緊貼下腔靜脈肝血管瘤的手術(shù)治療

1、緊貼下腔靜脈肝血管瘤的手術(shù)治療              作者：李愛軍 周偉平 吳孟超   【摘要】  目的 探討緊貼下腔靜脈(inferior vena cava,IVC)的肝血管瘤的手術(shù)治療。方法 回顧性分析2003年1月至2005年9月手術(shù)切除的30例緊貼IVC的肝血管瘤的臨床資料，利用第三肝門解剖法、肝靜脈結(jié)扎阻斷法、半肝血流阻斷法3種方法，切除緊貼IVC的腫瘤。結(jié)果 30例肝血管瘤均安全切除，IVC修補(bǔ)5例，術(shù)中出血量1005 000

2、ml。術(shù)后無明顯并發(fā)癥發(fā)生。隨訪至今，1例血管瘤復(fù)發(fā)，其余均良好。結(jié)論 把腫瘤的流入、流出道在肝外預(yù)先處理，可以減少手術(shù)的風(fēng)險(xiǎn)。術(shù)中注意腫瘤的顯露，力爭腫瘤的完整切除，避免流出道梗阻，肝臟創(chuàng)面滲血不止等緊急情況下壓紗布也是一種有效的選擇。 【關(guān)鍵詞】  海綿狀血管瘤； 肝切除術(shù)； 下腔靜脈   【Abstract】  Objective  To analyze the operation of hemangioma adhering to inferior vena cava. MethodsThe clinical data of 30 ca

3、ses of hemangioma adhering to inferior vena cava were retrospectively analyzed, which were collected from January 2003 to September 2001. The operation was performed with levis application of the third hepatic portal dissection, hepatic veins ligation and half liver blood flow blockage, so as to inc

4、ise the hemanginoma safely. Results  Hemangioma was resected safely in all cases, of which 5 cases restored inferior vena cava, with hemorrhage volume for 1005 000 ml during operation and with no complications occurred. Followup till now showed fine results except for 1 case with recurrence. Co

5、nclusions  For decreasing operation risks, we should manipulate the inflow and outflow tract of hemangioma. It is necessary to resect the hemangioma entirely as possible as we can, pay attention to outflow tract and expose the hemangioma. In emergency case, gauze pressure is an advisable select

6、ion.   【Key words】  Hemangioma;  Hepatectomy;  Inferior vena cava   實(shí)體瘤最有效的治療方法至今仍是手術(shù)切除，血管瘤也不例外。隨著肝切除技術(shù)的進(jìn)步，切除率有較大的提高，但切除緊貼下腔靜脈(inferior vena cava,IVC)的肝血管瘤有一定風(fēng)險(xiǎn)，如誤傷下腔靜脈造成空氣栓塞、大出血。我們總結(jié)了2年來的30例緊貼IVC的肝血管瘤切除，以探討最安全有效的肝血管瘤切除方法。   1  臨床資料   11

7、60; 一般資料   2003年1月至2005年9月共行緊貼IVC肝血管瘤切除30例，其中男10例，女20例；平均年齡35.2歲(2069歲)。10例有上腹部不適癥狀，8例可觸及腹部包塊，無發(fā)熱、黃疸、心悸；20例無癥狀，HBsAg陽性3例，1例伴有肝硬化。病程最長者10年。術(shù)前行肝動(dòng)脈栓塞術(shù)1例，1例尾葉腫瘤術(shù)前行肝動(dòng)脈金屬圈栓塞， 腫瘤未見縮小固化。腫瘤單發(fā)18例，多發(fā)12例。腫瘤位于右三葉8例，段為主6例，段為主4例，、段為主2例，、段為主2例，a段為主1例，左三葉5例，段、段為主2例。腫瘤直徑325 cm，平均(10.8±5.4)cm。術(shù)前經(jīng)B超、CT、M

