入戶調(diào)查問卷——貧困戶、脫貧戶

1、附件 1入戶調(diào)查問卷貧困戶、脫貧戶1. 家庭成員基本情況序與戶主年當前教當前健姓名身份證號碼號關(guān)系齡育狀況康狀況戶主當前教育情況選項：學前教育; 小學及初中教育 ; 高中教育 ; 職業(yè)教育 ; 大專及以上教育 ; 無。當前健康狀況選項（可多選） ：健康；患大??；患慢性??；級殘疾。2. 調(diào)研戶主要致（返）貧原因（可多選）：因?。灰驓?；因?qū)W；因災；因婚；缺土地；缺水；缺技術(shù)；缺勞力；缺資金；? 交通條件落后；? 自身動力不足。3. 調(diào)研戶識別退出程序是否規(guī)范？是；否。4. 核查調(diào)研戶檔卡登記收入，確定調(diào)研戶動態(tài)調(diào)整時認定的收入達標情況是否符合實際？是；否。是否符合政策要求？是；否。5.家里吃的糧食

2、夠嗎？夠；不夠。如“不夠”，原因是。6.家里吃水困難嗎？不困難；困難。如“困難”，原因是。7.家里缺不缺衣服？不缺；缺。如“缺”原因是。8.你家有沒有自己的房子？有；沒有。（ 1）如“有”且住房條件較好，直接判定住房安全；如住房條件差，存在哪些問題：。（2）如“沒有”，現(xiàn)在居住的房子是誰的？。子女的；親戚朋友的；敬（養(yǎng) ) 老院的；租別人的；其他。如是“租別人的”，能不能負擔的起房租？能；不能；不用付房租。結(jié)合現(xiàn)場查看或住建部門鑒定結(jié)果判定房子是否安全？是；否。9. 如家里有義務教育階段學生，詢問如下問題：（1）2017 年以來孩子享受過哪些扶持政策？（可多選）免費營養(yǎng)餐；寄宿補貼；其他。（2

3、）孩子上學有困難嗎？有；沒有。如“有” ，請說明是什么困難？（3）如孩子輟學，原因是什么？家庭負擔不起；不想上學，自己放棄；身體條件不允許；其他：。10. 如家里有其他在校學生，詢問如下問題：2017 年以來享受過哪些政策？（可多選）助學貸款；補助或補貼；免除高中生學雜費；其他：。11. 家里參加了哪些醫(yī)療保障項目和救治救助活動？（可多選）新農(nóng)合；大病保險；大病醫(yī)療救助；家庭簽約服務；其他：。新農(nóng)合保險費是怎么交的？自己全額負擔； 政府全額補貼； 自己交一部分，政府補貼了一部分。年以來，你家有沒有人住院治療過？有；沒有。如“有” ，有沒有交過押金？有；沒有。出院時有沒有直接辦理報銷？有；沒有。

4、如“沒有” ，是怎么報銷的？。治療總共花了多少錢？；報銷了多少？；報銷比例。年以來，你家有沒有大病或嚴重慢性病人沒去治療的？有；沒有。如“有” ，原因是：不愿意看；看不起?。徊恢涝趺纯床?；其他原因。14. 調(diào)研戶 2017 年以來獲得了哪些幫扶措施？（可多選）產(chǎn)業(yè)扶貧；就業(yè)扶貧； 易地扶貧搬遷； 農(nóng)村危房改造； 扶貧小額信貸 （金融扶貧）；低保救助；其他幫扶措施；沒有獲得幫扶。如沒有任何幫扶措施，直接了解以下第22 項問題。15. 如獲得產(chǎn)業(yè)扶貧項目支持：（1）參加產(chǎn)業(yè)扶貧項目的方式是：（可多選）直接獲得生產(chǎn)補貼，發(fā)展家庭生產(chǎn)經(jīng)營；用政府支持資金入股，組建合作社、或加入合作社和企業(yè)生產(chǎn)經(jīng)營；

5、政府支持資金給合作社或企業(yè)使用，自己只享受分紅收益；政府支持資金給合作社或企業(yè)使用，自己既享受分紅收益， 又為其提供原料、 產(chǎn)品或打工； 其他方式。（2）如獲得生產(chǎn)補貼，是什么補貼？。發(fā)揮了什么作用？。（3）如入股合作社或企業(yè)參與生產(chǎn)經(jīng)營。參與的情況如何？，效果怎么樣？。（4）如果獲得分紅收益，分紅的金額是多少？；占政府扶持到戶資金的比重：；分紅有沒有落實？有；沒有。如“沒有”，原因是什么？。（5）如是為合作社提供原料、 產(chǎn)品或打工。提供原料、產(chǎn)品的效益怎么樣？。打工收入怎么樣？。16. 如獲得了就業(yè)扶貧幫扶：（1）家里有沒有參加過培訓？參加了；沒參加。如果參加了，是什么培訓？。培訓產(chǎn)生了什么

