膽囊切除術(shù)后常見并發(fā)癥的診斷與治療專家共識課件

1、2018-051精選ppt+現(xiàn)象：膽囊疾病發(fā)病率高，基數(shù)大，膽囊切除為其主要治療手段、外科更關(guān)注出血、感染、膽漏、膽道損傷等問題。+關(guān)注：對于膽切術(shù)后腹痛、腹脹、腹瀉等癥狀重視不夠，一定程度上影響了患者的生活質(zhì)量。對這一部分病人進行術(shù)后管理，也是疾病治療的重要部分。+目的：為了完善病人術(shù)后管理、更好處理病人術(shù)后出現(xiàn)的問題，制定本共識，提醒醫(yī)生重視術(shù)后管理，并提供診療依據(jù)湯朝暉.醫(yī)師報.外科.2018.5.24(15)2精選ppt在全志偉教授、陳敏主任的指導(dǎo)下，制定共識。在全志偉教授、陳敏主任的指導(dǎo)下，制定共識。1、2017年年11月月16日重慶共識碰頭會日重慶共識碰頭會2、2018年年 1月月

2、20日深圳共識初稿討論會日深圳共識初稿討論會3、2018年年 3月月18日重慶定稿討論會日重慶定稿討論會共識撰稿人：湯朝暉共識撰稿人：湯朝暉 耿智敏耿智敏 鎖濤鎖濤 田孝東田孝東 何宇何宇3精選ppt4精選ppt別平陳規(guī)劃程南生鄧俠興耿智敏鞏鵬龔偉何宇洪德飛李宏為李江濤李升平李澍李曉武梁力建劉超劉厚寶劉江文劉青光劉永雄全志偉邵成浩鎖濤湯朝暉田孝東田雨霖汪根樹王德盛王堅王劍明王健東王秋生王宇王巍魏云巍項燦宏徐新建楊揚余小舫翟文龍張寰張永杰鄭樹國鄒聲泉曾永毅 執(zhí)筆：湯朝暉耿智敏鎖濤田孝東何宇5精選ppt6精選ppt一、膽囊切除術(shù)后Oddi括約肌功能障礙相關(guān)性膽源性腹痛診治原則二、膽囊切除術(shù)后消化功

3、能紊亂相關(guān)性腹脹、腹瀉的原因及處理原則三、殘余小膽囊和殘余膽囊結(jié)石四、膽囊切除術(shù)后膽總管殘余結(jié)石的診斷及處理原則中華消化外科雜志中華消化外科雜志 20182018年年4 4月第月第17 17卷第卷第4 4期期 Chin J Dig Surg,April 2018,Vol.17,No.4Chin J Dig Surg,April 2018,Vol.17,No.4本共識中膽囊切除術(shù)專指因膽囊良性疾病行單純膽囊切除術(shù)本共識中膽囊切除術(shù)專指因膽囊良性疾病行單純膽囊切除術(shù)( (達芬奇機器人手術(shù)系統(tǒng)、腹腔鏡及開腹手術(shù)達芬奇機器人手術(shù)系統(tǒng)、腹腔鏡及開腹手術(shù)) )，不包括因其，不包括因其他肝膽胰等疾病聯(lián)合行膽

4、囊切除術(shù)的手術(shù)。他肝膽胰等疾病聯(lián)合行膽囊切除術(shù)的手術(shù)。7精選ppt膽囊切除術(shù)后膽囊切除術(shù)后 Oddi Oddi 括約肌功能障礙相關(guān)性膽源性腹痛診治原則括約肌功能障礙相關(guān)性膽源性腹痛診治原則8精選ppt膽囊切除膽囊切除術(shù)后術(shù)后腹痛大多為腹痛大多為膽源性膽源性疼痛疼痛1.伴惡心和嘔吐 2.疼痛放射至背部和(或)右肩胛下區(qū) 3.夜間劇烈腹痛疼痛位于腹上區(qū)和(或)右季肋區(qū)，并符合以下所有條件：1.疼痛逐漸加重至穩(wěn)定水平，持續(xù)30min或更長時間2.發(fā)作間歇期不等(不是每天發(fā)作)3.疼痛影響患者日常活動或迫使患者急診就醫(yī)4.與排便相關(guān)性不明顯(20%)5.改變體位或抑酸治療后疼痛無明顯減輕(20%)診斷

