努力做一名適應形式的開括護士長

1、 病歷病歷質(zhì)量控制要點質(zhì)量控制要點 林宇寰林宇寰 質(zhì)量管理辦公室質(zhì)量管理辦公室 講講 座座講講 課課 內(nèi)內(nèi) 容容o 病歷質(zhì)控要點病歷質(zhì)控要點o 病歷首頁病歷首頁o 入院記錄入院記錄o 首程首程o 病程記錄病程記錄o 術(shù)前小結(jié)術(shù)前小結(jié)終末病歷質(zhì)控要點終末病歷質(zhì)控要點（一）（一）o 整份病歷是否缺頁整份病歷是否缺頁（醫(yī)囑、授權(quán)委托、麻醉訪視、病程記錄）（醫(yī)囑、授權(quán)委托、麻醉訪視、病程記錄）p 是否有漏項是否有漏項（首頁、楣欄、一般項目、首頁、楣欄、一般項目、T P R BpT P R Bp、三史、輔助、三史、輔助檢查）檢查） 各種知情同意書是否缺項各種知情同意書是否缺項p 缺項：缺項：“記錄屬實章

2、記錄屬實章”、首程、術(shù)前討論、術(shù)前小結(jié)、手術(shù)或麻首程、術(shù)前討論、術(shù)前小結(jié)、手術(shù)或麻醉記錄、死亡前搶救記錄、特殊檢查醉記錄、死亡前搶救記錄、特殊檢查/ /治療或手術(shù)同意書、授權(quán)委托治療或手術(shù)同意書、授權(quán)委托書、大手術(shù)審批書、大手術(shù)審批o 是否有支持主要診斷的客觀檢查報告、術(shù)前必須是否有支持主要診斷的客觀檢查報告、術(shù)前必須做的檢驗項目結(jié)果、輸血前的肝炎八項結(jié)果。做的檢驗項目結(jié)果、輸血前的肝炎八項結(jié)果。終末病歷質(zhì)控要點終末病歷質(zhì)控要點（二）（二）o 各種表格文書填寫是否全面各種表格文書填寫是否全面（插胃管同意書、授權(quán)委托書（插胃管同意書、授權(quán)委托書 知情同知情同意）意）o 上級醫(yī)生簽字是否覆蓋上級醫(yī)

3、生簽字是否覆蓋（首頁科主任簽字、出院（首頁科主任簽字、出院/ /死亡記錄、入院死亡記錄、入院記錄、首程、上級醫(yī)生查房、出院前一天記錄、會診單、手術(shù)記錄、搶救記錄、首程、上級醫(yī)生查房、出院前一天記錄、會診單、手術(shù)記錄、搶救記錄、死亡記錄、死亡/ /危重討論、知情同意書）危重討論、知情同意書）o 針對乙級病歷單項否決的項目針對乙級病歷單項否決的項目o 出院（死亡）后出院（死亡）后5 5個工作日內(nèi)送回病案室個工作日內(nèi)送回病案室o 自自20092009年年1 1月起，做好出院登記、匯總，每月月起，做好出院登記、匯總，每月7 7日前將上日前將上月病歷評價匯總表交質(zhì)量管理辦公室。月病歷評價匯總表交質(zhì)量管理

4、辦公室。乙級病歷標準乙級病歷標準1 1、首頁醫(yī)療信息未填寫、首頁醫(yī)療信息未填寫2 2、傳染病漏報、傳染病漏報3 3、缺首次病程記錄或首次病程記錄中缺主要診斷、鑒別、缺首次病程記錄或首次病程記錄中缺主要診斷、鑒別診斷及診療計劃診斷及診療計劃4 4、危重患者住院期間缺科主任或副主任醫(yī)師以上人員查、危重患者住院期間缺科主任或副主任醫(yī)師以上人員查房記錄房記錄5 5、缺手術(shù)記錄、缺手術(shù)記錄6 6、缺有主治及以上的上級醫(yī)師簽名確認手術(shù)方案缺有主治及以上的上級醫(yī)師簽名確認手術(shù)方案7 7、新開展的手術(shù)與大型手術(shù)缺由科主任或授權(quán)的上級醫(yī)、新開展的手術(shù)與大型手術(shù)缺由科主任或授權(quán)的上級醫(yī)師簽名確認師簽名確認8 8、

