關(guān)于體外膜肺支持治療ECMO的幾點(diǎn)認(rèn)識(shí)

1、精選課件關(guān)于體外膜肺支持治療關(guān)于體外膜肺支持治療(ECMO)的的幾點(diǎn)認(rèn)識(shí)幾點(diǎn)認(rèn)識(shí)精選課件介紹目錄介紹目錄lECMOECMO的發(fā)展歷史的發(fā)展歷史lECMOECMO的應(yīng)用范圍的應(yīng)用范圍lECMOECMO的應(yīng)用指征的應(yīng)用指征l介紹介紹3 3個(gè)臨床病例個(gè)臨床病例精選課件什么是什么是ECMO?lECMO（Extra-Corporeal Membrane Oxygenation)是一種體外循環(huán)。是一種體外循環(huán)。 傳統(tǒng)的體外循環(huán)（傳統(tǒng)的體外循環(huán)（CPB)，用于在短時(shí)間內(nèi)，用于在短時(shí)間內(nèi)，暫時(shí)性的開心手術(shù)時(shí)代替心肺功能。屬于暫時(shí)性的開心手術(shù)時(shí)代替心肺功能。屬于Open System體外循環(huán)；體外循環(huán)； ECM

2、O是屬于是屬于Close System體外循環(huán)，它的體外循環(huán)，它的血泵、人工肺、管路材料具有生物相容性，血血泵、人工肺、管路材料具有生物相容性，血液破壞小，可使用較長(zhǎng)時(shí)間（平均液破壞小，可使用較長(zhǎng)時(shí)間（平均5-8天）。天）。精選課件什么是什么是ECMO?l一方面使肺部得到休息，減少使用呼吸機(jī)造成一方面使肺部得到休息，減少使用呼吸機(jī)造成肺部損傷，另一方面可輔助心臟功能，增加心肺部損傷，另一方面可輔助心臟功能，增加心輸出量，改善全身性循環(huán)灌注。因其能提供心輸出量，改善全身性循環(huán)灌注。因其能提供心肺功能，亦稱肺功能，亦稱 ECLS(Extra-Corporeal Life Support)。精選課件

3、ECMO治療的發(fā)展歷史（一）治療的發(fā)展歷史（一）l1963年年8月，月， Boston兒童醫(yī)院，提出能否用兒童醫(yī)院，提出能否用CPB技術(shù)改善患兒呼衰的問題。技術(shù)改善患兒呼衰的問題。l1965年，年，Rashkind等第一次用股動(dòng)靜脈通路等第一次用股動(dòng)靜脈通路和鼓泡式氧合器和鼓泡式氧合器CPB技術(shù)為技術(shù)為1例新生兒患者治例新生兒患者治療。療。l1969年，年，Dorson等報(bào)道第一次應(yīng)用膜式氧合等報(bào)道第一次應(yīng)用膜式氧合器為患兒治療。器為患兒治療。l1972年，年，Hill 首先報(bào)道第首先報(bào)道第1例成年患者用例成年患者用ECMO的成功經(jīng)驗(yàn)。的成功經(jīng)驗(yàn)。精選課件ECMO治療的發(fā)展歷史（二）治療的發(fā)展

4、歷史（二）l1973年，年， Bartlett等開始用等開始用ECMO技術(shù)為新生技術(shù)為新生兒患者治療。兒患者治療。l1975年，年，Bartlett報(bào)道第一例報(bào)道第一例ECMO成功患兒成功患兒。l1979年，年，Zapol等報(bào)道成人等報(bào)道成人ARDS應(yīng)用應(yīng)用ECMO的研究報(bào)告：對(duì)照組（的研究報(bào)告：對(duì)照組（3/48）；）；ECMO組組（4/42）l1984年，年，Bartlett等報(bào)告了嚴(yán)重肺動(dòng)脈高壓患等報(bào)告了嚴(yán)重肺動(dòng)脈高壓患兒行兒行ECMO后存活率是后存活率是80%。l1984年年: Loe from New Orleans 21/30(70%) Short from Washington D