5、標準診斷標準支持條件支持條件9精選ppt 膽囊切除術(shù)后，膽囊與Oddi括約肌之間原有的協(xié)調(diào)作用受到破壞，括約肌呈痙攣狀態(tài)，膽汁不易排出，膽總管擴張，管壁張力增高，出現(xiàn)右季肋區(qū)痛，其中膽總管壁的張力在疼痛發(fā)生中起“扳機”作用。黃志強院士曾指出：黃志強院士曾指出：10精選ppt診斷必須包括以下所有條件：診斷必須包括以下所有條件：(1)符合膽源性疼痛的診斷標準。(2)肝臟轉(zhuǎn)氨酶升高或膽總管擴張，但非同時存在。(3)無膽管結(jié)石或其他結(jié)構(gòu)異常。支持標準有：支持標準有：(1)淀粉酶或脂肪酶正常。(2)括約肌壓力測定( SOM)異常。(3)肝膽核素顯像異常。通常是指通常是指 Oddi Oddi 括約肌功能異

6、常，伴有括約肌功能異常，伴有( (或可引起或可引起) )膽源性疼痛、膽源性疼痛、肝酶升高、膽總管擴張等。肝酶升高、膽總管擴張等。膽管膽管OddiOddi括約肌功能障礙即括約肌功能障礙即SODSOD的診斷的診斷11精選ppt首先要排除是否由器質(zhì)性疾病引起首先要排除是否由器質(zhì)性疾病引起膽囊切除術(shù)后出現(xiàn)腹上區(qū)疼痛進行腹部影像學(xué)檢查必要時行胃鏡及放射性核素肝膽閃爍照相詳細詢問病史和體格檢查常規(guī)肝、膽道及胰腺相關(guān)血清學(xué)檢查12精選ppt腹部影像學(xué)檢查首選超聲和腹部影像學(xué)檢查首選超聲和CTCT而而MRCPMRCP和和EUSEUS檢查則可提供更全面的信息檢查則可提供更全面的信息MRCP和EUS檢查可準確評估

7、膽管直徑同時排除膽管損傷、硬化性膽管炎等其他疾病內(nèi)鏡逆行胰膽管造影（ERCP）僅適用于需要括約肌壓力測定（SOM）或內(nèi)鏡下治療的患者2014年發(fā)表的SOD評價預(yù)測因素和干預(yù)研究結(jié)果顯示：對于無客觀證據(jù)的患者，SOM結(jié)果與其臨床特征無相關(guān)性，此類患者的主觀表現(xiàn)并不能可靠預(yù)測其SOM結(jié)果，且括約肌切開術(shù)并不比安慰治療有益。因此，對此類膽源性疼痛患者不推薦行因此，對此類膽源性疼痛患者不推薦行ERCPERCP檢查檢查 及治療及治療13精選ppt1 1、膽囊切除、膽囊切除術(shù)后膽源性腹痛與術(shù)后膽源性腹痛與SODSOD的診斷的診斷推薦意見推薦意見膽嚢切除術(shù)后患者發(fā)生典型的膽源性腹痛時，通過詢問病史、體格檢查

8、、血液化驗及必要的腹部影像學(xué)檢查排除器質(zhì)性疾病后可擬診斷為SOD。診斷推薦使用羅馬IV標準。證據(jù)等級：中級證據(jù)等級：中級 推薦等級：一般性推薦推薦等級：一般性推薦14精選ppt 匹維溴銨是作用于消化道局部的高選擇性鈣通道拮抗劑，能有效抑制Oddi括約肌痙攣，作用強度呈劑量依賴性，且可降低膽囊切除術(shù)后患者的膽總管壓力。該藥無抗膽堿能活性，無心血管系統(tǒng)不良反應(yīng)，安全性與安慰劑相似。 三環(huán)類抗抑郁藥可有效緩解患者的腹痛癥狀。首先推薦藥物治療首先推薦藥物治療SODSOD包括鈣通道拮抗劑、胃腸動力調(diào)節(jié)藥物、硝酸酯類藥物、抗抑郁藥及中藥等包括鈣通道拮抗劑、胃腸動力調(diào)節(jié)藥物、硝酸酯類藥物、抗抑郁藥及中藥等1

