降低病區(qū)口服給藥錯誤風(fēng)險ppt課件

1、 發(fā)現(xiàn)一個問題 問題陳說n 08年2月26日上午，某病區(qū)口服藥盤送至病區(qū)藥房后，藥師發(fā)現(xiàn)藥盤內(nèi)仍有口服藥，經(jīng)核實是該組首席護(hù)士早上漏發(fā)9位病人早餐口服藥。導(dǎo)致病人早餐口服藥遲服2個小時，引發(fā)病人不滿，降低醫(yī)院護(hù)理質(zhì)量。降低病區(qū)口服藥給藥錯誤風(fēng)險降低病區(qū)口服藥給藥錯誤風(fēng)險尋覓問題緣由口服藥給藥流程口服藥給藥流程護(hù)工送空藥護(hù)工送空藥盤至藥房盤至藥房藥房擺藥藥房擺藥送藥盤回病區(qū)送藥盤回病區(qū)責(zé)責(zé)任任組組查查對對空藥盤放在護(hù)士站臺面空藥盤放在護(hù)士站臺面11：30發(fā)發(fā)西餐藥西餐藥17:00發(fā)晚餐藥第二天上第二天上午午7：30發(fā)早餐藥發(fā)早餐藥主班主班整理藥盤整理藥盤人人機(jī)機(jī)法法料料環(huán)環(huán)護(hù)士責(zé)任心護(hù)士責(zé)任心護(hù)

2、士年資職稱護(hù)士年資職稱護(hù)士代班護(hù)士代班護(hù)工護(hù)工發(fā)藥第一發(fā)藥第一相互提示相互提示藥物宣教藥物宣教主班整理藥盤時間主班整理藥盤時間藥盤放置位置藥盤放置位置空藥盤標(biāo)識空藥盤標(biāo)識無空藥盤標(biāo)識無空藥盤標(biāo)識任務(wù)被打斷任務(wù)被打斷任務(wù)量大任務(wù)量大發(fā)藥查對流程欠完善發(fā)藥查對流程欠完善給藥錯給藥錯誤風(fēng)險誤風(fēng)險護(hù)工送藥盤規(guī)范無護(hù)工送藥盤規(guī)范無 根據(jù)魚骨圖陳列一切緣由，科內(nèi)護(hù)士對缺陷產(chǎn)生的主要緣由進(jìn)展投票，每人投4票，按得票高低，選出4個主要緣由。確定主因確定主因n1.藥盤放置標(biāo)識不清藥盤放置標(biāo)識不清n2.發(fā)藥查對流程欠完善發(fā)藥查對流程欠完善n3.護(hù)工送空藥盤無規(guī)范護(hù)工送空藥盤無規(guī)范n4. 主班整理藥盤時間、內(nèi)容主班

3、整理藥盤時間、內(nèi)容n建立和完善一套制度和流程建立和完善一套制度和流程針對藥盤放置標(biāo)識不清的改良措施一針對藥盤放置標(biāo)識不清的改良措施一:藥盤放置區(qū)添加標(biāo)識“已發(fā)藥品“未發(fā)藥品改良前改良后n針對藥盤放置標(biāo)識不清的改良措施二針對藥盤放置標(biāo)識不清的改良措施二:口服藥盤首席口服藥盤首席護(hù)士核對無誤護(hù)士核對無誤后作后作“早餐藥早餐藥、“西餐藥西餐藥、“晚餐藥晚餐藥標(biāo)識標(biāo)識針對發(fā)藥查對流程欠完善：針對發(fā)藥查對流程欠完善：改良口服藥的給藥流程改良口服藥的給藥流程主班主班整理藥盤整理藥盤護(hù)工送空藥護(hù)工送空藥盤至藥房盤至藥房藥房擺藥藥房擺藥送藥盤回病區(qū)送藥盤回病區(qū)責(zé)責(zé)任任組組查查對對11：30發(fā)發(fā)西餐藥西餐藥17

4、：00發(fā)發(fā)晚餐藥晚餐藥7：30發(fā)發(fā)早餐藥早餐藥空藥盤放在護(hù)士站臺面空藥盤放在護(hù)士站臺面添加標(biāo)識中班查對前夜班查對確定整理內(nèi)容明確整理空藥盤明確整理空藥盤的內(nèi)容，做到的內(nèi)容，做到“一一看二撕，一看：看二撕，一看：看藥盤有無剩藥，看藥盤有無剩藥，二撕：撕前一天二撕：撕前一天的藥卡。的藥卡。針對護(hù)工送空藥盤無規(guī)范的改良措施針對護(hù)工送空藥盤無規(guī)范的改良措施n制定送藥盤規(guī)范：制定送藥盤規(guī)范：n1須接到主班的指令；須接到主班的指令；n2藥盤上無藥盤上無“早餐藥、早餐藥、“西餐藥、西餐藥、“晚晚餐藥標(biāo)識；餐藥標(biāo)識；n3藥盤內(nèi)無剩藥。藥盤內(nèi)無剩藥。效果驗證 2021年4-12月份流程執(zhí)行率606065657070757580808585909095951001001 12 23 34 45 56 67 78 89 9整改后月份整改后月份執(zhí)行率執(zhí)行率執(zhí)行率執(zhí)行率1、提高了口服給藥平安性；、提高了口服給藥平安性；2、優(yōu)化了護(hù)理任務(wù)流程，提高了任務(wù)效率。、優(yōu)化了護(hù)理任務(wù)流程，提高了任務(wù)效率。n分享一批人，防止類似事件再次發(fā)生分享一批人，防止類似事件再次發(fā)生規(guī)范化列入規(guī)范化工程列入規(guī)范化工程藥盤標(biāo)識藥