小兒腹瀉中西醫(yī)結(jié)合ppt課件

1、 掌握：掌握：小兒腹瀉的診斷要點(diǎn)，中醫(yī)辨證治療，西醫(yī)治療原則；小兒體液平衡的特點(diǎn)和液體療法。 熟悉：熟悉：小兒腹瀉臨床表現(xiàn)、西醫(yī)病因病理及中醫(yī)病因病機(jī)。 了解：了解：小兒腹瀉鑒別診斷，預(yù)后轉(zhuǎn)歸及預(yù)防調(diào)護(hù)。定義 小兒腹瀉是一組由多病原、多因素引起的以大便次數(shù)增多和大便性狀改變?yōu)樘攸c(diǎn)的消化道綜合征。 我國嬰幼兒最常見的疾病之一。 6個(gè)月2歲嬰幼兒發(fā)病率高 造成小兒營養(yǎng)不良、生長發(fā)育障礙和死亡的主要原因之一。范圍 中醫(yī)“泄瀉”1感染因素： (1) 腸道內(nèi)感染：可由病毒、細(xì)菌、真菌、寄生蟲引起。 (2) 腸道外感染：可由于發(fā)熱、感染原釋放的毒素、抗生素治療、濫用抗生素也可引起腸道菌群紊亂、直腸局部激惹

2、(膀胱感染)作用而并發(fā)腹瀉。有時(shí)病原體(主要是病毒)可同時(shí)感染腸道。 2非感染因素 (1) 飲食因素：喂養(yǎng)不當(dāng)、食物過敏性、原發(fā)性或繼發(fā)性雙糖酶(主要為乳糖酶)缺乏或活性降低均可引起腹瀉。 (2) 氣候因素：氣候突然變化、腹部受涼使腸蠕動增加；天氣過熱消化液分泌減少或由于口渴飲奶過多等都可能誘發(fā)消化功能紊亂致腹瀉。 導(dǎo)致腹瀉的機(jī)制有： “滲透性”腹瀉：腸腔內(nèi)存在大量不能吸收的具有滲透活性的物質(zhì)而致； “分泌性”腹瀉：腸腔內(nèi)電解質(zhì)分泌過多而致； “滲出性”腹瀉：炎癥所致的液體大量滲出而致； “腸道功能異?！毙愿篂a：腸道運(yùn)動功能異常而致。 1病毒性腸炎 各種病毒侵入腸道后，在小腸絨毛頂端的柱狀上皮

3、細(xì)胞上復(fù)制，使細(xì)胞發(fā)生空泡變性和壞死，其微絨毛腫脹，不規(guī)則和變短，受累的腸粘膜上皮細(xì)胞脫落，遺留不規(guī)則的裸露病變，致使小腸粘膜回吸收水分和電解質(zhì)的能力受損，腸液在腸腔內(nèi)大量積聚而引起腹瀉。 同時(shí)，發(fā)生病變的腸粘膜細(xì)胞分泌雙糖酶不足，活性降低，使食物中糖類消化不全而積滯在腸腔內(nèi)，并被細(xì)菌分解成小分子的短鏈有機(jī)酸，使腸液的滲透壓增高；雙糖的分解不全亦造成微絨毛上皮細(xì)胞鈉轉(zhuǎn)運(yùn)的功能障礙，兩者均造成水和電解質(zhì)的進(jìn)一步喪失。 2細(xì)菌性腸炎 (1)腸毒素性腸炎： 各種產(chǎn)生腸毒素的細(xì)菌可引起分泌性腹瀉，病原體侵入倡導(dǎo)后，一般僅在腔腸內(nèi)繁殖，粘附在腸上皮細(xì)胞刷狀緣，不侵入腸粘膜。 細(xì)菌在腸腔中釋放2種腸毒素，

4、不耐熱腸毒素（LT），與小腸細(xì)胞膜上的受體結(jié)合激活腺苷酸環(huán)化酶，致使三磷酸腺苷（ATP）轉(zhuǎn)變?yōu)榄h(huán)磷酸腺苷（cAMP），cAMP增多后即抑制小腸絨毛上皮細(xì)胞吸收Na+、Cl和水，并促進(jìn)腸腺分泌Cl；耐熱腸毒素（ST），通過激活鳥苷酸環(huán)化酶，使三磷酸鳥苷（GTP）轉(zhuǎn)變?yōu)榄h(huán)磷酸鳥苷（cGMP），cGMP增多后亦使腸上皮細(xì)胞減少Na+和水的吸收、促進(jìn)Cl分泌。兩者均使小腸液總量增多，超過結(jié)腸的吸收限度而發(fā)生腹瀉，排出大量無膿血的水樣便，導(dǎo)致患兒脫水和電解質(zhì)紊亂。 (2)侵襲性腸炎： 各種侵襲性細(xì)菌感染可引起滲出性腹瀉，可直接侵襲小腸或結(jié)腸腸壁，使粘膜充血、水腫，炎癥細(xì)胞浸潤引起滲出和潰瘍等病變?；純号?/p>

