高速公路表格

1、湖南省高速公路工程文件材料編制與歸檔范本（2008年修訂版）第二卷 規(guī)范化表格（上冊(cè)）湖南省高速公路管理局長(zhǎng)沙金翔公路工程技術(shù)咨詢(xún)有限公司二八年十二月目 錄第一章 施工監(jiān)理用表- 1 -第二章 計(jì)量支付用表27第三章 質(zhì)量檢驗(yàn)用表41第四章 監(jiān)理質(zhì)量抽檢用表351第一章 施工監(jiān)理用表表1 施工監(jiān)理用表一覽表序號(hào)代號(hào)表 格 名 稱(chēng)1SJ01施工放樣報(bào)驗(yàn)單2SJ02工程分項(xiàng)開(kāi)工申請(qǐng)批復(fù)單3SJ03承包人每周工作計(jì)劃4SJ04監(jiān)理日?qǐng)?bào)5SJ05檢驗(yàn)申請(qǐng)批復(fù)單6SJ06監(jiān)理工作指令7SJ07計(jì)日工通知單8SJ08工程變更方案申請(qǐng)表9SJ09工程變更令10SJ10工程量清單修改認(rèn)證表11SJ11索賠申請(qǐng)

2、單12SJ12索賠時(shí)間/金額審批表13SJ13工地會(huì)議紀(jì)要14SJ14中間交工證書(shū)15SJ15分包申請(qǐng)批復(fù)單16SJ16工程暫時(shí)停工指令17SJ17復(fù)工申請(qǐng)單18SJ18復(fù)工指令19SJ19工程質(zhì)量事故處理報(bào)告單20SJ20工程交工申請(qǐng)單21SJ21工程交工證書(shū)22SJ22工程缺陷責(zé)任期終止證書(shū)23SJ23施工技術(shù)方案申報(bào)批復(fù)單24SJ24承包單位申報(bào)表(通用)25SJ25監(jiān)理通用函SJ01承包單位： 合同號(hào)：監(jiān)理單位： 編 號(hào)：SJ02工程分項(xiàng)開(kāi)工申請(qǐng)批復(fù)單承包單位： 合同號(hào)：監(jiān)理單位： 編 號(hào)：致(監(jiān)理工程師)： 下列工程項(xiàng)目的準(zhǔn)備工作已經(jīng)完成，現(xiàn)申請(qǐng)開(kāi)工，請(qǐng)批準(zhǔn)。 上一步 工程經(jīng)檢驗(yàn)合格

3、(見(jiàn)附件)，現(xiàn)申請(qǐng)下列后繼工程項(xiàng)目開(kāi)工，請(qǐng)批準(zhǔn)。工程項(xiàng)目： 樁號(hào)： 計(jì)劃開(kāi)工日期： 計(jì)劃完工日期： 工期： 天此項(xiàng)工程負(fù)責(zé)人姓名： 附件： 承包人(或承包人代表)簽名: 年 月 日監(jiān)理員意見(jiàn)：試驗(yàn)專(zhuān)監(jiān)意見(jiàn)：簽名： 年 月 日簽名： 年 月 日安全專(zhuān)監(jiān)意見(jiàn)：環(huán)保專(zhuān)監(jiān)意見(jiàn)：簽名： 年 月 日簽名： 年 月 日 審定 轉(zhuǎn)報(bào) 具備開(kāi)工條件，以駐地監(jiān)理工程師的批復(fù)為準(zhǔn)。 具備開(kāi)工條件，最終批準(zhǔn)該項(xiàng)工程于 年 月 日開(kāi)工。 不具備開(kāi)工條件，暫時(shí)不能開(kāi)工，意見(jiàn)如下： 專(zhuān)業(yè)監(jiān)理工程師： 年 月 日 批準(zhǔn)該項(xiàng)工程于 年 月 日開(kāi)工。 不具備開(kāi)工條件，意見(jiàn)如下：駐地監(jiān)理工程師： 年 月 日SJ03承包單位： 合同

