慢性阻塞性肺疾病

1、精品慢性阻塞性肺疾?。–OPD ）慢性阻塞性肺疾?。╟hronic obstructive pulmoriary disease,COPD）是一組氣流受限為特征的肺部疾病，氣流受限不完全可逆，呈進行性發(fā)展，但是可以預(yù)防和治療的疾病。COPD 主要累及肺部，但也可以引起肺外各器官的損害。COPD 是呼吸系統(tǒng)疾病中的常見病和多發(fā)病，患病率和病死率均居高不下。1992 年在我國北部和中部地區(qū)，對 102230名農(nóng)村成人進行了調(diào)查，COPD 的患病率為3 。近年來對我國 7 個地區(qū) 20245 名成年人進行調(diào)查，COPD 的患病率占40 歲以上人群的8.2 。因肺功能進行性減退，嚴重影響患者的勞動力和

2、生活質(zhì)量。COPD 造成巨大的社會和經(jīng)濟負擔，根據(jù)世界銀行世界衛(wèi)生組織發(fā)表的研究，至2020 年 COPD 將成為世界疾病經(jīng)濟負擔的第五位?！静∫蚺c發(fā)病機制】確切的病因不清楚。 但認為與肺部對香煙煙霧等有害氣體或有害顆粒的異常炎癥反應(yīng)有關(guān)。這些反應(yīng)存在個體易感因素和環(huán)境因素的互相作用。（一）吸煙為重要的發(fā)病因素，吸煙者慢性支氣管炎的患病率比不吸煙者高2-8 倍，煙齡越長，吸煙量越大， COPD 患病率越高。煙草中含焦油、尼古丁和氫氰酸等化學(xué)物質(zhì)，如本章第一節(jié)所述香煙可損傷氣道上皮細胞和纖毛運動，促使支氣管黏液腺和杯狀細胞增生肥大，黏液分泌增多， 使氣道凈化能力下降。還可使氧自由基產(chǎn)生增多，誘導(dǎo)

3、中性粒細胞釋放蛋白酶，破壞肺彈力纖維，誘發(fā)肺氣腫形成。（二）職業(yè)粉塵和化學(xué)物質(zhì)接觸職業(yè)粉塵及化學(xué)物質(zhì)，如煙霧、變應(yīng)原、工業(yè)廢氣及室內(nèi)空氣污染等，濃度過高或時間過長時，均可能產(chǎn)生與吸煙類似的COPD 。（三）空氣污染大氣中的有害氣體如二氧化硫、 二氧化氮、 氯氣等可損傷氣道黏膜上皮， 使纖毛清除功能下降，黏液分泌增加，為細菌感染增加條件。（四）感染因素與慢性支氣管炎類似，感染亦是COPD 發(fā)生發(fā)展的重要因素之一。（五）蛋白酶- 抗蛋白酶失衡蛋白水解酶對組織有損傷、 破壞作用； 抗蛋白酶對彈性蛋白酶等多種蛋白酶具有抑制功能，其中 a 1- 抗胰蛋白酶（ a1 -AT ）是活性最強的一種。蛋白酶增多

4、或抗蛋白酶不足均可導(dǎo)致組織結(jié)構(gòu)破壞產(chǎn)生肺氣腫。 吸人有害氣體、 有害物質(zhì)可以導(dǎo)致蛋白酶產(chǎn)生增多或活性增強，而抗蛋白酶產(chǎn)生減少或滅活加快； 同時氧化應(yīng)激、 吸煙等危險因素也可以降低抗蛋白酶的活性。先天性 a 1- 抗胰蛋白酶缺乏，多見于北歐血統(tǒng)的個體，我國尚未見正式報道。（六）氧化應(yīng)激有許多研究表明COPD 患者的氧化應(yīng)激增加。氧化物主要有超氧陰離子（O 2-）、羥根（OH ）、次氯酸（HClO ）、 H 2 O 2 和一氧化氮（NO ）等。氧化物可直接作用并破壞許多感謝下載載精品生化大分子如蛋白質(zhì)、脂質(zhì)和核酸等， 導(dǎo)致細胞功能障礙或細胞死亡，還可以破壞細胞外基質(zhì)；引起蛋白酶- 抗蛋白酶失衡；促

