2022年醫(yī)療質量管理與持續(xù)改進方案范文

1、2022年醫(yī)療質量管理與持續(xù)改進方案范文1.醫(yī)院質量方針：以病人為中心以質量為保障和諧誠信安全高效科學發(fā)展醫(yī)院質量目標：努力把醫(yī)院建設成為腫瘤特色鮮明省內先進的大型現(xiàn)代化綜合醫(yī)院。2.質量指標：1.病床使用率85_%（_年實際為_%）2.病床周轉次數(shù)_次/年（_年實際為_次）_平均住院日_天（_年實際為_天）4.擇期手術患者術前平均住院日_天5.入出院診斷符合率_6.入院三日確診率_7.手術前后診斷符合率_8.臨床主要診斷、病理診斷符合率_9.急危重癥搶救成功率_10.治愈好轉率_11.無菌手術切口甲級愈合率_12.甲級病案率_，無丙級病歷13.院內急會診到位時間_分鐘14.單病種治愈好轉率（

2、達_部頒布的病種質量控制標準）在同級醫(yī)院中處于較高水平15.單病種死亡率、單病種術后十日內死亡率（低于_部頒布的病種質量控制標準）低于同級醫(yī)院平均值16.單病種治療費用控制不高于當?shù)刂委煹钠骄M用117.手術、麻醉（范本）、特殊檢查、特殊治療履行患者告知率_18.臨床試驗、藥品試驗、醫(yī)療器械試驗履行患者告知率_19.法定傳染病報告率_20.住院醫(yī)師規(guī)范化培訓率_，培訓合格率_21.完成指令性醫(yī)療救援任務_。22.重大醫(yī)療過失行為和醫(yī)療事故報告率_。23.本年度內無醫(yī)院負完全責任或主要責任的二級以上醫(yī)療事故發(fā)生。24.醫(yī)療投訴控制在_以下。27.處方合格率_28.合格病歷率_29.普通門診具有副

3、主任醫(yī)師以上專業(yè)技術職務任職資格的本院醫(yī)師比例_31.實際住院床位與護士比例達到1。38.護理人員“三基”培訓考核合格率達到_%，專業(yè)技能培訓率_%。39.年內完成本院護理新業(yè)務、新技術_項。在地（市）級以上學術會議或刊物上交流發(fā)表論文_篇，市級以上科研立項_項。40.院感漏報率_%46.腦電、心電圖出具報告時間_分鐘53.普通光攝片甲級率_，廢片率_%54.檢查陽性率_55.檢查陽性率_56.大型光機檢查陽性率_57.急診醫(yī)學影像診斷報告時限_分鐘58.大型設備檢查項目自開具檢查報告申請單到出具檢查結果時間_小時63.血、尿、便常規(guī)檢驗項目自檢查開始到出具結果時間_分鐘76.物價檢查，物價符

4、合率_%_年意外事故發(fā)生次數(shù)（如：火災、爆炸、建筑物倒塌、患者人身傷害等）為零質量管理標準：3.醫(yī)療質量管理與持續(xù)改進：建立院、科兩級醫(yī)療質量管理_，院長為醫(yī)療質量管理第一責任人，定期專題研究醫(yī)療質量和醫(yī)療安全工作，科主任全面負責科室醫(yī)療質量管理工作。醫(yī)療質量管理職能部門_實施全面醫(yī)療質量管理，指導、監(jiān)督、檢查、考核和評價醫(yī)療質量管理工作，嚴格監(jiān)管記錄，定期分析，及時反饋，落實整改。4建立多部門醫(yī)療質量管理協(xié)調機制。建立醫(yī)療質量管理_，包括醫(yī)療質量管理委員會、倫理委員會、藥事管理委員會、醫(yī)院感染管理委員會、病案管理委員會、輸血管理委員會、醫(yī)療技術管理和護理質量管理委員會等，定期研究醫(yī)療質量管理

5、等相關問題。制定醫(yī)療質量與安全管理和持續(xù)改進方案并_實施。定期進行全員醫(yī)療質量和安全教育，牢固樹立醫(yī)療質量和安全意識，提高全員醫(yī)療質量管理與改進的意識和參與能力。強化“基礎理論、基本知識、基本技能”培訓，嚴格執(zhí)行診療技術操作規(guī)范，遵循診療常規(guī)。核心制度管理：認真執(zhí)行醫(yī)療質量和醫(yī)療安全的核心制度，如首診負責制度、三級醫(yī)師查房制度、疑難病例討論制度、死亡病例討論制度、會診制度、危重患者搶救制度、手術分級管理制度、術前病例討論與大手術上報審批制度、分級護理制度、查對制度、病歷書寫規(guī)范與管理制度、值班與交接班制度、臨床用血審核制度、醫(yī)療技術和人員資質準入制度等。加強醫(yī)療質量關鍵環(huán)節(jié)的管理。進一步抓好各

