2022年糖尿病管理執(zhí)行落實(shí)方案.doc

1、2022年糖尿病管理執(zhí)行落實(shí)方案為提高我國基層醫(yī)療衛(wèi)生機(jī)構(gòu)糖尿病防治能力，有效控制糖尿病及并發(fā)癥發(fā)生，維護(hù)居民健康，_部疾病預(yù)防控制局選定_、_、_、_、_個(gè)?。ㄊ校╅_展糖尿病管理模式推廣項(xiàng)目。為指導(dǎo)各省開展項(xiàng)目工作，特制定本方案，供各地在實(shí)際工作中參考，請(qǐng)各地結(jié)合當(dāng)?shù)靥攸c(diǎn)，創(chuàng)建適宜本地區(qū)的糖尿病管理模式，為全國糖尿病防治工作提供經(jīng)驗(yàn)。一、目標(biāo)（一）總目標(biāo)。推廣糖尿病一體化管理的成功經(jīng)驗(yàn)，建立具有本地區(qū)特色的綜合醫(yī)院、社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)機(jī)構(gòu)和疾病預(yù)防控制機(jī)構(gòu)合理分工、密切協(xié)作的糖尿病管理模式，提高糖尿病防控水平。（二）具體目標(biāo)。1.建立規(guī)范、有效的糖尿病管理模式，實(shí)施以綜合醫(yī)院、社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)機(jī)構(gòu)、疾

2、病預(yù)防控制機(jī)構(gòu)相互協(xié)作的糖尿病一體化管理。各項(xiàng)目點(diǎn)與管理前相比，管理后糖尿病并發(fā)癥篩查率提高_(dá)，血糖控制達(dá)標(biāo)率提高_(dá)，居民糖尿病知識(shí)知曉率提高_(dá)。2開展糖尿病慢性并發(fā)癥篩查，了解本地區(qū)慢性并發(fā)癥患病率，及時(shí)采取措施，減少糖尿病嚴(yán)重并發(fā)癥的發(fā)生。3建立糖尿病防、治、研信息管理平臺(tái)，實(shí)現(xiàn)糖尿病信息資源共享，為本地區(qū)糖尿病防治工作、衛(wèi)生經(jīng)濟(jì)學(xué)評(píng)價(jià)提供基礎(chǔ)數(shù)據(jù)。二、任務(wù)和措施（一）明確綜合醫(yī)院、社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)機(jī)構(gòu)及疾病預(yù)防控制機(jī)構(gòu)在糖尿病管理中的功能定位和職責(zé)。（二）建立綜合醫(yī)院、社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)機(jī)構(gòu)和疾病預(yù)防控制機(jī)構(gòu)共同參與的糖尿病綜合防治管理團(tuán)隊(duì)。綜合醫(yī)院要組建多學(xué)科的聯(lián)合診療團(tuán)隊(duì)；社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)機(jī)構(gòu)要設(shè)

3、有專門的診療室和指導(dǎo)室，配備人員負(fù)責(zé)管理患者檔案和資料統(tǒng)計(jì)等；疾病預(yù)防控制機(jī)構(gòu)要制訂項(xiàng)目督導(dǎo)檢查方案，收集、分析項(xiàng)目相關(guān)信息，（范本）評(píng)價(jià)項(xiàng)目效果，開展全民健_活方式行動(dòng)。（三）建立糖尿病管理模式綜合培訓(xùn)制度。綜合醫(yī)院要為社區(qū)醫(yī)護(hù)人員提供臨床進(jìn)修、培訓(xùn)和學(xué)術(shù)研討等服務(wù)，指導(dǎo)社區(qū)規(guī)范執(zhí)行項(xiàng)目技術(shù)標(biāo)準(zhǔn)；疾病預(yù)防控制機(jī)構(gòu)要對(duì)社區(qū)醫(yī)護(hù)人員開展?fàn)I養(yǎng)、運(yùn)動(dòng)和心理等相關(guān)知識(shí)的培訓(xùn)。（四）探索糖尿病健康促進(jìn)新方法。社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)機(jī)構(gòu)要建立患者教育輔導(dǎo)站，開展形式多樣的健康教育，提高患者自我管理能力；推廣適宜技術(shù)，開展健_活方式行為，改變不健康的行為習(xí)慣。（五）建立糖尿病患者數(shù)據(jù)管理信息系統(tǒng)，使綜合醫(yī)院、社區(qū)衛(wèi)生

