三基三嚴操作流程

1、2020年4月19日現(xiàn)場心肺復蘇術(shù)適應證各種原因所造成的循環(huán)驟停（包括心臟驟停、心室顫動及心搏極弱）或呼吸驟停（腦疝、腦干損傷引起）（2） 禁忌證1. 胸壁開放性損傷。2. 肋骨骨折。3. 胸廓畸形或心臟壓塞。4. 凡已明確心、肺、腦等重要器官功能衰竭無法逆轉(zhuǎn)者，可不必進行復蘇術(shù)。如晚期癌癥等。（3） 操作方法心肺復蘇（CP幅一個連貫、系統(tǒng)的急救技術(shù)，各個環(huán)節(jié)應緊密結(jié)合不間斷地進行?，F(xiàn)場心肺復蘇術(shù)的步驟如下：1. 判斷環(huán)境是否安全。2. 證實迅速用各種方法檢查病人，快速判斷有無損傷，是否有應。確定病人意識喪失后應立即進行搶救。3. 體位仰臥在堅固的平（地）面上。如果患者面朝下時，應把患者整體翻

2、轉(zhuǎn)，即頭、肩、軀干同時轉(zhuǎn)動，避免軀干扭曲，頭、頸部應與軀干始終保持在同一個軸面上。將雙上肢放置身體兩側(cè)。4. 暢通呼吸道清除患者口中的異物和嘔吐物，有假牙托者應取出。采用仰頭舉須法及托頜法使呼吸道暢通。操作方法是仰額托頜法：一只手放在患者前額，用手掌把額頭用力向后推，使頭部向后仰，另一只手的手指放在下須骨處，向上抬須，使牙關(guān)緊閉，下須向上抬動。托頜法：把手放置患者頭部兩側(cè)，肘部支撐在患者躺的平面上，握緊下頜角，用力向上托下頜，如患者緊閉雙唇，可用拇指把口唇分開。5. 人工呼吸一般可采用口對口呼吸、口對鼻呼吸、口對口鼻呼吸（嬰幼兒）。方法：在保持呼吸道通暢的位置下進行； 用按于前額之手的拇指和示

3、指，捏住病人的鼻翼下端； 術(shù)者深吸一口氣后，張開口貼緊病人的嘴，把病人的口部完全包?。?緩慢吹氣，每次吹氣應持續(xù)2秒鐘以上，確保呼吸時胸廓起伏；一次吹氣完畢后，立即與病人口部脫離，輕輕抬起頭部，面向病人胸部，吸入新鮮空氣，以便作下一次人工呼吸。同時使病人的口張開，捏鼻的手也應放松，以便病人從鼻孔通氣，觀察病人胸廓向下恢復，并有氣流從病人口內(nèi)排出；吹氣頻率：10?12次/分，但應與心臟按壓成15:2比例。吹氣時應停止胸外按壓；吹氣量：一般正常人的潮氣量10ml/kg，約700-1000ml.6. 胸外心臟按壓在人工呼吸的同時，進行人工心臟按壓。(1) 按壓部位胸骨下1/2處。(2) 按壓方法 近

4、側(cè)放不'、中指在胸廓下緣，沿肋弓向中間滑移，摸到胸骨下切跡后，搶救者一手的掌根部緊放在按壓部位，另一手掌放在此手背上，兩手平行重疊，使手指脫離胸壁； 搶救者肘關(guān)節(jié)固定，雙臂垂直，雙肩在雙手正上方，髓關(guān)節(jié)為支點，利用上半身體重和肩、臂部肌肉力量垂直向下按壓，使胸骨下陷45cm(5-13歲3cm,嬰幼兒2cm); 按壓應平穩(wěn)、有規(guī)律地進行，不能間斷；下壓與向上放松時間相等。按壓至最低點處，應有一明顯的停頓，不能沖擊式的猛壓或跳躍式按壓；放松時定位的手掌根部不要離開胸骨定位點，但應盡量放松，務(wù)使胸骨不受任何壓力；按壓頻率：100次/分。小兒90100次/分。不論單人還是雙人搶救，按壓與呼吸比

