醫(yī)生變更注冊(cè)申請(qǐng)表(共9頁(yè))

1、精選優(yōu)質(zhì)文檔-傾情為你奉上醫(yī)師變更執(zhí)業(yè)注冊(cè)申請(qǐng)審核表姓 名 ： 醫(yī)師資格 級(jí)別 ：類別 ：醫(yī)師資格證書編碼 ：醫(yī)師執(zhí)業(yè)證書編碼 ：填 表 時(shí) 間 ： 年 月 日中華人民共和國(guó)衛(wèi)生部制填 表 說(shuō) 明1、本表供變更醫(yī)師執(zhí)業(yè)注冊(cè)事項(xiàng)使用。2、一律用鋼筆或毛筆填寫，內(nèi)容要具體、真實(shí)、字跡要端正清楚。3、封面、表3-4由申請(qǐng)人填寫，表5-7由有關(guān)部門填寫，封面的醫(yī)師執(zhí)業(yè)證書編碼由注冊(cè)主管部門填寫。4、跨省、自治區(qū)，直轄市變更執(zhí)業(yè)注冊(cè)事項(xiàng)的，填寫封面的新醫(yī)師執(zhí)業(yè)證書編寫。5、表內(nèi)的年月日時(shí)間，一律用公歷阿拉伯?dāng)?shù)字填寫。6、申請(qǐng)執(zhí)業(yè)級(jí)別請(qǐng)選填執(zhí)業(yè)醫(yī)師或執(zhí)業(yè)助理醫(yī)師。7、申請(qǐng)執(zhí)業(yè)類別請(qǐng)選填臨床、中醫(yī)、口腔或公

2、共衛(wèi)生。8、學(xué)歷應(yīng)填寫與申請(qǐng)類別相應(yīng)的最高學(xué)歷。9、“相片”一律用近期二寸免冠正面半身照。10、申請(qǐng)變更執(zhí)業(yè)地點(diǎn)的，申請(qǐng)人需在擬變更執(zhí)業(yè)注冊(cè)事項(xiàng)中填寫擬變更的醫(yī)療機(jī)構(gòu)的名稱、登記號(hào)、地址及郵政編碼。11、填寫欄中聘用科目時(shí)，申請(qǐng)臨床、口腔類別的按醫(yī)療機(jī)構(gòu)診療科目名錄一級(jí)科目填寫；申請(qǐng)中醫(yī)類別的，按醫(yī)療機(jī)構(gòu)診療科目名錄二級(jí)科目填寫；申請(qǐng)公共衛(wèi)生類別的，參照公共衛(wèi)生醫(yī)師職業(yè)分類填寫。12、如填寫內(nèi)容較多，可另加附頁(yè)。姓 名性 別出生年月民 族學(xué) 歷所學(xué)系、專業(yè)家庭地址及郵政編碼專業(yè)技術(shù)職務(wù)任職資格身份證號(hào)碼原申請(qǐng)執(zhí)業(yè)機(jī)構(gòu)名稱及登記號(hào)原申請(qǐng)執(zhí)業(yè)機(jī)構(gòu)地址郵政編碼 原執(zhí)業(yè)級(jí)別原執(zhí)業(yè)類別獲得執(zhí)業(yè)助醫(yī)師資格的時(shí)間獲得執(zhí)業(yè)醫(yī)師資格的時(shí)間何時(shí)何地因何種原因受過(guò)何種處罰或處分個(gè) 人 工 作 經(jīng) 歷時(shí) 間單 位技術(shù)職務(wù)證明人身體和健康狀況其他要說(shuō)明的問(wèn)題申請(qǐng)人簽字： 年 月 日擬變更注冊(cè)事項(xiàng)變更注冊(cè)理由申請(qǐng)人簽字： 年 月 日原執(zhí)業(yè)機(jī)構(gòu)意見 印 章負(fù)責(zé)人： 年 月 日原執(zhí)業(yè)機(jī)構(gòu)上級(jí)主管部門審批意見 印 章負(fù)責(zé)人： 年 月 日原注冊(cè)衛(wèi)生行政部門審批意見 印 章 負(fù)責(zé)人： 年 月 日擬執(zhí)業(yè)機(jī)構(gòu)意見級(jí)別：類別：擬聘用的科目：負(fù)責(zé)人：擬執(zhí)業(yè)機(jī)構(gòu)上級(jí)主管部門意見級(jí)別：類別：聘用的科目：負(fù)責(zé)人： 印 章年 月 日衛(wèi)生行政部門審批意見執(zhí)業(yè)機(jī)構(gòu)及登記號(hào)：機(jī)構(gòu)地址及郵編：級(jí)別：類別：聘用的科目：核準(zhǔn)的