4、號(hào)：監(jiān)理單位： 編 號(hào)： 注：填報(bào)計(jì)劃施工項(xiàng)目的樁號(hào)、部位、日期，填報(bào)申請(qǐng)監(jiān)理安排的檢查、測(cè)試項(xiàng)目及日期；SJ04承包單位： 合同號(hào)：監(jiān)理單位： 編 號(hào)：監(jiān)理區(qū)段：氣溫：最高 最低氣象： 降雨量：完成工程數(shù)量樁號(hào)工程名稱(chēng)完成數(shù)量投入民工數(shù)量合計(jì)完成設(shè)備使用情況設(shè)備名稱(chēng)型號(hào)工作數(shù)量停置數(shù)量停置原因檢查和試驗(yàn)情況：材料進(jìn)場(chǎng)和儲(chǔ)存情況：監(jiān)理評(píng)述（填表人）： 簽 名： 年 月 日 專(zhuān)業(yè)監(jiān)理工程師： 年 月 日SJ05承包單位：湖南省常德路橋建設(shè)有限公司 合同號(hào)： 監(jiān)理單位：廣西桂通公路工程監(jiān)理咨詢(xún)有限責(zé)任公司 編 號(hào)： SJ06承包單位： 合同號(hào)：監(jiān)理單位： 編 號(hào)：SJ07 承包單位： 合同號(hào)：監(jiān)理

5、單位： 編 號(hào)：SJ08承包單位： 合同號(hào)：監(jiān)理單位： 編 號(hào)：注：圖名中應(yīng)有樁號(hào)； 根據(jù)監(jiān)理實(shí)施辦法中規(guī)定的等級(jí)及權(quán)限來(lái)審定； SJ09承包單位： 合同號(hào)：監(jiān)理單位： 編 號(hào)：注：無(wú)工程變更申請(qǐng)表的，請(qǐng)?zhí)睢盁o(wú)”；新增工程時(shí)，原圖名、圖號(hào)填“無(wú)”。變更類(lèi)別：SJ10 第 頁(yè) 共 頁(yè)施工單位： 監(jiān)理單位： 土建合同號(hào)： 編號(hào)：工程變更令代碼工程名稱(chēng)及樁號(hào)非工程變更令而修改的原因：支付編號(hào)支付項(xiàng)目單位原單價(jià)原數(shù)量原金額現(xiàn)單價(jià)變更后數(shù)量變更后金額數(shù)量增減金額增減 本 頁(yè) 小 計(jì) 合 計(jì)對(duì)該工程環(huán)保審驗(yàn)結(jié)論填表： 專(zhuān)業(yè)監(jiān)理工程師： 駐地監(jiān)理工程師： 年 月 日注：（1）變更令中的數(shù)量是估計(jì)數(shù)，本表?yè)?jù)實(shí)

6、際施工數(shù)量來(lái)確認(rèn)；非工程變更令原因的數(shù)量變化也用此表確認(rèn)； （2）本表為便于計(jì)算機(jī)管理而設(shè)置。SJ11承包單位： 合同號(hào)：監(jiān)理單位： 編 號(hào)：SJ12承包單位： 合同號(hào)：監(jiān)理單位： 編 號(hào)：承包單位： 合同號(hào)：監(jiān)理單位： 編 號(hào)：承包單位： 合同號(hào)：監(jiān)理單位： 編 號(hào)：承包單位： 合同號(hào)：監(jiān)理單位： 編 號(hào)：、SJ16承包單位： 合同號(hào)：監(jiān)理單位： 編 號(hào)：SJ17復(fù) 工 申 請(qǐng) 單承包單位： 合同號(hào)：監(jiān)理單位： 編 號(hào)：致(監(jiān)理工程師) :鑒于 (工程名稱(chēng))工程的停工因素已經(jīng)消除，特報(bào)申請(qǐng)批準(zhǔn)復(fù)工。附件：具備復(fù)工條件的說(shuō)明情況。 承包人： 年 月 日監(jiān)理工程師的意見(jiàn)： 具備復(fù)工條件，另發(fā)復(fù)工