5、均為15:2,但氣管插管成功者仍可用5:1。(3) 按壓有效的主要指標： 按壓時能捫及大動脈搏動，收縮壓>8.0kPa(60mmHg; 患者面色、口唇、指甲及皮膚等色澤再度轉(zhuǎn)紅； 擴大的瞳孔再度縮??； 出現(xiàn)白主呼吸； 神志逐漸恢復，可有眼球活動，睫毛反射與對光反射出現(xiàn)，甚至手腳抽動，肌張力增加。(4) 在胸外按壓的同時要進行人工呼吸，更不要為了觀察脈搏和心率而頻頻中斷心肺復蘇，按壓停歇時間一般不要超過10秒，以免干擾復蘇成功。7. 重新評價：行4個按壓/通氣周期后，再檢查循環(huán)體征，如仍無循環(huán)體征，繼續(xù)行心肺復蘇術(shù)。(四)注意事項1 .四早生存鏈（早啟動急救系統(tǒng)，早CPR早除顫，早高級生命

6、支持）2 .在CPF?亍1分鐘，重新評價時，盡早判斷有無除顫指征,明白“四早”的關(guān)鍵環(huán)節(jié)是造除顫3 .盡早開通靜脈通道（近心靜脈），使用復蘇藥物。氣管插管術(shù)（1） 適應證1. 全身麻醉。2. 心跳驟停。3. 呼吸衰竭、呼吸肌麻痹或呼吸抑制需機械通氣者。（2） 禁忌證1. 喉水腫、氣道急性炎癥及咽喉部膿腫。2. 胸主動脈瘤壓迫氣管、嚴重出血素質(zhì)者，應百倍謹慎。（3） 準備工作器具準備：麻醉喉鏡、帶充氣套囊的氣管導管、銜接管、導吸器管管芯、牙墊、噴霧器、吸引裝置、供給正壓通氣的麻醉機或呼及氧氣。（4） 操作方法1. 明視經(jīng)口氣管內(nèi)插管法患者仰臥，用軟枕使病人頭位墊高約10cm使經(jīng)口、經(jīng)咽、經(jīng)喉三軸

7、線接近重疊。2. 術(shù)者位于患者頭端（不宜于在床頭操作者，可位于患者頭部旁側(cè)），用右手推病人前額，使頭部在寰枕關(guān)節(jié)處極度后伸。如未張口，應用右手推下頜并用示指撥開下唇，避免喉鏡置入時下唇被卷入擠傷。3. 置入喉鏡左手持麻醉喉鏡白病人右側(cè)口角置入，將舌體擋向左側(cè)，再把鏡片移至正中，見到腭垂。沿舌背弧度將鏡片再稍向前置入咽部，即可見到會厭。4. 如用直喉鏡片，將其置于會厭的喉面挑起會厭，以顯露聲谷，再上提喉鏡，使會厭向上翹起，緊貼鏡片而顯露聲5. 以1咐卡因或2嘛多卡因噴霧喉頭表面。6. 右手以握筆狀持導管從右側(cè)弧形斜插口中，將導管前端對準聲門后，輕柔地插入氣管內(nèi)，拔出導管管芯。7. 壓迫胸壁，查得

8、導管口有出氣氣流，即可置牙墊于磨牙間，退出喉鏡，用膠布將氣管導管和牙墊妥善固定。8. 導管接麻醉機或呼吸器，套囊內(nèi)充氣，同時聽兩側(cè)呼吸音，再次確認導管插入氣管內(nèi)。胸膜腔穿刺術(shù)(-)適應證常見于查明胸腔積液性質(zhì)、抽液減壓或經(jīng)過穿刺給藥等。(二)操作方法1. 患者面向椅背騎跨在坐椅上，前臂交叉置于椅背上，下須置于前臂上。不能起床者可取45°仰臥位，患側(cè)上肢上舉抱于枕部。2. 穿刺點選在胸部叩診實音最明顯部位，一般取肩胛線或腋后線第78肋間，腋中線第67肋間或腋前線第5肋間隙為穿刺點。中、小量積液或包裹性積液可結(jié)合X線胸透或B超檢查定位。穿刺點可用蘸龍膽紫的棉簽在皮膚上作標記。3. 常規(guī)皮

