建設(shè)工程質(zhì)量安全監(jiān)督備案申報(bào)表

1、一建設(shè)工程質(zhì)量安全監(jiān)督備案申報(bào)表監(jiān)督備案號(hào)：建設(shè)工程質(zhì)量安全監(jiān)督備案申報(bào)表工程名稱：建設(shè)單位：（蓋章）(申報(bào)單位 )申報(bào)日期：常州市新北區(qū)建設(shè)工程質(zhì)量安全監(jiān)督站制申報(bào)說(shuō)明一、申報(bào)程序1、建設(shè)單位到區(qū)行政服務(wù)中心建設(shè)局窗口領(lǐng)取本表，按要求填報(bào)。2、建設(shè)單位按單位工程一式四份填報(bào)；單位工程如有單獨(dú)招投標(biāo)的分部工程，應(yīng)補(bǔ)辦監(jiān)督注冊(cè)手續(xù)。在領(lǐng)取施工許可證或開(kāi)工報(bào)告前辦理完質(zhì)量安全監(jiān)督注冊(cè)手續(xù)。3、辦理質(zhì)量安全監(jiān)督注冊(cè)備案時(shí)，所提交的申報(bào)資料須裝訂成冊(cè)，所提交的申報(bào)資料應(yīng)為原件并攜帶復(fù)印件。4、按財(cái)政、物價(jià)等部門(mén)核定的標(biāo)準(zhǔn)，繳納工程安監(jiān)費(fèi)。5、質(zhì)量安全監(jiān)督站審查建設(shè)單位提供的質(zhì)量安全監(jiān)督注冊(cè)備案資料，符

2、合條件的5 日內(nèi)辦理完備案手續(xù)；資料不全或不符合條件的，自收到備案資料之日起 5 日內(nèi)退回備案資料并說(shuō)明理由。6、質(zhì)量安全監(jiān)督站辦理工程質(zhì)量安全監(jiān)督注冊(cè)備案后5 日內(nèi)發(fā)出建設(shè)工程質(zhì)量安全監(jiān)督通知書(shū) 。二、填報(bào)說(shuō)明1、建設(shè)單位應(yīng)如實(shí)逐項(xiàng)填寫(xiě)本表，建設(shè)、監(jiān)理、施工單位對(duì)報(bào)送的質(zhì)量安全監(jiān)督注冊(cè)備案資料的真實(shí)性、有效性及是否具備質(zhì)量安全監(jiān)督注冊(cè)備案條件審核確認(rèn)，簽署意見(jiàn)并加蓋單位法人章。各質(zhì)量安全責(zé)任主體單位名稱應(yīng)填寫(xiě)全稱并對(duì)申報(bào)材料的真實(shí)性負(fù)責(zé)。2、工程類(lèi)型：建筑、裝飾裝修、安裝、市政基礎(chǔ)設(shè)施和其它工程。3、結(jié)構(gòu)類(lèi)型為：框架、框架- 抗震墻、抗震墻、部分框支抗震墻、框架核心筒、筒中筒、板柱- 抗震墻

3、、磚混、排架、鋼結(jié)構(gòu)、木結(jié)構(gòu)等。4、地基類(lèi)型為：天然地基、 （深層攪拌樁、擠密樁、碎石樁、石灰樁）復(fù)合地基等。5、基礎(chǔ)類(lèi)型為：樁基礎(chǔ)、條基、整板基礎(chǔ)、獨(dú)立基礎(chǔ)、箱型基礎(chǔ)等。6、辦理監(jiān)督手續(xù)時(shí)工程形象進(jìn)度為：未開(kāi)工、樁基、基礎(chǔ)、主體、裝飾裝修、已竣工等。7、辦理監(jiān)督手續(xù)時(shí)如果工程已經(jīng)開(kāi)工，應(yīng)如實(shí)將工程的形象進(jìn)度在 “申報(bào)需說(shuō)明的”情況一欄中寫(xiě)清楚。8、“建設(shè)各方責(zé)任主體基本情況登記表”要認(rèn)真、準(zhǔn)確、清楚地填寫(xiě)?！笆┕挝弧睓谌粲锌偘鼏挝?，除填寫(xiě)總包單位外，還應(yīng)填寫(xiě)各分包單位；若無(wú)總包單位，應(yīng)填寫(xiě)各承包單位。9、施工單位的專(zhuān)職安全生產(chǎn)管理人員的配備按照建質(zhì)200891 號(hào)文件要求填寫(xiě)。專(zhuān)職安全員安