4、服務(wù)機(jī)構(gòu)和疾病預(yù)防控制機(jī)構(gòu)能夠?qū)崿F(xiàn)數(shù)據(jù)共享，綜合利用基本信息。三、項(xiàng)目評(píng)估和質(zhì)量控制（一）定性方法。通過小組訪談、資料查閱和督導(dǎo)檢查等方式，了解各地政府制定的慢性病防治目標(biāo)和策略，糖尿病患者服務(wù)需求，社區(qū)糖尿病管理中存在的問題、困難和建議，為進(jìn)一步完善項(xiàng)目工作提供參考。（二）定量方法。通過問卷調(diào)查、體格檢查、臨床輔助檢查、實(shí)驗(yàn)室檢測(cè)和數(shù)據(jù)分析，掌握各項(xiàng)目點(diǎn)糖尿病及慢性并發(fā)癥流行情況，掌握各項(xiàng)目點(diǎn)糖尿病患者“三率”（知曉率、達(dá)標(biāo)率、并發(fā)癥篩查率）及血壓、血脂、體重和尿微量白蛋白等指標(biāo)水平，為評(píng)價(jià)項(xiàng)目效果提供依據(jù)。（三）質(zhì)量控制。項(xiàng)目工作組每_個(gè)月召開_次工作例會(huì)，每半年開展_次督導(dǎo)檢查，每年進(jìn)行

5、_次工作總結(jié)。四、_結(jié)構(gòu)和職責(zé)（一）_結(jié)構(gòu)圖。（二）國家項(xiàng)目領(lǐng)導(dǎo)組職責(zé)。1.審批項(xiàng)目計(jì)劃、預(yù)算和決算。2.監(jiān)督項(xiàng)目進(jìn)展。3.舉行項(xiàng)目階段性論證會(huì)、協(xié)調(diào)會(huì)等。（三）國家項(xiàng)目專家組職責(zé)。1.負(fù)責(zé)指導(dǎo)、論證并確定項(xiàng)目技術(shù)內(nèi)容。2.負(fù)責(zé)編寫培訓(xùn)教材。3.監(jiān)督評(píng)估項(xiàng)目的進(jìn)度和質(zhì)量。（四）國家項(xiàng)目工作組職責(zé)。1.制訂項(xiàng)目工作計(jì)劃。2.負(fù)責(zé)項(xiàng)目各方的聯(lián)絡(luò)和協(xié)調(diào)。3.負(fù)責(zé)起草和整理項(xiàng)目文件。4.掌握項(xiàng)目工作進(jìn)度，督促項(xiàng)目工作。（五）推廣地區(qū)項(xiàng)目工作組職責(zé)。1._實(shí)施項(xiàng)目工作。2.根據(jù)各地區(qū)實(shí)際，創(chuàng)新和推廣適合當(dāng)?shù)氐墓芾矸桨浮?.提供項(xiàng)目所需的行政及技術(shù)支持，確保項(xiàng)目順利進(jìn)行。4.檢查督導(dǎo)項(xiàng)目工作。五、項(xiàng)目進(jìn)度

6、計(jì)劃（一）年10-_月：制訂項(xiàng)目實(shí)施方案和技術(shù)標(biāo)準(zhǔn)、建立數(shù)據(jù)庫、現(xiàn)場(chǎng)培訓(xùn)和基線調(diào)查。（二）年_月-年_月：規(guī)范化管理、干預(yù)、督導(dǎo)、指導(dǎo)和經(jīng)驗(yàn)交流。（三）年1-_月：評(píng)估和總結(jié)。六、項(xiàng)目督導(dǎo)和考核指標(biāo)（一）督導(dǎo)方式。1.項(xiàng)目工作組和項(xiàng)目專家組督導(dǎo)。2.在項(xiàng)目工作組的指導(dǎo)下，各項(xiàng)目地區(qū)實(shí)行交叉督導(dǎo)。（二）考核指標(biāo)。1.綜合醫(yī)院、社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)機(jī)構(gòu)和疾病預(yù)防控制機(jī)構(gòu)糖尿病綜合防治管理團(tuán)隊(duì)組建情況。2.糖尿病管理指南和技術(shù)標(biāo)準(zhǔn)執(zhí)行情況。3.醫(yī)生、護(hù)士接受培訓(xùn)、進(jìn)修情況。4.糖尿病知曉率、血糖控制率及慢性并發(fā)癥檢查率。5.應(yīng)用糖尿病患者數(shù)據(jù)管理信息系統(tǒng)，共享信息資源情況。6.開展項(xiàng)目實(shí)踐與研究，發(fā)表學(xué)術(shù)論文、學(xué)術(shù)交流情況。七、項(xiàng)目經(jīng)費(fèi)管理（一）項(xiàng)目經(jīng)費(fèi)由_部國際交流與合作中心撥付到各地指定項(xiàng)目資金管理單位。（二）每?。ㄊ校╉?xiàng)目經(jīng)