9、膚消毒，術(shù)者戴無菌手套，鋪蓋消毒洞巾。4. 用2%J多卡因沿下一肋骨上緣的穿刺點進行浸潤麻醉，直至胸膜壁層。5. 術(shù)者用血管鉗夾閉穿刺針后的橡皮管，以左手、示指、中指固定穿刺部位的皮膚，右手將穿刺針的三通活栓轉(zhuǎn)到與胸腔關(guān)閉處，再將穿刺針在麻醉處徐徐刺入，當針鋒阻力突然消失時，表明已進入胸膜腔，接上50ml注射器轉(zhuǎn)動三通活栓使其與胸腔相通或令助手放開止血鉗，并用止血鉗沿皮膚固定穿刺針，以防止穿刺針位置移動。進行注射器抽液，抽滿后助手再次用止血鉗夾閉橡皮管，而后取下注射器，將胸水注入量杯中計量。6. 抽液畢，用止血鉗夾閉橡皮管，拔出穿刺針，穿刺部位覆蓋無菌紗布，稍用力壓迫片刻，用膠布固定。（三）注

10、意事項1. 嚴格無菌操作，避免胸膜腔感染。2. 進針不可太深，避免肺損傷，引起液氣胸。3. 抽液過程中要防止空氣進入胸膜腔，始終保持胸膜腔負壓。4. 抽液過程中密切觀察患者反應，如出現(xiàn)持續(xù)性咳嗽、氣短、咯泡沫痰等現(xiàn)象，或有頭暈、面色蒼白、出汗、心悸、胸部壓迫感或胸痛、昏厥等胸膜反應時，應立即停止抽液，并進行急救術(shù)。5. 一次抽液不可過多，診斷性抽液50?100ml即可，立即送檢胸腔積液常規(guī)、生化、細菌培養(yǎng)、藥敏試驗及脫落細胞檢查。治療性抽液首次不超過600ml,以后每次不超過1000m1,如為膿胸，每次應盡量抽凈,若膿液粘稠可用無菌生理鹽水稀釋后再行抽液。6. 避免在第9肋間以下穿刺，以免刺破

11、膈肌損傷腹腔臟器。腹膜腔穿刺術(shù)適應證1. 常見于檢查腹腔積液的性質(zhì)，協(xié)助確定病因或腹腔給藥。2. 穿刺放液，減輕因大量腹水引起呼吸困難或腹脹癥狀。（二）操作方法1 .患者一般取半臥位或仰臥位，少量腹水可取向患側(cè)側(cè)臥位，并囑患者排尿。2 .穿刺點選擇一般選左下腹臍與骼前上棘連線中、外1/3交點，此處不易損傷腹壁動脈；少量腹水病人取側(cè)臥位，取臍水平線與腋前線交點，此常見于診斷性穿刺；包裹性分隔積液，需在B超指導下定位穿刺。3. 白穿刺點白內(nèi)向外常規(guī)消毒，戴無菌手套，鋪消毒洞巾，以2僧U多卡因白皮膚逐層向下浸潤麻醉直到腹膜壁層。4. 術(shù)者以左手不指與拇指固定穿刺部位皮膚，作診斷性穿刺時，右手持帶有適

12、當針頭的20ml或50ml消毒注射器，針頭經(jīng)麻醉處垂直刺入皮膚后以45度斜刺入腹肌再垂直刺入腹腔，當針頭阻力突然消失時，表示針尖已進入腹膜腔，即可抽取腹水20?100ml送驗。當大量腹水作治療性放液時，一般見針座接有橡皮管的8號或9號針頭，在麻醉處刺入皮膚，在皮下組織橫行0.5?1.0cm,再垂直刺入腹膜腔，用膠布固定針頭，腹水即沿橡皮管進入容器中記量。橡皮管上可用輸液夾調(diào)整腹水流出速度5. 放液后拔出穿刺針，覆蓋消毒紗布，以手指壓迫數(shù)分鐘，再用膠布固定。大量放液后需用多頭腹帶包扎腹部，防止腹壓驟降，內(nèi)臟血管擴張引起血壓下降或休克。（三）注意事項1. 腹腔穿刺前須排空膀胱，以防穿刺時損傷充盈膀

