準(zhǔn)分子激光原位角膜磨鑲術(shù)前后藍(lán)黃視野分析

1、準(zhǔn)分子激光原位角膜磨鑲術(shù)前后藍(lán)/黃視野分析    作者單位：華中科技大學(xué)同濟(jì)醫(yī)學(xué)院附屬同濟(jì)醫(yī)院 眼科，湖北 武漢 430030；【摘要】  目的 研究準(zhǔn)分子激光原位角膜磨鑲術(shù)(laser in situ keratomileusis，lasik)對(duì)患者視野的影響。方法 用octopus101全自動(dòng)視野計(jì)g2程序的top/by分程序?qū)asik手術(shù)的近視患者于術(shù)前、術(shù)后6個(gè)月行視野檢查。結(jié)果 術(shù)后視野的平均敏感度（mean sensitivity，ms）與術(shù)前比較，差異無顯著性(p>0.05 )。術(shù)后視野的指數(shù)平均缺損（mean defec

2、t，md）與術(shù)前比較，差異有顯著性（p<0.01）。手術(shù)前、手術(shù)后視力與手術(shù)前后各自視野ms、md均無顯著相關(guān)性（p>0.05）。手術(shù)前后ms和md平均差值與術(shù)前屈光度數(shù)、角膜切削百分比、激光切削時(shí)間、負(fù)壓吸引時(shí)間、瞳孔直徑、年齡、性別等行spearman相關(guān)分析顯示均無相關(guān)性（p>0.05）。結(jié)論 手術(shù)對(duì)視網(wǎng)膜和視神經(jīng)結(jié)構(gòu)和功能影響還不足以導(dǎo)致臨床上明顯的功能損傷，沒有表現(xiàn)出有臨床意義的功能改變。lasik手術(shù)前后視野無明顯變化，藍(lán)/黃視野計(jì)與標(biāo)準(zhǔn)白色視野計(jì)檢測的視野結(jié)果一致，說明兩者檢測敏感性相當(dāng)。 【關(guān)鍵詞】  角膜磨鑲術(shù) 激光原位 方法 趨勢導(dǎo)向視野檢測法

3、視野 藍(lán) 黃視野計(jì)      藍(lán)/黃視野計(jì)(blue-on-yellow perimetry，b/yp) 或短波視野計(jì)(short-wavelength perimetry) 是近年來用于檢測視野的一種新型儀器，主要用于青光眼視野缺損的檢測。據(jù)文獻(xiàn)報(bào)道，b/yp檢測局限性視野缺損較標(biāo)準(zhǔn)白色視野計(jì)(white-on-white perimetry，w/wp) 敏感性高1-4，可較早發(fā)現(xiàn)青光眼視野改變的跡象。而準(zhǔn)分子激光原位角膜磨鑲術(shù)(laser in situ keratomileusis，lasik)由于工作原理和操作過程的原因，lasik術(shù)中

4、確實(shí)存在可對(duì)視網(wǎng)膜和視神經(jīng)產(chǎn)生不良影響的機(jī)制：制作角膜瓣必需的負(fù)壓環(huán)吸引所致短時(shí)間眼壓的急劇升高和視網(wǎng)膜血流變化以及術(shù)中強(qiáng)光直接照射、準(zhǔn)分子激光沖擊波的震蕩作用等5-7，視網(wǎng)膜和視神經(jīng)的損傷可能引起視野的變化。目前關(guān)于lasik術(shù)后藍(lán)/黃視野分析的報(bào)道較少，我們對(duì)50例近視患者（100眼）進(jìn)行l(wèi)asik手術(shù)前后的視野分析，現(xiàn)報(bào)告如下。    1  資料和方法    1.1  一般資料  選擇2006年16月在本中心行l(wèi)asik手術(shù)的患者中符合條件的近視患者50例（100眼，）其中男性26例（52眼）、女性

5、24例（48眼），均雙眼同時(shí)手術(shù)。年齡在1836 歲，平均為（24±5）歲。術(shù)前屈光度為-2.0012.00 d（散光度數(shù)以等效球鏡度數(shù)計(jì)入），平均為(-5.77±1.97)d。檢查所有患者裸眼及最佳矯正視力、屈光度數(shù)（綜合驗(yàn)光儀）、眼前節(jié)檢查、眼底檢查、角膜地形圖的測量（裂隙掃描角膜地形圖系統(tǒng)，orbscan-）、非接觸式眼壓計(jì)（nidek nt2000）測量眼壓、超聲測厚儀(dgh 3000 a-scan) 測量角膜厚度等，排除全身結(jié)締組織疾病及嚴(yán)重自身免疫性疾病、糖尿病等。術(shù)后隨訪時(shí)間為6個(gè)月，檢查項(xiàng)目同前。    1.2  視