4、全生產(chǎn)考核合格證需提供原件及復(fù)印件，安全證書(shū)應(yīng)與招投標(biāo)時(shí)證書(shū)號(hào)一致。1-1建設(shè)工程質(zhì)量安全監(jiān)督備案申請(qǐng)書(shū)常州市新北區(qū)建設(shè)工程質(zhì)量安全監(jiān)督站：今有我單位建設(shè)的工程，按照建設(shè)工程質(zhì)量管理?xiàng)l例、建設(shè)工程安全生產(chǎn)管理?xiàng)l例 、建筑工程施工許可證管理辦法、建筑工程安全生產(chǎn)監(jiān)督管理工作導(dǎo)則等相關(guān)規(guī)定，現(xiàn)攜下列材料到你單位辦理工程質(zhì)量安全監(jiān)督備案手續(xù)。序申報(bào)資料證書(shū)（合同）號(hào)號(hào)1 建設(shè)工程開(kāi)工安全生產(chǎn)條件審查表2 施工中標(biāo)通知書(shū)、施工合同、企業(yè)安全生產(chǎn)許可證項(xiàng)目經(jīng)理、專(zhuān)職安全生產(chǎn)管理人員等安全生產(chǎn)知識(shí)考核合3格證書(shū)4 施工現(xiàn)場(chǎng)安全管理網(wǎng)絡(luò)及安全技術(shù)措施5 施工現(xiàn)場(chǎng)平面布置圖6 施工現(xiàn)場(chǎng)周邊環(huán)境和地下設(shè)施情況交

5、底表7 危險(xiǎn)性較大的分部分項(xiàng)工程清單和安全管理措施8 工程項(xiàng)目安全生產(chǎn)事故應(yīng)急救援預(yù)案9 建筑施工人員意外傷害保險(xiǎn)繳納憑證10 安全文明施工措施費(fèi)支付計(jì)劃或憑證11 巖土工程勘察及施工圖設(shè)計(jì)文件審查報(bào)告和批準(zhǔn)書(shū)12 經(jīng)鑒證的監(jiān)理合同或中標(biāo)通知書(shū)13 其它規(guī)定需要的文件聯(lián)系人：建設(shè)單位（蓋章）：聯(lián)系電話：年月日1-2工程概況及建設(shè)各方責(zé)任主體基本情況工程名稱工程地點(diǎn)安全文明施工目標(biāo)1、建筑工程； 2、設(shè)備安裝； 3、裝飾裝修工程； 4、市政； 5、其它工1、新建； 2、擴(kuò)建； 3、改建； 4、其它程1、政府投資項(xiàng)目； 2、非政府投資項(xiàng)目； 3、外資項(xiàng)目； 4、其它概1、辦公； 2、住宅； 3、廠

6、房； 4、其它合同開(kāi)工日期合同竣工日期況工程類(lèi)型結(jié)構(gòu)/層次建筑面積m2人防面積m2地基類(lèi)型工程造價(jià)萬(wàn)元辦理監(jiān)督手續(xù)時(shí)工程安監(jiān)費(fèi)元形象進(jìn)度建名稱設(shè)地址單法定代表人組織機(jī)構(gòu)代碼證位項(xiàng)目負(fù)責(zé)人聯(lián)系電話現(xiàn)場(chǎng)負(fù)責(zé)人聯(lián)系電話名稱勘地址察資質(zhì)等級(jí)資質(zhì)證書(shū)號(hào)法人代表聯(lián)系電話單項(xiàng)目負(fù)責(zé)人聯(lián)系電話位資格等級(jí)技術(shù)負(fù)責(zé)人資格證書(shū)號(hào)名稱地址設(shè)資質(zhì)等級(jí)計(jì)法人代表單項(xiàng)目負(fù)責(zé)人位建姓名筑師資格等級(jí)名稱地址資質(zhì)等級(jí)監(jiān)法定代表人項(xiàng)目姓名理總監(jiān)資格證書(shū)號(hào)姓名單總監(jiān)代表資格證書(shū)號(hào)位姓名監(jiān)理工程師資格證書(shū)號(hào)姓名監(jiān)理工程師資格證書(shū)號(hào)姓名監(jiān)理工程師資格證書(shū)號(hào)施名稱資質(zhì)證書(shū)號(hào)聯(lián)系電話聯(lián)系電話結(jié)構(gòu)姓名工程師資格等級(jí)資質(zhì)證書(shū)號(hào)組織機(jī)構(gòu)代碼證聯(lián)系