5、.C.18/23(78%)精選課件ECMO治療的發(fā)展歷史（三）治療的發(fā)展歷史（三）l1986年，年，Bartlett， 72/100(72%)l1987年，年，Redmond，36/40（90%）l1988年，年，Bindslev等報(bào)告將肝素涂抹技術(shù)用等報(bào)告將肝素涂抹技術(shù)用 于于ECMO。l1994年，在英國召開年，在英國召開ECMO國際會(huì)議，提出國際會(huì)議，提出ECMO對(duì)兒童特別是新生兒有很好的療效。對(duì)兒童特別是新生兒有很好的療效。l1999年，年，ELSO，3528患兒，（患兒，（83%）Michigan，500 成年患者，（成年患者，（45%）精選課件ECMO的應(yīng)用原理的應(yīng)用原理“Out

6、goes the bad blood“Out goes the bad blood，in goes in goes the good bloodthe good blood?！眑心臟和肺得到休息心臟和肺得到休息l氧供氧供lCOCO2 2排除排除l血流動(dòng)力學(xué)穩(wěn)定血流動(dòng)力學(xué)穩(wěn)定精選課件ECMO的應(yīng)用原理的應(yīng)用原理精選課件ECMO精選課件ECMO治療的適用范圍（一）治療的適用范圍（一）l早期死亡率高，主要原因是早期死亡率高，主要原因是“選擇患者選擇患者”不當(dāng)。不當(dāng)。l可逆性呼吸衰竭患者可考慮用，其中包括；可逆性呼吸衰竭患者可考慮用，其中包括；1、新生兒肺部疾患、新生兒肺部疾患肺透明膜病肺透明膜病胎糞

7、吸入性肺炎胎糞吸入性肺炎新生兒持續(xù)肺動(dòng)脈高壓（新生兒持續(xù)肺動(dòng)脈高壓（PPHN)先天性膈疝先天性膈疝敗血癥敗血癥/肺炎肺炎精選課件ECMO治療的適用范圍（二）治療的適用范圍（二）l2、成人、成人(急性急性)呼吸窘迫綜合征（呼吸窘迫綜合征（ARDS)：急性休克、誤吸、嚴(yán)重?fù)p傷、感染等誘發(fā)急性休克、誤吸、嚴(yán)重?fù)p傷、感染等誘發(fā)ARDS。臨床表現(xiàn)：臨床表現(xiàn)：肺順應(yīng)性下降、氣體交換障礙、肺肺順應(yīng)性下降、氣體交換障礙、肺動(dòng)脈高壓。動(dòng)脈高壓。常規(guī)治療：常規(guī)治療：機(jī)械呼吸治療（機(jī)械呼吸治療（PEEP)利：利：逆轉(zhuǎn)進(jìn)行性肺泡萎陷，改善肺泡氣體交換逆轉(zhuǎn)進(jìn)行性肺泡萎陷，改善肺泡氣體交換弊：弊：不能解決肺內(nèi)分流；氧中毒

8、；影響靜脈回不能解決肺內(nèi)分流；氧中毒；影響靜脈回流流精選課件ECMO治療的適用范圍（三）治療的適用范圍（三）l3、心功能支持治療：、心功能支持治療：藥物、機(jī)械循環(huán)輔助藥物、機(jī)械循環(huán)輔助（IABP、VAD、ECMO、人工心臟、人工心臟)、心臟或、心臟或心肺聯(lián)合移植。心肺聯(lián)合移植。lECMO輔助的利與弊：輔助的利與弊：利：利：床旁手術(shù)、可快速建立（床旁手術(shù)、可快速建立（20-30min);經(jīng)皮經(jīng)皮技術(shù)、局麻；可進(jìn)行技術(shù)、局麻；可進(jìn)行LV、RV、Lung輔助治療輔助治療弊：弊：LV afterload LVEDP LAP 肺水腫肺水腫精選課件ECMO治療的適用范圍（四）治療的適用范圍（四）l4、肺移