6、野檢查  術(shù)前和術(shù)后均應(yīng)用octopus101全自動(dòng)視野計(jì)(interzeg inc，switzerland)g2程序的top/by分程序進(jìn)行藍(lán)/黃視野檢查，選擇v型視標(biāo)， 持續(xù)時(shí)間200 ms，背景光亮度100 cd/m2，每一視野檢測中心30°內(nèi)59個(gè)檢測點(diǎn)，檢查前受檢者先在暗室中適應(yīng)510 min?；颊咴谧匀煌谞顟B(tài)下接受檢查。符合以下條件則認(rèn)為檢查結(jié)果可靠：可靠因素（reliable factor，rf）丟失<15%。檢查項(xiàng)目均由同一熟練技術(shù)人員完成。    1.3  手術(shù)方法  手術(shù)均由同一手術(shù)醫(yī)師完成，采用

7、美國bausch&lomb 公司的technolas 217c激光機(jī)和法國moria 公司的c-b 氣動(dòng)微型角膜刀，按常規(guī)操作：在角膜中央做一直徑為8.5 mm、厚度為   130 m的帶蒂角膜瓣，采用非球面軟件對(duì)角膜基質(zhì)層進(jìn)行激光切削，有效光學(xué)切削直徑為5 mm。激光參數(shù)如下：角膜處能量密度120 mj/cm2，脈沖頻率   50 hz。記錄lasik手術(shù)中負(fù)壓吸引時(shí)間和準(zhǔn)分子激光脈沖次數(shù)、持續(xù)時(shí)間、切削厚度。術(shù)后按常規(guī)用藥，典必舒眼水1天4次，共2周，淚然眼藥水1天4次，共4周。    1.4  統(tǒng)計(jì)學(xué)

8、方法  將所需資料全部輸入計(jì)算機(jī)， 使用spss 12.0 統(tǒng)計(jì)軟件包對(duì)兩組數(shù)據(jù)術(shù)前、術(shù)后平均光敏感度（mean sensitivity，ms）和平均缺損（mean defect，md）分別進(jìn)行配對(duì)t檢驗(yàn)。對(duì)ms和md平均差值與術(shù)前、術(shù)后各因素（包括術(shù)前近視度數(shù)、切削深度、所矯正的等值球鏡度數(shù)、角膜中央厚度下降值、切削直徑、年齡、性別、眼別等）進(jìn)行相關(guān)分析及多元逐步回歸分析。其中服從雙變量正態(tài)分布的作pearson積差相關(guān)分析，不服從雙變量正態(tài)分布的作spearman秩相關(guān)分析。    2  結(jié)果    2.1&#

9、160; 視力  全部患者術(shù)前裸眼視力為0.050.40，最佳矯正視力為0.801.20。術(shù)后第6個(gè)月75眼（75）保持術(shù)前最佳矯正視力，20眼（20）超過術(shù)前最佳矯正視力12行，5眼（5）低于術(shù)前最佳矯正視力，但均0.8。    2.2  手術(shù)結(jié)果  全部lasik 手術(shù)順利完成，手術(shù)時(shí)間30220 ，無術(shù)中并發(fā)癥發(fā)生。負(fù)壓吸引時(shí)間為1527 s，平均為（22±3）s；激光切削時(shí)間15   60 s，平均為（30±13）s。角膜中央厚度平均從術(shù)前的（567.6±32.1）m下降到了術(shù)

10、后的（492.1±40.7）m，切削量平均為（75.8±27.8）m，切削百分比平均為（13.4±5.0）。手術(shù)前、后眼前段和眼底檢查均無明顯變化。術(shù)前和術(shù)后患者眼壓均在正常范圍內(nèi)。    2.3  視野檢查結(jié)果  術(shù)后視野ms與術(shù)前比較，差異無顯著性(p>0.05)，說明手術(shù)前后視野無明顯變化。術(shù)后視野md與術(shù)前比較，差異有顯著性（p<0.01），md增大代表可能有彌漫性視野缺損（見表1）。手術(shù)前后視力與各自視野ms、md均無顯著相關(guān)性（p>0.05）。手術(shù)前后ms和md平均差值與術(shù)前屈光度數(shù)、