5、進炎癥反應(yīng)，如激活轉(zhuǎn)錄因子NF- B，參與多種炎癥因子的轉(zhuǎn)錄，如IL-8 、 TNF- 、 NO 誘導(dǎo)合成酶和環(huán)氧化物誘導(dǎo)酶等。（七）炎癥機制氣道、肺實質(zhì)及肺血管的慢性炎癥是COPD 的特征性改變，中性粒細胞、巨噬細胞、T淋巴細胞等炎癥細胞均參與了COPD 發(fā)病過程。 中性粒細胞的活化和聚集是COPD 炎癥過程的一個重要環(huán)節(jié)，通過釋放中性粒細胞彈性蛋白酶、中性粒細胞組織蛋白酶G、中性粒細胞蛋白酶 3 和基質(zhì)金屬蛋白酶引起慢性黏液高分泌狀態(tài)并破壞肺實質(zhì)。（八）其他如自主神經(jīng)功能失調(diào)、營養(yǎng)不良、氣溫變化等都有可能參與COPD 的發(fā)生、發(fā)展。COPD 發(fā)病機制見圖2-6-1 ?！静±砀淖儭緾OPD

6、的病理改變主要表現(xiàn)為慢性支氣管炎及肺氣腫的病理變化。支氣管黏膜上皮細胞變性、 壞死，潰瘍形成。 纖毛倒伏、變短、不齊、粘連，部分脫落。 緩解期黏膜上皮修復(fù)、增生、鱗狀上皮化生和肉芽腫形成。杯狀細胞數(shù)目增多肥大，分泌亢進，腔內(nèi)分泌物儲留?；啄ぷ兒駢乃?。 支氣管腺體增生肥大， 腺體肥厚與支氣管壁厚度比值常大于0.55-0.79 （正常小于 0.4 ）。各級支氣管壁均有多種炎癥細胞浸潤，以中性粒細胞、 淋巴細胞為主。 急性發(fā)作期可見到大量中性粒細胞，嚴重者為化膿性炎癥，黏膜充血、水腫、變性壞死和潰瘍形成，基底部肉芽組織和機化纖維組織增生導(dǎo)致管腔狹窄。炎癥導(dǎo)致氣管壁的損傷- 修復(fù)過程反復(fù)發(fā)生，進而引

7、起氣管結(jié)構(gòu)重塑、膠原含量增加及瘢痕形成，這些病理改變是COPD 氣流受限的主要病理基礎(chǔ)之一。肺氣腫的病理改變可見肺過度膨脹，彈性減退。 外觀灰白或蒼白， 表面可見多個大小不一的大皰。鏡檢見肺泡壁變薄，肺泡腔擴大、破裂或形成大皰，血液供應(yīng)減少，彈力纖維網(wǎng)破壞。細支氣管壁有炎癥細胞浸潤，管壁黏液腺及杯狀細胞增生、肥大，纖毛上皮破損、纖毛減少。 有的管腔纖細狹窄或扭曲擴張，管腔內(nèi)有痰液存留。 細支氣管的血管內(nèi)膜可增厚或管腔閉塞。按累及肺小葉的部位，可將阻塞性肺氣腫分為小葉中央型（圖2-6-2 ） ,全小葉型（圖 2-6-3 ）及介于兩者之間的混合型三類。其中以小葉中央型為多見。小葉中央型是由于終末細

8、支氣管或一級呼吸性細支氣管炎癥導(dǎo)致管腔狹窄，其遠端的二級呼吸性細支氣管呈囊狀擴張， 其特點是囊狀擴張的呼吸性細支氣管位于二級小葉的中央?yún)^(qū)。全小葉型是呼吸性細支氣管狹窄， 引起所屬終末肺組織，即肺泡管、肺泡囊及肺泡的擴張，其特點是氣腫囊腔較小， 遍布于肺小葉內(nèi)。 有時兩型同時存在一個肺內(nèi)稱混合型肺氣腫。多在小葉中央型基礎(chǔ)上，并發(fā)小葉周邊區(qū)肺組織膨脹。【病理生理】在早期，一般反映大氣道功能的檢查如第一秒用力呼氣容積（ FEV1）、最大通氣量、最大呼氣中期流速多為正常， 但有些患者小氣道功能 （直徑小于 2mm 的氣道）已發(fā)生異常。隨著病情加重， 氣道狹窄，阻力增加，常規(guī)通氣功能檢查可有不同程度異常