9、植，、肺移植，用用ECMO替代替代CPB的優(yōu)點(diǎn)：的優(yōu)點(diǎn)：a、少用或不用肝素，以減少出血、少用或不用肝素，以減少出血b、維持好心肺功能、維持好心肺功能c、術(shù)野無插管干擾、術(shù)野無插管干擾d、左肺與右肺的移植無差異、左肺與右肺的移植無差異e、 較好地過渡到較好地過渡到ICU維持呼吸功能維持呼吸功能精選課件ECMO治療的適用范圍（五）治療的適用范圍（五）l5、神經(jīng)外科手術(shù)、神經(jīng)外科手術(shù)l6、口腔外科手術(shù)、口腔外科手術(shù)l7、在、在Non-heart-beating Donors(NHBD)維維持供體腹部臟器的功能持供體腹部臟器的功能精選課件患不同病種的患不同病種的新生兒新生兒患者應(yīng)用患者應(yīng)用ECMO后的

10、后的存活率存活率 (Table 1)Table 1)精選課件患不同病種的患不同病種的兒童兒童患者應(yīng)用患者應(yīng)用ECMO后的存后的存活率活率 (Table 2)Table 2)精選課件患不同病種的患不同病種的成年成年患者應(yīng)用患者應(yīng)用ECMO后的存后的存活率活率 (Table 3)Table 3)精選課件新生兒和兒童新生兒和兒童患者應(yīng)用患者應(yīng)用ECMO進(jìn)行心臟輔進(jìn)行心臟輔助后的存活率助后的存活率 (Table 3)Table 3)精選課件ECMO治療的應(yīng)用指征治療的應(yīng)用指征l新生兒行新生兒行ECMO的指征的指征1、胎齡、胎齡 34weeks2、體重、體重 2kg3、 10天的機(jī)械通氣支持天的機(jī)械通氣

11、支持4、無復(fù)雜先天性心臟病、嚴(yán)重畸形、嚴(yán)重染、無復(fù)雜先天性心臟病、嚴(yán)重畸形、嚴(yán)重染色體疾病、不可治愈的腎功能衰竭色體疾病、不可治愈的腎功能衰竭5、顱內(nèi)超聲顯示無顱內(nèi)出血、顱內(nèi)超聲顯示無顱內(nèi)出血6、Oxygenation index(OI) 600mmHg精選課件反應(yīng)肺換氣功能的幾個(gè)指標(biāo)反應(yīng)肺換氣功能的幾個(gè)指標(biāo)1、Oxygenation index(OI) : OI=PaO2/FiO2正常值正常值430-560mmHg430-560mmHg，300mmHg300mmHg（急性肺損傷）；（急性肺損傷）；200mmHg610mmHg (for 8hours，80%mortality)； 600mmH

12、g（for 12hours，100%mortality)3、肺內(nèi)分流率增加（、肺內(nèi)分流率增加（Qs/Qt)：正常值正常值3-5%，ARDS與低氧血癥的改變主要為與低氧血癥的改變主要為Qs/Qt增加增加精選課件ECMO治療的應(yīng)用指征治療的應(yīng)用指征lARDS行行ECMO呼吸治療：呼吸治療：FiO2=1.0PEEP5cmH2OPaO245 cmH2OOxygenation index(OI) 600mmHg Qs/Qt30%精選課件ECMO治療的應(yīng)用指征治療的應(yīng)用指征l心臟輔助心臟輔助1、術(shù)前行、術(shù)前行ECMO見于：心臟手術(shù)前改善心功見于：心臟手術(shù)前改善心功能；心臟移植前過渡。能；心臟移植前過渡。2

13、、術(shù)后行、術(shù)后行ECMO見于：術(shù)后心源性休克；先見于：術(shù)后心源性休克；先心病矯治術(shù)后肺高壓危象；心臟移植后心病矯治術(shù)后肺高壓危象；心臟移植后3、可逆性心肌?。盒募⊙?；、可逆性心肌?。盒募⊙?；精選課件病例病例1：l患兒患兒6個(gè)月，個(gè)月，7.5kg，因發(fā)現(xiàn)心臟雜音，因發(fā)現(xiàn)心臟雜音1月余，月余，門診以診斷門診以診斷“先天性心臟病，肺動(dòng)脈狹窄先天性心臟病，肺動(dòng)脈狹窄”收收入院。入院。l術(shù)前檢查：術(shù)前檢查： ECG：竇性心律，電軸右偏，右室肥厚：竇性心律，電軸右偏，右室肥厚 X-ray：C/T 0.59 UCG：右心增大，肺動(dòng)脈瓣增厚，開放幅度：右心增大，肺動(dòng)脈瓣增厚，開放幅度 減低，瓣環(huán)偏窄，主肺動(dòng)脈

