模塊二分娩期護(hù)理

1、模塊二：分娩期護(hù)理情境二：異常分娩婦女的護(hù)理學(xué)習(xí)要點(diǎn)：影響分娩的因素是產(chǎn)力、產(chǎn)道、胎兒和產(chǎn)婦的精神心理因素。在分娩過程中，四個(gè)因素任何一個(gè)或一個(gè)以上出現(xiàn)異常，或是相互之間不能很好的協(xié)調(diào)適應(yīng)使分娩發(fā)生困難為異常分娩。在分娩過程中，子宮收縮力的節(jié)律性、對稱性及極性不正?；?qū)m縮的強(qiáng)度、頻率發(fā)生改變，稱為子宮收縮力異常?？煞譃閷m縮乏力和宮縮過強(qiáng)兩類，每類又分協(xié)調(diào)性和不協(xié)調(diào)性子宮收縮。產(chǎn)道異常包括骨產(chǎn)道異常和軟產(chǎn)道異常，以骨產(chǎn)道異常多見。胎位異常是造成難產(chǎn)的常見因素之一，可有胎頭位置異常、臀先露、肩先露等類型。產(chǎn)力、產(chǎn)道、胎位異常均可引起母兒出現(xiàn)相應(yīng)的問題，在產(chǎn)程中的處理應(yīng)根據(jù)產(chǎn)程進(jìn)展和胎兒情況決定分娩

2、方式。本節(jié)著重學(xué)習(xí)各種產(chǎn)力異常的臨床表現(xiàn)、對母兒的影響、處理原則、護(hù)理評估和護(hù)理措施；學(xué)習(xí)狹窄骨盆的分類、對母兒的影響、處理原則、護(hù)理評估和護(hù)理措施；學(xué)習(xí)胎頭位置異常的常見原因、臨床表現(xiàn)、對母兒的影響、處理原則以及臀先露的臨床分類、臨床表現(xiàn)、對母兒的影響和處理原則。學(xué)習(xí)本節(jié)內(nèi)容要求能說出產(chǎn)力異常的類型；能對協(xié)調(diào)性宮縮乏力的產(chǎn)婦進(jìn)行整體護(hù)理；能說出產(chǎn)力異常的處理原則。能說出狹窄骨盆的類型和處理原則；會做跨恥征檢查；能說出持續(xù)性枕后位、枕橫位對母兒的影響及其處理原則；能指導(dǎo)臀位孕婦正確矯正胎位。重點(diǎn)、難點(diǎn)解釋：一、產(chǎn)力異常 【臨床表現(xiàn)】1.調(diào)性子宮收縮乏力表現(xiàn)為子宮收縮具有正常的節(jié)律性、對稱性和極

3、性，但收縮力弱，宮腔壓力低，持續(xù)時(shí)間短，間歇期長而不規(guī)則。當(dāng)子宮收縮達(dá)極期時(shí)，子宮體不隆起而變硬，用手指壓宮底部肌壁仍可出現(xiàn)凹陷，產(chǎn)程延長或停滯。2.不協(xié)調(diào)性子宮收縮乏力表現(xiàn)為子宮收縮的極性倒置，宮縮不是起自兩側(cè)子宮角、宮縮的興奮點(diǎn)來自子宮的一處或多處，節(jié)律不協(xié)調(diào)，宮縮時(shí)，宮底部不強(qiáng)，而是中段或下段強(qiáng)，宮縮間歇期子宮壁不能完全松弛，表現(xiàn)為子宮收縮不協(xié)調(diào)，這種宮縮不能使宮口擴(kuò)張，先露下降，屬無效宮縮。3.產(chǎn)程圖曲線異常【對母兒的影響】1.對產(chǎn)婦的影響：疲乏無力、腸脹氣、排尿困難等，嚴(yán)重時(shí)可引起脫水、酸中毒、低血鉀癥、生殖道瘺、產(chǎn)后出血與感染。2.對胎兒的影響：胎兒宮內(nèi)窘迫【處理原則】（一）協(xié)調(diào)性

4、子宮收縮乏力： 首先應(yīng)尋找原因，如發(fā)現(xiàn)有頭盆不稱，估計(jì)不能從陰道分娩者，應(yīng)及時(shí)行剖宮產(chǎn)術(shù)，如判斷無頭盆不稱和胎位異常，估計(jì)能從陰道分娩者，則應(yīng)考慮實(shí)施加強(qiáng)宮縮的措施。（二）不協(xié)調(diào)性子宮收縮乏力調(diào)節(jié)子宮收縮，恢復(fù)子宮收縮極性。若不能糾正，或伴有其他異常，應(yīng)行剖宮產(chǎn)。【護(hù)理評估】（一）病史：認(rèn)真閱讀產(chǎn)前檢查情況，了解有無妊娠合并癥。（二）身體評估1.產(chǎn)力方面：評估子宮收縮的節(jié)律性、極性。注意產(chǎn)婦對催產(chǎn)素的反應(yīng)。2.胎兒方面：評估胎兒的胎產(chǎn)式、胎先露、胎方位及胎兒的大小3.產(chǎn)道方面：肛查或陰道檢查，了解宮頸容受和擴(kuò)張情況及尾骨活動度，了解是否存在骨盆狹窄情況（三）社會心理評估：主要評估精神狀態(tài)及其影