5、缺由主治及以上的上級醫(yī)師簽名確認診療方案缺由主治及以上的上級醫(yī)師簽名確認診療方案乙級病歷標準乙級病歷標準9 9、死亡病歷缺死亡前的搶救記錄、死亡病歷缺死亡前的搶救記錄1010、缺出院記錄或死亡記錄、缺出院記錄或死亡記錄1111、缺有創(chuàng)檢查（治療）、手術(shù)同意書或缺患者（近、缺有創(chuàng)檢查（治療）、手術(shù)同意書或缺患者（近親屬）簽字親屬）簽字1212、缺對診斷、治療起決定性作用的輔助檢查報告單缺對診斷、治療起決定性作用的輔助檢查報告單1313、有證據(jù)證明病歷記錄系拷貝行為導致的原則性錯、有證據(jù)證明病歷記錄系拷貝行為導致的原則性錯誤誤1414、缺整頁病歷記錄造成病歷不完整、缺整頁病歷記錄造成病歷不完整15

6、15、有明顯涂改、有明顯涂改1616、在病歷中摹仿他人或代替他人簽名、在病歷中摹仿他人或代替他人簽名（一）病歷首頁書寫要求病歷首頁書寫要求病歷首頁填寫的幾個注意點病歷首頁填寫的幾個注意點 病歷首頁書寫要求病歷首頁書寫要求病歷首頁書寫要求（一）病歷首頁書寫要求（一）診斷存在的問題診斷存在的問題o 主要診斷選擇錯誤主要診斷選擇錯誤o 疾病名稱不完整疾病名稱不完整 o 用癥狀體征作為主要診斷用癥狀體征作為主要診斷 如尿潴留，前列腺增生次o 把疾病的終末情況作為主要診斷把疾病的終末情況作為主要診斷 如呼吸循壞衰竭o 使用英文縮寫使用英文縮寫o 使用中英文混合使用中英文混合o 自創(chuàng)性簡寫自創(chuàng)性簡寫 如慢

7、扁、慢支、甲低、甲旁低病歷首頁書寫要求（二）病歷首頁書寫要求（二）o 主要診斷是指病人住院治療的主要疾病，其主要診斷是指病人住院治療的主要疾病，其它為次要診斷。主要診斷的選擇原則為：主它為次要診斷。主要診斷的選擇原則為：主要診斷只可填寫一個疾病。要診斷只可填寫一個疾病。 選擇本次住院醫(yī)選擇本次住院醫(yī)療過程中對身體健康危害最大、花費精力最療過程中對身體健康危害最大、花費精力最多、住院時間最長的疾病，即選擇本次重點多、住院時間最長的疾病，即選擇本次重點治療的疾病。治療的疾病。 ICD-10規(guī)定規(guī)定：1、如果病人為腫瘤手術(shù)后來院化療的，主要診斷為惡性腫如果病人為腫瘤手術(shù)后來院化療的，主要診斷為惡性腫

8、瘤化療；腫瘤病人手術(shù)后有其它系統(tǒng)的疾病來院治療的，瘤化療；腫瘤病人手術(shù)后有其它系統(tǒng)的疾病來院治療的，應以治療的疾病為主要診斷；腫瘤手術(shù)后發(fā)生其他部位的應以治療的疾病為主要診斷；腫瘤手術(shù)后發(fā)生其他部位的轉(zhuǎn)移，則以繼發(fā)的惡性腫瘤為主要診斷。轉(zhuǎn)移，則以繼發(fā)的惡性腫瘤為主要診斷。2 2、手指斷離后進行斷指再接術(shù)，主要診斷應為、手指斷離后進行斷指再接術(shù)，主要診斷應為“創(chuàng)傷性指創(chuàng)傷性指截斷截斷”，而不能寫成，而不能寫成“斷指再接術(shù)后斷指再接術(shù)后”；病人以前曾因骨；病人以前曾因骨折做過手術(shù)，這次是為取除骨折內(nèi)固定入院并行手術(shù)，其折做過手術(shù)，這次是為取除骨折內(nèi)固定入院并行手術(shù)，其出院診斷應為出院診斷應為“取除