9、5精選ppt 保守治療無效可考慮行內(nèi)鏡下EST ESTEST失敗失敗的患者可考慮行外科Oddi括約肌成形術(shù)，括約肌成形術(shù)通常經(jīng)膽囊管插管進入膽管可有助于確認Oddi括約肌，行括約肌縱行切開后將括約肌復(fù)合體袋狀縫合 目前尚無研究結(jié)果直接比較外科手術(shù)和EST的臨床療效，兩種方法均適用時，通常首選內(nèi)鏡治療保守治療無效可考慮行內(nèi)鏡下保守治療無效可考慮行內(nèi)鏡下ESTEST，必要時行外科手術(shù)，必要時行外科手術(shù)16精選pptSOD確診后輕型患者可臨床觀察或藥物治療。建議口服鈣通道桔抗劑、胃腸動力調(diào)節(jié)藥物、硝酸酯類、抗抑郁藥及中藥等。藥物治療無效者建議行EST治療；證據(jù)等級：中級證據(jù)等級：中級 推薦等級：強烈

10、推薦推薦等級：強烈推薦EST治療失敗者可考慮行外科Oddi括約肌成形術(shù)。證據(jù)等級：中級證據(jù)等級：中級 推薦等級：一般性推薦推薦等級：一般性推薦2 2 膽囊切除膽囊切除術(shù)后術(shù)后SODSOD的的治療推薦意見治療推薦意見17精選ppt膽囊切除術(shù)后消化功能紊亂相關(guān)性腹脹、腹瀉的原因及處理原則膽囊切除術(shù)后消化功能紊亂相關(guān)性腹脹、腹瀉的原因及處理原則18精選ppt膽囊切除術(shù)后出現(xiàn)不同程度腹脹、腹瀉等消化不良癥狀膽囊切除術(shù)后出現(xiàn)不同程度腹脹、腹瀉等消化不良癥狀隨訪開腹或腹腔鏡膽囊切除術(shù)后 224 個月患者，40%50% 存在 12 項腹部癥狀，如腹脹、消化不良等40%50%存在存在1 12 2項腹部癥狀項腹

11、部癥狀有文獻報道膽囊切除術(shù)后可新發(fā)腹瀉、排便頻率增加以及大便松散等癥狀。術(shù)后1周，新發(fā)腹瀉發(fā)生率約為 25%，術(shù)后3個月新發(fā)腹瀉發(fā)生率約為 5.7%。5.7%25%新發(fā)腹瀉等癥狀新發(fā)腹瀉等癥狀19精選ppt膽囊切除前后機體的一些變化膽囊切除前后機體的一些變化膽囊切除后膽囊切除后膽囊切除前膽囊切除前非消化期：膽囊松弛，0Oddi括約肌張力增高，儲存膽汁儲存膽汁 消化期：進食后膽囊收縮，Oddi括約肌松弛，濃縮濃縮后的膽汁從膽囊中集中排放集中排放，與胰液一起流入十二指腸參與消化過程 非消化期：膽汁失去貯存場所，Oddi括約肌相對松弛。無論是否進食，膽囊切除膽汁無處儲存，持續(xù)低流量排入腸道消化期：缺

12、乏足夠濃度和數(shù)量的膽汁來消化食物FisherM,SpiliasDC,TongLK.Diarrhoeaafterlaparoscopiccholecystectomy:incidenceandmaindeterminants.ANZJSurg.2008Jun;78(6):482-6.YuehTP,ChenFY,LinTE,ChuangMT.Diarrheaafterlaparoscopiccholecystectomy:associatedfactorsandpredictors.AsianJSurg.2014Oct;37(4):171-7.膽汁持續(xù)低流量流入腸道膽汁持續(xù)低流量流入腸道濃縮后的膽