5、響因素【護(hù)理診斷】焦慮：與擔(dān)心自身及胎兒安全有關(guān)疲乏：與產(chǎn)程延長、孕婦體力消耗有關(guān)有感染的危險(xiǎn)：與產(chǎn)程延長、胎膜破裂時(shí)間長及多次陰道檢查有關(guān)【護(hù)理目標(biāo)】1產(chǎn)婦焦慮減輕。2產(chǎn)婦能在產(chǎn)程中保持良好的體力。3產(chǎn)婦不發(fā)生感染等并發(fā)癥。【護(hù)理措施】1提供心理支持、信息支持，減少焦慮。2預(yù)防異常分娩的發(fā)生。3提供減輕疼痛的支持性措施。4加強(qiáng)產(chǎn)時(shí)監(jiān)護(hù)。觀察宮縮、胎心率及孕婦的生命體征變化，及早發(fā)現(xiàn)異常分娩，減少產(chǎn)婦衰竭及胎兒窘迫機(jī)會。5合理正確進(jìn)行縮宮素的靜脈使用。6對產(chǎn)程延長及急產(chǎn)的產(chǎn)婦特別留意有無感染的征兆。（二）子宮收縮過強(qiáng)【臨床表現(xiàn)】1.協(xié)調(diào)性子宮收縮過強(qiáng) 表現(xiàn)為子宮收縮的節(jié)律性、對稱性和極性均正常

6、，僅子宮收縮力過強(qiáng)、過頻。宮腔內(nèi)壓力50mmHg。若產(chǎn)道無阻力，宮口在短時(shí)間內(nèi)迅速開全，分娩在短時(shí)間內(nèi)結(jié)束，總產(chǎn)程不足3小時(shí)稱為急產(chǎn)。產(chǎn)婦往往有痛苦面容，大聲喊叫。若伴頭盆不稱、胎位異?；蝰：圩訉m有可能發(fā)生子宮破裂。2.不協(xié)調(diào)性子宮收縮過強(qiáng) 有兩種表現(xiàn)（1）強(qiáng)直性子宮收縮：發(fā)生并非由于子宮肌組織功能異常，而是由于外界因素造成宮頸內(nèi)口以上部分子宮肌層出現(xiàn)強(qiáng)直性痙攣性收縮。產(chǎn)婦持續(xù)性腹痛、拒按腹部、煩躁不安。胎位觸診不清，胎心音聽不清。有時(shí)可在臍下或平臍處見一環(huán)狀凹陷，即病理縮復(fù)環(huán)。（2）子宮痙攣性狹窄環(huán)：子宮壁局部肌肉呈痙攣性不協(xié)調(diào)性收縮所形成的環(huán)狀狹窄，持續(xù)不放松。狹窄環(huán)可發(fā)生在宮頸、宮體的任

7、何部位，多在子宮上下段交界處，也可在胎體某一狹窄部。孕婦持續(xù)性腹痛、煩躁，宮頸擴(kuò)張緩慢，胎先露部下降停滯，胎心率不規(guī)則，陰道檢查可觸及狹窄環(huán)。此環(huán)特點(diǎn)是不隨宮縮上升?！緦δ竷河绊憽?.對產(chǎn)婦的影響 宮縮過強(qiáng)、過頻，產(chǎn)程過快，可致初產(chǎn)婦宮頸、陰道及會陰撕裂；胎先露部下降受阻可發(fā)生子宮破裂；接產(chǎn)時(shí)來不及消毒可致產(chǎn)褥感染；胎兒娩出后子宮肌纖維縮復(fù)不良易發(fā)生胎盤滯留或產(chǎn)后出血。2.對胎兒及新生兒的影響 宮縮過強(qiáng)、過頻影響子宮胎盤的血液循環(huán)，胎兒在宮內(nèi)缺氧，易發(fā)生胎兒窘迫、新生兒窒息或死亡。胎兒娩出過快，使胎頭在產(chǎn)道內(nèi)受到的壓力突然解除，可致新生兒顱內(nèi)出血。無準(zhǔn)備的分娩，來不及消毒的接生，使新生兒易發(fā)生

