倍他受體阻滯劑

1、.1倍他受體阻滯劑倍他受體阻滯劑全面保護(hù)心臟全面保護(hù)心臟.2b-b-阻滯劑在心血管疾病中的應(yīng)用阻滯劑在心血管疾病中的應(yīng)用高血壓高血壓冠心病冠心病慢性收縮性心力衰竭慢性收縮性心力衰竭心律失常心律失常-室上性、室上性、室性室性肥厚性心肌病肥厚性心肌病二尖瓣脫垂二尖瓣脫垂夾層動脈瘤夾層動脈瘤QT延長綜合癥延長綜合癥二尖瓣狹窄并快速房顫二尖瓣狹窄并快速房顫.3 重要地位重要地位嚴(yán)重不足嚴(yán)重不足 .4b-受體阻滯劑臨床使用的誤區(qū)？1 不同疾病治療策略是否相同(AMI / CHF / EH)?2 種族差異，還是個體差異？3 使用劑量是否充分？4 如何對待藥物治療的正、副作用的平衡？.5b b- -受體受體

2、阻滯劑的藥理學(xué)性質(zhì)阻滯劑的藥理學(xué)性質(zhì) 藥名藥名 b b- -阻滯強(qiáng)度阻滯強(qiáng)度 相對相對b1 b1 選擇性選擇性 脂溶性脂溶性 心得安心得安 1.0 0 +1.0 0 + 氨酰心安氨酰心安 1.0 +1.0 + 倍他樂克倍他樂克 1.0 + +1.0 + + 比索洛爾比索洛爾 10.3 + +10.3 + + 卡維地洛卡維地洛 10.0 0 +10.0 0 + 艾司洛爾艾司洛爾 0.02 + +0.02 + + 常用的常用的b-b-受體受體阻滯劑：阻滯劑： 美托洛爾美托洛爾 比索洛爾比索洛爾 卡維地洛卡維地洛.6 選擇性選擇性B1B1受體阻滯劑受體阻滯劑 1 / / 2 選擇性選擇性 美托洛爾（

3、美托洛爾（倍他樂克）倍他樂克） 7575倍倍 比索洛爾（比索洛爾（康可康可 博蘇）博蘇） 120120倍倍 b b 2 2 體作用保留（強(qiáng)心和擴(kuò)血管）耐受性較好體作用保留（強(qiáng)心和擴(kuò)血管）耐受性較好非選擇性b、a1受體阻滯劑卡維地洛達(dá)利全、絡(luò)德 選擇性： 1 / / 2約7倍； b b1/a a1 約23倍中度血管擴(kuò)張作用起始治療或加量時，易有體位性低血壓.7降低血壓、緩解癥狀降低血壓、緩解癥狀預(yù)防或緩解左心室肥厚預(yù)防或緩解左心室肥厚緩解動脈粥樣硬化的進(jìn)程緩解動脈粥樣硬化的進(jìn)程保護(hù)腎臟功能保護(hù)腎臟功能預(yù)防腦卒中預(yù)防腦卒中預(yù)防心肌梗死預(yù)防心肌梗死預(yù)防心衰預(yù)防心衰預(yù)防猝死預(yù)防猝死降低住院率和死亡率降

4、低住院率和死亡率.8b-b-受體受體阻滯劑阻滯劑ACEIARBCCB利尿劑利尿劑.9b-b-受體受體阻滯劑的阻滯劑的作用機(jī)制作用機(jī)制 心率心肌收縮心傳導(dǎo)血管擴(kuò)張去甲腎上腺素釋放腎素分泌交感刺激血壓自身調(diào)節(jié)壓力感受器心輸出量.10抗高血壓反應(yīng)與抗高血壓反應(yīng)與1-腎上腺素能受體多態(tài)性的關(guān)系腎上腺素能受體多態(tài)性的關(guān)系Gly389carriers基線血壓改變(%)Arg389Arg24小時24小時白天白天晚上晚上收縮壓舒張壓收縮壓舒張壓收縮壓舒張壓*0-2-4-6-8-10-12-14-16.11控制血壓所需的倍他樂克劑量可控制血壓所需的倍他樂克劑量可由于由于1-受體的遺傳變異而不同受體的遺傳變異而不

5、同.12治療高血壓理想的藥物組合如果需要兩種藥物:1-受體阻滯劑 或 CCB + ACEI或 ARB 如果需要三種藥物:1-受體阻滯劑 + ACEI 或 ARB + CCB如果需要四種藥物:1-受體阻滯劑 + ACEI或 ARB + CCB + 利尿劑.13哪些高血壓患者需要特別考慮哪些高血壓患者需要特別考慮1-受體阻滯劑? ?心梗后患者糖尿病患者左心室肥厚患者左心室功能不全患者心衰患者室上性和室性心律失常非心臟手術(shù)前.14治療II型糖尿病時對 選擇性1受體阻滯劑的誤區(qū)因此對于這些患者常常不用因此對于這些患者常常不用受體阻滯劑受體阻滯劑實(shí)際上這些患者接受實(shí)際上這些患者接受受體阻滯劑治療得益最受

