肢體骨肉瘤臨床路徑(共9頁(yè))

1、精選優(yōu)質(zhì)文檔-傾情為你奉上肢體骨肉瘤臨床路徑（2016年版）一、肢體骨肉瘤臨床路徑標(biāo)準(zhǔn)（一）適用對(duì)象。第一診斷為肢體骨肉瘤（ICD-10:C40 ）。（二）診斷依據(jù)。根據(jù)外科學(xué)（下冊(cè)）（8年制和7年制臨床醫(yī)學(xué)專用教材，陳孝平，人民衛(wèi)生出版社，2005年），骨與軟組織腫瘤學(xué)（徐萬(wàn)鵬，人民衛(wèi)生出版社，2008年）。1.病史：局部疼痛和/或軟組織腫塊。2.體征：可有患處皮溫升高、淺靜脈怒張、壓痛、包塊，有的出現(xiàn)相鄰關(guān)節(jié)活動(dòng)受限。3.X線片：肢體骨破壞、邊界不清、溶骨或有成骨，常有軟組織包塊，可見(jiàn)Codman三角、日光射線征，有的出現(xiàn)病理性骨折。4.CT和MRI：清晰顯示骨皮質(zhì)破壞情況和髓腔內(nèi)腫瘤浸潤(rùn)

2、范圍，胸部CT早期發(fā)現(xiàn)有無(wú)肺轉(zhuǎn)移。5.ECT（全身骨掃描）：病灶處核素異常濃聚，同時(shí)排除多發(fā)骨肉瘤的可能。6.實(shí)驗(yàn)室檢查：可有血清堿性磷酸酶（AKP）和乳酸脫氫酶（LDH）升高。7.病理檢查可明確診斷。（三）治療方案的選擇。根據(jù)外科學(xué)（下冊(cè)）（8年制和7年制臨床醫(yī)學(xué)專用教材，陳孝平，人民衛(wèi)生出版社，2005年），骨與軟組織腫瘤學(xué)（徐萬(wàn)鵬，人民衛(wèi)生出版社，2008年）。1.手術(shù)：應(yīng)該行腫瘤廣泛切除術(shù)。包括保肢和截肢。2.化療：常用藥物有順鉑、阿霉素、異環(huán)磷酰胺、大劑量甲氨蝶呤。（四）進(jìn)入路徑標(biāo)準(zhǔn)。1.第一診斷必須符合肢體骨肉瘤疾病編碼（ICD-10:C40）。2. 應(yīng)該排除多發(fā)骨肉瘤和有肺轉(zhuǎn)移的

3、骨肉瘤。3.當(dāng)患者同時(shí)具有其他疾病診斷，但在住院期間不需要特殊處理也不影響第一診斷的臨床路徑流程實(shí)施時(shí)，可以進(jìn)入路徑。（五）住院期間的檢查項(xiàng)目。1.必需的檢查項(xiàng)目：（1）血常規(guī)、尿常規(guī)；（2）肝功能、腎功能、電解質(zhì)、血型、血糖、凝血功能、感染性疾病篩查（乙肝、丙肝、梅毒、艾滋病等）；（3）心電圖（4）局部X線片、增強(qiáng)CT或MRI。（5）胸部X線片或胸部CT、ECT。（6）穿刺活檢。（六）治療方案與藥物選擇。.新輔助化療（術(shù)前化療）：采用單藥序貫治療，每周為一個(gè)周期，共個(gè)周期。常用藥物及劑量:順鉑100mg/m2;阿霉素30mg/(連續(xù)3天);異環(huán)磷酰胺3g/（連續(xù)5天）;大劑量甲氨蝶呤812g