5、出含有大量白細(xì)胞和紅細(xì)胞的菌痢樣糞便。結(jié)腸由于炎癥病變而不能充分吸收來自小腸的液體，并且某些致病菌還會產(chǎn)生腸毒素，故亦可發(fā)生水樣腹瀉。 3. 非感染性腹瀉 主要是由飲食不當(dāng)引起，當(dāng)進(jìn)食過量或食物成分不恰當(dāng)時(shí)，消化過程發(fā)生障礙，食物不能被充分消化和吸收而積滯在小腸上部，使腸腔內(nèi)酸度降低，有利于腸道下部的細(xì)菌上移和繁殖，使食物發(fā)酵和腐?。此^內(nèi)源性感染），使消化功能更為紊亂。 分解產(chǎn)生的短鏈有機(jī)酸使腸腔內(nèi)滲透壓增高（滲透性腹瀉），并協(xié)同腐敗性毒性產(chǎn)物刺激腸壁使腸蠕動增加導(dǎo)致腹瀉、脫水和電解質(zhì)系紊亂。 感受外邪感受外邪乳食不節(jié)乳食不節(jié)脾胃虛弱脾胃虛弱脾脾 胃胃 受受 損損胃不腐熟胃不腐熟水谷不化水

6、谷不化脾失健運(yùn)脾失健運(yùn)精微不布精微不布谷反為滯谷反為滯水反為濕水反為濕清濁相干清濁相干并走大腸并走大腸 泄泄 瀉瀉 風(fēng)寒瀉風(fēng)寒瀉濕熱瀉濕熱瀉傷食瀉傷食瀉脾虛瀉脾虛瀉暴瀉暴瀉氣陰兩傷氣陰兩傷陰竭陽脫陰竭陽脫脾腎陽虛瀉脾腎陽虛瀉遷延遷延日久日久疳疳證證久瀉久瀉久瀉久瀉土虛木旺土虛木旺陽衰陰盛陽衰陰盛慢慢 驚驚 風(fēng)風(fēng) 1病因：感受外邪、飲食內(nèi)傷、脾胃虛弱、 脾腎陽虛 2病機(jī)：脾胃運(yùn)化失常，清濁相干，并走大腸。 3病位：脾胃 4.病理關(guān)鍵：水濕 幼幼集成.泄瀉 夫泄瀉之本，無不由于脾胃。蓋胃為水谷之海，而脾主運(yùn)化，使脾健胃和，則水谷腐化，而為氣血以行榮衛(wèi)。若飲食失節(jié)，寒溫不調(diào)，以致脾胃受傷，則水反為濕

7、，谷反為滯，精華之氣不能輸化，乃至合污下降而泄瀉作矣。臨床分期 急性腹瀉：連續(xù)病程在2周以內(nèi) 遷延性腹瀉：病程2周2月 慢性腹瀉：病程為2個(gè)月以上(一) 急性腹瀉1輕型：較輕胃腸道癥狀，無脫水及全身中毒癥狀。 2重型：較重胃腸道癥狀，還有較明顯的脫水、電解質(zhì)紊亂、酸堿失衡和全身感染中毒癥狀。腹瀉病人脫水狀態(tài)評估表ABC查看：身體情況查看：身體情況a 眼睛眼睛b 口渴口渴良好、清醒良好、清醒正常正常喝水正常，無口渴喝水正常，無口渴煩躁或易激惹煩躁或易激惹眼窩凹陷眼窩凹陷口渴、喝水急口渴、喝水急嗜睡或昏迷嗜睡或昏迷眼窩凹陷眼窩凹陷喝水差，或不能喝喝水差，或不能喝水水觸摸：皮膚彈性觸摸：皮膚彈性c恢

