血液科細菌感染孫

1、血液科細菌感染血液科細菌感染孫萬軍孫萬軍第二炮兵總醫(yī)院血液科第二炮兵總醫(yī)院血液科中性粒細胞缺乏血液疾病本身白細胞減少免疫抑制化療或放療移植感染高危因素血液病患者是感染的特殊人群血液病患者是感染的特殊人群 粒缺伴發(fā)熱是血液科的常見粒缺伴發(fā)熱是血液科的常見病情病情患者在患者在1個療程化療后，發(fā)生與個療程化療后，發(fā)生與中性粒細胞缺乏有關的發(fā)熱的比中性粒細胞缺乏有關的發(fā)熱的比例例1：1. Freifeld AG, et al. Clin Infect Dis. ;52(4):e56-932. 胡龍華. 中華醫(yī)院感染學雜志. 2002 年;12(3)：191-1923. de Naurois J, et

2、 al. Annals of Oncology. ; 21(Supplement 5):v252v256在國內(nèi)醫(yī)療條件下，當外周血在國內(nèi)醫(yī)療條件下，當外周血WBC0.5109/L時，感染發(fā)生率可能到達時，感染發(fā)生率可能到達95.3%98.1% 2造血系統(tǒng)惡性腫瘤患者粒缺感染相關死亡率高達造血系統(tǒng)惡性腫瘤患者粒缺感染相關死亡率高達11%3當發(fā)生細菌感染時當發(fā)生細菌感染時進展病區(qū)病原菌及耐藥情況分析進展病區(qū)病原菌及耐藥情況分析標準血培養(yǎng)的流程標準血培養(yǎng)的流程CRP/PCTCRP/PCT的應用的應用結合指南標準經(jīng)歷治療結合指南標準經(jīng)歷治療 進步針對性治療患者的比例進步針對性治療患者的比例 進步經(jīng)歷性

3、治療有效率進步經(jīng)歷性治療有效率權威指南權威指南1、 年中國中性粒細胞缺乏伴發(fā)熱患者抗菌藥物臨床應用指南。 中華血液學雜志 ,338：693-6972、Freifeld AG, et al. Clinical Infectious Diseases ;52(4):e56e93.3、Prevention and Treatment of Cancer-Related Infections, V.2. , NCCN Clinical Practice Guidelines in Oncology TM.4、Huang XJ, et al. International Journal of Antim

4、icrobial Agents. 2005; 26S: S128-S132.美國感染病學會中性粒細胞缺乏腫瘤患者抗菌藥物應用臨床實美國感染病學會中性粒細胞缺乏腫瘤患者抗菌藥物應用臨床實踐指南踐指南(2010)癌癥相關感染防治指南癌癥相關感染防治指南 (2009)亞太癌癥患者伴中性粒細胞缺乏和不明原因發(fā)熱治療指南亞太癌癥患者伴中性粒細胞缺乏和不明原因發(fā)熱治療指南 (2005) 中國中性粒細胞缺乏伴發(fā)熱患者抗菌藥物臨床應用指南中國中性粒細胞缺乏伴發(fā)熱患者抗菌藥物臨床應用指南(2012)歐洲白血病抗感染指南（歐洲白血病抗感染指南（ECIL- 4）（）（2013） 中性粒細胞減少伴發(fā)熱患者的治療策略中

5、性粒細胞減少伴發(fā)熱患者的治療策略- 預防-“先發(fā)制人- 目的治療一一. .關于預防性治療關于預防性治療- 慎重使用，以使耐藥性降至最低- 適當預防性治療的獲益高于風險- 適用人群如下：高危中性粒細胞減少癥重度中性粒細胞減少癥危險長期中性粒細胞減少癥危險出現(xiàn)明顯的潛在并發(fā)癥二二. .抗菌藥物在治療中性粒細胞減少抗菌藥物在治療中性粒細胞減少伴發(fā)熱中的作用伴發(fā)熱中的作用- 早期治療可提供最正確的照料，減少死亡率- 有效預防中性粒細胞減少并發(fā)癥三三. .治療中性粒細胞減少伴發(fā)熱的抗菌藥物選擇標準治療中性粒細胞減少伴發(fā)熱的抗菌藥物選擇標準(1)(1)- 對可能的病原菌，抗菌藥物必須具有活性，應涵蓋：革蘭