9、骨折內(nèi)固定裝置取除骨折內(nèi)固定裝置”，而不能寫為，而不能寫為“術(shù)后術(shù)后”. .ICD-10規(guī)定規(guī)定：o 按國際疾病分類中所規(guī)定的疾病、損傷及死按國際疾病分類中所規(guī)定的疾病、損傷及死亡原因統(tǒng)一名稱一律用中文準確完整地填寫。亡原因統(tǒng)一名稱一律用中文準確完整地填寫。如：骨折病人應寫明損傷的性質(zhì)是閉合性、如：骨折病人應寫明損傷的性質(zhì)是閉合性、開放性、多發(fā)性還是復合性；高血壓病應注開放性、多發(fā)性還是復合性；高血壓病應注明是明是、級；糖尿病應注明是級；糖尿病應注明是、型；貧血、休克等疾病應按病因病理或臨床型；貧血、休克等疾病應按病因病理或臨床分類填寫，而不能籠統(tǒng)填寫。分類填寫，而不能籠統(tǒng)填寫。ICD-10規(guī)

10、定規(guī)定：o 有些診斷有合并癥不能分開寫，一定要填寫有些診斷有合并癥不能分開寫，一定要填寫完整。例如：膽囊結(jié)石伴急性（慢性）膽囊完整。例如：膽囊結(jié)石伴急性（慢性）膽囊炎，不能寫主要診斷為膽囊結(jié)石，次要診斷炎，不能寫主要診斷為膽囊結(jié)石，次要診斷為急性（慢性）膽囊炎。肝硬化合并食道靜為急性（慢性）膽囊炎。肝硬化合并食道靜脈破裂出血，不能寫為：脈破裂出血，不能寫為： 肝硬化；肝硬化； 食食 道靜脈破裂出血。特別是產(chǎn)科的合并癥一定道靜脈破裂出血。特別是產(chǎn)科的合并癥一定 不能分開填寫。不能分開填寫。院內(nèi)感染漏報院內(nèi)感染漏報 o 院內(nèi)感染是當前醫(yī)院工作中的一個重要問題，院內(nèi)感染是當前醫(yī)院工作中的一個重要問題

11、，反映了醫(yī)療過程中的質(zhì)量，也是衡量一個醫(yī)反映了醫(yī)療過程中的質(zhì)量，也是衡量一個醫(yī)院管理水平的重要指標。例如：病人在住院院管理水平的重要指標。例如：病人在住院期間出現(xiàn)上呼吸道感染，有些醫(yī)生會把此診期間出現(xiàn)上呼吸道感染，有些醫(yī)生會把此診斷放在其他出院診斷中，而不把它歸入院內(nèi)斷放在其他出院診斷中，而不把它歸入院內(nèi)感染欄。感染欄。病歷首頁書寫要求（三）病歷首頁書寫要求（三）出院情況的選擇出院情況的選擇o 選擇選擇“其他其他”的病例的病例 正常分娩、計劃生育、中期妊娠正常分娩、計劃生育、中期妊娠 健康查體、足月新生兒健康查體、足月新生兒 骨折術(shù)后取出內(nèi)固定裝置骨折術(shù)后取出內(nèi)固定裝置 腫瘤術(shù)后化療腫瘤術(shù)后化