6、體阻滯劑治療得益最大大增加嚴(yán)重低血糖的危險性需要增加胰島素的劑量外周循環(huán)惡化.151型和型和2型糖尿病患者死亡原因型糖尿病患者死亡原因 心血管事件 52 46隨訪期間死亡原因1型糖尿病患者伴糖尿病腎病(%)2型糖尿病患者 (%)腦血管事件 18 15 敗血癥 9 11 惡性腫瘤 0 8低血糖血癥 6 0.16無無受體阻滯劑，無受體阻滯劑，無COPD無無受體阻滯劑，受體阻滯劑，COPD受體阻滯劑，無受體阻滯劑，無COPD受體阻滯劑，受體阻滯劑，COPD生存比例月份1.00.80.60.40.206121824.17倍他樂克降低心臟性猝死倍他樂克降低心臟性猝死應(yīng)激迷走神經(jīng) +交感神經(jīng)b1b1b1倍

7、他樂克倍他樂克促進(jìn)迷走神經(jīng)興奮，減少交感神經(jīng)興奮促進(jìn)迷走神經(jīng)興奮，減少交感神經(jīng)興奮.18倍他樂克降低室顫發(fā)生率倍他樂克降低室顫發(fā)生率01020室顫的病人數(shù)室顫的病人數(shù)安慰劑安慰劑 倍他樂克倍他樂克 P0.05Ryden L, et al., NEJM 1981.19倍他樂克降低心臟性猝死發(fā)生率倍他樂克降低心臟性猝死發(fā)生率50504040303020201010累積死亡病人數(shù)累積死亡病人數(shù)P=0.017P=0.017隨訪時間隨訪時間 ( (年年) )0 01 12 23 34 45 56 67 78 89 910101111利尿劑利尿劑 (n=1625)(n=1625)倍他樂克倍他樂克 (n=1

8、609)(n=1609).20降低高血壓合并左心肥厚猝死率降低高血壓合并左心肥厚猝死率020406080猝死率%動物試驗(yàn) (狗)高血壓+左心肥厚未服藥(N=17)高血壓+左心肥厚倍他樂克 (N=12)高血壓+左心肥厚依那普利 (N=15)Dellsperger KC, 1990P0.05P3月時)則一致改善心功能，LVEF明顯增加.31左心室射血分?jǐn)?shù)()4035302520基線 第一天 第一月 第三月標(biāo)準(zhǔn)治療美托洛爾.32心衰時神經(jīng)體液的代償機(jī)制心衰時神經(jīng)體液的代償機(jī)制交感神經(jīng)（SNS） 興奮性增強(qiáng)腎素血管緊張素系統(tǒng)（RAS) 激活.33心衰時的惡性循環(huán)心衰時的惡性循環(huán)SNSRAS心肌重塑心肌

9、重塑.34 神經(jīng)內(nèi)分泌拮抗劑神經(jīng)內(nèi)分泌拮抗劑ACEI 和- 受體阻滯劑 臨床治療效果 早期 對血流動力學(xué)的改變不明顯，甚至惡化； 長期 逆轉(zhuǎn)心肌重塑；改善心肌的生物學(xué)功能； 左室射血分?jǐn)?shù)增加； 臨床情況改善； 提高生活質(zhì)量 并能成功地降低心衰的死亡率和病殘率地高辛 獨(dú)立于正性肌力作用以外的神經(jīng)內(nèi)分泌作用 唯一不增加心衰死亡率的正性肌力藥.35神經(jīng)內(nèi)分泌拮抗劑和常規(guī)治療的比較神經(jīng)內(nèi)分泌拮抗劑和常規(guī)治療的比較 治療早期治療早期 長期治療長期治療 常規(guī)治療常規(guī)治療 癥狀改善癥狀改善 心室重塑心室重塑 死亡率增加死亡率增加 神經(jīng)內(nèi)分泌神經(jīng)內(nèi)分泌 癥狀改善不明顯癥狀改善不明顯 改善心室重塑改善心室重塑