6、項醫(yī)療管理制度的貫徹，真正做到制度落實。定期檢查制度，使醫(yī)療質量管理制度化。新入院病人_小時內必須有主治醫(yī)師或高級職稱醫(yī)師查房；每月抽查首次主任（副主任）醫(yī)師查房及首次主治醫(yī)師查房制度執(zhí)行情況，抽查術前小結及談話、手術審批、麻醉（范本）會診及談話、輸血治療談話、科間會診、病例討論制度、交接班制度、傳染病報告制度、教學制度等制度落實情況。建立醫(yī)療風險評估標準，建立醫(yī)療質量控制、安全信息管理數(shù)據(jù)庫，有效防范、控制醫(yī)療風險，及時發(fā)現(xiàn)醫(yī)療質量和安全隱患。實行患者病情評估制度，遵循診療規(guī)范制定診療計劃，并進行定期評估，根據(jù)患者病情變化和評估結果調整診療方案。加強運行病歷的監(jiān)控與管理，落實核心制度和規(guī)范要

7、求，提高醫(yī)療質量，保障治療安全、及時、有效、經(jīng)濟。落實三級醫(yī)師負責制，加強護理管理。5規(guī)范治療，合理用藥，嚴格執(zhí)行抗菌藥物臨床應用指導原則及其他藥物治療指導原則、指南。有危重病人搶救流程，規(guī)范三級醫(yī)師報告和職責，提高搶救成功率；嚴格并發(fā)癥和醫(yī)院感染事件報告制度，不瞞報漏報。按手術診療管理有創(chuàng)診療操作。開展重點病種質量監(jiān)控管理。實行患者病情評估制度，遵循診療規(guī)范制定診療計劃，并進行定期評估，根據(jù)患者病情變化和評估結果調整診療方案。實行手術資格準入、分級管理制度，重大手術報告、審批制度。加強圍手術期質量控制，重點是術前討論、手術適應癥、風險評估、術前查對、操作規(guī)范、術后觀察及并發(fā)癥的預防與處理、醫(yī)

8、患溝通制度的落實。術前：診斷、手術適應癥明確，術式選擇合理，患者準備充分，與患者溝通并簽署手術和麻醉（范本）同意書、輸血同意書等，手術前查對無誤。術中：手術操作規(guī)范，輸血規(guī)范，意外處理措施果斷、合理，術式改變等及時告知家屬或委托人。術后：觀察及時、嚴密，早期發(fā)現(xiàn)并發(fā)癥并妥善處理。提高術前診斷與病理診斷相符率。麻醉（范本）工作程序規(guī)范，術前麻醉（范本）準備充分，麻醉（范本）意外處理及時，實施規(guī)范的麻醉（范本）復蘇全程觀察。加強運行病歷的監(jiān)控與管理，落實核心制度和規(guī)范要求，提高醫(yī)療質量，保障治療安全、及時、有效、經(jīng)濟。落實三級醫(yī)師負責制，加強護理管理。規(guī)范治療，合理用藥，嚴格執(zhí)行抗菌藥物臨床應用指

9、導原則及其他藥物治療指導原則、指南。有危重病人搶救流程，規(guī)范三級醫(yī)師報告和職責，提高搶救成功率；嚴格并發(fā)癥和醫(yī)院感染事件報告制度，不瞞報漏報。采取有效措施，縮短擇期手術患者術前平均住院日。進一步加強住院管理制度，采取有效措施，縮短平均住院日和擇期手術患者術前平均住院日，各臨床科室要以本科室近三年平均住院日和床位周轉次數(shù)作為6基礎指標，積極縮短平均住院日和術前住院等待日，加快床位周轉次數(shù)，從而降低藥品比例，降低病人住院費用。貫徹落實醫(yī)療事故處理條例、病歷書寫基本規(guī)范（試行）、醫(yī)療機構病歷管理規(guī)定醫(yī)療文書書寫及時、準確、完整、規(guī)范。（范本）建立院、科兩級病歷質量管理體系，科室建立病歷質量控制小組，