12、療 未治出院、轉(zhuǎn)院及其他原因而離院未治出院、轉(zhuǎn)院及其他原因而離院o 死亡病例填寫時，只將主要診斷轉(zhuǎn)歸劃死亡病例填寫時，只將主要診斷轉(zhuǎn)歸劃“”病歷首頁書寫要求（四）病歷首頁書寫要求（四）損傷和中毒的外部原因損傷和中毒的外部原因 不能籠統(tǒng)填寫：車禍、外傷不能籠統(tǒng)填寫：車禍、外傷 書寫具體內(nèi)容：書寫具體內(nèi)容： 意外觸電、房子著火、汽車翻車意外觸電、房子著火、汽車翻車 摩托車撞傷、刀刺傷、磚頭砸傷摩托車撞傷、刀刺傷、磚頭砸傷 填寫要準確：就車禍的編碼有幾百個填寫要準確：就車禍的編碼有幾百個病歷首頁書寫要求（五）病歷首頁書寫要求（五）手術(shù)、操作名稱的書寫手術(shù)、操作名稱的書寫o 指手術(shù)及非手術(shù)操作（包括診

13、斷及治療性操作）名指手術(shù)及非手術(shù)操作（包括診斷及治療性操作）名稱稱 如：取活檢、髂穿、腰穿、胃鏡如：取活檢、髂穿、腰穿、胃鏡 、介入治療、介入治療、支架、溶栓等支架、溶栓等 o 手術(shù)名稱填寫要詳細、準確、完整手術(shù)名稱填寫要詳細、準確、完整 骨折切開內(nèi)固定術(shù)骨折切開內(nèi)固定術(shù)無部位、骨折名稱無部位、骨折名稱 直腸癌根治術(shù)直腸癌根治術(shù)術(shù)式籠統(tǒng)，未注明手術(shù)入路術(shù)式籠統(tǒng)，未注明手術(shù)入路 子宮切除術(shù)子宮切除術(shù)未說明全切還是次全切、未注未說明全切還是次全切、未注 明入路明入路o 未拆線病人出院不應填寫切口愈合等級未拆線病人出院不應填寫切口愈合等級病歷首頁書寫要求（六）病歷首頁書寫要求（六）o 手術(shù)切口手術(shù)切

14、口 類為無菌切口類為無菌切口 類為污染切口，類為污染切口， 類為感染切口。類為感染切口。o 愈合等級分為愈合等級分為3 3級級 甲級表示切口愈合良好，甲級表示切口愈合良好， 乙級表示切口愈合欠佳，乙級表示切口愈合欠佳， 丙級表示切口化膿。丙級表示切口化膿。 切口愈合只限于初期完全縫合切口，對于部分切口愈合只限于初期完全縫合切口，對于部分縫合切口及引流術(shù)不在此范圍；對于空腔臟器和開縫合切口及引流術(shù)不在此范圍；對于空腔臟器和開放性外傷手術(shù)應放性外傷手術(shù)應類切口。類切口。 死亡記錄單中死亡記錄單中“死亡原因死亡原因”填寫填寫 o 死亡原因是造成死亡的疾病、損傷或并發(fā)癥，而不是死亡原因是造成死亡的疾病

15、、損傷或并發(fā)癥，而不是指患者臨終前的情況。不能含糊填寫為指患者臨終前的情況。不能含糊填寫為“呼吸衰竭、呼吸衰竭、循環(huán)衰竭、全身衰竭循環(huán)衰竭、全身衰竭”。o “病毒性肝炎肝硬化失代償病毒性肝炎肝硬化失代償”并發(fā)并發(fā)“食胃底靜脈破裂食胃底靜脈破裂大出血大出血”死亡，在選擇死亡原因時，往往選擇死亡，在選擇死亡原因時，往往選擇“消化消化道大出血道大出血”，應選擇，應選擇“病毒性肝炎肝硬化失代償病毒性肝炎肝硬化失代償”為為死亡原因。死亡原因。o 惡性腫瘤患者，臨終臨床表現(xiàn)為惡性腫瘤患者，臨終臨床表現(xiàn)為“呼吸衰竭、循環(huán)衰呼吸衰竭、循環(huán)衰竭、全身衰竭竭、全身衰竭”，其實導致死亡的原因是惡性腫瘤本，其實導致死