11、切削百分比、激光切削時(shí)間、負(fù)壓吸引時(shí)間、瞳孔直徑、年齡、性別等行spearman相關(guān)分析顯示均無相關(guān)性（p>0.05）。    3  討論    lasik是近年來發(fā)展迅速的治療近視眼的角膜屈光手術(shù)，有術(shù)后視力恢復(fù)快、手術(shù)反應(yīng)較輕等優(yōu)點(diǎn)，已在臨床廣泛開展，是矯正近視的一種理想手術(shù)。目前對(duì)lasik手術(shù)后視網(wǎng)膜的影響尚缺乏系統(tǒng)的研究和明確的結(jié)論，對(duì)視野的相關(guān)報(bào)道更少。本研究通過檢測lasik手術(shù)前后的視野情況，來了解lasik術(shù)后視網(wǎng)膜和視神經(jīng)的功能變化。octopus 101視野計(jì)常用的視野指數(shù)中，ms是視野檢測每個(gè)刺

12、激點(diǎn)光敏度的平均值。由于ms隨年齡的增加而下降，且個(gè)體間變異較大，故ms無正常參考范圍。md是視野每個(gè)刺激點(diǎn)實(shí)測的光敏度與正常值相差的算術(shù)平均值，利用了視野變化的所有信息。md增大代表可能有彌漫性視野缺損。而彌漫性視野缺損往往是一種非特異性的改變，提示屈光間質(zhì)混濁、瞳孔較小或較大、在檢測時(shí)沒使用恰當(dāng)?shù)某C正眼鏡等。    2002年，自brown等8首次報(bào)道了1例laisk術(shù)后患者出現(xiàn)視野缺損后，有關(guān)lasik手術(shù)前后視野的報(bào)道就日益增多。大多數(shù)學(xué)者發(fā)現(xiàn)lasik手術(shù)前后0°30°視野的變化沒有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義9-12，而僅brown等13報(bào)告lasi

13、k手術(shù)后15°內(nèi)視野變化沒有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義，15°30°視野手術(shù)前后ms變化有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（降低(0.82±1.40)db，p=0.01）。ms降低與屈光不正程度和角膜厚度呈正相關(guān)，與光區(qū)直徑呈負(fù)相關(guān)。自動(dòng)靜態(tài)視野計(jì)能檢查出lasik手術(shù)后視網(wǎng)膜赤道部ms的降低。他們9-13均認(rèn)為視網(wǎng)膜赤道部視野視敏度的下降主要由于光學(xué)因素(如角膜切削)，而不是視神經(jīng)或乳頭神經(jīng)纖維損傷所致。    綜合以上所述，可以認(rèn)為術(shù)后患者視野普遍敏感度下降原因主要考慮為屈光方面的影響，而并非視網(wǎng)膜和視神經(jīng)的損傷所致。但是不管從理論上講的各種機(jī)制還是綜合以往

14、學(xué)者的實(shí)驗(yàn)和臨床研究結(jié)果，lasik手術(shù)都有損傷視網(wǎng)膜和視神經(jīng)的病理基礎(chǔ)。我們也許可以解釋為：lasik手術(shù)對(duì)視網(wǎng)膜和視神經(jīng)的結(jié)構(gòu)和功能確實(shí)沒有影響；或者，手術(shù)對(duì)視網(wǎng)膜和視神經(jīng)結(jié)構(gòu)和功能有輕度的損傷，但是沒有達(dá)到一定程度，故沒有表現(xiàn)出有臨床意義的功能改變。不過我們能否考慮第三種可能性：是否為我們的檢測視野計(jì)敏感度不高所致？目前有關(guān)lasik手術(shù)前后的視野檢查都是用w/wp檢測的。而據(jù)文獻(xiàn)報(bào)道，b/yp檢測局限性視野缺損較標(biāo)準(zhǔn)w/wp敏感性高1-4，可較早發(fā)現(xiàn)青光眼視野改變的跡象。afrashi等14報(bào)告也提示，b/yp檢測中心性漿液性視網(wǎng)膜脈絡(luò)膜病變的中心視野缺損較w/wp敏感。那么對(duì)視野缺損