7、指令。 不具備復(fù)工條件，滿(mǎn)足上述意見(jiàn)提出的條件后再報(bào)。 其 他： 監(jiān)理工程師： 年 月 日 注：申請(qǐng)被批準(zhǔn)后，根據(jù)監(jiān)理工程師簽發(fā)的復(fù)工指令執(zhí)行，這里的“監(jiān)理工程師”指簽發(fā)停 工令的人。SJ18承包單位： 合同號(hào)：監(jiān)理單位： 編 號(hào)：SJ19承包單位： 合同號(hào)：監(jiān)理單位： 編 號(hào)：注：事故等級(jí)劃分及報(bào)告制度詳見(jiàn)“交公路發(fā)199990號(hào)”文件；若工程質(zhì)量事故涉及環(huán)境問(wèn)題，“應(yīng)急措施”和處理意見(jiàn)中應(yīng)該予以考慮。SJ20申 請(qǐng) 單承包單位： 合同號(hào)：監(jiān)理單位： 編 號(hào)：致監(jiān)理工程師 ： 現(xiàn)_ _(工程項(xiàng)目名稱(chēng))已按合同要求基本完成/完成，(下述未完工程及缺陷修補(bǔ)除外)，并已通過(guò)自檢合格，特報(bào)請(qǐng)進(jìn)行初步

8、驗(yàn)收/正式最終驗(yàn)收。 初步驗(yàn)收/正式最終驗(yàn)收后，我們將在責(zé)任期內(nèi)/責(zé)任期后繼續(xù)按合同要求，履行缺陷修補(bǔ)，完成未完成工程/最終完善工程的責(zé)任，直到監(jiān)理工程師根據(jù)合同認(rèn)為滿(mǎn)意為止。 上述工程中的缺陷及未完項(xiàng)目： 項(xiàng)目名稱(chēng) 責(zé)任內(nèi)容 完成時(shí)間 備 注附件：竣工報(bào)告、竣工圖、自檢資料。 承包人： 年 月 日交工申請(qǐng)單審查意見(jiàn)： 交工申請(qǐng)材料符合要求，同意進(jìn)行驗(yàn)收檢查。 交工申請(qǐng)材料基本上符合要求，同意進(jìn)行驗(yàn)收檢查。但需進(jìn)行如下修改： 不符合要求，改正后再報(bào)。改正意見(jiàn)： 駐地監(jiān)理工程師： 年 月 日SJ21承包單位： 合同號(hào)：監(jiān)理單位： 編 號(hào)：SJ22承包單位： 合同號(hào)：監(jiān)理單位： 編 號(hào)：SJ23

9、施工技術(shù)方案申報(bào)批復(fù)單 承包單位： 合同號(hào)： 監(jiān)理單位： 編 號(hào)：致(監(jiān)理工程師)： 現(xiàn)報(bào)上 工程的施工技術(shù)、工藝方案，方案詳細(xì)說(shuō)明和圖表（見(jiàn)附件），請(qǐng)予審查和批準(zhǔn)。附件：施工技術(shù)、工藝方案說(shuō)明及圖表。 承包單位技術(shù)負(fù)責(zé)人： 年 月 日 審定 轉(zhuǎn)報(bào) 同意 附言： 修改后再報(bào) 不同意 專(zhuān)業(yè)監(jiān)理工程師： 年 月 日 審定 轉(zhuǎn)報(bào) 同意 附言： 修改后再報(bào) 不同意 駐地監(jiān)理工程師： 年 月 日總監(jiān)辦意見(jiàn)： 簽 名： 年 月 日SJ24承包單位申報(bào)表(通用)承包單位： 合同號(hào)：監(jiān)理單位： 編 號(hào)： 致監(jiān)理工程師_： 承包人： 年 月 日附件：監(jiān)理收到日期： 簽名：注：本表用于沒(méi)有專(zhuān)用表格，根據(jù)合同規(guī)定和

10、監(jiān)理要求又必須書(shū)面向監(jiān)理工程師提出的申請(qǐng)、報(bào)審、 報(bào)批、請(qǐng)示和報(bào)告等情況。SJ25 監(jiān) 理 通 用 函 承包單位： 合同號(hào)： 監(jiān)理單位： 編 號(hào)： 致 ：簽發(fā)人： 年 月 日 時(shí)簽發(fā)注：本函適用于沒(méi)有專(zhuān)用表格，而又必須書(shū)面?zhèn)鬟_(dá)至承包人的通知、同意、批準(zhǔn)及其他意向的表示，也用于傳達(dá)至業(yè)主的通知；由專(zhuān)業(yè)監(jiān)理工程師及其以上人員簽發(fā)（致業(yè)主的通知由駐地監(jiān)理工程師簽發(fā)）。第二章 計(jì)量支付用表表2 計(jì)量支付用表一覽表序號(hào)代號(hào)表 格 名 稱(chēng)1ZF01工程進(jìn)度表2ZF02中期支付證書(shū)3ZF03清單支付報(bào)表4ZF04計(jì)日工支付報(bào)表5ZF05工程變更一覽表6ZF06價(jià)格調(diào)整匯總表7ZF07價(jià)格調(diào)整表8ZF08單價(jià)