16、亡的原因是惡性腫瘤本身。身。病歷書寫的原則病歷書寫的原則 客觀客觀 真實真實 準確準確 及時及時 完整完整對各級醫(yī)師查房要求對各級醫(yī)師查房要求 住院醫(yī)師住院醫(yī)師：每天至少早、晚查房各一次每天至少早、晚查房各一次 主治醫(yī)師主治醫(yī)師：一般患者入院：一般患者入院48h48h內(nèi)、病重者入院內(nèi)、病重者入院 次日、病危者入院當天次日、病危者入院當天 主任、副主任醫(yī)師主任、副主任醫(yī)師：每周至少查房一每周至少查房一 次，危次，危重患者重患者48h48h內(nèi)、一般患者一周內(nèi)內(nèi)、一般患者一周內(nèi)主治醫(yī)師查房的主要任務主治醫(yī)師查房的主要任務o 從理論層面對病人目前診斷、治療提出自己的從理論層面對病人目前診斷、治療提出自

17、己的觀點和思想觀點和思想o 對病人的管理提出自己的意見和建議對病人的管理提出自己的意見和建議o 介紹國內(nèi)外相關(guān)的新技術(shù)、新觀點介紹國內(nèi)外相關(guān)的新技術(shù)、新觀點o 檢查住院醫(yī)師病歷書寫的及時性、準確性從理檢查住院醫(yī)師病歷書寫的及時性、準確性從理論層面對病人目前診斷、治療提出自己的觀點論層面對病人目前診斷、治療提出自己的觀點和思想和思想主任主任/副主任醫(yī)師查房的要求副主任醫(yī)師查房的要求o 對所查疑難、危重病人的診斷和鑒別診斷的對所查疑難、危重病人的診斷和鑒別診斷的依據(jù)有自己的見解依據(jù)有自己的見解o 介紹國內(nèi)外對此疾病研究的進展情況介紹國內(nèi)外對此疾病研究的進展情況o 所查病人疾病相關(guān)的新知識所查病人疾

18、病相關(guān)的新知識o 提出檢查依據(jù)、目的、意義、治療建議提出檢查依據(jù)、目的、意義、治療建議o 注意對下級醫(yī)師的啟發(fā)。注意對下級醫(yī)師的啟發(fā)。入院記錄中存在的問題（一）入院記錄中存在的問題（一）o 主訴不能導致疾病的主要診斷主訴不能導致疾病的主要診斷o 現(xiàn)病史過于簡單，不能反映患者入院治療前的疾病癥狀、現(xiàn)病史過于簡單，不能反映患者入院治療前的疾病癥狀、治療經(jīng)過及用藥情況。治療經(jīng)過及用藥情況。o 既往史填寫不正確或漏填。既往史填寫不正確或漏填。 患者為患者為“病毒性肝炎肝硬化失代償病毒性肝炎肝硬化失代償”，但肝炎發(fā)病的年月及次數(shù)，但肝炎發(fā)病的年月及次數(shù)卻不填寫。有藥物性肝炎，但不記錄引起藥物性肝炎的藥物

19、。卻不填寫。有藥物性肝炎，但不記錄引起藥物性肝炎的藥物。o 個人史中月經(jīng)、生育史填寫錯，或填寫不規(guī)范。個人史中月經(jīng)、生育史填寫錯，或填寫不規(guī)范。o 月經(jīng)史：月經(jīng)史： 行經(jīng)期天數(shù)行經(jīng)期天數(shù) 初潮年齡初潮年齡 末次月經(jīng)時間（或閉經(jīng)年齡）末次月經(jīng)時間（或閉經(jīng)年齡） 月經(jīng)周期天數(shù)月經(jīng)周期天數(shù)入院記錄中存在的問題（二）入院記錄中存在的問題（二）o 體格檢查缺項，體溫、脈搏、呼吸、血壓等不填體格檢查缺項，體溫、脈搏、呼吸、血壓等不填寫。寫。o 首次記錄與入院記錄自相矛盾，如入院記錄中有首次記錄與入院記錄自相矛盾，如入院記錄中有“肝炎史肝炎史”，而病程記錄中無，而病程記錄中無“肝炎史肝炎史”; ; 入院記錄