13、胱。2. 放液不宜過快過多，一次放液一般不超過4000ml.3. 若腹水流出不暢，可將穿刺針稍作移動或稍變換體位。4. 術(shù)后囑患者仰臥，使穿刺孔位于上方，可防止腹水滲漏。若大量腹水，腹腔壓力太高，術(shù)后有腹水漏出，可用消毒火棉膠粘貼穿刺孔，并用蝶形膠布拉緊，再用多頭腹帶包裹腹部。5. 放液前后均應測量腹圍、脈搏、血壓，觀察病情變化。6. 作診斷性穿刺時，應立即送驗腹水常規(guī)、生化、細菌培養(yǎng)和脫落細胞檢查。（四）禁忌證1. 肝性腦病先兆放腹水可加速肝性腦病發(fā)作。2. 結(jié)核性腹膜炎有粘連性包塊者。3. 非腹水患者，包括巨大卵巢囊腫，包蟲病性囊性包塊。腰椎穿刺術(shù)（1） 適應證1. 中樞神經(jīng)系統(tǒng)炎癥性疾病

14、的診斷與鑒別診斷包括化膿性腦膜炎、結(jié)核性腦膜炎、病毒性腦膜炎、霉菌性腦膜炎、乙型腦炎等。2. 腦血管意外的診斷與鑒別診斷包括腦溢血、腦梗死、蛛網(wǎng)膜下腔出血等。3. 腫瘤性疾病的診斷與治療用于診斷腦膜白血病，并經(jīng)過腰椎穿刺鞘內(nèi)注射化療藥物治療腦膜白血病。（2） 操作方法1. 患者側(cè)臥于硬板床上，背部與床面垂直，頭向前胸部屈曲，兩手抱膝緊貼腹部，使軀干呈弓形?；蛴芍至⒂谛g(shù)者對面，用一手摟住患者頭部，另一手摟住雙下肢胭窩處并用力抱緊，使脊柱盡量后突，以增加椎間隙寬度，便于進針。2. 以骼后上棘連線與后正中線交會處為穿刺點，一般取第3A4腰椎棘突間隙，也可在上一個或下一個椎間隙進行。3. 常規(guī)消毒皮

15、膚，戴無菌手套、鋪消毒洞巾，以2嘛J多卡因白皮膚至椎間韌帶作局部浸潤麻醉。4. 術(shù)者以左手拇、不'_指固定穿刺點皮膚，右手持穿刺針以垂直背部方向緩慢刺入，當針頭穿過韌帶與硬脊膜時，可感到阻力突然消失（成人進針深度為4?6cm,兒童為2?4cm），此時將針蕊緩慢拔出，即可見無色透明腦脊液流出。5. 當見到腦脊液即將流出時，接上測壓管測量壓力，準確讀數(shù)，亦可計數(shù)腦脊液滴數(shù)估計壓力（正常為70?180mmH成40?50滴/min）。若壓力不高，可令助手壓迫一側(cè)頸靜脈約10s,然后再壓另一側(cè)，最后同時按壓雙側(cè)頸靜脈，若腦脊液壓力迅速升高一倍左右，解除壓迫后10?20s,又迅速降至原來水平，表示