4、/。.手術(shù)：應(yīng)該行廣泛切除術(shù)。手術(shù)方式：截肢；保肢。保肢的條件：IIA期腫瘤。術(shù)前化療有效的IIB期腫瘤。下肢重要血管神經(jīng)未受侵。軟組織條件好，術(shù)后可良好覆蓋假體。預(yù)計(jì)保留肢體功能優(yōu)于義肢。保肢的常用方法有：人工假體置換。腫瘤骨滅活再植。.術(shù)后輔助化療：藥物及劑量同新輔助化療，共12個(gè)周期。（七）出院標(biāo)準(zhǔn)。1.手術(shù)后傷口愈合。2.化療完成，化療間歇期。（八）標(biāo)準(zhǔn)住院日：1.手術(shù)21天。2.化療3-5天。二、臨床路徑表單包括：初次入院活檢表單、化療表單、截肢表單和人工關(guān)節(jié)置換表單。1.肢體骨肉瘤初次入院活組織檢查臨床路徑表單適用對(duì)象：第一診斷為肢體骨肉瘤（ICD-10:C40 ）患者姓名： 性別

5、： 年齡： 門診號(hào)： 住院號(hào) 住院日期： 年 月 日 出院日期： 年 月 日 標(biāo)準(zhǔn)住院日：7 天時(shí)間住院第1天住院第2-3天住院第4-5天第6-7天主要診療工作完成病史詢問(wèn)和體格檢查初步評(píng)估病情疼痛評(píng)分患肢制動(dòng)保護(hù)（必要時(shí)）基礎(chǔ)疾病的相關(guān)治療上級(jí)醫(yī)師查房，病情嚴(yán)重程度分期及分級(jí)評(píng)估輔助檢查結(jié)果處理異?；?yàn)結(jié)果完成三級(jí)醫(yī)師查房記錄向患者及家屬交待病情并準(zhǔn)備活組織檢查施行穿刺活檢術(shù)術(shù)后交代制動(dòng)、壓迫及保護(hù)患肢等事項(xiàng)傷口換藥，上級(jí)醫(yī)師查房，評(píng)估病情，確定患者近期是否可以出院如可以出院：出院后注意事項(xiàng)指導(dǎo)等待病理結(jié)果回報(bào)完成出院小結(jié)如不可以出院：請(qǐng)?jiān)诓〕逃涗浿姓f(shuō)明原因及繼續(xù)治療的方案重點(diǎn)醫(yī)囑長(zhǎng)期醫(yī)囑：

6、骨腫瘤科護(hù)理常規(guī)二級(jí)護(hù)理普食疼痛治療（必要時(shí)）臨時(shí)醫(yī)囑：檢查血常規(guī)、血型、尿常規(guī)、生化、凝血、感染性疾病篩查、紅細(xì)胞沉降率、C反應(yīng)蛋白完善影像學(xué)檢查：局部X線、CT、MRI，全身骨掃描，胸部CT長(zhǎng)期醫(yī)囑：骨腫瘤科護(hù)理常規(guī)二級(jí)護(hù)理普食疼痛治療（必要時(shí)）臨時(shí)醫(yī)囑：手術(shù)醫(yī)囑常規(guī)活檢病理檢查次日禁食長(zhǎng)期醫(yī)囑：骨腫瘤科護(hù)理常規(guī)二級(jí)護(hù)理普食疼痛治療（必要時(shí)）臨時(shí)醫(yī)囑：術(shù)后補(bǔ)液（必要時(shí)），6h后可進(jìn)食、進(jìn)水對(duì)癥處理相關(guān)臨床癥狀長(zhǎng)期醫(yī)囑：停長(zhǎng)期醫(yī)囑臨時(shí)醫(yī)囑：傷口換藥出院醫(yī)囑：出院帶藥主要護(hù)理工作介紹病房環(huán)境、設(shè)施和設(shè)備入院病情評(píng)估隨時(shí)觀察病人情況用藥指導(dǎo)健康宣教、戒煙宣教疼痛評(píng)估飲食宣教及注意事項(xiàng)宣教肢體擺放

7、位置宣教預(yù)防疾病相關(guān)不良事件發(fā)生觀察病情變化用藥指導(dǎo)，密切觀察藥物療效及不良反應(yīng)疼痛評(píng)估飲食宣教及注意事項(xiàng)宣教肢體擺放位置宣教活檢前相關(guān)護(hù)理觀察病情變化用藥指導(dǎo)疼痛評(píng)估飲食宣教及注意事項(xiàng)宣教肢體擺放位置宣教活組織檢查后相關(guān)護(hù)理出院注意事項(xiàng)出院宣教指導(dǎo)復(fù)診計(jì)劃、就醫(yī)指南病情變化記錄無(wú) 有，原因：1.2.無(wú) 有，原因：1.2.無(wú) 有，原因：1.2.無(wú) 有，原因：1.2.是否退出路徑無(wú) 有，原因：1.2. 無(wú) 有，原因：1.2.無(wú) 有，原因：1.2.無(wú) 有，原因：1.2.醫(yī)師簽名2.肢體骨肉瘤化療臨床路徑表單適用對(duì)象：第一診斷為肢體骨肉瘤 （ICD-10:C40 ） 患者姓名： 性別： 年齡： 門診