8、感染、墜地并導(dǎo)致骨折、外傷?！咎幚碓瓌t】（一）協(xié)調(diào)性子宮收縮過強(qiáng)1.有急產(chǎn)史的產(chǎn)婦，在預(yù)產(chǎn)期前1-2周不宜外出遠(yuǎn)走，以免發(fā)生意外，有條件應(yīng)提前住院待產(chǎn)。臨產(chǎn)后不應(yīng)灌腸，提前做好接生及搶救新生兒窒息搶救準(zhǔn)備工作。2.對已發(fā)生產(chǎn)程進(jìn)展過快的產(chǎn)婦，可指導(dǎo)產(chǎn)婦于每次宮縮時(shí)張嘴哈氣，不要向下屏氣，減緩分娩速度，為消毒會陰、做好接生準(zhǔn)備贏得時(shí)間。如果分娩無法避免時(shí)，護(hù)理人員可采取緊急接生的方法。3.若急產(chǎn)來不及消毒及新生兒墜地者，新生兒應(yīng)肌注維生素K110mg預(yù)防顱內(nèi)出血，并盡早肌注破傷風(fēng)抗毒素1500U和抗生素預(yù)防感染。產(chǎn)后仔細(xì)檢查宮頸、陰道、外陰，若有撕裂應(yīng)及時(shí)縫合，并給予抗生素預(yù)防感染。（二）不協(xié)調(diào)

9、性宮縮過強(qiáng)1.強(qiáng)直性子宮收縮 應(yīng)及時(shí)給予宮縮抑制劑。若屬梗阻性原因，應(yīng)立即行剖宮產(chǎn)術(shù)。2.子宮痙攣性狹窄環(huán) 應(yīng)在尋找原因，及時(shí)給予糾正。停止一切刺激。若無胎兒窘迫征象，可給予鎮(zhèn)靜劑，一般可消除異常宮縮。當(dāng)子宮收縮恢復(fù)正常時(shí)，可行陰道助產(chǎn)或等待自然分娩。若經(jīng)上述處理，子宮痙攣性狹窄環(huán)不能緩解，宮口未開全，胎先露部高，或伴有胎兒窘迫征象，均應(yīng)行剖宮產(chǎn)術(shù)。二、產(chǎn)道異常 （一）骨產(chǎn)道異?！惊M窄骨盆的分類】1骨盆入口平面狹窄：常見于扁平骨盆2中骨盆及骨盆出口平面狹窄：常見于漏斗骨盆3骨盆三個(gè)平面均狹窄：見于均小骨盆4.畸形骨盆：骨盆失去正常形態(tài)【對母兒的影響】1.對產(chǎn)婦的影響 骨盆入口平面狹窄，容易發(fā)生

10、胎位異常引起繼發(fā)性子宮收縮乏力，導(dǎo)致產(chǎn)程延長或停滯。中骨盆平面狹窄，容易發(fā)生持續(xù)性枕橫位或枕后位。胎頭長時(shí)間嵌頓于產(chǎn)道內(nèi)，壓迫軟組織引起局部缺血、水腫、壞死、脫落，于產(chǎn)后形成生殖道瘺；胎膜早破及手術(shù)助產(chǎn)可使感染機(jī)會增加。嚴(yán)重梗阻性難產(chǎn)若不及時(shí)處理，可導(dǎo)致先兆子宮破裂，甚至子宮破裂，危及產(chǎn)婦生命?！咎幚碓瓌t】1骨盆入口平面狹窄：明顯頭盆不稱（絕對性骨盆狹窄），應(yīng)在接近預(yù)產(chǎn)期或臨產(chǎn)后行剖宮產(chǎn)結(jié)束分娩。輕度頭盆不稱（相對性骨盆狹窄），應(yīng)在嚴(yán)密監(jiān)護(hù)下試產(chǎn)。2中骨盆平面狹窄：如宮口開全，胎頭雙頂徑達(dá)坐骨棘水平或更低，可經(jīng)陰道助產(chǎn)。如胎頭雙頂徑未達(dá)坐骨棘水平，或出現(xiàn)胎兒窘迫征象，應(yīng)行剖宮產(chǎn)術(shù)結(jié)束分娩。3骨