10、拮抗劑拮抗劑 甚至惡化甚至惡化 改善心功能改善心功能.36新的標(biāo)準(zhǔn)治療新的標(biāo)準(zhǔn)治療1. 利尿劑利尿劑 ACEI（或（或ARB） b b受體阻滯劑受體阻滯劑 4. 地高辛地高辛 .37-受體阻滯劑的選擇受體阻滯劑的選擇 選擇性1 阻滯劑（美托洛爾、比索洛爾） 非選擇性/a a 阻滯劑（卡維地洛）均可用于 治療心力衰竭 應(yīng)將受體阻滯劑盡可能多地應(yīng)用于有適應(yīng)證 的病人 選擇何種阻滯劑是次要的.38 起始劑量(mg) 靶劑量(mg.day-1) 比索洛爾 1.25 10美托洛爾普通片 5 150美托洛爾緩釋片 200卡維地洛 3.125 50受體阻滯劑的起始劑量和靶劑量受體阻滯劑的起始劑量和靶劑量.3

11、9阻滯劑在心衰的應(yīng)用所有慢性收縮性心衰 NYHA II、III級患者 LVEF 35 40 病情穩(wěn)定者均必需應(yīng)用B受體阻滯劑除非有禁忌癥或不能耐受.40阻滯劑不能應(yīng)用于 “搶救” 急性心衰患者 包括難治性心衰需靜脈給藥者NYHA IV級心衰患者 需待病情穩(wěn)定：4天內(nèi)未靜脈用藥； 無液體潴留并體重恒定 在嚴(yán)密監(jiān)護(hù)下由專科醫(yī)師指導(dǎo)應(yīng)用.41支氣管痙攣性疾病支氣管痙攣性疾病心動過緩心動過緩 ( (心率心率 60 60 次次 / / 分分) ) II II 度及以上房室傳導(dǎo)阻滯度及以上房室傳導(dǎo)阻滯 除非已按裝起搏器除非已按裝起搏器有明顯液體潴留，需大量利尿者有明顯液體潴留，需大量利尿者 暫時不能應(yīng)用暫

12、時不能應(yīng)用受體阻滯劑的禁忌癥受體阻滯劑的禁忌癥.42阻滯劑的起始和維持治療起始治療前病人必須具備： 無明顯液體潴留， 體重恒定(干體重) 利尿劑維持在最合適劑量盡早開始使用必須從 極小 劑量開始 倍他樂克（緩釋片） 12.5mg qd 比索洛爾 1.25mg qd 達(dá)利全 3.125mg bid.43每24周劑量加倍達(dá)到 最大耐受量最大耐受量 或 目標(biāo)劑量目標(biāo)劑量 后長期維持 不按照病人臨床癥狀的改善來確定劑量 高劑量療效優(yōu)于低劑量 低劑量仍可降低死亡率 最大耐受量最大耐受量 達(dá)到達(dá)到受體有效阻滯的劑量受體有效阻滯的劑量: 清醒靜息心率清醒靜息心率 60次次/分分 不宜不宜55次次/分分勿使用

13、超過臨床試驗(yàn)的最大劑量 限制劑量的副作用： 心動過緩、無力、胃腸道癥狀.44 受體阻滯劑應(yīng)用時的監(jiān)測受體阻滯劑應(yīng)用時的監(jiān)測低血壓液體潴留和心衰惡化心動過緩和房室阻滯.45低血壓： 特別是有 a- 阻滯作用的制劑易于發(fā)生 一般在首劑或加量的 2448 小時發(fā)生 可將 ACEI 或擴(kuò)血管劑減量或 與B阻滯劑在每日不同時間應(yīng)用 一般不將利尿劑減量.46液體潴留和心衰惡化：液體潴留和心衰惡化：常在起始治療常在起始治療 35 天體重增加天體重增加 如不處理，如不處理，12周后常致心衰惡化周后常致心衰惡化應(yīng)告知病人每日秤體重應(yīng)告知病人每日秤體重如體重增加如體重增加 立即加大利尿劑或立即加大利尿劑或 ACE

14、I 用量用量 無效時，無效時，B 阻滯劑減量或暫停。阻滯劑減量或暫停。.47心動過緩和房室阻滯：心動過緩和房室阻滯： 與與 -阻滯劑阻滯劑劑量大小成正比劑量大小成正比增量過程中，發(fā)生率增加增量過程中，發(fā)生率增加如果心率如果心率55次次/分分 II、III度房室阻滯度房室阻滯 應(yīng)將應(yīng)將阻滯劑減量阻滯劑減量.48 受體阻滯劑使用注意事項(xiàng)受體阻滯劑使用注意事項(xiàng)應(yīng)避免突然撤藥，因可引起病情顯著惡化如用藥期間，心衰有輕或中度加重: 首先應(yīng)調(diào)整利尿劑和 ACEI 用量 以達(dá)到臨床穩(wěn)定 如病情惡化需靜脈用藥時 可將受體阻滯劑暫時減量或停用 但應(yīng)盡量避免停用，以免產(chǎn)生反跳.49減量過程也應(yīng)緩慢減量過程也應(yīng)緩慢

