW能夠比能夠比SIADHSIADH更多見更多見, ,是導(dǎo)致低鈉血癥的主要緣由是導(dǎo)致低鈉血癥的主要緣由, ,從