8、復(fù)原狀迅速恢復(fù)原狀迅速恢復(fù)原狀緩慢恢復(fù)原狀緩慢恢復(fù)原狀非常緩慢恢復(fù)原狀非常緩慢分類分類患兒患兒無脫水若有若有B欄中欄中2個(gè)體個(gè)體征，則患兒征，則患兒有些脫水若有若有C欄中欄中2個(gè)體個(gè)體征，則患兒征，則患兒重度脫水治療治療使用預(yù)防脫水和營使用預(yù)防脫水和營養(yǎng)不良的家庭療養(yǎng)不良的家庭療法法盡可能給患兒稱體盡可能給患兒稱體重，使用適合有重，使用適合有些脫水患兒的口些脫水患兒的口服補(bǔ)液服補(bǔ)液給患兒稱體重，緊給患兒稱體重，緊急使用適合重度急使用適合重度脫水患兒的快速脫水患兒的快速靜脈補(bǔ)液靜脈補(bǔ)液a嗜睡和昏迷不同。嗜睡的孩子不是簡單地睡著了：他嗜睡和昏迷不同。嗜睡的孩子不是簡單地睡著了：他/她的精神狀態(tài)呆滯

9、，而且不能被完全喚她的精神狀態(tài)呆滯，而且不能被完全喚醒；患兒可能逐漸進(jìn)入昏迷狀態(tài)。醒；患兒可能逐漸進(jìn)入昏迷狀態(tài)。b某些嬰兒和兒童的雙眼平時(shí)就有點(diǎn)凹陷。向母親詢問兒童的雙眼與平常相比是正常的還是凹某些嬰兒和兒童的雙眼平時(shí)就有點(diǎn)凹陷。向母親詢問兒童的雙眼與平常相比是正常的還是凹陷的，有助于正確回答此問題。陷的，有助于正確回答此問題。c皮膚彈性對腹瀉伴有消瘦或重度營養(yǎng)不良的嬰兒或兒童或肥胖兒童意義不大。皮膚彈性對腹瀉伴有消瘦或重度營養(yǎng)不良的嬰兒或兒童或肥胖兒童意義不大。圖圖1圖圖2圖圖3(二) 遷延性、慢性腹瀉 病因復(fù)雜，感染、營養(yǎng)物質(zhì)過敏、酶缺陷、免疫缺陷、藥物因素、先天性畸形等均可引起。以急性腹

10、瀉未徹底治療或治療不當(dāng)、遷延不愈最為常見。人工喂養(yǎng)、營養(yǎng)不良小兒患病率高，營養(yǎng)不良兒患腹瀉時(shí)易遷延不愈，持續(xù)腹瀉又加重了營養(yǎng)不良，兩者互為因果，最終引起免疫功能低下，繼發(fā)感染，形成惡性循環(huán)，導(dǎo)致多臟器功能異常。 輪狀病毒是秋、冬季小兒腹瀉最常見的病原，故又稱為秋季腹瀉。 呈散發(fā)或小流行。 經(jīng)糞-口傳播或經(jīng)呼吸道感染而致病。 潛伏期1-3天 多發(fā)生在6-24個(gè)月嬰幼兒 起病急，常伴發(fā)熱和上呼吸道感染癥狀，病初即有嘔吐，常先于腹瀉發(fā)生。大便次數(shù)多、量多、水分多，黃色水樣或蛋花樣便帶少量粘液，無腥臭味。 常并發(fā)脫水、酸中毒及電解質(zhì)紊亂。 個(gè)別侵犯多個(gè)臟器，如神經(jīng)系統(tǒng)、心肌等。 自限性疾病，自然病程約

11、3-8天，少數(shù)較長。 病毒抗原檢測陽性。一、大便常規(guī) (一) 輪狀病毒腸炎大便偶有少量白細(xì)胞。 (二) 侵襲性細(xì)菌性腸炎有大量白細(xì)胞及數(shù)量不等的紅細(xì)胞。 (三) 出血性大腸桿菌腸炎大便鏡檢有大量紅細(xì)胞，常無白細(xì)胞。二、大便病原學(xué)檢查 (一) 病毒較難分離，有條件可直接用電鏡檢測病毒，或用 ELISA法檢測病毒抗原、抗體，或PCR及核酸探針技術(shù)檢測病毒抗原。 (二) 細(xì)菌培養(yǎng)可找到相應(yīng)的致病菌。 (三) 寄生蟲卵的檢測。 (四) 真菌感染可見有真菌孢子和菌絲。三、十二指腸液檢查 分析pH值、胰蛋白酶、糜蛋白酶、腸激酶及血清胰蛋白酶原以判斷蛋白質(zhì)的消化吸收能力，測定十二指腸液的脂酶、膽鹽濃度以了解