8、號(hào)： 住院號(hào)： 住院日期： 年 月 日 出院日期： 年 月 日 標(biāo)準(zhǔn)住院日：7 天時(shí)間住院第1天住院第2-6天第7天主要診療工 作完成病史詢問(wèn)和體格檢查初步評(píng)估病情（病理診斷、血常規(guī)、生化、心電圖等），是否有化療禁忌證確定化療方案肢體功能鍛煉指導(dǎo)（術(shù)后）上級(jí)醫(yī)師查房評(píng)估輔助檢查結(jié)果無(wú)化療禁忌證者，開始化療上級(jí)醫(yī)師查房：確定患者近期是否可以出院如可以出院：化療出院后注意事項(xiàng)指導(dǎo)預(yù)約復(fù)診時(shí)間及下周期化療時(shí)間或手術(shù)時(shí)間指導(dǎo)門診復(fù)查完成出院小結(jié)如不可以出院：在病程記錄中說(shuō)明原因及繼續(xù)治療的方案重點(diǎn)醫(yī) 囑長(zhǎng)期醫(yī)囑：骨腫瘤科護(hù)理常規(guī)二級(jí)護(hù)理普食臨時(shí)醫(yī)囑：檢查血常規(guī)、生化、尿常規(guī)、心電圖超聲心動(dòng)圖、心肌酶、

9、感染性疾病篩查、凝血、雙下肢深靜脈多普勒超聲（必要時(shí)）基礎(chǔ)疾病的相關(guān)治療肢體功能鍛煉指導(dǎo)（術(shù)后）長(zhǎng)期醫(yī)囑：骨腫瘤科護(hù)理常規(guī)二級(jí)護(hù)理普食出入量臨時(shí)醫(yī)囑：根據(jù)化療方案開具化療醫(yī)囑長(zhǎng)期醫(yī)囑：維持所開的長(zhǎng)期醫(yī)囑臨時(shí)醫(yī)囑：預(yù)約化療后評(píng)價(jià)檢查或術(shù)前檢查血常規(guī)、肝功能、腎功能、尿常規(guī)重癥不良反應(yīng)的處理繼續(xù)監(jiān)測(cè)化療不良反應(yīng)肢體功能鍛煉指導(dǎo)出院醫(yī)囑：出院帶藥升白細(xì)胞藥物保肝藥物其他內(nèi)科疾病用藥主要護(hù)理工 作介紹病房環(huán)境、設(shè)施和設(shè)備入院病情評(píng)估隨時(shí)觀察病人情況用藥指導(dǎo)健康宣教、戒煙宣教疼痛評(píng)估化療飲食宣教及注意事項(xiàng)宣教觀察病情變化用藥指導(dǎo)疼痛評(píng)估化療飲食宣教及注意事項(xiàng)宣教肢體擺放位置宣教出院注意事項(xiàng)（戒煙、經(jīng)外周

10、靜脈置入中心靜脈導(dǎo)管換膜、加強(qiáng)營(yíng)養(yǎng)、注意保暖）指導(dǎo)復(fù)診計(jì)劃、就醫(yī)指南病情變化記 錄無(wú) 有， 原因：1.2.無(wú) 有， 原因：1.2.無(wú) 有， 原因：1.2.是否退出路 徑無(wú) 有， 原因：1.2.無(wú) 有， 原因：1.2.無(wú) 有， 原因：1.2.醫(yī)師簽 名3.肢體骨肉瘤截肢術(shù)臨床路徑表單適用對(duì)象：第一診斷為骨肢體肉瘤 （ICD-10:C40 ）患者姓名： 性別： 年齡： 門診號(hào)： 住院號(hào)： 住院日期： 年 月 日 出院日期： 年 月 日 標(biāo)準(zhǔn)住院日： 14 天時(shí)間住院第1天住院第2-3天住院第4-6天第7-14天主要診療工 作完成病史詢問(wèn)和體格檢查初步評(píng)估病情（病理診斷、血常規(guī)、尿常規(guī)、生化、凝血、