15、 每每2-42-4天減一次量天減一次量 2 2周內(nèi)減完周內(nèi)減完 病情穩(wěn)定后再加量或繼續(xù)應(yīng)用病情穩(wěn)定后再加量或繼續(xù)應(yīng)用 - - 如需靜脈應(yīng)用正性肌力藥時如需靜脈應(yīng)用正性肌力藥時: : 磷酸二酯酶抑制劑磷酸二酯酶抑制劑 米力農(nóng)米力農(nóng).50高血壓高血壓冠心病冠心病慢性收縮性心力衰竭慢性收縮性心力衰竭心律失常心律失常-室上性、室性室上性、室性肥厚性心肌病肥厚性心肌病二尖瓣脫垂二尖瓣脫垂夾層動脈瘤夾層動脈瘤QT延長綜合癥延長綜合癥二尖瓣狹窄并快速房顫二尖瓣狹窄并快速房顫b-b-阻滯劑在心血管疾病中的應(yīng)用阻滯劑在心血管疾病中的應(yīng)用.51 尖端扭轉(zhuǎn)型室性心動過速尖端扭轉(zhuǎn)型室性心動過速 QT間期正 QT間期延

16、長（LQT） 腎上腺素依賴型LQ T 間歇依賴性LQT 遺傳性 藥物 非典型 電解質(zhì)紊亂 二脫 嚴(yán)重心肌缺血 顱內(nèi)病變 嚴(yán)重的心動過緩 影響自主神經(jīng)平衡治療 .52LQTLQT是一種常染色體遺傳性疾病是一種常染色體遺傳性疾病心肌細(xì)胞復(fù)極化異常心肌細(xì)胞復(fù)極化異常心電圖上表現(xiàn)為心電圖上表現(xiàn)為QTQT間期延長間期延長當(dāng)當(dāng)QTcQTc0.50s0.50s以上以上 易致尖端扭轉(zhuǎn)性室性心動過速易致尖端扭轉(zhuǎn)性室性心動過速 TdPTdP運(yùn)動相關(guān)性暈厥和心臟猝死的病因之一運(yùn)動相關(guān)性暈厥和心臟猝死的病因之一遺傳性QT延長綜合征.53.54.55 癥狀體征癥狀體征 1 1 可有聽力障礙。可有聽力障礙。2 2 眩暈、

17、黑蒙、暈厥及猝死眩暈、黑蒙、暈厥及猝死 激烈運(yùn)動或精神、情緒波動均可誘發(fā)激烈運(yùn)動或精神、情緒波動均可誘發(fā)3 3 不發(fā)作時無體征不發(fā)作時無體征 發(fā)作前可聽到早搏、心律不齊或聽不到心音發(fā)作前可聽到早搏、心律不齊或聽不到心音4 4 心電圖示延長，心電圖示延長， 寬大切跡、高尖、雙向或倒置常伴異常寬大切跡、高尖、雙向或倒置常伴異常 可有可有 TdPTdP、室顫或停搏，亦常伴有竇性心動過緩、室顫或停搏，亦常伴有竇性心動過緩5 5 需除外低血壓、低血鈣、低血鎂、需除外低血壓、低血鈣、低血鎂、 奎尼丁暈厥反應(yīng)及心肌病等奎尼丁暈厥反應(yīng)及心肌病等.56 治療原則治療原則 1 1 避免各種誘發(fā)因素避免各種誘發(fā)因素

18、2 2 抗心律失常藥物治療抗心律失常藥物治療3 3 對癥治療對癥治療4 4 必要時手術(shù)治療必要時手術(shù)治療該綜合征目前病因不明，且死亡率較高，故有原因不明暈厥者要注該綜合征目前病因不明，且死亡率較高，故有原因不明暈厥者要注意本綜合征。如發(fā)現(xiàn)心電圖有間期延長，即使無癥狀，亦應(yīng)意本綜合征。如發(fā)現(xiàn)心電圖有間期延長，即使無癥狀，亦應(yīng)注意定期復(fù)查隨訪。注意定期復(fù)查隨訪。如合并有眩暈、暈厥等癥狀則應(yīng)給予如合并有眩暈、暈厥等癥狀則應(yīng)給予 受體阻滯劑受體阻滯劑，同時注意排除電，同時注意排除電解質(zhì)紊亂、藥物因素影響，必要時可行手術(shù)治療。解質(zhì)紊亂、藥物因素影響，必要時可行手術(shù)治療。.57AMIAMI時時 受體阻滯劑的治療策略是：受體阻滯劑的