10、醫(yī)院成立病案委員會。建立、健全病歷全程質量監(jiān)控、評價、反饋制度，提高甲級病歷率。加強運行病歷的監(jiān)控與管理，重點檢查與醫(yī)療質量和患者安全相關的內容。做好三個環(huán)節(jié)質量控制。各科室質控小組負責對本科室病歷質量控制，科主任負責制；醫(yī)務科質控小組負責對環(huán)節(jié)病歷質量進行考核，病案室負責對終末質量的考核，加強病歷書寫的質量教育，定期檢查病歷書寫的環(huán)節(jié)質量和終末質量，各類檢查結果均納入醫(yī)療服務質量管理考核。依據(jù)本院病歷質量管理獎懲實施方案。建立病案管理制度并_落實。嚴格執(zhí)行病案管理制度，負責全院病案的收集、整理、裝訂、存檔和保管工作及病案資料的索引、登記、編目工作，醫(yī)療統(tǒng)計報表及時、完整、規(guī)范，有統(tǒng)計分析。正

11、確地為醫(yī)療、護理、教學、科研提供所需資料。嚴格執(zhí)行病歷借閱制度。為醫(yī)療、教學、科研提供相關服務；按規(guī)定為患者或其代理人、衛(wèi)生行政部門、醫(yī)學會、保險機構、公安、司法等部門復印或復制病歷資料，并按規(guī)定保護患者隱私。醫(yī)務科每月_科主任秘書、單病種質控人員，進行控制。標準：_部頒發(fā)的臨床路徑實施方法：每月_科主任秘書對急性單純性闌尾炎、結節(jié)性甲狀腺腫、乳腺癌、股骨干骨折、子宮平滑肌瘤、老年性白內障、急性st段抬高心肌梗死、計劃性剖宮產、_個病種的病歷進行全檢，檢查入徑率、路徑符合率、存在缺陷，7將資料進行分析匯總，形成質量報告，上報主管院長，同時將檢查信息及時反饋給相關科室，以達到持續(xù)改進。醫(yī)院的醫(yī)療

12、技術服務應與其功能、任務和業(yè)務水平相適應。開展的醫(yī)療技術應當是其執(zhí)業(yè)診療科目內的成熟醫(yī)療技術，符合國家有關規(guī)定，并且具有相應的專業(yè)技術人員、支持系統(tǒng)，能確保技術應用的安全、有效。醫(yī)療技術管理符合國家有關規(guī)定。建立健全并認真貫徹落實醫(yī)療技術準入、應用、監(jiān)督、評價制度，并建立完善醫(yī)療技術損害處置預案。建立醫(yī)療技術風險預警機制，并_實施。具有與開展的技術或項目相適應的技術力量、設備與設施，以及確保患者安全的方案。當技術力量、設備和設施發(fā)生改變，可能影響到醫(yī)療技術的安全和質量時，應當中止該技術。按規(guī)定進行評估后，符合規(guī)定的，方可重新開展。對新開展的醫(yī)療技術的安全、質量、療效、費用等情況進行全程追蹤管理

13、和評價，及時發(fā)現(xiàn)醫(yī)療技術風險，并采取相應措施，以避免醫(yī)療技術風險或將其降到最低限度。建立新開展的醫(yī)療技術檔案，以備查。不得應用未經(jīng)批準或安全性和有效性未經(jīng)臨床實踐證明的技術。進行醫(yī)療技術科研，必須符合倫理道德規(guī)范，按規(guī)定審批。在科研過程中，充分尊重患者的知情權和選擇權，并注意保護患者安全。同時，不得向患者收取相關費用。根據(jù)醫(yī)院的功能任務，建立完善的護理管理_體系。護理管理部門實行目標管理責任制，職責明確。努力完成任期護理管理目標及年度計劃。護理管理部門結合醫(yī)院實際情況，制定護理工作制度，并有相應的監(jiān)督與協(xié)調機制。護理質量管理委員會進行護理質量管理。進一步完善護理質量管理方案，加強質量管理，健全

