腦癱賠償案件的相關(guān)法律問題研究(一)

1、腦癱賠償案件的相關(guān)法律問題研究 一 【摘要】 近幾年，涉及腦癱的醫(yī)療損害賠償案件， 因為其賠償金額高、 成因復(fù)雜、鑒定苦難等特點成 為醫(yī)療損害賠償案件較為特殊的一類。 筆者通過幾年來親自代理的數(shù)起涉腦癱醫(yī)療損害賠償 案件，試圖對此類特殊醫(yī)療損害賠償案件的相關(guān)法律問題進行分析和探討。 希望有助于日后 此類案件的鑒定和司法實踐工作?！娟P(guān)鍵詞】腦癱醫(yī)療損害醫(yī)療事故賠償鑒定1 腦癱概述 腦癱全稱小兒腦性癱瘓 ,是指從出生前到出生后1 個月內(nèi)由各種原因引起的非進行性腦損傷 ,以中樞性運動功能障礙及姿勢異常為主要表現(xiàn)的一種綜合征，是小兒神經(jīng)系統(tǒng)的常見 疾病，國外報道患病率為 1.8 %。4.9 %。，多在

2、2%o3%o,國內(nèi)最近報道患病率為1.92 %o,是小兒致殘率最高的疾病。2 腦癱的成因分析 腦癱患兒的成因與一些高危因素有關(guān)， 根據(jù)高危因素形成的時間可以分為： 產(chǎn)前因素、 產(chǎn)時 因素和新生兒期因素。 產(chǎn)前因素主要包括： 家族史、臍帶繞頸、胎盤早剝、 孕前周期紊亂史、 既往流產(chǎn)史、 孕期陰道出血、 母親孕期合并癥、 妊娠用藥、 先兆流產(chǎn)等； 產(chǎn)時因素主要包括： 窒息、早產(chǎn)、低出生體重、雙胎及多胎、助產(chǎn) 抬頭吸引器、產(chǎn)鉗 、應(yīng)用催產(chǎn)素、出生時母 親并發(fā)癥等；新生兒期因素主要包括：缺血缺氧性腦病、黃疸、氣促氣喘、肺炎、驚厥、顱 內(nèi)出血、先天性心臟病、 腦積水等。 筆者在此由于篇幅原因， 僅就因胎

3、頭吸引和催產(chǎn)納素過 量使用兩類進行比擬詳細(xì)的詮釋。2.1 因抬頭吸引過失導(dǎo)致腦癱 胎頭吸引術(shù)系用胎頭吸引器置于胎頭上， 形成一定負(fù)壓后吸住胎頭， 通過牽引借以協(xié)助娩出 胎兒的手術(shù)。在司法實踐中， 因抬頭吸引器錯誤使用常見于醫(yī)方?jīng)]有嚴(yán)格遵從吸引助產(chǎn)指征， 一般吸引助產(chǎn)要求母親方面指征有： 全身性疾病 ，不宜在第二產(chǎn)程屏氣用力 ，如妊高征、 心 臟病等; 瘢痕子宮; 宮縮乏力 ，第二產(chǎn)程延長。而吸引助產(chǎn)要求胎兒方面指征主要是因各 種原因所致胎兒宮內(nèi)窘迫。 如果沒有上述指征即實施吸引助產(chǎn)， 當(dāng)屬過錯。 在吸引助產(chǎn)過程 中，要求醫(yī)者尤其注意： 難產(chǎn)發(fā)生原因為產(chǎn)力、產(chǎn)道、胎兒三方面因素中一種或幾種原因發(fā)

4、 生異常。解決方法較多 ，但要首先應(yīng)注意選擇，嚴(yán)格掌握上述指征。另外，因為吸引助產(chǎn)可 引起產(chǎn)婦軟產(chǎn)道裂傷及產(chǎn)后出血 ，也可引起新生兒窒息及產(chǎn)傷，嚴(yán)重者甚至死亡 ，所以吸引助產(chǎn)時要注意以下幾點： 了解骨盆情況 ，正確估計頭盆關(guān)系； 確定胎先露 ，除外不均傾及 高直位； 必須明確先露上下 ，切不可認(rèn)為產(chǎn)瘤即先露最低點，應(yīng)以兒頭骨質(zhì)部為標(biāo)準(zhǔn)；陰道檢查確已破膜 ，宮口開全 ，胎兒存活； 術(shù)前排空膀胱 ，進行會陰神經(jīng)阻滯麻醉 ，初產(chǎn)婦做 會陰切開，經(jīng)產(chǎn)婦視情況而定；吸引器牽引時間不超過15分鐘，負(fù)壓66.740kPa，滑脫不超過 2 次。另外，應(yīng)當(dāng)注意嚴(yán)重胎兒宮內(nèi)窘迫是胎頭吸引術(shù)的禁忌證，但非產(chǎn)鉗術(shù)禁忌