16、蛛網(wǎng)膜下腔通暢，若壓迫靜脈后壓力不升高，表示蛛網(wǎng)膜下腔完全阻塞，若壓迫后壓力緩慢上升，放松后又緩慢下降，表示不完全阻塞。6.撤除測壓管，收集腦脊液 2 5ml, 送驗常規(guī)、生化及細菌培養(yǎng)等。7. 如作腦膜白血病治療，一般以4ml生理鹽水稀釋氨甲喋吟（MTX10mgj1地塞米松5mg,緩慢椎管內(nèi)注射，邊推邊回抽，用腦脊液不斷稀釋藥物濃度，一般在10min內(nèi)注射完畢。定。8. 術(shù)畢將針芯插入后一起拔出穿刺針，覆蓋消毒紗布，膠布固9. 術(shù)后去枕仰臥46h,可避免術(shù)后低顱壓性頭痛。（三）注意事項1. 嚴格無菌操作，穿刺時避免引起微血管損傷。2. 穿刺時如患者出現(xiàn)呼醫(yī)學教、育網(wǎng)搜集整理吸、脈搏、面色蒼白

17、等異常改變時，應立即停止操作。3. 在鞘內(nèi)給藥時，應先放出等量腦脊液，然后再給予等量容積的藥物注入，避免引起顱內(nèi)壓過高或過低性頭痛。（四）禁忌證1. 顱內(nèi)壓升高患者。2. 休克、衰竭或瀕危病人。3. 部皮膚（穿刺點附近）有炎癥者。骨髓穿刺術(shù)（1） 適應證1. 血液系統(tǒng)疾病如血液系統(tǒng)惡性腫瘤、各種貧血、出血性疾病等的診斷及病情判斷；2. 寄生蟲學檢查如黑熱病、瘧疾的病原檢查；得陽3. 細菌學檢查：骨髓培養(yǎng)對傷寒及其它敗血癥較血培養(yǎng)更易獲性結(jié)果（2） 禁忌證有嚴重出血傾向特別是血友病患者，晚期妊娠的孕婦應慎重。（3） 常見穿刺點1. 骼前上棘穿刺點：位于骼前上棘后約2厘米處2. 骼后上棘穿刺點：患

18、者側(cè)臥位大腿向胸部彎曲，或俯臥位，相當于第5腰椎水平旁開3厘米處的圓鈍形突起3. 胸骨穿刺點：患者仰臥位，肩背部墊枕，頭盡量后仰，以充分暴露胸骨上切跡，選胸骨柄或胸骨體相當于第一、二肋間隙的部位。（四）操作方法1. 選擇適宜體位；2. 術(shù)前作過敏試驗，無過敏時，常規(guī)消毒皮膚，戴無菌手套，鋪無菌洞巾，用普魯卡因（或2%AJ多卡因）局部麻醉。先在皮膚打一皮丘，然后針尖轉(zhuǎn)垂直方向逐層麻醉至骨膜；、3. 將骨髓穿刺針固定器固定在適當長度上（胸骨穿刺1厘米，骼骨穿刺1.5厘米），用左手的拇指和食指固定穿刺部位，以右手持針向骨面垂直刺入（胸骨穿刺則應與骨面成3040度角）當針尖接觸骨質(zhì)后，將穿刺針左右旋轉(zhuǎn)

19、，緩緩鉆刺骨質(zhì)，當阻力消失時，且穿刺針已能固定在骨內(nèi)時，表示已進入骨髓。若穿刺針不固定，則應再鉆入少許達到能固定為止；4. 拔出針芯，接上干燥注射器，用適當?shù)牧α砍槲?，若針頭確在髓腔內(nèi)，當抽吸時病人感到一陣尖銳疼痛，隨即有少量紅色骨髓液進入注射器中，骨髓液吸取量以0.1-0.2毫升為宜，如作骨髓培養(yǎng)需在留取骨髓液計數(shù)和涂片標本后再抽取1-2毫升；5. 將抽取的骨髓液滴于載玻片上急速作有核細胞計數(shù)及涂片數(shù)張作形態(tài)學檢查；6. 抽吸完畢，左手取無菌紗布置于針孔處，右手將穿刺針一起拔出，隨即將紗布蓋于針孔上，按壓1-2分鐘，再用膠布將紗塊加壓固定。（五）注意事項1. 術(shù)前做出凝血時間檢查；有出血傾向