13、汁供應(yīng)不足濃縮后的膽汁供應(yīng)不足OddiOddi括約肌功能紊亂括約肌功能紊亂20精選ppt膽囊切除術(shù)后出現(xiàn)腹瀉等消化不良癥狀可能原因膽囊切除術(shù)后出現(xiàn)腹瀉等消化不良癥狀可能原因儲存膽汁儲存膽汁濃縮膽汁濃縮膽汁集中排出集中排出濃縮后的膽汁供應(yīng)不足濃縮后的膽汁供應(yīng)不足脂肪消化大打折扣脂肪消化大打折扣膽汁膽汁持續(xù)低流量入腸道持續(xù)低流量入腸道OddiOddi括約肌功能紊亂括約肌功能紊亂消化期進入十二指腸的胰液減少胰酶相對不足胰酶相對不足Lasson A. The postcholecystectomy syndrome: diagnostic and therapeutic strategy. Scand

14、 J Gastroenterol. 1987 Oct;22(8):897-902.Jaiswal P, Jaiswal BK. Physiological Changes after Cholecystectomy. Medical Science. 2016 Jun;6(6):172-3.査錫良，藥立波主編. 生物化學(xué)與分子生物學(xué)（第八版）. 人民衛(wèi)生出版社:148.宋良網(wǎng). 膽囊切除術(shù)后腹瀉的分析. 中國醫(yī)藥指南, 2013 May; 11(15):581-2.未被吸收的膽汁酸成分增加刺激腸黏膜分泌水分和電解質(zhì)增多和增加腸蠕動腸道pH值發(fā)生變化引起雙歧桿菌、乳酸桿菌等益生菌減少腸道抗感染作

15、用減弱，腸道功能紊亂腹瀉腹瀉21精選ppt術(shù)后消化不良可通過補充胰酶和促膽汁分泌治療術(shù)后消化不良可通過補充胰酶和促膽汁分泌治療消化期消化期膽汁供應(yīng)不足膽汁供應(yīng)不足膽汁膽汁持續(xù)低流量入腸道持續(xù)低流量入腸道OddiOddi括約肌功能紊亂括約肌功能紊亂胰酶相對不足脂肪消化大打折扣隨餐服用促膽汁作用的制劑，使消化期膽汁供給多，非消化期膽汁自然減少補充胰酶補充胰酶促膽汁分泌促膽汁分泌改變膽汁流入節(jié)律改變膽汁流入節(jié)律常用藥物：復(fù)方阿嗪米特腸溶片常用藥物：復(fù)方阿嗪米特腸溶片22精選ppt研究設(shè)計1.孫菁,袁耀宗,房靜遠.中華消化雜志.泌特治療膽囊術(shù)后消化不良的隨、機雙盲、安慰劑對照臨床研究.2014.3上海

16、上海12個臨床中心個臨床中心膽囊切除術(shù)后消化不良患者（n=120)新華醫(yī)院復(fù)旦中山醫(yī)院瑞金醫(yī)院第一人民醫(yī)院仁濟醫(yī)院第六人民醫(yī)院長海醫(yī)院第九人民醫(yī)院華山醫(yī)院第十人民醫(yī)院華東醫(yī)院上海同濟醫(yī)院23精選ppt孫菁等.泌特治療膽囊術(shù)后消化不良的隨機雙盲安慰劑對照臨床研究.中華消化雜志, 2014(3): 178-182.上海上海12家家醫(yī)院參與醫(yī)院參與text24精選ppt膽切術(shù)后消化不良的理想選擇膽切術(shù)后消化不良的理想選擇 胰酶胰酶 胰酶 胰酶胰酶阿嗪米特阿嗪米特 熊去氧膽酸 二甲硅油二甲硅油 25精選ppt結(jié)合排便頻率及糞便形態(tài)等進行綜合評估并根據(jù)患者情況予以解痙劑對癥治療術(shù)后腹瀉明顯還需考慮是否合

17、并腸易激綜合征術(shù)后腹瀉明顯還需考慮是否合并腸易激綜合征26精選ppt3 3、膽囊切除術(shù)后消化功能紊亂相關(guān)性腹脹、腹瀉的原因及處、膽囊切除術(shù)后消化功能紊亂相關(guān)性腹脹、腹瀉的原因及處 理推薦意見理推薦意見膽嚢切除術(shù)后腹脹、腹瀉等消化功能紊亂癥狀常見，可能與手術(shù)改變膽汁排泄、濃縮規(guī)律相關(guān)。在排除其他器質(zhì)性疾病的前提下，可以通過補充消化酶、促進膽汁排泄、腸道鈣離子拮抗劑等藥物對癥治療。證據(jù)等級：中級證據(jù)等級：中級 推薦等級：一般性推薦推薦等級：一般性推薦本共識推薦泌特（復(fù)方阿嗪米特腸溶片）用于膽切術(shù)后本共識推薦泌特（復(fù)方阿嗪米特腸溶片）用于膽切術(shù)后腹脹、腹瀉等消化不良的治療腹脹、腹瀉等消化不良的治療2