5、證。如 產(chǎn)鉗不能立即結(jié)束分娩，應(yīng)果斷地采取剖宮產(chǎn)。 另外在多例涉及腦癱的醫(yī)療賠償案件中，抬頭吸引術(shù)均發(fā)生了屢次的滑脫。例如： 吸引器與胎頭連接不緊密，由于橡膠老化存在漏氣現(xiàn)象； 吸引負(fù)壓時壓力不夠； 胎頭吸引中牽引時用力過猛，胎兒下降受阻至牽引阻力過大； 胎頭吸引器旋轉(zhuǎn)方向不當(dāng)； 宮縮張度弱或間隔時間長，無有效宮縮。2.2因催產(chǎn)素不當(dāng)使用導(dǎo)致腦癱 催產(chǎn)素在臨床催產(chǎn)過程中必須嚴(yán)格掌握劑量， 嚴(yán)密觀察用藥后的反映情況， 嚴(yán)格掌握禁忌證。 否那么， 如果超量使用、護理觀察不當(dāng)，可以直接導(dǎo)致胎兒宮內(nèi)窘迫、新生兒缺血缺氧性腦病 的發(fā)生。催產(chǎn)素屬腦垂體后葉激素類藥， 可直接興奮子宮平滑肌， 使其收縮活動加

6、強， 具有 作用快靜注 3-5 分鐘出現(xiàn)作用 、維持時間短停藥僅維持 20-30 分鐘、對子宮體興奮作 用大，但對宮頸作用力小等特點。 小劑量催產(chǎn)素可以增強子宮的節(jié)律性收縮， 使收縮力加強、 頻率增加、強力稍增加，如用量得，不至引起子宮強直性收縮，故臨床可用于催產(chǎn)和引產(chǎn)。 隨著劑量的加大，子宮張力持續(xù)增高，直至舒張不完全， 而引發(fā)強直性收縮。故使用催產(chǎn)素 催產(chǎn)應(yīng)注意掌握劑量，并須嚴(yán)密觀察產(chǎn)程，嚴(yán)格掌握禁忌證。 催產(chǎn)素用于催產(chǎn)時， 常用滴注 濃度為 2.5-5 個單位加于 5%GS500ml 內(nèi);緩慢靜滴。一般不超過 40 滴/分鐘，以防引起胎兒 窘迫。如果在催產(chǎn)過程中，催產(chǎn)素濃度過高、滴速過快

7、、勢必引起強直性宮縮。過強過頻的 宮縮，會使子宮肌壁持續(xù)緊張，緊裹胎體，使胎盤血循環(huán)受阻，胎兒在子宮內(nèi)缺血缺氧，非 常容易發(fā)生窘迫，而導(dǎo)致新生兒缺血缺氧性腦病的發(fā)生。3 涉腦癱醫(yī)療損害賠償案件的案由 由于涉腦癱醫(yī)療損害賠償案件實際往往存在侵權(quán)責(zé)任與違約責(zé)任的競合問題。 責(zé)任競合是從 義務(wù)主體的角度而言，對于權(quán)利主體那么產(chǎn)生請求權(quán)競合。 ?合同法?第 122 條規(guī)定： “因當(dāng)事 人一方的違約行為侵害對方人身、 財產(chǎn)權(quán)益的， 受侵害方有權(quán)選擇依照本法要求其承當(dāng)違約 責(zé)任或者依照其他法律規(guī)定要求其承當(dāng)侵權(quán)責(zé)任 。根據(jù)此規(guī)定，涉腦癱的醫(yī)療損害賠償權(quán) 利人可以選擇依?民法通那么?的規(guī)定要求醫(yī)院承當(dāng)相應(yīng)的

8、侵權(quán)責(zé)任，也可選擇依?合同法? 追究醫(yī)院的違約責(zé)任。選擇追究被告侵權(quán)責(zé)任，還是違約責(zé)存在很大差異，主要表達(dá)為： 訴訟時效方面。 ?民法通那么?設(shè)立的訴訟時效法律制度，并未區(qū)分違約和侵權(quán)，都規(guī)定了2 年的訴訟時效，但在第 136 條規(guī)定了 “因身體受到傷害要求賠償 屬于特殊訴訟時效，即訴 訟時效期間為 1 年。因此，原告選擇追究醫(yī)院違約責(zé)任，訴訟時效為2 年；如果原告選擇追究醫(yī)院侵權(quán)責(zé)任，訴訟時效為 1 年。 歸責(zé)原那么方面。侵權(quán)責(zé)任有一般侵權(quán)和特殊侵權(quán)之 分，除法律有明確規(guī)定使用無過錯歸責(zé)原那么的之外如?民法通那么?121129 條，一般都適用過錯責(zé)任原那么。 而違約責(zé)任我國 ?合同法?原那么