20、者操作時應特別注意，對血友病患者禁止做骨髓穿刺；晚期妊娠孕婦慎行骨穿檢查；2. 注射器與穿刺針必須干燥，以免發(fā)生溶血；3. 穿刺針頭進入骨髓后避免擺動過度，以免折斷；胸骨穿刺時用力不可過猛，以防穿透對側(cè)骨板；4. 作形態(tài)學檢查時抽吸液量不應過多，過多會導致骨髓稀釋，影響增生判斷及細胞計數(shù)及分類結(jié)果，作細菌培養(yǎng)可抽取1-2毫升；5. 骨髓液抽出后應迅速涂片，否則會很快發(fā)生凝固，使涂片失敗。關(guān)節(jié)腔穿刺術(shù)（1） 適應證1. 診斷穿刺：抽取關(guān)節(jié)內(nèi)液體，進行化驗檢查、細菌培養(yǎng)或動物接種試驗；2. 治療穿刺：抽出關(guān)節(jié)內(nèi)液體或同時注入治療藥物以治療關(guān)節(jié)疾病，如關(guān)節(jié)結(jié)核、類風濕關(guān)節(jié)炎、化膿性關(guān)節(jié)炎等；3. 特

21、殊檢查穿刺：穿刺注入造影劑或空氣后，拍攝X片。（2） 禁忌癥1. 病情危重，嚴重心、腎功能不全，代謝性酸中毒，嚴重脫水等；2. 關(guān)節(jié)附近有感染灶者忌用；3. 血友病性關(guān)節(jié)炎者忌用。（3） 操作方法1. 肩關(guān)節(jié)穿刺：緊依喙突尖部外側(cè)進針，針的方向向后，同時向上并向外，也可緊依肩峰與肩胛間所成的角的外側(cè)進針，向內(nèi)并稍向上進入。2. 肘關(guān)節(jié)穿刺：屈肘90度，緊貼撓骨頭近側(cè)，于其后外方前下方進針。關(guān)節(jié)囊內(nèi)如有積液膨起時，則宜經(jīng)三頭肌腱兩側(cè)凸起處進針。3. 腕關(guān)節(jié)穿刺：可經(jīng)尺骨莖突或撓骨莖突側(cè)面下方，垂下向內(nèi)進針。因撓動脈行經(jīng)撓骨莖突遠方，故最好在尺側(cè)穿刺。4. 髓關(guān)節(jié)穿刺：在骼前上棘下恥骨結(jié)節(jié)連線的中

22、點，腹股溝韌帶下2厘米。股動脈外側(cè)垂直刺入；也可取下肢內(nèi)收位，從股骨大粗隆上緣平行，經(jīng)股骨頸向內(nèi)上方刺入。5. 膝關(guān)節(jié)穿刺：以旅骨上緣的水平線與旅骨外緣的垂直線的交點為穿刺點，經(jīng)此點向內(nèi)下方刺入關(guān)節(jié)腔；也可經(jīng)韌帶的任何一側(cè)。緊貼旅骨下方向后進針，或可在A骨上緣上方約3橫指處，股四頭肌外緣，向內(nèi)下方刺入旅上囊。6. 踝關(guān)節(jié)穿刺：緊貼內(nèi)踝或外踝尖部，向內(nèi)上進針，經(jīng)踝部與相鄰的距骨之間進入關(guān)節(jié)囊。（四）注意事項1. 嚴格遵守無菌操作，防止關(guān)節(jié)腔感染。2. 邊抽吸邊進針，注意有無新鮮血液，如有說明刺入血管，應將穿刺針退出少許，改變方向繼續(xù)進針。當抽得液體后，再稍稍將穿刺針刺入少許，盡量抽盡關(guān)節(jié)腔內(nèi)的積液，但不可刺入過深，以免損傷關(guān)節(jié)軟骨。3. 對抽出的液體除做鏡下檢查、細菌培養(yǎng)及抗生素藥敏試驗外，還要做認真的肉眼觀察，初步判斷其性狀，給予及時治療。4. 關(guān)節(jié)腔內(nèi)有明顯積液者，穿刺后應加壓包扎，適當固定。根據(jù)積液的多少確定再穿刺的時間，一般每周兩次即可。傷口換藥(-)操作方法1. 先換無菌之清潔傷口