6、效果？（可多選）改進了種養(yǎng)方法；實現(xiàn)了務工就業(yè)；開始了創(chuàng)業(yè)；與以往沒什么變化。（2）就業(yè)扶貧項目有沒有幫助家里勞動力實現(xiàn)就業(yè)？有；沒有。如實現(xiàn)就業(yè)，是什么崗位？。收入怎么樣？。17. 如獲得了易地扶貧搬遷項目支持：（1）項目是怎么實施的？。原址重建；分散安置；集中安置。（2）安置房面積多大：。政府補貼了多少？。家里負擔了多少？家里負擔的資金是哪來的？。（3）是否住進了安置房？是；否。如沒有入住，原因是什么？。項目未完工；已完工，還在辦理房屋交接手續(xù)；已交接，尚未裝修；生活居住、教育醫(yī)療和家庭經(jīng)營、務工不方便。其他：。如已入住，搬遷后政府有什么后續(xù)幫助？?，F(xiàn)在還有什么困難？。18. 如享受了農(nóng)村

7、危改項目支持：（1）房子改造了什么地方？。改造后，縣里有沒有鑒定？有；沒有。住房是否安全？是；否。（2）改造住房政府補貼了多少？。自己負擔了多少？。家里負擔的資金是哪來的？。19. 如獲得扶貧小額貸款（金融扶貧）支持：（1）貸了多少錢？元；貸款年限年；銀行有沒有要求抵押和擔保？有；沒有。（2）貸款利息（率）是多少？。政府怎么補貼利息的？。你家是怎么還利息的？。（ 3）貸款方式是：。戶貸自用；戶貸企用。如選，貸款做了什么？。如選，貸款給誰用了？。你家得到了什么收益？。今年有沒有兌現(xiàn)？有；沒有。如沒有兌現(xiàn)，原因是什么？。20. 如有家庭成員享受了低保：（1）你家享受低保的人是誰？。每月發(fā)放低保元。

8、（2）你認為家里其他人還應該享受低保嗎？應該；不應該。如果“應該”原因是什么？。21. 如享受了其他幫扶措施，請說明具體是什么幫扶？。幫扶效果怎么樣？。22. 你了解你家?guī)头鋈说幕厩闆r嗎？。23. 2017 年以來，你家的結(jié)對幫扶干部給了什么幫助？（可多選）：幫助種養(yǎng)經(jīng)營；幫助外出打工和就業(yè)；幫助蓋（修）房子；幫助看病；幫助孩子上學；幫助獲得各種救助；走訪慰問送錢送物；其他幫扶措施；沒有給予幫扶。24. 村干部作用發(fā)揮怎么樣？。對你家有什么幫助？。辦事是否公道？。25. 你家目前還有什么困難：。還希望政府提供什么幫助？。附件 2入戶調(diào)查問卷非貧困戶1. 詢問了解年度收入情況收入項目收入金額扣

9、除相關(guān)開支可支配收入生產(chǎn)經(jīng)種地收入營性收養(yǎng)殖收入入其他經(jīng)營性收入工資性固定就業(yè)收入收入打零工收入租賃收入財產(chǎn)性分紅收入收入其他養(yǎng)老金贍養(yǎng)金離退休金長期穩(wěn)退耕還林還草補償款定轉(zhuǎn)移生態(tài)補貼（償）性收入農(nóng)業(yè)支持保護補貼五保金低保金其他合計注： 1. 生產(chǎn)經(jīng)營性收入扣除支出指為生產(chǎn)經(jīng)營購買種子、化肥、農(nóng)藥、灌溉、租用農(nóng)機、雇工等支出； 2. 工資性收入扣除支出指的是外地務工房租和日常生活等支出； 3. 核對收入如已達到扶貧標準，即可停止。2. 家里吃的糧食夠嗎？夠；不夠。如“不夠” ，原因是3.家里吃水困難嗎？不困難；困難。如“困難”，原因是。4.家里缺不缺衣服？不缺；缺。如“缺”原因是。5.你家有沒

10、有自己的房子？有；沒有。（ 1）如“有”且住房條件較好，直接判定住房安全；如住房條件差，存在哪些問題：。（2）如“沒有”，現(xiàn)在居住的房子是誰的？。子女的；親戚朋友的；敬（養(yǎng) ) 老院的；租別人的；其他。如是“租別人的”，能不能負擔的起房租？能；不能；不用付房租。結(jié)合現(xiàn)場查看或住建部門鑒定結(jié)果判定房子是否安全？是；否。6. 如家里有義務教育階段學生，詢問如下問題：（1）孩子上學有困難嗎？有；沒有。如“有” ，請說明是什么困難？（2）如孩子輟學，原因是什么？家庭負擔不起；不想上學，自己放棄；身體條件不允許；其他：。7. 家里參加了哪些醫(yī)療保障項目和救治救助活動？（可多選）新農(nóng)合；大病保險；大病醫(yī)療救助；家庭簽約服務；其他：。年以來，你家有沒有人住院治療過？有；沒有。如“有” ，有沒有交過押金？有；沒有。出院時有沒有直接辦理報銷？有；沒有。如“沒有”是怎么報銷的？。治療總共花了多少錢？；報銷了多