7、電話聯(lián)系電話姓名資格證書(shū)號(hào)姓名資格證書(shū)號(hào)姓名資格證書(shū)號(hào)工地址總組織機(jī)構(gòu)代碼證安全生產(chǎn)許可證編號(hào)承資質(zhì)證書(shū)號(hào)資質(zhì)等級(jí)包法定代表人或安全考核證號(hào)單委托負(fù)責(zé)人位企業(yè)技術(shù)負(fù)責(zé)人安全考核證號(hào)企業(yè)分管安全負(fù)責(zé)人安全考核證號(hào)項(xiàng)目姓名聯(lián)系電話經(jīng)理資格等級(jí)安全考核證號(hào)及證書(shū)號(hào)項(xiàng)目技術(shù)負(fù)責(zé)人安全考核證號(hào)安 全 員安全考核證號(hào)安 全 員安全考核證號(hào)安 全 員安全考核證號(hào)安 全 員安全考核證號(hào)名稱專(zhuān)地址業(yè)組織機(jī)構(gòu)代碼證安全生產(chǎn)許可證編號(hào)承資質(zhì)證書(shū)號(hào)資質(zhì)等級(jí)包法定代表人或安全考核證號(hào)委托負(fù)責(zé)人單單位技術(shù)負(fù)責(zé)人安全考核證號(hào)位單位分管安全負(fù)責(zé)人安全考核證號(hào)項(xiàng)目姓名聯(lián)系電話經(jīng)理資格等級(jí)安全考核證號(hào)及證書(shū)號(hào)項(xiàng)目技術(shù)負(fù)責(zé)人安全考

8、核證號(hào)安 全 員安全考核證號(hào)安 全 員安全考核證號(hào)安 全 員安全考核證號(hào)名稱地址勞組織機(jī)構(gòu)代碼證安全生產(chǎn)許可證編號(hào)務(wù)資質(zhì)證書(shū)號(hào)資質(zhì)等級(jí)分法定代表人或安全考核證號(hào)委托負(fù)責(zé)人包單位分管安全負(fù)責(zé)人安全考核證號(hào)單安 全 員安全考核證號(hào)位安 全 員安全考核證號(hào)安 全 員安全考核證號(hào)擬進(jìn)場(chǎng)的大型機(jī)械設(shè)備情況：序號(hào)設(shè)備名稱規(guī)格型號(hào)數(shù)量12345我單位承諾所報(bào)送的工程安全監(jiān)督備案資料真實(shí)有效。建設(shè)單位（公章）年月日施 意工單位 見(jiàn)（蓋章）年月日監(jiān) 意理單位 見(jiàn)（蓋章）年月日1-3建設(shè)工程開(kāi)工安全生產(chǎn)條件審查表工程名稱：建設(shè)單位：施工單位：項(xiàng)目經(jīng)理：監(jiān)理單位：項(xiàng)目總監(jiān)：序號(hào)審查內(nèi)容審查意見(jiàn)1 施工單位是否持有安

9、全生產(chǎn)許可證項(xiàng)目安全生產(chǎn)責(zé)任體系建立情況。 是否按規(guī)定建立了安全生產(chǎn)管理機(jī)構(gòu)，并按規(guī)定配備專(zhuān)職安全生產(chǎn)管理人員，項(xiàng)目負(fù)責(zé)人、2專(zhuān)職安全生產(chǎn)管理人員是否取得安全生產(chǎn)考核合格證書(shū)， 并在有效期內(nèi)。3 施工現(xiàn)場(chǎng)安全生產(chǎn)管理制度建立情況4 是否已按規(guī)定簽訂安全生產(chǎn)協(xié)議書(shū)5 是否按規(guī)定編制了施工組織設(shè)計(jì)，專(zhuān)項(xiàng)方案是否有計(jì)劃6 安全文明施工措施費(fèi)是否有支付計(jì)劃或憑證7 擬進(jìn)入施工現(xiàn)場(chǎng)的機(jī)械設(shè)備情況及布置方案8 施工現(xiàn)場(chǎng)“三通一平” 、“施工標(biāo)牌”等設(shè)置情況9 施工現(xiàn)場(chǎng)圍擋、大門(mén)、道路、臨時(shí)設(shè)施等是否符合規(guī)定要求10 是否針對(duì)性地制定了工程項(xiàng)目安全生產(chǎn)事故應(yīng)急救援預(yù)案11 其它事項(xiàng)審查結(jié)論：項(xiàng)目負(fù)責(zé)人：建設(shè)