12、脂肪的消化吸收狀況。四、小腸粘膜活檢 了解慢性腹瀉病理生理變化的最可靠方法 1發(fā)病季節(jié)、病史(包括喂養(yǎng)史、流行病學(xué)資料)。 2臨床表現(xiàn) 大便次數(shù)較該兒平時(shí)明顯增多。糞呈淡黃色或清水樣；或夾奶塊、不消化物，如同蛋花湯；或黃綠稀溏，或色褐而臭，夾少量黏液。可伴有惡心、嘔吐、腹痛、納減、發(fā)熱、口渴等癥。 3實(shí)驗(yàn)室檢查 大便鏡檢可有脂肪球或白細(xì)胞、紅細(xì)胞。大便病原學(xué)檢查可有輪狀病毒等病毒檢測陽性，或致病性大腸桿菌等細(xì)菌培養(yǎng)陽性。 4必須判定有無脫水(程度和性質(zhì))、電解質(zhì)紊亂和酸堿失衡。(一) 大便無或偶見少量白細(xì)胞者 1生理性腹瀉多見于6個(gè)月以內(nèi)嬰兒，外觀虛胖，常有濕疹，生后不久即出現(xiàn)腹瀉，除大便次數(shù)

13、增多外，無其它癥狀，食欲好，不影響生長發(fā)育。近年來發(fā)現(xiàn)此類腹瀉可能為乳糖不耐受的一種特殊類型，添加輔食后，大便即逐漸轉(zhuǎn)為正常。 2導(dǎo)致小腸消化吸收功能障礙的各種疾病如乳糖酶缺乏，葡萄糖半乳糖吸收不良，失氯性腹瀉，原發(fā)性膽酸吸收不良，過敏性腹瀉等，可根據(jù)各病特點(diǎn)進(jìn)行糞便酸度、還原糖試驗(yàn)等檢查方法加以鑒別。(二) 大便有較多的白細(xì)胞者 1細(xì)菌性痢疾 常有流行病學(xué)病史，起病急，全身癥狀重。便次多，量少，排膿血便伴里急后重，大便鏡檢有較多膿細(xì)胞、紅細(xì)胞和吞噬細(xì)胞，大便細(xì)菌培養(yǎng)有志賀痢疾桿菌生長可確診。 2壞死性腸炎 中毒癥狀較嚴(yán)重，腹痛、腹脹、頻繁嘔吐、高熱，大便暗紅色糊狀，腸間隙增寬，腸壁積氣等。1

14、 辨病因：辨明泄瀉的病因，對臨床治療具有十分重要的意義。 感受外邪者辨其風(fēng)寒暑濕類別，或因他病而后泄瀉； 內(nèi)傷飲食者，詳查飲食種類，或?yàn)檫^量，或?yàn)殛惛粷?，或?yàn)樘禺愂澄铩?脾胃虛弱者，辨明先天不足，后天失調(diào)，或大病之后2辨屬性 寒：便稀如水樣，糞色淡黃，臭味不甚，舌 淡苔白 熱：便下黃褐，臭顯，舌紅，苔黃 虛：久病久瀉，病程遷延反復(fù)不愈，便下清 稀，腹虛脹喜按。 實(shí)：起病急驟，病程短，腹脹痛拒按。3辨輕重：以大便多少、病程長短、精神好壞、有無氣陰耗傷見證辨輕重。 治則：實(shí)證祛邪為主，虛證扶正為主 治法：調(diào)理脾胃，分利小便。 隨時(shí)注意氣液存亡，以防病情突變 風(fēng)寒瀉 濕熱瀉 傷食瀉 大便、腹痛、全

15、身、舌脈 脾虛瀉 脾腎陽虛瀉濕熱證濕熱證 大便特征：大便水樣，或如蛋花湯樣，瀉大便特征：大便水樣，或如蛋花湯樣，瀉 下急迫，量多次頻，氣味穢臭，下急迫，量多次頻，氣味穢臭， 或見少許粘液或見少許粘液 腹痛情況：腹痛時(shí)作腹痛情況：腹痛時(shí)作 全身情況：煩熱口渴，小便黃短全身情況：煩熱口渴，小便黃短 舌脈：舌質(zhì)紅，苔黃膩，脈滑數(shù)，或指紋紫舌脈：舌質(zhì)紅，苔黃膩，脈滑數(shù)，或指紋紫風(fēng)寒證風(fēng)寒證 大便特征：大便清稀，夾有泡沫，臭氣不甚大便特征：大便清稀，夾有泡沫，臭氣不甚 腹痛情況：腸鳴腹痛腹痛情況：腸鳴腹痛 全身情況：或伴惡寒發(fā)熱，鼻流清涕全身情況：或伴惡寒發(fā)熱，鼻流清涕 舌脈：舌質(zhì)淡，苔薄白，脈浮緊，或

