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西安工業(yè)大學(xué)學(xué)生及家庭情況調(diào)查表_第3頁
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附表1：西安工業(yè)大學(xué)學(xué)生及家庭情況調(diào)查表學(xué)院： 專業(yè)： 年級(jí)： 學(xué)生基本情況姓 名性 別出生年月民 族身份證號(hào) 碼政治面貌入學(xué)前戶 口城鎮(zhèn) 農(nóng)村畢 業(yè)學(xué) 校家 庭人口數(shù)家 庭類 型孤兒 單親 殘疾 烈士或優(yōu)撫對(duì)象子女 低保家庭 建檔立卡貧困戶 其他家庭通訊地址郵 政編 碼聯(lián)系電話家庭主要成員情況姓名年齡與學(xué)生關(guān)系工作（學(xué)習(xí)）單位職業(yè)年收入（元）健康狀況家庭有關(guān)信息家庭年收入 （元）。學(xué)生本學(xué)年已獲資助情況 。家庭遭受突發(fā)意外事件： 。家庭成員失業(yè)情況： 。家庭欠債情況及原因： 。其他情況： 。本人承諾以上所填內(nèi)容真實(shí)無誤，并予以認(rèn)可，如不真實(shí)，本人愿意承擔(dān)相應(yīng)后果。學(xué)生本人簽名： 學(xué)生家長(zhǎng)或監(jiān)護(hù)人簽名： 年 月 日學(xué)生家庭所在地鄉(xiāng)鎮(zhèn)或街道民政部門確認(rèn)簽章經(jīng)辦人簽字： 單位名稱：（加蓋公章）聯(lián)系電話：年 月 日注：本表供學(xué)生申請(qǐng)家庭經(jīng)濟(jì)困難認(rèn)定和申請(qǐng)國家助學(xué)貸款用。可復(fù)印。請(qǐng)如實(shí)填寫，到家庭所在地的鄉(xiāng)（鎮(zhèn)）或街道民政部門核實(shí)、蓋章后，交到學(xué)校。如鄉(xiāng)（鎮(zhèn)）或街道民政部門無專用公章，可由政府代章。

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