10、單位（公章）年月日注：本表一式四份，建設(shè)單位、監(jiān)理單位、施工單位各一份，另一份為安全監(jiān)督備案的附件材料。1-4施工現(xiàn)場(chǎng)平面布置圖建設(shè)單位項(xiàng)目負(fù)責(zé)人總監(jiān)理工程師施工單位技術(shù)負(fù)責(zé)人項(xiàng)目經(jīng)理項(xiàng)目經(jīng)理簽字：總監(jiān)理工程師簽字：項(xiàng)目負(fù)責(zé)人簽字：施工單位（章）監(jiān)理單位（章）建設(shè)單位（章）年月日年月日年月日施工現(xiàn)場(chǎng)平面布置圖應(yīng)符合“邊界清晰、圍護(hù)美觀、場(chǎng)內(nèi)平實(shí)、物料整齊、文明有序”的總體要求，應(yīng)詳細(xì)標(biāo)明辦公區(qū)、施工區(qū)、生活區(qū)。1-5施工現(xiàn)場(chǎng)周邊環(huán)境及地下設(shè)施情況交底表工程名稱建設(shè)單位負(fù)責(zé)人總監(jiān)理工程師施工單位技術(shù)負(fù)責(zé)人項(xiàng)目經(jīng)理序號(hào)交底項(xiàng)目交底情況1 地上管線，如毗鄰高壓線、網(wǎng)線的狀況2 施工對(duì)毗鄰建筑物、構(gòu)筑

11、物、地下工程的影響3 深基坑施工對(duì)周邊環(huán)境的影響4 施工對(duì)周邊通信、道路等公用設(shè)施的影響施工現(xiàn)場(chǎng)的臨建設(shè)施選址是否合理，結(jié)構(gòu)是否安5全，圍擋是否按標(biāo)準(zhǔn)設(shè)置施工現(xiàn)場(chǎng)對(duì)周邊交通、行人、集貿(mào)市場(chǎng)和學(xué)校等6人流密集區(qū)域的影響施工中各種粉塵、廢氣、廢水、固體廢棄物以及7噪音、振動(dòng)對(duì)環(huán)境的污染和危害8 擬使用起重機(jī)械設(shè)備對(duì)周邊環(huán)境的影響施工現(xiàn)場(chǎng)及毗鄰區(qū)域內(nèi)地下管線資料、氣象水文9觀測(cè)資料10 其它可能造成嚴(yán)重后果的危險(xiǎn)源交底方負(fù)責(zé)人簽字：見(jiàn)證方負(fù)責(zé)人簽字：接收方負(fù)責(zé)人簽字：建設(shè)單位（章）年月監(jiān)理單位（章）日 年月日施工單位（章）年月日可另附頁(yè)1-6危險(xiǎn)性較大的分部分項(xiàng)工程清單工程名稱施工單位監(jiān)理單位分部分

12、項(xiàng)工程一、基坑支護(hù)、降水工程二、土方開(kāi)挖工程三、模板工程及支撐體系四、起重吊裝安裝拆卸工程五、腳手架工程結(jié)構(gòu)層次項(xiàng)目經(jīng)理總監(jiān)理工程師內(nèi)容預(yù)計(jì)實(shí)施時(shí)間 開(kāi)挖深度超過(guò) 3m（含 3m）的基坑( 槽)支護(hù)、降水工程 雖未超過(guò) 3m但地質(zhì)條件和周?chē)h(huán)境復(fù)雜的基坑( 槽)支護(hù)、降水工程土方開(kāi)挖深度超過(guò) 3m（含 3m）的基坑（槽）的土方開(kāi)挖工程各類(lèi)工具式模板工程：包括滑模、爬模、大模、飛模等工程混凝土模板支撐工程：搭設(shè)高度 5m及以上 ；搭設(shè)跨度 10 m及以上；施工總載荷 10KN/及以上；集中線荷載 15KN/及以上；高度大于支撐水平投影寬度且相對(duì)獨(dú)立無(wú)聯(lián)系構(gòu)件的混凝土摸板支撐工程。 承重支撐系統(tǒng)：