8、RI初步確診28例，術(shù)前誤診為肝腺瘤1例，直徑3 cm血管瘤誤診為小肝癌1例。術(shù)后病理報(bào)告：肝海綿狀血管瘤。   12  手術(shù)方法   經(jīng)上腹部“人”字形切口或上腹部肋緣下切口，充分游離肝周韌帶。利用第三肝門解剖法1，先在肝外分離出肝短靜脈，自下而上，逐步切斷結(jié)扎。若腫瘤巨大，在第一肝門處，分出患側(cè)的肝動(dòng)脈結(jié)扎，以使瘤體縮小。在第二肝門處，在肝外分離出患側(cè)的肝靜脈結(jié)扎。切肝時(shí)，距腫瘤邊界0.51 cm處切開肝包膜，由淺入深切除肝組織，在緊貼IVC時(shí)，沿著腫瘤邊緣走，IVC被壓扁成纖維索帶狀，將腫瘤慢慢從IVC剝離下來，用無損傷線修補(bǔ)IVC裂口處

9、。本組行右三葉切除8例，左尾葉切除4例，左半肝聯(lián)合左尾葉切除2例，擴(kuò)大左三葉切除1例，左三葉切除4例，段切除4例，右半肝切除2例，中肝葉切除3例，全尾葉切除2例。2例備全肝血流阻斷以修補(bǔ)IVC裂口，但實(shí)際操作中未使用，15例行第二肝門處肝靜脈阻斷法，2例行交替半肝血流阻斷。術(shù)中行右肝靜脈修補(bǔ)10例，中肝靜脈修補(bǔ)3例，左肝靜脈修補(bǔ)2例，IVC修補(bǔ)5例。1例兩側(cè)肝葉均有血管瘤，與周圍粘連，大量交通血管支形成，腫瘤切除后，創(chuàng)面廣泛滲血，紗布填塞，術(shù)后第3天開始逐步拔除紗布，第10天紗布拔完，痊愈出院。   2  結(jié)果   全組無手術(shù)死亡。肝血流阻斷時(shí)

10、間435 min，平均(10.8±8.9)min。出血量1005 000 ml，平均(800±500)ml。術(shù)后恢復(fù)良好，無肝功能衰竭表現(xiàn)，右側(cè)胸腔反應(yīng)性積液5例，肝斷面上膽漏2例，均于短期治愈。術(shù)后隨訪232個(gè)月，平均(15.3±5.3)個(gè)月。1例擴(kuò)大的左三葉切除者，術(shù)后10個(gè)月復(fù)查，發(fā)現(xiàn)殘肝上血管瘤彌漫性生長，建議肝功能衰竭時(shí)行肝移植，其余患者均存活良好，未再手術(shù)。   3  討論   肝血管瘤是肝臟最常見的良性腫瘤，其發(fā)病率為5%7%，女性多見?！霸绯鐾須w”、周邊強(qiáng)化是血管瘤在影像學(xué)診斷上的特征性表現(xiàn)。但有乙

11、肝史、腫瘤偏小、影像學(xué)不典型的病例要注意鑒別。本組術(shù)前誤診2例，其中1例誤診為小肝癌。目前血管瘤的治療包括：手術(shù)治療、介入治療、微波固化、保守觀察等。介入治療可造成肝膿腫、膽管的損傷等2。手術(shù)治療仍是最有效的治療手段。   緊貼IVC的肝血管瘤是指生長在第二、三肝門及尾狀葉的血管瘤，如、a、等部位。它們也屬于中央型，可以緊貼、壓迫IVC，造成IVC變窄、壓扁、移位。血管瘤是一種良性病變，它與IVC之間的關(guān)系，永遠(yuǎn)是一種毗鄰關(guān)系，而不是侵犯關(guān)系。血管瘤可以包繞IVC生長(如尾狀葉血管瘤)，甚至造成IVC變薄機(jī)化，形成片狀的纖維化組織，無血流通過，但也不會(huì)侵犯IVC。這就是良性