11、心電圖、下肢深靜脈彩色多普勒超聲等），是否有手術(shù)禁忌證影像學(xué)評(píng)估，是否具備截肢手術(shù)的適應(yīng)癥上級(jí)醫(yī)師查房，病情嚴(yán)重程度分期及分級(jí)評(píng)估輔助檢查結(jié)果全科查房確定是否具備截肢手術(shù)適應(yīng)癥術(shù)前如白細(xì)胞低給予G-CSF升白細(xì)胞；如肝氨基轉(zhuǎn)移酶水平較高給予保肝治療 向患者及家屬交待截肢手術(shù)的風(fēng)險(xiǎn)及并發(fā)癥行截肢手術(shù)術(shù)后觀察患者生命體征及引流量觀察并處理傷口并發(fā)癥指導(dǎo)患者進(jìn)行術(shù)后功能鍛煉上級(jí)醫(yī)師查房：傷口愈合情況。確定患者近期是否可以出院如可以出院：出院后注意事項(xiàng)指導(dǎo)術(shù)后化療事項(xiàng)預(yù)約復(fù)診時(shí)間指導(dǎo)門診復(fù)查完成出院小結(jié)如不可以出院：請(qǐng)?jiān)诓〕逃涗浿姓f(shuō)明原因及繼續(xù)治療的方案 重點(diǎn)醫(yī)囑長(zhǎng)期醫(yī)囑：骨腫瘤科護(hù)理常規(guī)二級(jí)護(hù)理普食

12、臨時(shí)醫(yī)囑：血常規(guī)、血生化、尿常規(guī)、心電圖檢查感染性疾病篩查、凝血、雙下肢深靜脈彩色多普勒超聲（必要時(shí)）基礎(chǔ)疾病的相關(guān)治療長(zhǎng)期醫(yī)囑：骨腫瘤科護(hù)理常規(guī)二級(jí)護(hù)理普食臨時(shí)醫(yī)囑：手術(shù)醫(yī)囑長(zhǎng)期醫(yī)囑：骨腫瘤科護(hù)理常規(guī)一級(jí)護(hù)理普食抗生素低分子肝素（必要時(shí)）臨時(shí)醫(yī)囑：血常規(guī)床旁備止血帶基礎(chǔ)疾病的相關(guān)治療長(zhǎng)期醫(yī)囑：維持所開的長(zhǎng)期醫(yī)囑臨時(shí)醫(yī)囑：術(shù)后影像檢查術(shù)后功能鍛煉指導(dǎo)指導(dǎo)進(jìn)行術(shù)后化療出院醫(yī)囑：出院帶藥術(shù)后2周拆線主要護(hù)理工作介紹病房環(huán)境、設(shè)施和設(shè)備入院病情評(píng)估隨時(shí)觀察患者情況用藥指導(dǎo)健康宣教、戒煙宣教疼痛評(píng)估飲食宣教及注意事項(xiàng)宣教肢體擺放位置宣教觀察病情變化用藥指導(dǎo)疼痛評(píng)估飲食宣教及注意事項(xiàng)宣教肢體擺放位置宣教

13、截肢術(shù)前心理護(hù)理觀察病情變化用藥指導(dǎo)疼痛評(píng)估飲食宣教及注意事項(xiàng)宣教肢體擺放位置宣教截肢術(shù)后心理和生活護(hù)理出院注意事項(xiàng)（傷口護(hù)理、術(shù)后化療時(shí)間等）指導(dǎo)復(fù)診計(jì)劃、就醫(yī)指南病情變化記 錄無(wú) 有， 原因：1.2.無(wú) 有， 原因：1.2.無(wú) 有， 原因：1.2.無(wú) 有， 原因：1.2.是否退出路 徑無(wú) 有， 原因：1.2.無(wú) 有， 原因：1.2.無(wú) 有， 原因：1.2.無(wú) 有， 原因：1.2.醫(yī)師簽名4.肢體骨肉瘤人工關(guān)節(jié)置換術(shù)臨床路徑表單適用對(duì)象：第一診斷為肢體骨肉瘤（ICD-10:C40 ）患者姓名： 性別： 年齡： 門診號(hào)： 住院號(hào)： 住院日期： 年 月 日 出院日期： 年 月 日 標(biāo)準(zhǔn)住院日：