11、盆三個(gè)平面均狹窄（均小骨盆）：如估計(jì)胎兒不大，頭盆相稱，可以試產(chǎn)。如胎兒較大，有絕對性頭盆不稱，胎兒不能通過產(chǎn)道，應(yīng)盡早行剖宮產(chǎn)術(shù)?！咀o(hù)理評估】（一）病史：詢問有無佝僂病、脊髓灰質(zhì)炎、脊柱或髖關(guān)節(jié)結(jié)核以及外傷史（二）身體評估1.一般檢查：測量身高、注意觀察孕婦的體形、步態(tài)、腹形2.腹部檢查：腹部形態(tài)：測宮底高度及腹圍、B超觀察胎兒大?。惶ノ划惓＃汗桥瑾M窄往往導(dǎo)致胎位異常；估計(jì)頭盆關(guān)系；3.骨盆外測量【護(hù)理診斷及合作性問題】潛在并發(fā)癥：子宮破裂、胎兒窘迫焦慮：與分娩過程的結(jié)果未知有關(guān)【護(hù)理目標(biāo)】1產(chǎn)婦及胎兒不發(fā)生并發(fā)癥。2產(chǎn)婦焦慮程度減輕。【護(hù)理措施】1密切觀察產(chǎn)婦及胎兒情況。2當(dāng)頭盆不稱、胎頭

12、無法入盆而胎膜破裂時(shí)，易造成臍帶脫垂及胎兒宮內(nèi)窘迫，需密切觀察胎心率。3改變體位 可采取坐或者蹲踞式以糾正骨盆傾斜度，增加骨盆出口平面的徑線，對先露下降緩慢的產(chǎn)婦有效。4提供心理支持、信息支持。三、胎位異常（一）持續(xù)性枕后位、枕橫位如胎頭枕骨持續(xù)不能轉(zhuǎn)向前方，直至分娩后期仍然位于母體骨盆的后方或側(cè)方，致使分娩發(fā)生困難者，稱為持續(xù)性枕后位或持續(xù)性枕橫位。【臨床表現(xiàn)】1.臨產(chǎn)后胎頭銜接較晚及俯屈不良。2.腹部檢查：在宮底部觸及胎臀，胎背偏向母體的后方或側(cè)方，在對側(cè)可以至于明顯觸及胎兒肢體。如胎頭已銜接，可在胎兒肢體側(cè)恥骨聯(lián)合上方捫到胎兒頦部。胎兒在臍下偏外側(cè)最響亮，枕后位時(shí)因胎背伸直，前胸貼近母體

13、腹壁，胎兒也可以在胎兒肢體側(cè)的胎胸部位聽到。3.肛門檢查或陰道檢查 當(dāng)肛查為宮口部分?jǐn)U張或開全時(shí)，若為枕后位，感到盆腔后部空虛，查明胎頭矢狀縫位于骨盆斜徑上，前囟在骨盆右前方，后囟在骨盆左后方為枕左后位，反之為枕右后位。【對母兒的影響】1.對母體的影響：宮縮乏力，使產(chǎn)程延長；軟產(chǎn)道損傷、產(chǎn)后出血及感染、生殖道瘺。2.對胎兒的影響：胎兒窘迫和新生兒窒息，使圍生兒死亡率增高?！咎幚碓瓌t】（1）第一產(chǎn)程：嚴(yán)密觀察產(chǎn)程及胎心，如產(chǎn)程無明顯進(jìn)展，或出現(xiàn)胎兒窘迫現(xiàn)象，應(yīng)考慮行剖宮產(chǎn)結(jié)束分娩。（2）第二產(chǎn)程：當(dāng)胎頭雙頂徑已達(dá)坐骨棘平面或更低時(shí)，可先行徒手將胎頭枕轉(zhuǎn)向前方，行助產(chǎn)術(shù)。如轉(zhuǎn)成枕前位有困難時(shí)，也可

14、向后轉(zhuǎn)成正枕后位，再以產(chǎn)鉗助產(chǎn)。如胎頭位置較高，則行剖宮產(chǎn)術(shù)。（3）第三產(chǎn)程：常規(guī)應(yīng)用子宮收縮劑，以防發(fā)生產(chǎn)后出血，應(yīng)用抗生素預(yù)防感染。有軟產(chǎn)道損傷者，應(yīng)及時(shí)修補(bǔ)。（二）臀先露【臨床分類】1.單臀先露或腿直臀先露2.完全臀先露或混合臀先露3.不完全臀先露【臨床表現(xiàn)】1.孕婦常感肋下有圓而硬的胎頭，臨產(chǎn)后常導(dǎo)致子宮收縮乏力，宮頸擴(kuò)張緩慢，致使產(chǎn)程延長。2.腹部檢查：子宮呈縱橢圓形，胎兒縱軸與母體縱軸一致。在宮底部可觸到圓而硬、按壓時(shí)有浮球感的胎頭；在恥骨聯(lián)合上方可觸到不規(guī)則、軟而寬的胎臀，胎心在臍左（或右）上方聽得最清楚。3.肛門檢查及陰道檢查：肛門檢查時(shí)，可觸及軟而不規(guī)則的胎臀或觸到胎足、胎膝。陰道檢查時(shí)，如胎膜已破可直接觸到胎臀、外生殖器及肛門。手指放入肛門內(nèi)有環(huán)狀括約肌收縮感，取出手指可見有胎糞。4.B型超聲檢