運用PDCA循環(huán)降低危急值管理缺陷1

1、運用PDCA循環(huán)降低危急值管理缺陷率 荊門市第一人民醫(yī)院消化I科 劉坤背景：醫(yī)療服務(wù)所面臨的重大問題是醫(yī)療安全與患者安全?！拔＜敝祱蟾嬷贫取惫芾硎歉骷夅t(yī)療機構(gòu)提高醫(yī)療質(zhì)量保障患者安全的主要內(nèi)容之一。 美國 Lundberg于1972 年最早提出危急值的概念， 根據(jù)實驗檢查結(jié)果異?？杉磿r或先于患者臨床癥狀判斷病情，為臨床醫(yī)生診治提供重要信息，從而贏得更充分的時間做到有的放矢，進行及時有效的治療。 通過檢驗檢查化驗單報告流程的重組與再造，保障患者化驗單報告值在最短的時間內(nèi)對臨床醫(yī)生的診治發(fā)揮最大效能。2016年國家衛(wèi)生計生委頒布的醫(yī)療質(zhì)量管理辦法中也明確將“危急值報告制度”作為18項醫(yī)療質(zhì)量安全核

2、心制度之一，要求各醫(yī)療機構(gòu)應(yīng)當(dāng)嚴(yán)格遵守。三級醫(yī)院評審標(biāo)準(zhǔn)實施細則和 醫(yī)療質(zhì)量管理辦法 均提及PDCA 循環(huán)質(zhì)量管理工具，適用于醫(yī)院質(zhì)量、服務(wù)、安全管理等持續(xù)改進。1、 計劃（Plan）（1） 確定主題 ： 運用PDCA循環(huán)降低危急值管理缺陷率（2） 成立PDCA質(zhì)量改進小組： 科主任為組長，護士長為副組長，由臨床醫(yī)生、護士、醫(yī)技科室等部門人員組成。（三）制訂活動計劃：運用PDCA循環(huán)降低臨床危急值管理缺陷率活動計劃表 見表1表1 WHAT WHEN WHO HOW 十月十一月十二月負責(zé)人管理工具1周 2周 3周 4周 1 周 2 周 3周 4周 1周 2周 3周 4周 P 主題選定 劉坤 頭腦

3、風(fēng)暴法活動計劃擬定 全厚菊甘特圖現(xiàn)狀把握 劉長青 查檢表目標(biāo)設(shè)定 劉長青 柱狀圖、柏拉圖原因分析 湯順玉 魚骨圖對策擬定 湯順玉 頭腦風(fēng)暴法D 對策實施檢討 湯順玉 PDCA C 效果確認(rèn) 湯順玉 柱狀圖、柏拉圖A 標(biāo)準(zhǔn)化 湯順玉 流程圖總結(jié)改進 劉長青 頭腦風(fēng)暴法發(fā)表整理全厚菊 (4) 現(xiàn)狀分析：對“危急值報告制度”管理現(xiàn)狀進行調(diào)查分析?；仡櫡治?016年 7-9月24例危急值管理問題主要包括以下方面：危急值登記不規(guī)范，登記內(nèi)容不全，缺項漏項常見，無法將責(zé)任明確到人4例醫(yī)技科室漏報3例; 護士通知不及時或不規(guī)范2例；醫(yī)生處理不及時5例；或者處理后病程記錄不及時記錄或不記錄10例。2016年7

4、-9月危急值管理問題餅圖分析 見圖1 2016年9-12月危急值管理不良事件查檢表 表2不良項目數(shù) 例次 占比（%） 累計百分比（%） 記錄不及時 10 41.67% 41.67% 醫(yī)生處理不及時 5 20.83% 62.5% 危急值登記不規(guī)范 4 16.67% 79.17% 醫(yī)技科室漏報 3 12.50% 91.67% 護士通知不及時 2 8.33% 100% 合計 24 100% 2016年9-12月危急值管理不良事件柏拉圖 圖2（5） 根據(jù)目標(biāo)值計算公式：目標(biāo)值：由原來的24例下降到9例。下降幅度62.5%。1、目標(biāo)值 = 現(xiàn)況值-（現(xiàn)況值×改善重點×改善能力） =2