12、腫瘤的特點(diǎn)。正是基于這點(diǎn)，無論腫瘤的部位多么險(xiǎn)壑，只要?dú)埜文軌虼鷥?，均有切除的可能。但由于IVC移位、變形，手術(shù)中不易辨認(rèn)，有誤傷IVC的可能，造成大出血空氣栓塞等。            為了避免IVC損傷，我們注意以下事項(xiàng)   (1)緊貼下腔靜脈的肝血管瘤，先要在第三肝門處，將肝短靜脈在肝外進(jìn)行游離切斷結(jié)扎。這樣利于IVC的處理。有時(shí)血管瘤大，顯露第三肝門困難，阻斷第一肝門，使瘤體縮小后，再去分離、結(jié)扎肝短靜脈。若腫瘤病史長、機(jī)化明顯、瘤體較硬，即使結(jié)扎阻斷肝動(dòng)脈，也難以

13、奏效。瘤體縮小不明顯時(shí),就要在肝內(nèi)處理肝短靜脈了。所以肝門分離方法，據(jù)病情靈活掌握。若腫瘤巨大位于半肝或超過半肝以上，在第一肝門處，分出患側(cè)的肝動(dòng)脈，在肝外結(jié)扎，也可以使瘤體縮小。   (2)緊貼IVC腫瘤與第二肝門血管關(guān)系密切，肝靜脈也可被壓扁、變形、移位。在第二肝門處，在肝外游離出3根主肝靜脈進(jìn)行相應(yīng)阻斷3。除腫瘤包繞肝靜脈外，一般在肝外均可分出，分離關(guān)鍵是要找到下腔靜脈韌帶、腔靜脈窩、左尾狀葉頂部的肝靜脈腔靜脈結(jié)合部等。在阻斷第一肝門的情況下，可以結(jié)扎患側(cè)肝靜脈。本組共有15例行第二肝門處肝靜脈阻斷法，切除腫瘤。   (3)肝血管瘤一般有2支主蒂：

14、一支為入瘤的流入道血管蒂，一支為出瘤的流出道血管蒂。血管瘤越大，此血管蒂就越粗。只要把這兩支主蒂處理掉，風(fēng)險(xiǎn)就會(huì)相對(duì)減少。其他小分支，用0號(hào)線結(jié)扎，甚至?xí)翰惶幚硪部梢?，待腫瘤切除后再處理創(chuàng)面。一般我們用鉗夾法切除肝腫瘤。但對(duì)血管瘤，可用鉗子尖端慢慢將腫瘤從正常肝臟的邊緣上、下腔靜脈上剝離下來。   (4)最后處理緊貼IVC的血管瘤，有時(shí)血管瘤與IVC粘連緊密，邊界難以辨認(rèn)。IVC就如同腫瘤包膜一樣，很容易誤傷。本組有2例左尾葉血管瘤生長在IVC后方，在切除過程中把IVC壁誤當(dāng)成腫瘤，縱行切除一小部分，發(fā)現(xiàn)后立即縫合修補(bǔ)。所以注意IVC的走行，緊貼腫瘤邊緣剝離，IVC出血處，

15、用手指壓迫無損傷線修補(bǔ)IVC裂口處。有時(shí)寧愿保留部分血管瘤，把大部分腫瘤切除，再去處理IVC周圍殘留的腫瘤組織。本組修補(bǔ)IVC 5例(其中IVC壁縱行誤切2例，肝短靜脈破口3例)。修補(bǔ)IVC可以應(yīng)用全肝血流阻斷技術(shù)，這樣能避免空氣栓塞、大出血。肝靜脈上小的破口，往往是回流血管支回縮后形成的小塞網(wǎng)樣孔。本組共修補(bǔ)肝靜脈上的小破口15例。   (5)尾狀葉由于手術(shù)部位特殊，不同于常規(guī)的肝葉切除術(shù)。左尾狀葉腫瘤切除，一般是左側(cè)入路，分離出肝短靜脈切斷結(jié)扎，將左尾狀葉腫瘤切除。若腫瘤與左肝靜脈分不開，則做聯(lián)合左肝葉切除。右尾葉腫瘤切除是右側(cè)入路，徹底游離右半肝葉至下腔靜脈右側(cè)處，分