9、。緩解期大多恢復(fù)正常。隨疾病發(fā)展，氣道阻力增加、氣流受限成為不可逆性。感謝下載載精品慢性支氣管炎并發(fā)肺氣腫時，視其嚴重程度可引起一系列病理生理改變。早期病變局限于細小氣道， 僅閉合容積增大， 反映肺組織彈性阻力及小氣道阻力的動態(tài)肺順應(yīng)性降低。病變累及大氣道時， 肺通氣功能障礙，最大通氣量降低。 隨著病情的發(fā)展， 肺組織彈性日益減退， 肺泡持續(xù)擴大，回縮障礙，則殘氣量及殘氣量占肺總量的百分比增加。肺氣腫加重導(dǎo)致大量肺泡周圍的毛細血管受膨脹肺泡的擠壓而退化，致使肺毛細血管大量減少，肺泡間的血流量減少，此時肺泡雖有通氣，但肺泡壁無血液灌流，導(dǎo)致生理無效腔氣量增大；也有部分肺區(qū)雖有血液灌流，但肺泡通氣

10、不良，不能參與氣體交換。如此，肺泡及毛細血管大量喪失，彌散面積減少，產(chǎn)生通氣與血流比例失調(diào)，導(dǎo)致?lián)Q氣功能發(fā)生障礙。通氣和換氣功能障礙可引起缺氧和二氧化碳儲留，發(fā)生不同程度的低氧血癥和高碳酸血癥，最終出現(xiàn)呼吸功能衰竭?！九R床表現(xiàn)】（一）癥狀起病緩慢、病程較長。主要癥狀：1慢性咳嗽隨病程發(fā)展可終身不愈。常晨間咳嗽明顯，夜間有陣咳或排痰。2咳痰一般為白色黏液或漿液性泡沫性痰，偶可帶血絲，清晨排痰較多。急性發(fā)作期痰量增多，可有膿性痰。3氣短或呼吸困難早期在勞力時出現(xiàn)，后逐漸加重，以致在日?；顒由踔列菹r也感到氣短，是COPD 的標志性癥狀。4喘息和胸悶部分患者特別是重度患者或急性加重時出現(xiàn)喘息。5其他

11、晚期患者有體重下降，食欲減退等。（二）體征早期體征可無異常，隨疾病進展出現(xiàn)以下體征：1視診胸廓前后徑增大，肋間隙增寬，劍突下胸骨下角增寬，稱為桶狀胸。部分患者呼吸變淺，頻率增快，嚴重者可有縮唇呼吸等；2觸診雙側(cè)語顫減弱。3叩診肺部過清音，心濁音界縮小，肺下界和肝濁音界下降。4聽診兩肺呼吸音減弱，呼氣延長，部分患者可聞及濕性啰音和（或）干性啰音?！緦嶒炇覚z查】（一）肺功能檢查是判斷氣流受限的主要客觀指標，對COPD 診斷、嚴重程度評價、疾病進展、預(yù)后及治療反應(yīng)等有重要意義。1第一秒用力呼氣容積占用力肺活量百分比（FEV1/FVC ）是評價氣流受限的一項敏感指標。第一秒用力呼氣容積占預(yù)計值百分比（

12、FEV1 預(yù)計值），是評估COPD 嚴重程度的良好指標，其變異性小，易于操作。吸入支氣管舒張藥后FEV1 /FVC70 及 FEV1 80 預(yù)計值者， 可確定為不能完全可逆的氣流受限。感謝下載載精品2肺總量（ TLC ）、功能殘氣量（FRC）和殘氣量（RV）增高，肺活量（VC ）減低，表明肺過度充氣，有參考價值。由于TLC 增加不及RV 增高程度明顯，故RV/TLC 增高。3一氧化碳彌散量（DLco ）及 DLco 與肺泡通氣量（VA ）比值（ DLco/VA）下降，該項指標對診斷有參考價值。（二）胸部X 線檢查COPD 早期胸片可無變化，以后可出那肺紋理增粗、紊亂等非特異性改變，也可出現(xiàn)肺氣

13、腫改變。 X 線胸片改變對 COPD 診斷特異性不高，主要作為確定肺部并發(fā)癥及與其他肺疾病鑒別之用。（三）胸部CT 檢查CT 檢查不應(yīng)作為COPD 的常規(guī)檢查。高分辨CT，對有疑問病例的鑒別診斷有一定意義。（四）血氣檢查對確定發(fā)生低氧血癥、 高碳酸血癥、酸堿平衡失調(diào)以及判斷呼吸衰竭的類型有重要價值。（五）其他COPD 合并細菌感染時，外周血白細胞增高，核左移。痰培養(yǎng)可能查出病原菌；常見病原菌為肺炎鏈球菌、流感嗜血桿菌、卡他莫拉菌、肺炎克雷伯桿菌等?！驹\斷與嚴重程度分級】主要根據(jù)吸煙等高危因素史、 臨床癥狀、 體征及肺功能檢查等綜合分析確定。不完全可逆的氣流受限是 COPD 診斷的必備條件。吸入