11、變更一覽表9ZF09扣回材料設(shè)備預(yù)付款一覽表10ZF10扣回動(dòng)員預(yù)付款一覽表11ZF11中間計(jì)量表12ZF12計(jì)日工計(jì)量表13ZF13中間計(jì)量支付匯總表ZF01 高速公路工 程 進(jìn) 度 表項(xiàng)目名稱(chēng)： 承包單位： 合同號(hào)：截止日期： 監(jiān)理單位： 編 號(hào)：開(kāi)工令日期： 合同總價(jià)：業(yè)主： 合 同 期 限： 暫定金額：合同完成日期： 工程量清單金額：由至 全長(zhǎng) km 時(shí) 間 延 長(zhǎng)： 工程變更：修改合同完成日期： 估計(jì)最終金額：清單號(hào)名 稱(chēng)合同金額(元)單項(xiàng)占合同價(jià) %單項(xiàng)完成%完成占合同價(jià)%按月計(jì)劃與實(shí)際完成（%） 年 年 年1234567891011121234567891011121234567

12、89101112100.0%100章總 則87.5%200章路 基75.0%300章路 面62.5%400章橋梁、涵洞50.0%500章隧 道37.5%600章安全設(shè)施與預(yù)埋管線25.0%700章綠化與環(huán)境保護(hù)12.5%暫定金0.0%總 計(jì)123456789101112123456789101112123456789101112監(jiān)理工程師 收到日期：實(shí)際進(jìn)度 累 計(jì) % 月 計(jì) %計(jì)劃進(jìn)度 累 計(jì) % 月 計(jì) %承包人： 駐地監(jiān)理工程師： 總 監(jiān)： 業(yè) 主：日 期： 日 期： 日 期： 日 期：ZF02 高速公路中 期 支 付 證 書(shū)承包單位：合同號(hào)： 支付月份： 年 月監(jiān)理單位： 編 號(hào)：

13、填報(bào)日期： 月 日類(lèi)別清單號(hào)項(xiàng) 目 內(nèi) 容合同價(jià)及其變更金額到本期末完成到上期末完成本 期 完 成原有總金額變更總金額變更后總金額金額(人民幣元)金額(人民幣)金額(人民幣)工 程 支 付100章總 則200章路 基300章路 面400章橋梁、涵洞500章隧 道600章安全設(shè)施及預(yù)埋管線700章綠化與環(huán)境保護(hù)暫定金小計(jì)（a）其它支付價(jià)格調(diào)整索賠金額違約罰金遲付款利息動(dòng)員預(yù)付款材料設(shè)備預(yù)付款小計(jì)（b）支付合計(jì)（c=a+b）扣 款扣回動(dòng)員預(yù)付款扣回材料設(shè)備預(yù)付款保留金扣款小計(jì)（d）承包人： 監(jiān)理處計(jì)量工程師： 駐地監(jiān)理工程師： 工作站： 合約部： 總監(jiān)： 業(yè)主： 日 期： 日 期： 日 期： 日

14、期： 日 期： 日期： 日期：ZF03 高速公路清 單 支 付 報(bào) 表承包單位：合同號(hào)： 填報(bào)日期： 監(jiān)理單位： 編 號(hào)： 截止日期： 項(xiàng)目編號(hào)項(xiàng) 目 內(nèi) 容單 位合 同 數(shù) 量到本期末完成到上期末完成本期完成原合同數(shù)量單 價(jià)變更后數(shù)量數(shù) 量金額 (元)數(shù) 量金額 (元)數(shù) 量金額 (元)小 計(jì)承包人： 監(jiān)理處計(jì)量工程師： 駐地監(jiān)理工程師： 工作站： 合約部： 日 期： 日 期： 日 期： 日 期： 日 期：ZF04 高速公路計(jì) 日 工 支 付 報(bào) 表承包單位：合同號(hào)： 填報(bào)日期： 監(jiān)理單位： 編 號(hào)： 截止日期： 項(xiàng)目編號(hào)計(jì)日工類(lèi)別和名稱(chēng)單位單價(jià)計(jì)日工數(shù)量及金額到本期完成到上期完成本期完成(