14、近端偏窄（減低，瓣環(huán)偏窄，主肺動(dòng)脈近端偏窄（9mm)， 瓣下右室流出道亦窄。瓣下右室流出道亦窄。精選課件病例病例1：lCPB預(yù)充預(yù)充：庫血：庫血400ml，5%NaHCO315ml，RL 120ml，10%葡萄糖酸鈣葡萄糖酸鈣15ml，Albumin 100mllCPB過程：過程：常規(guī)建立常規(guī)建立CPB，最低鼻溫，最低鼻溫23.6，最低流量最低流量40-50ml/kg，約，約16min，心肌血流阻，心肌血流阻斷斷45min，自動(dòng)復(fù)跳，自動(dòng)復(fù)跳，CPB76min，順利脫機(jī)，順利脫機(jī)，停機(jī)時(shí)停機(jī)時(shí)MAP53mmHg，CVP13mmHg，SvO268%，轉(zhuǎn)中尿，轉(zhuǎn)中尿10ml，超濾，超濾300ml。

15、精選課件病例病例1：lCPB停機(jī)后：停機(jī)后：SpO2略有下降，略有下降，l測(cè)壓：測(cè)壓：AO 80/45(55-60mmHg)，RVP43/10(25)，PAP27/15(22)，LAP10-11mmHg，CVP14-15mmHg，給魚精蛋白，給魚精蛋白，拔管撤機(jī)。拔管撤機(jī)。lSpO2 89-80-70%，PaO2低至低至40mmHg，吸，吸NO等無效，等無效，SaO2下降影響循環(huán)，血壓偏低，下降影響循環(huán)，血壓偏低，心率增快。心率增快。l初步印象初步印象：灌注肺，再次轉(zhuǎn)機(jī)會(huì)加重肺損傷：灌注肺，再次轉(zhuǎn)機(jī)會(huì)加重肺損傷,應(yīng)做應(yīng)做ECMO。精選課件病例病例1：l小時(shí)后：小時(shí)后：請(qǐng)示領(lǐng)導(dǎo)，再次轉(zhuǎn)機(jī)，輔助循

16、環(huán)，請(qǐng)示領(lǐng)導(dǎo)，再次轉(zhuǎn)機(jī)，輔助循環(huán)，切開切開RVOT補(bǔ)片，探查，重新用自體心包片再補(bǔ)片，探查，重新用自體心包片再次加寬，緩慢停機(jī)，次加寬，緩慢停機(jī)， SaO2達(dá)達(dá)98-100%，MAP55-60mmHg，CVP17mmHg，LAP12mmHg。l順利返回順利返回ICUl次日凌晨，患兒死于右心功能衰竭。次日凌晨，患兒死于右心功能衰竭。精選課件病例：病例：l患兒，男，患兒，男，7個(gè)月，個(gè)月，6kg，門診以，門診以“主動(dòng)脈縮窄主動(dòng)脈縮窄合并室缺、房缺，肺高壓合并室缺、房缺，肺高壓”收入院。收入院。l術(shù)前檢查：術(shù)前檢查： X-ray：C/T 0.65，肺血多，肺動(dòng)脈段凸，右室，肺血多，肺動(dòng)脈段凸，右室大