14、支氣管舒張藥后FEV /FVC70及1FEV 80 預(yù)計值可確定為不完全可逆性氣流受限。1有少數(shù)患者并無咳嗽、 咳痰癥狀， 僅在肺功能檢查時FEV /FVC70 ，而 FEV80 11預(yù)計值，在除外其他疾病后，亦可診斷為COPD 。根據(jù) FEV1 /FVC 、FEV1 預(yù)計值和癥狀可對 COPD的嚴重程度做出分級（表2-6-1 ）。COPD 病程分期：急性加重期（慢性阻塞性肺疾病急性加重）指在疾病過程中，短期內(nèi)咳嗽、咳痰、氣短和（或）喘息加重，痰量增多，呈膿性或黏液膿性，可伴發(fā)熱等癥狀，穩(wěn)定期則指患者咳嗽、咳痰、氣短等癥狀穩(wěn)定或癥狀較輕。【鑒別診斷】（一）支氣管哮喘多在兒童或青少年期起病， 以

15、發(fā)作性喘息為特征， 發(fā)作時兩肺布滿哮鳴音， 常有家庭或個人過敏史， 癥狀經(jīng)治療后可緩解或自行緩解。 哮喘的氣流受限多為可逆性， 其支氣管舒張試驗陽性。 某些患者可能存在慢性支氣管炎合并支氣管哮喘， 在這種情況下， 表現(xiàn)為氣流受限不完全可逆，從而使兩種疾病難以區(qū)分。（二）支氣管擴張有反復(fù)發(fā)作咳嗽、咳痰特點，常反復(fù)咯血。合并感染時咯大量膿性痰。 查體常有肺部固定性濕性啰音。 部分胸部 X 片顯示肺紋理粗亂或呈卷發(fā)狀， 高分辨 CT 可見支氣管擴張改變。（三）肺結(jié)核可有午后低熱、乏力、盜汗等結(jié)核中毒癥狀，痰檢可發(fā)現(xiàn)抗酸桿菌，胸部X 線片檢查可發(fā)現(xiàn)病灶。感謝下載載精品（四）彌漫性泛細支氣管炎大多數(shù)為男

16、性非吸煙者，幾乎所有患者均有慢性鼻竇炎；X 胸片和高分辨率CT 顯示彌漫性小葉中央結(jié)節(jié)影和過度充氣征，紅霉素治療有效。（五）支氣管肺癌刺激性咳嗽、咳痰，可有痰中帶血，或原有慢性咳嗽，咳嗽性質(zhì)發(fā)生改變，胸部X 線片及 CT 可發(fā)現(xiàn)占位病變、阻塞性肺不張或阻塞性肺炎。痰細胞學(xué)檢查、纖維支氣管鏡檢查以至肺活檢，可有助于明確診斷。（六）其他原因所致呼吸氣腔擴大肺氣腫是一病理診斷名詞。 呼吸氣腔均勻規(guī)則擴大而不伴有肺泡壁的破壞時， 雖不符合肺氣腫的嚴格定義， 但臨床上也常習(xí)慣稱為肺氣腫， 如代償性肺氣腫、 老年性肺氣腫、 Down綜合征中的先天性肺氣腫等。 臨床表現(xiàn)可以出現(xiàn)勞力性呼吸困難和肺氣腫體征，

17、但肺功能測定沒有氣流受限的改變，即 FEV1 /FVC 70% ，與 COPD 不同?！静l(fā)癥】（一）慢性呼吸衰竭常在 COPD 急性加重時發(fā)生，其癥狀明顯加重，發(fā)生低氧血癥和（或）高碳酸血癥，可具有缺氧和二氧化碳潴留的臨床表現(xiàn)。（二）自發(fā)性氣胸如有突然加重的呼吸困難，并伴有明顯的發(fā)紺，患側(cè)肺部叩診為鼓音，聽診呼吸音減弱或消失，應(yīng)考慮并發(fā)自發(fā)性氣胸，通過X 線檢查可以確診。（三）慢性肺源性心臟病由于 COPD 肺病變引起肺血管床減少及缺氧致肺動脈痙攣、血管重塑，導(dǎo)致肺動脈高壓、右心室肥厚擴大，最終發(fā)生右心功能不全。【治療】（一）穩(wěn)定期治療1教育和勸導(dǎo)患者戒煙；因職業(yè)或環(huán)境粉塵、刺激性氣體所致者