16、指紋舌脈：舌質(zhì)淡，苔薄白，脈浮緊，或指紋 淡紅淡紅 傷食證傷食證 大便特征：大便稀溏，夾有食物殘?jiān)?，大便特征：大便稀溏，夾有食物殘?jiān)?氣味酸臭氣味酸臭 腹痛情況：脘腹脹滿，便前腹痛，腹痛腹痛情況：脘腹脹滿，便前腹痛，腹痛 拒按拒按 全身情況：噯氣酸餿，夜臥不安全身情況：噯氣酸餿，夜臥不安 舌脈：舌苔厚膩，脈滑實(shí)，或指紋滯舌脈：舌苔厚膩，脈滑實(shí)，或指紋滯脾虛證脾虛證 大便特征：大便稀溏，色淡不臭，食后作瀉大便特征：大便稀溏，色淡不臭，食后作瀉 腹痛情況：食后腹脹腹痛情況：食后腹脹 全身情況：面色萎黃，形體消瘦，神疲倦怠全身情況：面色萎黃，形體消瘦，神疲倦怠 舌脈：舌質(zhì)淡，苔白，脈緩弱，或指紋淡

17、舌脈：舌質(zhì)淡，苔白，脈緩弱，或指紋淡 脾腎陽虛證脾腎陽虛證 大便特征：久瀉不止，大便清稀，完谷不大便特征：久瀉不止，大便清稀，完谷不化化 全身情況：或見脫肛全身情況：或見脫肛,面色晄白，形寒肢面色晄白，形寒肢 冷，精神萎靡，睡時(shí)露睛冷，精神萎靡，睡時(shí)露睛 舌脈：舌質(zhì)淡，苔白，脈細(xì)弱，或指紋淡舌脈：舌質(zhì)淡，苔白，脈細(xì)弱，或指紋淡 1濕熱瀉 癥狀：泄瀉主癥 + 濕熱表現(xiàn) 治法：清腸解熱，化濕止瀉 方藥：葛根黃芩黃連湯加減 常用藥：葛根、黃芩、黃連、甘草、火炭母、葫蘆茶、綿茵陳、扁豆、車前子2風(fēng)寒瀉 癥狀：泄瀉主癥 + 風(fēng)寒癥狀 治法：疏風(fēng)散寒，化濕和中 方藥：藿香正氣散加減 常用藥：藿香、蘇葉、白

18、芷、桔梗、白術(shù)、川樸、法夏、大腹皮、陳皮、茯苓、甘草3傷食瀉 癥狀：泄瀉主癥 + 傷食癥狀 治法：運(yùn)脾和胃，消食化滯 方藥：保和丸加減 常用藥：神曲、山楂、麥芽、陳皮、砂仁、香附、甘草、法夏、蒼術(shù)、茯苓、連翹4脾虛瀉 癥狀：泄瀉主癥 +脾虛癥狀 治法：健脾益氣，助運(yùn)止瀉 方藥：參苓白術(shù)散加減 常用藥：黨參、白術(shù)、云苓、炙甘草、扁豆、苡仁、蓮肉、山藥、桔梗、砂仁、大棗5脾腎陽虛瀉 癥狀：泄瀉主癥 +脾腎陽虛癥狀 治法：溫補(bǔ)脾腎，固澀止瀉 方藥：附子理中湯合四神丸加減 常用藥：附子、人參、干姜、白術(shù)、炙甘草、扁豆、吳茱萸、補(bǔ)骨脂、肉豆蔻、五味子、赤石脂、禹余糧1氣陰兩傷 癥狀：泄瀉主癥 +傷陰傷氣癥狀 治法：健脾益氣，酸甘斂陰 方藥：人參烏梅湯加減 常用藥：西洋參、烏梅、木瓜、山藥、蓮肉、炙甘草、石斛、玉竹、山楂、石榴皮2陰竭陽脫 癥狀：泄瀉主癥 +傷陰、傷陽癥狀 治法：挽陰回陽，救逆固脫 方藥：生脈散合