17、，左下肺不張。大，左下肺不張。 UCG：右心大，房缺：右心大，房缺II孔型孔型6mm，室缺干下，室缺干下6mm，肺動(dòng)脈高壓，肺動(dòng)脈高壓精選課件病例：病例：l麻醉：麻醉：右股動(dòng)脈穿刺順利，右頸內(nèi)右股動(dòng)脈穿刺順利，右頸內(nèi)V穿刺失敗，穿刺失敗，改為右鎖骨下改為右鎖骨下V（困難）。（困難）。l開胸：開胸：發(fā)現(xiàn)右側(cè)氣胸，并形成疝，蓋在心臟表發(fā)現(xiàn)右側(cè)氣胸，并形成疝，蓋在心臟表面。面。l測(cè)壓：測(cè)壓：主動(dòng)脈壓主動(dòng)脈壓 73/37(48)；肺動(dòng)脈壓；肺動(dòng)脈壓66/41(34)精選課件病例：病例：lCPB 預(yù)充：預(yù)充：庫血庫血400ml，5%NaHCO340ml，RL 80ml，10%葡萄糖酸鈣葡萄糖酸鈣15ml

18、，Alb.100ml，甲基甲基 30mg/kg，速尿，速尿10mg。lCPB轉(zhuǎn)流：轉(zhuǎn)流：常規(guī)建立常規(guī)建立CPB，鼻溫降至，鼻溫降至16.4，肛溫至肛溫至17.1，切斷縫合，切斷縫合PDA，停循環(huán)，將主，停循環(huán)，將主動(dòng)脈插管送入無名動(dòng)脈做選擇性腦灌注，動(dòng)脈插管送入無名動(dòng)脈做選擇性腦灌注，10-15ml/kg，25min，用同種肺動(dòng)脈血管補(bǔ)片，用同種肺動(dòng)脈血管補(bǔ)片，修補(bǔ)干下室缺，阻斷修補(bǔ)干下室缺，阻斷89min，開放升主，自動(dòng)，開放升主，自動(dòng)復(fù)跳。輔助復(fù)跳。輔助40min后，停機(jī)。后，停機(jī)。精選課件病例：病例：l停機(jī)后：停機(jī)后：測(cè)壓結(jié)果為主動(dòng)脈壓測(cè)壓結(jié)果為主動(dòng)脈壓70/42(53)，肺動(dòng)，肺動(dòng)脈壓

19、脈壓67/37(55)。SpO2較難維持，降至較難維持，降至70%以以下；下；l二次轉(zhuǎn)機(jī)，二次轉(zhuǎn)機(jī)，65min，停后因，停后因SpO2下降，吸入下降，吸入NO無效。無效。l三次轉(zhuǎn)機(jī)，三次轉(zhuǎn)機(jī)，35min，左肺活動(dòng)差，右肺膨脹過，左肺活動(dòng)差，右肺膨脹過度，先后加大潮氣量、高頻通氣、加大度，先后加大潮氣量、高頻通氣、加大PEEP支持，支持，l四次轉(zhuǎn)機(jī)，四次轉(zhuǎn)機(jī)，15min后，后， 停機(jī)后停機(jī)后SpO2可維持到可維持到98%以上，循環(huán)穩(wěn)定。以上，循環(huán)穩(wěn)定。精選課件病例：病例：l關(guān)胸：關(guān)胸：右肺膨脹過度，為防壓迫，延遲關(guān)胸。右肺膨脹過度，為防壓迫，延遲關(guān)胸。l手術(shù)室內(nèi)手術(shù)室內(nèi) X-ray 結(jié)果顯示右肺氣腫，左肺不張。結(jié)果顯示右肺氣腫，左肺不張。lICU：FiO2在在80%-100%，高頻通氣，血?dú)廨^，高頻通氣，血?dú)廨^滿意，術(shù)后滿意，術(shù)后3天關(guān)胸，但左肺膨脹不全，天關(guān)胸，但左肺膨脹不全，14天天時(shí)拔管，時(shí)拔管，6小時(shí)后再次插管，小時(shí)后再次插管，17天時(shí)再次拔除天時(shí)再次拔除氣管插管，氣管插管，3天后第三次插管，幾天后行氣管天后第三次插管，幾天后行氣管切開術(shù)，呼吸機(jī)輔助至今。切開術(shù)，呼吸機(jī)輔助至今。精選課件病例病例3：l患兒，患兒，7個(gè)月，個(gè)月