18、7精選ppt殘余小膽囊和殘余膽囊結(jié)石殘余小膽囊和殘余膽囊結(jié)石28精選ppt膽囊切除術(shù)后并發(fā)癥：膽囊切除術(shù)后并發(fā)癥：殘余小膽囊及殘余膽囊結(jié)石膽管解剖變異膽囊三角解剖困難術(shù)者技術(shù)不熟練主要主要原因原因由于殘余小膽囊內(nèi)黏膜仍具有分泌功能，是膽囊繼發(fā)感染及結(jié)石復(fù)發(fā)的基礎(chǔ)，反復(fù)炎癥及結(jié)石刺激還可能引起反復(fù)發(fā)作的膽囊炎、Mirizzi綜合征甚至癌變。應(yīng)引起臨床醫(yī)師的重視應(yīng)引起臨床醫(yī)師的重視29精選ppt對于膽囊切除術(shù)后再次出現(xiàn)膽囊炎相關(guān)癥狀，如右季肋區(qū)痛、發(fā)熱等，均應(yīng)考慮殘余小膽囊及殘余膽囊結(jié)石的可能，但應(yīng)注意排除膽管結(jié)石、消化性潰瘍等疾病。腹部超聲、EUS檢查有一定診斷價值，CT、MRCP檢查是診斷殘余

19、小膽囊及殘余膽囊結(jié)石的主要影像學(xué)手段。診斷明確的殘余小膽囊及殘余膽囊結(jié)石，手術(shù)是首選治療手段 30精選ppt明確殘余小膽囊及殘余膽囊結(jié)石的解剖位置和膽總管的走行，謹防膽管損傷的發(fā)生同時注意術(shù)中行快速冷凍切片病理學(xué)檢查排除癌變可能術(shù)前嚴格把握手術(shù)適應(yīng)證、精準評估及術(shù)中精細操作以避免殘余小膽囊及殘余膽囊結(jié)石對于腹腔鏡手術(shù)中膽囊三角解剖極為困難者應(yīng)及時中轉(zhuǎn)開腹，并及時行術(shù)中膽道造影檢查因反復(fù)炎癥發(fā)作，其局部解剖較困難，手術(shù)操作應(yīng)精細因反復(fù)炎癥發(fā)作，其局部解剖較困難，手術(shù)操作應(yīng)精細31精選ppt4 4、殘余小膽囊和殘余膽囊結(jié)石治療推薦意見殘余小膽囊和殘余膽囊結(jié)石治療推薦意見膽囊切除術(shù)后殘余小膽囊及殘余膽嚢結(jié)石應(yīng)以預(yù)防為主;對于診斷明確的患者建議再次手術(shù)治療。證據(jù)等級：中級證據(jù)等級：中級 推薦等級：強烈推薦推薦等級：強烈推薦32精選ppt膽囊切除術(shù)后膽總管殘余結(jié)石的診斷及處理原則膽囊切除術(shù)后膽總管殘余結(jié)石的診斷及處理原則33精選ppt膽囊切除術(shù)后膽總管殘余結(jié)石大多因為術(shù)前漏診繼發(fā)性膽總管結(jié)石，或術(shù)中操作使膽囊內(nèi)的小結(jié)石進入膽總管內(nèi)所致。對于膽囊切除術(shù)后近期出現(xiàn)膽管炎相關(guān)癥狀時，如腹痛、發(fā)熱、黃疸等，在排除膽道損傷因素后，應(yīng)考慮膽總管結(jié)石殘留的可能。 膽囊切除術(shù)后膽總管殘余結(jié)石的分析膽囊切除術(shù)后膽總管殘余結(jié)石的分析34精選pptMRCP檢查能精確了解膽總管結(jié)