9、上適用無過錯責(zé)任原那么，但也不否認(rèn)過 錯責(zé)任原那么的存在。 舉證責(zé)任分擔(dān)方面。 最高人民法院 ?關(guān)于民事訴訟證據(jù)的假設(shè)干規(guī)定? 第 4 條第 8 點解釋規(guī)定： “因醫(yī)療行為引起侵權(quán)訴訟，由醫(yī)療機構(gòu)就醫(yī)療行為與損害結(jié)果之 間不存在因果關(guān)系及不存在醫(yī)療過錯承當(dāng)舉證 。醫(yī)方舉證內(nèi)容為醫(yī)療行為與損害結(jié)果之間 不存在因果關(guān)系和不存在醫(yī)療過錯兩項內(nèi)容。 如果原告選擇了違約之訴， 醫(yī)方舉證內(nèi)容為提 供的醫(yī)療效勞在手段過程上未違反響盡的注意義務(wù)，或不存在手段瑕疵。 損害賠償 范圍。我國現(xiàn)行民法理論和司法實踐一致認(rèn)為， 違約損害賠償責(zé)任主要限于財產(chǎn)損失的賠償， 不包括對人身傷害的賠償和精神損害的賠償， 對于侵權(quán)

10、責(zé)任來說， 損害賠償不僅包括財產(chǎn)損 失的賠償也包括人身傷害和精神損害的賠償。4 涉腦癱醫(yī)療損害賠償案件的歸責(zé)原那么與舉證責(zé)任問題 實際在司法實踐中， 醫(yī)療侵權(quán)案件適用過錯歸責(zé)原那么。但是， 如前所述最高人民法院?關(guān)于 民事訴訟證據(jù)的假設(shè)干規(guī)定? 第 4 條對醫(yī)療侵權(quán)案件的舉證責(zé)任進行了重新的分配。 所以， 準(zhǔn) 確的說， 目前的醫(yī)療侵權(quán)案件實際上是適用過錯歸責(zé)原那么的一種特殊情形 過錯推定。 也 就是說， 醫(yī)院對自身醫(yī)療行為是否存在過錯承當(dāng)舉證責(zé)任， 如果醫(yī)院無法通過鑒定舉證自身 行為無過錯， 人民法院即推定其醫(yī)療行為存在過錯。 另外， 醫(yī)院還要對醫(yī)療行為與損害結(jié)果 之間不存在因果關(guān)系承當(dāng)舉證責(zé)

11、任。由于目前醫(yī)學(xué)會的醫(yī)療事故技術(shù)鑒定和司法鑒定機構(gòu)的司法鑒定并存， 所以造成了審理醫(yī)療 侵權(quán)案件過程中，醫(yī)患雙方各持一詞，對選擇哪種鑒定機構(gòu)往往爭議頗大。 筆者建議， 首先 可以有承當(dāng)主要舉證責(zé)任的醫(yī)療機構(gòu)選擇鑒定機構(gòu)進行鑒定 醫(yī)院往往選擇醫(yī)療事故技術(shù)鑒 定。待首次鑒定結(jié)束后，由當(dāng)事人對鑒定結(jié)論進行質(zhì)證，如果患者對鑒定結(jié)論不服，應(yīng)當(dāng) 也通過鑒定進行反證患者那么往往選擇司法鑒定 。待二次鑒定結(jié)束后，雙方當(dāng)事人再次針 對兩份鑒定結(jié)論進行質(zhì)證。 人民法院最終針對兩份鑒定結(jié)論進行證據(jù)審查， 根據(jù)兩份鑒定的 鑒定結(jié)論、鑒定依據(jù)和結(jié)論論證，做出采信那份鑒定結(jié)論的決定。另外， 應(yīng)當(dāng)注意的是并非所有涉腦癱醫(yī)療

12、侵權(quán)案件都需要進行鑒定。目前在司法實踐中， 有一種錯誤的認(rèn)識，即認(rèn)為只要是醫(yī)療侵權(quán)案件，就當(dāng)然應(yīng)啟動鑒定程序。這種認(rèn)識，實際上 認(rèn)識清楚知情同意是醫(yī)療行為排除違法性的法律根底。 醫(yī)療行為本身往往具有一定人身創(chuàng)傷 性(即違法性) 。所以，在實施醫(yī)療行為前，法律規(guī)定通過知情同意(InformedConsent )使得其行為的創(chuàng)傷性能夠被 “排除違法性 。所以，在?執(zhí)業(yè)醫(yī)師法?和?醫(yī)療機構(gòu)管理條例? 中均明確規(guī)定， 醫(yī)療機構(gòu)施行手術(shù)、 特殊檢查或者特殊治療時，必須征得患者同意，并應(yīng)當(dāng) 取得其家屬或者關(guān)系人同意并簽字。 實際上， 涉腦癱醫(yī)療侵權(quán)案件可以分為兩類： 人身傷害(Battery )造成的腦癱和過失侵權(quán)(Neglige nee)造成的腦癱。在醫(yī)療侵權(quán)案件中，除非法 律法規(guī)有特別規(guī)定， 如果醫(yī)務(wù)人員沒有取得合法授權(quán)即對患者實施了創(chuàng)傷性醫(yī)療行為， 例如 沒有征得產(chǎn)婦或其家屬同意即使用了產(chǎn)鉗或抬頭吸引器并，進而因使用不當(dāng)造成腦癱， 那