13、用于鋼結(jié)構(gòu)安裝等滿堂支撐體系 采用非常規(guī)起重設(shè)備、方法，且單件起吊重量在10KN及以上的起重吊裝工程采用起重機(jī)械進(jìn)行安裝的工程起重機(jī)械設(shè)備的安裝、拆卸搭設(shè)高度在 24m及以上的落地式鋼管腳手架工程附著整體和分片提升腳手架工程懸挑腳手架工程吊籃腳手架工程自制卸料平臺(tái)、移動(dòng)操作平臺(tái)工程新型及異型腳手架工程建筑物、構(gòu)筑物拆除工程六、拆除、爆破工程采用爆破拆除工程建筑幕墻安裝工程鋼結(jié)構(gòu)、網(wǎng)架、索模結(jié)構(gòu)安裝工程人工挖孔樁工程七、其他地下暗挖、頂管及水下作業(yè)工程預(yù)應(yīng)力工程采用新技術(shù)、新工藝、新材料、新設(shè)備及尚無(wú)相關(guān)技術(shù)標(biāo)準(zhǔn)的危險(xiǎn)性較大的分部分項(xiàng)工程安全管理措施（可另附頁(yè)） ：項(xiàng)目經(jīng)理（簽字）：總監(jiān)理工程師

14、（簽字）：項(xiàng)目負(fù)責(zé)人（簽字）：施工單位（蓋章）監(jiān)理單位（蓋章）建設(shè)單位（蓋章）年月日年月日月日年填寫(xiě)本項(xiàng)目工程所含的危險(xiǎn)性較大的分部分項(xiàng)工程，應(yīng)在以上欄目所列的相應(yīng)分部分項(xiàng)工程前的 “”內(nèi)打上“”，沒(méi)有的應(yīng)在“”內(nèi)打“ ”說(shuō)明1-7超過(guò)一定規(guī)模的危險(xiǎn)性較大的分部分項(xiàng)工程清單工程名稱結(jié)構(gòu)層次施工單位項(xiàng)目經(jīng)理監(jiān)理單位總監(jiān)理工程師分部分項(xiàng)工程內(nèi)容預(yù)計(jì)實(shí)施時(shí)間開(kāi)挖深度超過(guò) 5m（含 5m）的基坑( 槽) 的土方開(kāi)挖、支護(hù)、降水工程一、深基坑開(kāi)挖深度雖未超過(guò) 5m，但地質(zhì)條件、周?chē)h(huán)境和地下管工程線復(fù)雜，或影響毗鄰建筑（構(gòu)筑）物安全的基坑 ( 槽) 的土方開(kāi)挖、支護(hù)、降水工程工具式模板工程：包括滑模、爬

15、模、飛模工程混凝土模板支撐工程：搭設(shè)高度8m 及以上 ；搭設(shè)跨二、模板工程度 18m及以上，施工總載荷 15KN/及以上，集中線載荷及支撐體系20KN/m及以上承重支撐系統(tǒng)：用于鋼結(jié)構(gòu)安裝等滿堂支撐體系，承受單點(diǎn)集中荷載 700kg 以上采用非常規(guī)起重設(shè)備、 方法，且單件起吊重量在100KN三、起重吊裝安以上的起重吊裝工程裝拆卸工程起重量 300KN及以上的起重設(shè)備安裝工程、安裝高度200m及以上內(nèi)爬起重設(shè)備的拆除工程四、腳手架工 程搭設(shè)高度提升高度工程架體高度50m及以上的落地式鋼管腳手架工程150m及以上附著式整體和分片提升腳手架20m及以上懸挑腳手架工程采用爆破拆除工程碼頭、橋梁、高架、煙囪、水塔或拆除中容易引起有毒有害氣（液）體或粉塵擴(kuò)散、易燃易爆事故發(fā)生的五、拆除、爆破特殊建、構(gòu)筑物拆除工程工程可能影響行人、 交通、電力設(shè)施、通訊設(shè)施或其它建、構(gòu)筑物安全的拆除工程文物保護(hù)建筑、 優(yōu)秀歷史建筑歷史文化風(fēng)貌區(qū)控制范圍的拆除工程施工高度 50m及以上的建筑幕墻安裝工程跨度大于 36m及以上的鋼結(jié)構(gòu)安裝