15、元)數(shù)量金額(元)數(shù)量金額(元)數(shù)量金額(元)小 計(jì) 承包人： 監(jiān)理處計(jì)量工程師： 駐地監(jiān)理工程師： 工作站： 合約部： 日 期： 日 期： 日 期： 日 期： 日 期：ZF05 高速公路工 程 變 更 一 覽 表承包單位：合同號(hào)： 填報(bào)日期： 監(jiān)理單位： 編 號(hào)： 截止日期： 項(xiàng)目編號(hào)工程項(xiàng)目單位數(shù) 量單 價(jià)金額（元）完成變更工程量完成變更金額（元）變更令 編號(hào)合同變更數(shù)量合同變更后合同變更金額本期末上期末本期計(jì)量本期末上期末本期計(jì)量承包人： 監(jiān)理處計(jì)量工程師： 駐地監(jiān)理工程師： 工作站： 合約部： 日 期： 日 期： 日 期： 日 期： 日 期：ZF06 高速公路價(jià) 格 調(diào) 整 匯 總 表

16、承包單位：合同號(hào)： 填報(bào)日期： 監(jiān)理單位： 編 號(hào)： 截止日期： 時(shí) 間應(yīng)調(diào)價(jià)基數(shù) （元）到本期末調(diào)價(jià)金額到上期末調(diào)價(jià)金額本期調(diào)價(jià)金額增減金額（人民幣：元）增減金額（人民幣：元）增減金額（人民幣：元）ADG承包人： 監(jiān)理處計(jì)量工程師： 駐地監(jiān)理工程師： 工作站： 合約部：ZF07 高速公路價(jià) 格 調(diào) 整 表承包單位：合同號(hào)： 填報(bào)日期： 監(jiān)理單位： 編 號(hào)： 截止日期： 價(jià)格調(diào)整公式: ADJL = LCP×（X+a×LL1/LL0+b×PL1/PL0+c×ST1/ST0+d×TI1/TI0+e×CE1/CE0+f×LM1/

17、LM0+g×OM1/OM01)式中:“0”基本價(jià)格指數(shù) “1”現(xiàn)行價(jià)格指數(shù) 外匯比例:式中符號(hào)符號(hào)說(shuō)明編 號(hào)加權(quán)系數(shù)現(xiàn)行價(jià)格指數(shù)基本價(jià)格指數(shù)計(jì) 算 值A(chǔ)BCA×B/CX非調(diào)整因子X(jué)100LL勞務(wù)aPL施工機(jī)具的提供bST鋼材 cTI木材dCE水泥eLM地方材料fOM其他材料g固定價(jià)1總 計(jì)1Di=計(jì)算式: 承包人： 監(jiān)理處計(jì)量工程師： 駐地監(jiān)理工程師： 工作站： 合約部：價(jià)格調(diào)整基數(shù)LCP：等于中期支付證書(shū)(支表2)中的合計(jì)欄減去: 1.變更金額、 2.暫定金額 、 3.索賠金額、4.違約金額 、 5.遲付利息ZF08 高速公路單 價(jià) 變 更 一 覽 表承包單位：合同號(hào)： 填報(bào)日期： 監(jiān)理單位： 編 號(hào)： 截止日期： 項(xiàng)目 編號(hào)名稱(chēng)單位調(diào)整前單價(jià)(人民幣元)調(diào)整后單價(jià)(人民幣元)單價(jià)增減(人民幣元)單價(jià)變更增減金額 變更令編號(hào)到期末完成本期完成數(shù)量金額(人民幣元)數(shù)量金額(人民幣元)ABCD=C-BEF=E×DIJ=I×DM合 計(jì)說(shuō) 明 承包人： 監(jiān)理處計(jì)量工程師： 駐地監(jiān)理工程師： 工作站： 合約部：ZF09 高速公路扣回材料設(shè)備預(yù)付款一覽表承包單位：合同號(hào)： 填報(bào)日期： 監(jiān)理單位： 編 號(hào)： 截止日期： 月份累計(jì)預(yù)付金額A本期預(yù)付金額B本期末回扣金額（元）C上期末回扣金額（元）E本期回扣金額（元）F