14、落實各項規(guī)章制度，保證質量達標，杜絕等級事故，力爭不發(fā)生嚴重差錯。8每月進行一次護理質量檢查（包括病房管理、護理病歷質量、安全醫(yī)療、專科護理、基礎護理、消毒隔離等，特別是差錯的防范），并定期分析總結，改進提高。對護士的管理有明確的規(guī)定。對各級各類護士的資質、各崗位的技術能力有明確要求。對各護理單元護士人力的配置有明確的原則與標準，確保滿足實施等級護理的質量與患者安全的需要。有緊急狀態(tài)下對護理人力資源調配的方案。有各級各類護士的在職培訓計劃。加強護理人員“三基”考核，合格率要達到_。有健全的護理工作制度、崗位職責、護理常規(guī)、操作規(guī)程手冊，并保證實施。護士知曉并落實相關護理工作制度、崗位職責、護理

15、常規(guī)、操作規(guī)程。各護理崗位護士明確崗位職責和工作標準。建立并實施?？谱o理質量標準。建立質量可追溯的機制，定期與不定期對護理質量標準進行效果評價，并體現(xiàn)在持續(xù)改進的過程中。按照病歷書寫基本規(guī)范（試行）進行護理文件書寫，進一步完善與規(guī)范護理文書書寫，強化執(zhí)行醫(yī)囑的簽名制度，定期進行護理文件書寫質量評價。有重點護理環(huán)節(jié)的管理、應急預案與處理程序，提高護士的?？萍夹g水平和應急能力。9臨床護理工作體現(xiàn)人性化服務，要體現(xiàn)患者知情同意與隱私保護的責任?；A護理與等級護理的措施到位。護士對住院患者的用藥、治療提供規(guī)范服務。對實施圍手術期護理的患者有規(guī)范的術前訪視和術后支持服務制度與程序。提供適宜的康復和健康指

16、導。各種醫(yī)技檢查的護理措施到位。密切觀察患者病情變化，根據(jù)要求正確記錄。對危重患者有護理常規(guī)，措施具體，記錄規(guī)范完整。護理管理部門對急診科、重癥監(jiān)護病房、手術室、血液凈化等部門進行重點管理，定期檢查、改進。能夠保證監(jiān)護儀的有效使用。保證對危重患者實施安全的護理操作。保證呼吸機使用、管路消毒與滅菌的可靠性。建立與完善護理查房、護理會診、護理病例討論制度。建立與實施護理差錯報告和管理制度。完善專項護理質量管理制度，如各類導管脫落、患者跌倒、壓瘡等。能夠應用對護理差錯評價的結果，改進相應的運行機制與工作流程、工作制度。手術室與中心供應室工作流程合理，符合預防和控制醫(yī)院感染的要求。制定并實施相關的工作

17、制度、程序、操作常規(guī)。與臨床保持良好的溝通機制，滿足住院患者的需要。將監(jiān)測統(tǒng)計結果以簡報形式臨床科室反饋。供臨床用藥參考；督促加強合理用藥，力爭達標。嚴格執(zhí)行傳染病防治的法律、法規(guī)、規(guī)章和技術操作規(guī)范、常規(guī)。建立健全規(guī)章制度并_實施，有效預防和控制傳染病的傳播和醫(yī)源性感染。有防疫科專人負責傳染病疫情報告工作，并按照規(guī)定報告。感染性疾病科建設符合規(guī)定。值班醫(yī)師能夠勝任急診搶救工作。及時接受各類急、危、重病人的搶救和診治。急診_小時開放，實行醫(yī)師首診負責，嚴格執(zhí)行急診各項規(guī)章制度。急診留觀時間平均不超過_小時。急危重癥患者搶救成功率較高。醫(yī)護人員能夠熟練、正確使用。急診病歷按病歷書寫要求執(zhí)行。重點

18、考核專業(yè)技術人員的業(yè)務水平。加強門診處方、門診病歷書寫、各類申請單書寫質量檢查制度，每月檢查一次門診處方、門診病歷質量。麻醉（范本）效果及麻醉（范本）期管理、診斷與處理準確率。術前術后麻醉（范本）訪視情況。麻醉（范本）記錄單填寫等情況。透析機與水處理設備符合要求。濃縮透析液和透析粉劑符合血液透析技術管理規(guī)范要求。人員配備及其資質符合要求；診療場所及床位設置滿足工作需要；設備及器材配備符合有關規(guī)范。（范本）醫(yī)技科室要狠抓室內質控達標的落實，室間質評要達到三級綜合醫(yī)院評審標準。如：常規(guī)_線、ct、mr與手術病理診斷對照分析。醫(yī)技人員相應固定。嚴格執(zhí)行各種檢驗制度。實驗室管理統(tǒng)一標準，統(tǒng)一質控，保證