15、可能敏感性高的b/yp能否發(fā)現(xiàn)lasik手術(shù)后視野的缺損？    b/yp視野檢查法的原理是藍(lán)色視錐細(xì)胞數(shù)量原本就相對(duì)較少，黃色背景光使視桿細(xì)胞和長波(紅)、中波(綠)視錐細(xì)胞的光感受器失去敏感性，只有短波(藍(lán))視錐細(xì)胞對(duì)光刺激敏感15。同時(shí)，視野檢測要求能快速而準(zhǔn)確地反映患者的缺損情況。趨勢導(dǎo)向視野檢測法(tendency oriented perimetry，top)是新近推出的一種較成熟的快速視野檢測方法16，對(duì)每一個(gè)受測點(diǎn)僅測試1次，通過其相鄰近受測點(diǎn)的檢測情況而推算出該測試點(diǎn)的閾值近似值，top檢查視標(biāo)出現(xiàn)次數(shù)僅為閾值視野檢查視標(biāo)出現(xiàn)次數(shù)的20，因此大大

16、縮短了檢查時(shí)間，一般其檢查時(shí)間是2.53.0 min。因而認(rèn)為b/yp的top法可以明顯縮短檢查時(shí)間，患者依從性高，結(jié)果更可靠。    從本研究結(jié)果中可以看出，lasik手術(shù)前后ms無明顯變化，md測量值差異有顯著性（p<0.01），與w/wp檢測的視野結(jié)果9-13一致，說明b/yp和    w/wp對(duì)檢測lasik術(shù)后視野的敏感性相當(dāng)；也表明手術(shù)對(duì)視網(wǎng)膜和視神經(jīng)結(jié)構(gòu)和功能影響還不足以導(dǎo)致臨床上明顯的功能損傷，沒有表現(xiàn)出有臨床意義的功能改變。    當(dāng)然，本研究還存在以下問題：octopus 101

17、視野計(jì)常用的視野指數(shù)較少，還需檢測缺失方差(loss variance，lv)等。md僅描述視野的平均缺損水平，但是視野缺損往往并非一致的。通過lv來描敘缺失量對(duì)平均缺損的離散趨勢，可反映出局部視野缺損。沒有單獨(dú)研究15°30°的視野，也無法反映出視網(wǎng)膜赤道部視野。鑒于本研究的樣本較少，隨訪的時(shí)間偏短，檢測的指標(biāo)偏少，故有必要更大樣本量、更多指標(biāo)和更長時(shí)間的視野研究，以便更好地了解患者術(shù)后視野狀況。1 鐘一聲，俞方知，葉紋，等. 藍(lán)黃視野檢查法對(duì)原發(fā)性開角型青光眼的早期診斷價(jià)值j. 中華眼底病雜志，2001，17（2）：125-127.2 袁援生，陳曉明. 現(xiàn)代臨床視野檢測

18、m. 北京：人民衛(wèi)生出版社，1999：6.3 鐘一聲. 短波視野檢查法j. 臨床眼科雜志，2003，11（1）：83-85.4 惠延年. 眼科學(xué)m. 5版.北京：人民衛(wèi)生出版社，2001：33.5 ruiz-moreno jm， perez-santonja jj， alio jl. retinal detachment in myopic eyes after laser in situ keratomileusisj. am j ophthalmol，1999，128（5）：588-594.6 michelson g， groh mj， langhans m. perfusion of t

19、he juxtapapillary retina and optic nerve head in acute ocular hypertensionj. ger j ophthalmol，1996，5(6)：315-321.7 keates rh， bloom rt， schneider r， et al. absorption of 308 nm excimer laser radiation by balanced salt solution，sodium hyaluronate，and human cadaver eyesj. arch ophthalmol， 1990，108(11)：

20、1611-1613. 8 brown sm， morales j. iatrogenic ring scotoma after laser in situ keratomileusisj. j cataract refract surg，2002，28(10)： 1860-1863.9 mccarty tm， hardten dr， anderson nj et al. evaluation of neuroprotective qualities of brimonidine during lasikj. ophthalmology，2003，110(8)：1615-1625. 10 ozd

21、amar a， kücüksümer y， aras c， et al. visual field changes after laser in situ keratomileusis in myopic eyes j. j cataract refract surg，2004，30(5)：1020-1023. 11 montes-mico r， charman wn. image quality and visual performance in the peripheral visual field following photorefractive keratectomyj. j refract surg，2002，18(1)：14-22. 12 charman wn， atchison da， scott dh. theoretical analysis of peripheral imaging after e