14、18 天時(shí)間住院第1天住院第2-4天住院第5-7天第8-18天主要診療工作完成病史詢問(wèn)和體格檢查初步評(píng)估病情（病理診斷、血常規(guī)、尿常規(guī)、生化、凝血、心電圖、下肢深靜脈彩色多普勒超聲等），是否有手術(shù)禁忌影像學(xué)評(píng)估，是否具備關(guān)節(jié)置換手術(shù)的適應(yīng)證上級(jí)醫(yī)師查房，病情嚴(yán)重程度分期及分級(jí)評(píng)估輔助檢查結(jié)果全科查房確定是否具備關(guān)節(jié)置換手術(shù)適應(yīng)證，明確關(guān)節(jié)置換類型，測(cè)量人工關(guān)節(jié)參數(shù)術(shù)前如白細(xì)胞低給予G-CSF升白；如肝轉(zhuǎn)氨酶水平較高給予保肝治療 向患者及家屬交待關(guān)節(jié)置換手術(shù)的風(fēng)險(xiǎn)及并發(fā)癥施行關(guān)節(jié)置換手術(shù)必要時(shí)支具制動(dòng)患肢（脛骨近端，肱骨近端）術(shù)后觀察患者生命體征及引流量變化監(jiān)測(cè)血紅蛋白變化，必要時(shí)輸血糾正貧血抗

15、生素預(yù)防感染繼續(xù)觀察患者生命體征及引流量，根據(jù)引流量拔除引流繼續(xù)監(jiān)測(cè)血常規(guī)定期傷口換藥，觀察并處理傷口并發(fā)癥監(jiān)測(cè)紅細(xì)胞沉降率、C反應(yīng)蛋白及體溫變化，必要時(shí)調(diào)整抗生素方案指導(dǎo)患者進(jìn)行術(shù)后功能鍛煉確定術(shù)后化療方案重點(diǎn)醫(yī)囑長(zhǎng)期醫(yī)囑：骨腫瘤科護(hù)理常規(guī)二級(jí)護(hù)理普食臨時(shí)醫(yī)囑：血常規(guī)、生化、尿常規(guī)、心電圖感染性疾病篩查、凝血、雙下肢深靜脈彩色多普勒超聲（必要時(shí)）基礎(chǔ)疾病的相關(guān)治療長(zhǎng)期醫(yī)囑：骨腫瘤科護(hù)理常規(guī)二級(jí)護(hù)理普食臨時(shí)醫(yī)囑：手術(shù)醫(yī)囑備血500ml長(zhǎng)期醫(yī)囑：骨腫瘤科護(hù)理常規(guī)一級(jí)護(hù)理逐步改為二級(jí)護(hù)理禁食逐步改為普食抗生素抗凝治療：低分子肝素臨時(shí)醫(yī)囑：血常規(guī)輸血（必要時(shí)）基礎(chǔ)疾病的相關(guān)控制長(zhǎng)期醫(yī)囑：骨腫瘤科護(hù)理常規(guī)二級(jí)護(hù)理普食抗凝治療：低分子肝素臨時(shí)醫(yī)囑：傷口換藥術(shù)后局部X-ray術(shù)后2周拆線定期復(fù)查血常規(guī)，C反應(yīng)蛋白，紅細(xì)胞沉降率術(shù)后化療術(shù)后功能鍛煉指導(dǎo)主要護(hù)理工作介紹病房環(huán)境、設(shè)施和設(shè)備入院病情評(píng)估隨時(shí)觀察病人情況用藥指導(dǎo)健康宣教、戒煙宣教疼痛評(píng)估飲食宣教及注意事項(xiàng)宣教肢體擺放位置宣教觀察病