19、質量。開展項目均有室內質量保證措施，室內質控項目每天有質控記錄，質控圖齊全，失控分析按月小結，有改進措施。有差錯事故登記本，如實登記，并有整改措施。積極參加部、省兩級臨檢質控中心_的生化、細菌、血液、免疫項目室間評價活動，并要求四項全部達標。質控品需按衛(wèi)生行政部門要求執(zhí)行。檢驗報告及時、準確、規(guī)范，可長期保存，報告單有專人審核。醫(yī)院嚴禁非法擅自采血。定期召開輸血管理會議和科學合理輸血知識培訓。提高成份輸血率。完善輸血反應及輸血感染疾病的登記、報告和調查處理制度。制定、落實藥事質量管理規(guī)范、考核辦法并持續(xù)改進。建立_藥品供應與藥事管理機制。臨床藥師數(shù)量合理，負責處方合理性審核，參與查房、會診等。

20、指導醫(yī)師開展藥物不良反應監(jiān)測和報告，開展抗菌藥物臨床應用監(jiān)測，協(xié)助臨床做好細菌耐藥監(jiān)測。為患者提供合理用藥的咨詢服務，積極推廣個體化給藥方案。禁止非藥學專業(yè)技術人員從事藥學技術工作。_品做到五專（專人、專柜、專鎖、16專處方、專登記）。有驗收記錄制度。藥庫帳物相符率達_%，調劑室藥品定期盤存，帳物相符。不違規(guī)重復使用一次性介入診療器材。報告書寫項目齊全、字跡清楚，檢查所見描寫應客觀、完整、準確。內鏡檢查前必須有乙肝表面抗原過篩檢查，陽性有相應措施。內鏡使用后嚴格按常規(guī)清潔消毒。醫(yī)院應當采取有效措施，加強醫(yī)療服務全程的安全監(jiān)督管理，保障就診者、工作人員以及其他來院人員的安全。特別是要有效預防醫(yī)療

21、事故以及其他意外事17故造成的人身損害。加強全員質量和安全教育，牢固樹立質量和安全意識，提高全員質量管理與改進的意識和參與能力，嚴格執(zhí)行各項法律、法規(guī)和醫(yī)療技術操作規(guī)范及診療常規(guī)。醫(yī)療不良事件登記報告制度各科室及時進行不良事件上報、登記，登記項目完整，內容真實。醫(yī)療安全報告制度各科室每月向醫(yī)務科報告醫(yī)療安全情況。醫(yī)療事故爭議必須立即按程序報告，醫(yī)院必須在_小時內（重大醫(yī)療事故爭議_小時內）上報衛(wèi)生行政主管部門。醫(yī)務科每季匯總醫(yī)療差錯事故發(fā)生情況向臨床科室反饋，并向院長作出分析報告。醫(yī)療事故處理按醫(yī)療事故處理條例程序，凡有鑒定機構認定醫(yī)療事故的醫(yī)案，非醫(yī)療事故但院內確實存在醫(yī)療過失行為，醫(yī)務科應

22、將當事人的事故責任報醫(yī)院質量委員會，根據(jù)相關規(guī)定給予當事人及責任科室行政處分。醫(yī)療差錯事故防范措施設醫(yī)療質量監(jiān)控_和專職（兼）醫(yī)療質量監(jiān)控人員。有醫(yī)療事故預防和處理預案。全院性醫(yī)療安全教育一年_次，提高質量意識和安全醫(yī)療意識。定期召開醫(yī)療安全會議，醫(yī)院每季_次，科室每月_次，分析研究不安全因素，提出整改措施。各項醫(yī)療制度落實，醫(yī)務科每季檢查匯總一次。醫(yī)療安全效果評價統(tǒng)計分析醫(yī)療投訴中涉及質量投訴的比例。消防設備齊全，標志醒目，專人管理，設有消防預警系統(tǒng)。有火災事故的應急預案并定期演練。遇緊急狀態(tài)時有與外界通訊聯(lián)絡的可靠方式和安全暢通的疏散路線。一、二類學分要求。4.行政后勤質量管理與持續(xù)改進：