18、，應(yīng)脫離污染環(huán)境。2支氣管舒張藥包括短期按需應(yīng)用以暫時緩解癥狀，及長期規(guī)則應(yīng)用以減輕癥狀。（ 1） 2 腎上腺素受體激動劑： 主要有沙丁胺醇 （salbutamol）氣霧劑，每次 100-200 g（ 1-2 噴），定量吸入，療效持續(xù)4-5 小時，每24 小時不超過8-12噴。特布他林（terbutaline）氣霧劑亦有同樣作用?？删徑獍Y狀，尚有沙美特羅（salmeterol）、福莫特羅（formoterol）等長效 2 腎上腺素受體激動劑，每日僅需吸入2 次。（ 2）抗膽堿能藥：是COPD 常用的藥物，主要品種為異丙托溴銨（ipratropinm）氣霧劑，定量吸人，起效較沙丁胺醇慢，持續(xù)6

19、一 8 小時，每次4o一 80拌 g ，每天 3-4次。長效抗膽堿藥有噻托溴銨（tiotropium bromide）選擇性作用于M 1、 M 3 受體，每次吸人 18 g, 每天一次。（ 3）茶堿類：茶堿緩釋或控釋片，02g ，每 12 小時 1 次；氨茶堿（ aminophylline） ,0.1g ，每日 3 次。感謝下載載精品3祛痰藥對痰不易咳出者可應(yīng)用。常用藥物有鹽酸氨溴索（ambroxol） , 30mg ，每日 3 次， N- 乙酞半胱氨酸（N-acetylcysteine） 0.2g ，每日 3 次，或羧甲司坦（carbocisteine） 0.5g ，每日 3 次。稀化黏素0

20、.5g ，每日 3 次。4糖皮質(zhì)激素對重度和極重度患者（級和級），反復(fù)加重的患者，有研究顯示長期吸人糖皮質(zhì)激素與長效2 腎上腺素受體激動劑聯(lián)合制劑，可增加運動耐量、減少急性加重發(fā)作頻率、 提高生活質(zhì)量， 甚至有些患者的肺功能得到改善。目前常用劑型有沙美特羅加氟替卡松、福莫特羅加布地奈德。5長期家庭氧療（LTOT ）對 COPD 慢性呼吸衰竭者可提高生活質(zhì)量和生存率。對血流動力學(xué)、運動能力、肺生理和精神狀態(tài)均會產(chǎn)生有益的影響。LTOT 指征： PaO 255mmHg或 SaO 2 88% ，有或沒有高碳酸血癥。PaO 2 55-60mmHg，或 SaO 2 89% ，并有肺動脈高壓、心力衰竭水腫

21、或紅細胞增多癥（血細胞比容0 55 ）。一般用鼻導(dǎo)管吸氧，氧流量為1.0-2.OL/min，吸氧時間10-15h/d。目的是使患者在靜息狀態(tài)下，達到 PaO 260mmHg和（或）使SaO 2 升至 90 。（二）急性加重期治療急性加重是指咳嗽、咳痰、呼吸困難比平時加重或痰量增多或成黃痰；或者是需要改變用藥方案。1確定急性加重期的原因及病情嚴重程度，最多見的急性加重原因是細菌或病毒感染。2根據(jù)病情嚴重程度決定門診或住院治療。3支氣管舒張藥藥物同穩(wěn)定期。有嚴重喘息癥狀者可給予較大劑量霧化吸人治療，如應(yīng)用沙丁胺醇500 g 或異丙托嗅按 500 g ，或沙丁胺醇 1000 g 加異丙托溴銨 250-500 g ，通過小型霧化器給患者吸人治療以緩解癥狀。4低流量吸氧發(fā)生低氧血癥者可鼻導(dǎo)管吸氧，或通過文丘里（Venturi）面罩吸氧。鼻導(dǎo)管給氧時，吸人的氧濃度與給氧流量有關(guān)，估算公式為吸入氧濃度（）=21+4氧流量（ L/min ）。一般吸人氧濃度為28%-30%，應(yīng)避免吸人氧濃度過高引起二氧化碳潴留。5抗生素當患者呼吸困難加重，咳嗽伴痰量增加、有膿性痰時，應(yīng)根據(jù)患者所在地常見病原菌類型及藥物敏感情況積極選用抗生素治療。如給予內(nèi)酰胺類 內(nèi)酰胺酶抑制劑；第