16、離出肝短靜脈切斷結(jié)扎，腔靜脈旁部的腫瘤及整個(gè)右尾狀葉腫瘤，往往聯(lián)合右后葉甚至右半肝葉的切除。全尾葉腫瘤切除可以采用左、右結(jié)合入路手術(shù)方式或者從正中劈開肝實(shí)質(zhì)(前入路法)，把全尾葉腫瘤切除。   (6)血管瘤的手術(shù)，力爭完整切除。在IVC周圍的血管瘤有切不干凈的可能。即使局部切不干凈，應(yīng)用縫合法閉合血管瘤，要注意不要縫合在有病變的瘤體上。因血管瘤如紙樣薄，沒有彈性，針孔處縫線易撕脫出血，往往需要再次手術(shù)止血。   (7)創(chuàng)面能對(duì)攏縫合是較理想的，但要注意流出道受阻。正常肝臟質(zhì)軟，容易對(duì)攏縫合，同時(shí)肝靜脈也易受壓。創(chuàng)面敞開，損傷小，術(shù)后肝功能恢復(fù)快，但膽漏、

17、出血的發(fā)生率高。本組有2例創(chuàng)面敞開出現(xiàn)膽漏。1例中肝葉巨大肝血管瘤，約10 mm×12 mm，腫瘤與3個(gè)肝門關(guān)系密切，術(shù)前看不清肝靜脈，IVC被壓扁，將中肝葉切除，變成兩個(gè)大手術(shù)創(chuàng)面，左外葉血運(yùn)好，右后葉及部分右前葉腫脹、發(fā)暗、變硬，邊緣變鈍，這就是肝靜脈回流受阻的表現(xiàn)。血壓80/30 mm Hg(1 mm Hg=0.133 kPa)，用升壓藥、輸血均不起作用，切除右后葉及部分右前葉，只保留左外葉一個(gè)手術(shù)創(chuàng)面后，血壓升至130/80 mm Hg。所以肝靜脈受阻的表現(xiàn)：血壓下降，肝形態(tài)改變呈暗、硬、腫，由于肝葉張力高，針眼滲血不止。   (8)對(duì)于手術(shù)創(chuàng)傷大、出血多

18、、手術(shù)時(shí)間長、創(chuàng)面滲血不止的患者，術(shù)中要果斷處理肝臟創(chuàng)面，可以紗布?jí)浩?，以縮短手術(shù)時(shí)間，減少對(duì)機(jī)體代謝等方面影響，避免對(duì)凝血機(jī)制的干擾。本組1例手術(shù)難度高，腫瘤切除后，整個(gè)手術(shù)野出現(xiàn)血不凝現(xiàn)象，立即用紗布?jí)|壓迫肝臟創(chuàng)面，術(shù)后第3天開始松動(dòng)紗布，然后每天拔出一部分，注意觀察出血量，若無活動(dòng)出血，710 d拔完紗布，最后再拔除雙套管。因紗布對(duì)腹膜的刺激作用，腹水會(huì)大量產(chǎn)生，注意及時(shí)補(bǔ)充液體量，并抗感染、支持治療。   對(duì)于生長較快，長在重要部位的血管瘤，仍主張積極手術(shù)治療；對(duì)長滿整個(gè)肝葉的血管瘤目前有行放療報(bào)道，肝功能難以代償也可行肝移植術(shù)?！緟⒖嘉墨I(xiàn)】  1 姚曉平，周偉平，王義，等解剖第三肝門巨大肝臟海綿狀血