20、中有入院記錄中有” ” ”病史病史“5 5年年”, , 病程記病程記錄中成了錄中成了“半年半年”。o 上級醫(yī)生查房記錄無上級醫(yī)生簽名，特別是上級醫(yī)生查房記錄無上級醫(yī)生簽名，特別是轉(zhuǎn)科病歷，更是如此。轉(zhuǎn)科病歷，更是如此。入院記錄中存在的問題（三）入院記錄中存在的問題（三）o 某些實驗室檢查異常缺處理、分析記錄，或某些實驗室檢查異常缺處理、分析記錄，或者記錄過于簡單，不能反映疾病的發(fā)展過程。者記錄過于簡單，不能反映疾病的發(fā)展過程。o 體格檢查描述太簡單，肝硬化患者腹部觸診，體格檢查描述太簡單，肝硬化患者腹部觸診，只記錄腹部軟沒有描述有無腹水、壓痛、反只記錄腹部軟沒有描述有無腹水、壓痛、反跳痛。跳痛

21、。病歷書寫中存在的問題）病歷書寫中存在的問題）o 首頁中出現(xiàn)的次要診斷，在病程記錄中無任首頁中出現(xiàn)的次要診斷，在病程記錄中無任何相關(guān)部位的體格檢查異常或?qū)嶒炇覚z查記何相關(guān)部位的體格檢查異?；?qū)嶒炇覚z查記錄異常。錄異常。o 住院時間超過一個月無階段小結(jié)。住院時間超過一個月無階段小結(jié)。o 特殊用藥或更換用藥無分析記錄。特殊用藥或更換用藥無分析記錄。o 醫(yī)囑中醫(yī)囑中級護理改級護理改級護理在病程記錄中沒級護理在病程記錄中沒有反映。有反映。首次病程記錄首次病程記錄（一）（一）診斷與鑒別診斷診斷與鑒別診斷 對感性資料進行分析、綜合、推論后升華到理性認識對感性資料進行分析、綜合、推論后升華到理性認識 了解支

22、持診斷的依據(jù)是什么了解支持診斷的依據(jù)是什么 不支持診斷的列出來加以分析不支持診斷的列出來加以分析 提出進一步需做的檢查項目提出進一步需做的檢查項目存在問題存在問題 診斷依據(jù)描述層次不分明，太簡單診斷依據(jù)描述層次不分明，太簡單 鑒別診斷離主題太遠，不清楚與什么疾病鑒別鑒別診斷離主題太遠，不清楚與什么疾病鑒別 不允許書寫不允許書寫“診斷明確，無須鑒別診斷明確，無須鑒別”（化療病人）（化療病人）首次病程記錄首次病程記錄（二）（二）鑒別診斷模式：鑒別診斷模式：o 消化道穿孔消化道穿孔：常有惡心、嘔吐，腹部壓疼反跳疼明顯，常有惡心、嘔吐，腹部壓疼反跳疼明顯， 腹肌緊張或板狀，影像學?？梢婋跸掠坞x氣體。腹

23、肌緊張或板狀，影像學?？梢婋跸掠坞x氣體。 但本病例病史、癥狀和體征與消化道穿孔不符但本病例病史、癥狀和體征與消化道穿孔不符。o 腦出血腦出血: : 多發(fā)生在中老年人、高血壓患者，多在活動或情多發(fā)生在中老年人、高血壓患者，多在活動或情 緒激動時發(fā)病，劇烈頭疼、惡心、嘔吐等癥狀，可緒激動時發(fā)病，劇烈頭疼、惡心、嘔吐等癥狀，可 有一側(cè)肢體活動不靈，顱腦有一側(cè)肢體活動不靈，顱腦CTCT示高密度影，此患者示高密度影，此患者 癥狀體征及顱腦癥狀體征及顱腦CTCT結(jié)果不符合此疾病結(jié)果不符合此疾病首次病程記錄首次病程記錄（三）（三）診療計劃診療計劃： 檢查計劃是為診斷與鑒別診斷的需要檢查計劃是為診斷與鑒別診斷

