縣衛(wèi)生局醫(yī)療機構醫(yī)院感染管理自查報告

1、碭山縣醫(yī)療機構醫(yī)院感染管理自查報告根據(jù)安徽省衛(wèi)生廳關于淮南新華醫(yī)院血液透析患者感染丙肝疫情的通報文件精神，我局高度重視，并制定文件轉發(fā)<關于淮南新華醫(yī)院血液透析患者感染丙肝疫情的通報>的通知（碭衛(wèi)201314號），轉發(fā)各單位并要求立即開展自查，查找本單位醫(yī)療質量和安全管理、醫(yī)院感染管理各個環(huán)節(jié)中存在的漏洞，及時整改，杜絕隱患。各有關醫(yī)院要加強血液透析環(huán)節(jié)管理，切實落實各項規(guī)章規(guī)范，尤其是透析機使用消毒工作和血透病人病原學檢查，醫(yī)護人員診療操作時應嚴格遵循無菌操作和手衛(wèi)生管理。我局對重點單位、重點部門進行檢查，檢查情況如下：一、醫(yī)院感染管理 1、各醫(yī)院醫(yī)院感染管理工作分工明確，由院長

2、直接負責。建立醫(yī)院感染管理三級網(wǎng)絡：醫(yī)院感染管理委員會-醫(yī)院感染管理科-各科室醫(yī)院感染管理負責人(醫(yī)師)和環(huán)境消毒監(jiān)測護士，領導重視、機構建全、職責明確、分工負責，定期召開會議，并對科室進行檢查督促醫(yī)院感染工作。 2、醫(yī)院感染管理科負責日常醫(yī)院感染工作。 3、每月定期對在院病人進行前瞻性監(jiān)測，發(fā)現(xiàn)院感病例及時與醫(yī)生溝通并上報院感病報告卡，每月對歸檔病歷進行回顧性調查，以檢查督促醫(yī)院感染病例的填報工作符合上級要求，做好醫(yī)院感染病例漏報補登工作。4、根據(jù)安徽省實施<醫(yī)院感染管理辦法>細則，制定醫(yī)院感染管理核心制度，并下發(fā)到各科室，要求各科室認真組織學習并認真加以落實。 5、各醫(yī)院加強院

3、感培訓，今年上半年已對在崗的所有護士、新畢業(yè)醫(yī)護人員進行了培訓及考核，考核成績合格。6、各醫(yī)院醫(yī)院感染管理能做到標準化、規(guī)范化，根據(jù)安徽省實施抗菌藥物臨床應用指導原則，各單位制定了“醫(yī)院抗菌藥物分級管理”并印發(fā)到各科室，要求各臨床科室嚴格按此表應用抗菌藥物，采取相關措施嚴格規(guī)范合理用藥。7、各醫(yī)院院感方面每月、每季度、每年底有資料報表及分析，每季度出一季度院感簡報，二、各醫(yī)院醫(yī)院感染監(jiān)測得到有效落實，建立了完善的監(jiān)測制度： 1、各醫(yī)院各科室每月監(jiān)測空氣、物體表面、工作人員手、無菌物品等。 2、對使用中的消毒劑每月監(jiān)測培養(yǎng)一次，含氯消毒劑每天監(jiān)測。 3、對紫外線燈的強度每季度監(jiān)測一次。 4、壓力

4、蒸氣滅菌鍋每個滅菌包有化學監(jiān)測，每月有生物監(jiān)測。 5、一次性物品(注射器、輸液器等)用后即在本科室作初步毀形，然后統(tǒng)一由專人進行無害化處理、處置。 6、每季度對藥械科一次性用品、消毒液等進行索證檢查。 7、醫(yī)院感染管理科對重點科室（手術室、消毒供應室、血液透析室等）采取定期監(jiān)測與不定期抽查相結合。8、手術室、產(chǎn)房、供應中心等能嚴格區(qū)分清潔區(qū)、半清潔區(qū)、污染區(qū)，并有相應的配套設施。對重點科室加強了管理，各科院感工作得到了加強，有效的控制了院感的發(fā)生。9、認真學習并落實了醫(yī)務人員手衛(wèi)生規(guī)范，嚴格要求醫(yī)務人員認真掌握洗手指征，做到規(guī)范有效的洗手或手消毒。三、存在的問題： 1、醫(yī)院領導重視不夠；2、院

5、內感染控制制度不全面；3、部分醫(yī)院科室消毒硬件配備不全；4、院內感染控制細節(jié)做得不夠；5、職工對院內感染知識與控制意識淺薄；6、縣醫(yī)院血液透析室工作制度、工作規(guī)范和技術規(guī)程不完善，消毒隔離措施不嚴格；透析器復用不規(guī)范，特別是手工復用存在隱患；7、縣醫(yī)院透析室布局不合理，缺少必要的手衛(wèi)生設施。醫(yī)護人員配備不足，感染防控培訓不夠；8、縣醫(yī)院透析患者HBV，HCV、HIV、梅毒等相關檢查未按有關規(guī)定進行首檢和復查。四、下一步打算針對轄區(qū)內醫(yī)院感染管理存在的問題，我局組織醫(yī)院感染管理專家逐一進行分析，及時解決存在的實際問題。1、提高認識、積極整改。高度重視醫(yī)院感染管理，加強依法執(zhí)業(yè)和醫(yī)療安全意識的教育，進一步完善各項規(guī)章制度和監(jiān)測機制。針對出現(xiàn)的問題，結合單位實際，切實采取有效措施，及時進行整改。2、落實制度，加強監(jiān)管。嚴格按照醫(yī)院感染管理辦法、醫(yī)療廢物管理條例、血液透析器復用操作規(guī)范等法規(guī)、規(guī)章、規(guī)范要求，從建筑布局、工作流程、設備設施、人員管理、操作及時等方面加強監(jiān)督管理，我局將定期對轄區(qū)內醫(yī)療機構進行檢查，對檢查中發(fā)現(xiàn)的問題要求及時整改，對不符合要、存在安全隱