23、認真貫徹執(zhí)行國家有關法律、法規(guī)和規(guī)章制度，健全醫(yī)院各項工作制度，加強科學管理，保障醫(yī)院正常執(zhí)業(yè)活動，不斷提高醫(yī)療質量，確保醫(yī)療安全，改善醫(yī)療服務，提高運行績效，促進醫(yī)院健康、可持續(xù)發(fā)展。積極推進醫(yī)院管理職業(yè)化進程。針對存在問題確定質量監(jiān)測的優(yōu)先項目，進行連續(xù)監(jiān)測。醫(yī)院護士總數(shù)至少達到衛(wèi)生技術人員的_；實際住院床位與護士比例達到1：0.4，重癥監(jiān)護室護士與床位比達到3：1；加強安全防范工作，尤其是消防安全。21定期檢查消防設施，定期更換，有檢查有記錄，定期檢查安全疏通路線，保證通道暢通。堅持“以病人為中心”，樹立良好的服務理念和意識，加強職業(yè)道德和醫(yī)德醫(yī)風建設，充分體現(xiàn)尊重患者、關愛患者、方便患

24、者、服務患者的人文精神。要不斷改善服務態(tài)度，轉變服務作風，做到服務形式多樣化和規(guī)范化，服務流程合理、便捷，醫(yī)療收費合理、透明，并持續(xù)改進。尊重和維護患者的合法權益，構建和諧的醫(yī)患關系，不斷滿足患者的醫(yī)療服務需求。按照法律、法規(guī)、規(guī)章等有關規(guī)定，進行手術、麻醉（范本）、輸血以及特殊檢查、特殊治療等，應當獲得患者的書面知情同意。進行醫(yī)患溝通時，應當使用患者及其家屬易于接受的方式和理解的語言。在醫(yī)療服務過程中，應當保護患者的隱私。尊重、關愛患者，主動、熱情、周到、文明服務患者。醫(yī)德醫(yī)風檔案建檔率_%。定期（每季度_次）、不定期征集住院病人對醫(yī)院服務的綜合滿意度及膳食滿意度，提高服務質量。掛號、劃價、

25、收費、取藥、采血等服務窗口的數(shù)量、布局合理，縮短患者等候時間（等候具體時限詳見門診質量目標）。健全檔案管理制度，檔案管理嚴格按部頒標準執(zhí)行。4.4財務與價格管理：醫(yī)院的一切財務收支、核算工作必須納入財務部門統(tǒng)一管理。加強醫(yī)院成本核算，降低運行成本。實行重大經(jīng)濟事項領導負責制和責任追究制，責任到人。無自定收費項目、超標收費、重復收費、分解收費和比照項目收費等現(xiàn)象。嚴禁將醫(yī)務人員的收入與科室經(jīng)濟效益掛鉤。向社會公開收費項目和標準，建立完善價格公示制、查詢制、費用清單制，提高收費透明度。能夠及時答復患者的費用查詢。屬于大型醫(yī)用設備配置與使用管理辦法規(guī)定的甲、乙類品目的大型醫(yī)用設備，按照規(guī)定申請配置許

26、可。必須進行政府采購或招標采購。定期巡查，指導使用、保養(yǎng)，保證運行良好，提高使用率。_萬以上設備要建立專門檔案。有全院應急設備調配機制并落實。向住院患者提供治療飲食，其種類、質量能夠滿足患者治療需要。25醫(yī)院應當遵循_市場經(jīng)濟和醫(yī)療衛(wèi)生事業(yè)發(fā)展的內在規(guī)律，始終把社會效益放在首位，履行社會責任和義務。加強科學、規(guī)范管理，建立良好的激勵與約束機制，開源節(jié)流，加強成本核算，充分利用現(xiàn)有資源，不斷提高醫(yī)院的效率，保障人民健康。5.質量管理檢查評估與持續(xù)改進措施：每季度專題研究醫(yī)療質量和安全工作，將定期或不定期檢查的情況由經(jīng)管院長在院周會上反饋，并提出改進意見。5.3建立健全醫(yī)療質量檢查考核標準。醫(yī)療質量管理職能部門行使指導、檢查、考核、評價和監(jiān)督職能。通過檢查、分析、評價、反饋等措施，持續(xù)改進醫(yī)療質量。各科室制訂醫(yī)療服務質量目標管理，每月對科室質量目標進行評估并自查措施落實情況。每月按醫(yī)療質量檢查標準進行檢查，每季度按內部審核控制程序進行一次內審，由管理者代表任組長，內審員對全院醫(yī)療安全質量進行檢查監(jiān)督、并將質量管理情況形成質量報告，交院長辦公會研究討論，制定改進措施，使醫(yī)院質量管理的各個環(huán)節(jié)得到有效控制。5.6對每年外審情況進行分析總結，對不合格項，查找問題原因，采取糾正措施