24、的需要 先列常規(guī)的化驗，再列生化檢查和特殊檢查先列常規(guī)的化驗，再列生化檢查和特殊檢查 治療計劃要具體、實用，不能只說原則治療計劃要具體、實用，不能只說原則存在問題存在問題： 不完善，內(nèi)容少而且籠統(tǒng)不完善，內(nèi)容少而且籠統(tǒng) 千人一面無針對性千人一面無針對性 缺少治療處理缺少治療處理 有不屬于診療計劃的內(nèi)容有不屬于診療計劃的內(nèi)容診療計劃模式診療計劃模式（上消化道出血）（上消化道出血）1.普外科護理常規(guī)普外科護理常規(guī) 級護理級護理 禁食禁食2.2.通知病危，急查血常規(guī)，根據(jù)血紅蛋白及紅細胞容積結(jié)通知病危，急查血常規(guī)，根據(jù)血紅蛋白及紅細胞容積結(jié)果果, ,必要時輸血治療必要時輸血治療3.3.完善相關(guān)檢查完

25、善相關(guān)檢查: : 凝血常規(guī)、心電圖、大便常規(guī)、隱血、凝血常規(guī)、心電圖、大便常規(guī)、隱血、血離子等血離子等. .4.4.予以抗生素、維生素、生長抑素、止酸及止血藥物治療予以抗生素、維生素、生長抑素、止酸及止血藥物治療. .5 .5 .密切觀察病情變化。密切觀察病情變化。病程記錄存在的問題病程記錄存在的問題o 病程記錄簡單，無病情及并發(fā)癥的具體觀察內(nèi)容病程記錄簡單，無病情及并發(fā)癥的具體觀察內(nèi)容o 對陽性或有意義的陰性檢查結(jié)果不分析、不復查對陽性或有意義的陰性檢查結(jié)果不分析、不復查o 對檢查及治療目的、結(jié)果、用藥后的副作用記錄不詳或?qū)z查及治療目的、結(jié)果、用藥后的副作用記錄不詳或 不記錄；重要醫(yī)囑更改

26、不記錄原因不記錄；重要醫(yī)囑更改不記錄原因o 有創(chuàng)操作記錄簡單或不記錄有創(chuàng)操作記錄簡單或不記錄o 會診意見及本科采納的措施、實施情況不記錄會診意見及本科采納的措施、實施情況不記錄o 重要的治療措施（輸血、吸氧等）不記錄重要的治療措施（輸血、吸氧等）不記錄病程記錄的主要內(nèi)容病程記錄的主要內(nèi)容o患者的病情變化患者的病情變化o三級醫(yī)師查房記錄三級醫(yī)師查房記錄o對原診斷的修改或新診斷的確定及依據(jù)對原診斷的修改或新診斷的確定及依據(jù)o各種檢查結(jié)果的記錄、分析、意義各種檢查結(jié)果的記錄、分析、意義o采取治療措施的理由采取治療措施的理由o多種治療操作的詳細過程多種治療操作的詳細過程o各種會診意見及本科采納的建議及實施情況各種會診意見及本科采納的建議及實施情況o每月做一次階段小結(jié)（交接班轉(zhuǎn)科記錄可代替）每月做一次階段小結(jié)（交接班轉(zhuǎn)科記錄可代替）o向患者本人及家屬交待的注意事項向患者本人及家屬交待的注意事項o患者思想情況的變化，對治療和護理的要求，已作的何種解釋患者思想情況的變化，對治療和護理的要求，已作的何種解釋及處理及處理病程記錄書寫要求病程記錄書寫要求p時限要求時限要求 病危隨時書寫，每天至少病危隨時書寫，每天至少1 1次；病重至少次；病重至少2 2天一次；病情穩(wěn)定者天一次；病情穩(wěn)定者3 3天；慢性病