5、4-（24×80% ×80%） = 9 2、 通過本次PDCA專項改進，力爭將危急值管理缺陷由改善前的 24例下降至9例。改善前和目標(biāo)值對比分析圖 見圖3（6） 危急值處理缺陷原因分析：（魚骨圖4）（七）對策 問題點 改進對策責(zé)任人 時間 醫(yī)務(wù)人員危急值制度知曉率低 1、科室組織危急值相關(guān)知識培訓(xùn) 2、利用晨會提問、抽查考核等多種形式對全科醫(yī)護人員進行考核，促進人人掌握 3、針對個別掌握不足的人員一對一指導(dǎo) 全厚菊 2016年10月 質(zhì)控組未履行職責(zé) 1、科主任、護士長為科室管理的第一責(zé)任人，明確相關(guān)人員職責(zé) 2、科主任、護士長不定期檢查危急值報告本、醫(yī)生病程記錄及護士記錄

6、單，若有遺漏則對當(dāng)事人進行科室通報批評及經(jīng)濟處罰 劉坤 2016年10月 醫(yī)技科室報告不及時 1、與醫(yī)技科室溝通 2、醫(yī)技科室嚴(yán)格按照相關(guān)要求及時、準(zhǔn)確報告危急值 劉長青 2016年10月 2、 執(zhí)行階段（Do） 質(zhì)控小組組織醫(yī)護人員學(xué)習(xí)，明確“危急值”相關(guān)項目和范圍，完善“危急值報告制度”及危急值報告流程，明確相關(guān)人員職責(zé)。醫(yī)技科室發(fā)現(xiàn)危急值，核查準(zhǔn)確度，明確危急值后立即電話通知科室護士并登記，科室護士復(fù)術(shù)后詳細記錄于危急值本中并立即通知當(dāng)班醫(yī)生，醫(yī)生簽字確認(rèn)，查看病人及電腦系統(tǒng)相關(guān)檢查結(jié)果，判斷危急值的真實性，保證信息傳遞的絕對準(zhǔn)確。根據(jù)病人病情及時采取救治措施或下達復(fù)查醫(yī)囑，報告上級醫(yī)師

7、或科主任，告知護士立即執(zhí)行，并在當(dāng)班完成危急值病程記錄。全院統(tǒng)一排版危急值登記表，內(nèi)容有：登記時間、床號、患者姓名、性別、住院號、危急值內(nèi)容和結(jié)果、報告者姓名、報告時間、登記者姓名、醫(yī)生確認(rèn)后簽名。做到有據(jù)可查，提高責(zé)任心，減少潛在的醫(yī)療差錯和醫(yī)患糾紛各科室科主任、護士長組織科室培訓(xùn)學(xué)習(xí)，明確各自職責(zé)。定期查看危急值登記本，督查漏記漏簽情況。保證醫(yī)護工作人員規(guī)范掌握危急值報告制度流程，增進危急值意識，提高處理危急病變的醫(yī)療護理業(yè)務(wù)水平。3、 檢查階段（Check) 不定期抽查科室醫(yī)護人員，總計抽查 40人次，考核醫(yī)護人員危急值報告制度和流程的知曉率，由原來的 40%提升到 100%。 10-12月危急值漏報漏記例數(shù)為1例，登記不規(guī)范1例，病程記錄未記錄 2例 ，醫(yī)生處理不及時1例，共5例，達到目標(biāo)值。改善前后危急值管理問題餅圖對比 見圖5改善前后危急值管理問題柏拉圖對比 見圖64、 處理階段（Action） 10-12月危急值漏報漏記例數(shù)為1例，登記不規(guī)范1