6、陽性菌： - 葡萄球菌、鏈球菌、腸球菌、草綠色鏈球菌革蘭陰性菌： - 假單胞菌、腸桿菌科IDSAIDSA指南中常見病原菌指南中常見病原菌凝固酶陰性葡萄球菌金黃色葡萄球菌，包括甲氧西林耐藥菌株腸球菌屬，包括萬古霉素耐藥菌株草綠色鏈球菌肺炎鏈球菌化膿性鏈球菌大腸埃希菌克雷伯菌屬腸桿菌屬銅綠假單胞菌檸檬酸桿菌屬不動桿菌屬嗜麥芽窄食單胞菌我國指南中常見病原菌我國指南中常見病原菌凝固酶陰性葡萄球菌凝固酶陰性葡萄球菌金黃色葡萄球菌含金黃色葡萄球菌含MRSAMRSA腸球菌含腸球菌含VREVRE鏈球菌屬鏈球菌屬大腸埃希菌大腸埃希菌肺炎克雷伯菌肺炎克雷伯菌銅綠假單胞菌銅綠假單胞菌鮑曼不動桿菌鮑曼不動桿菌嗜麥芽窄

7、食單胞菌嗜麥芽窄食單胞菌 常見革蘭陽性菌常見革蘭陽性菌 常見革蘭陰性菌常見革蘭陰性菌G-G-菌是血液科患者感染的主要致病菌菌是血液科患者感染的主要致病菌一項來自天津第一中心醫(yī)院，納入2005年-年血液科病房感染患者別離菌株的回憶性研究，7年間共別離病原菌1453株N=1453血液科患者感染的主要致病菌為血液科患者感染的主要致病菌為G G- -菌，占所有感染的菌，占所有感染的60.2%60.2%2007- CARES:2007- CARES:血液內(nèi)科病原譜血液內(nèi)科病原譜N=586株株大腸埃希菌與肺炎克雷伯菌產(chǎn)大腸埃希菌與肺炎克雷伯菌產(chǎn)ESBLESBL株檢出率高株檢出率高常見致病菌大腸埃希菌和肺炎

8、克雷伯菌，產(chǎn)常見致病菌大腸埃希菌和肺炎克雷伯菌，產(chǎn)ESBLESBL株的檢出率在我國分別高達株的檢出率在我國分別高達54.0%54.0%與與31.8%31.8%檢出率(%)N=16794N=121212013年中國CHINET細菌耐藥性監(jiān)測中國中國 2005-年年CHINET耐碳氫酶烯細菌的檢出率耐碳氫酶烯細菌的檢出率耐藥率以美羅培南為例2005-2005-年年 4 4種常見種常見G-G-菌碳青霉烯耐藥趨勢菌碳青霉烯耐藥趨勢粒缺發(fā)熱患者經(jīng)歷性藥物選擇考慮粒缺發(fā)熱患者經(jīng)歷性藥物選擇考慮 碳青霉烯 頭孢菌素 酶抑制劑復合制劑初始經(jīng)驗性治初始經(jīng)驗性治療療治療調(diào)整治療調(diào)整初始經(jīng)驗性治初始經(jīng)驗性治療療治療

9、調(diào)整治療調(diào)整治療2-4天后持續(xù)發(fā)熱，考慮聯(lián)合抗G+菌藥物或抗真菌治療以前以前現(xiàn)在：隨著現(xiàn)在：隨著MDR致病菌檢出率的升高，如何更好致病菌檢出率的升高，如何更好的選擇經(jīng)驗性治療藥物？的選擇經(jīng)驗性治療藥物？初始經(jīng)驗性治療時，首先評估耐藥菌感染的風初始經(jīng)驗性治療時，首先評估耐藥菌感染的風險因素險因素初始治療48-72小時后，及時評估初始方案，根據(jù)患者情況采用升階梯或降階梯方案。- 需要評價個體宿主危險因素，兼顧感染部位：肺炎軟組織感染尿路感染三三. .治療中性粒細胞減少伴發(fā)熱的抗菌藥物選擇標準治療中性粒細胞減少伴發(fā)熱的抗菌藥物選擇標準(2)(2)-每位患者在所有危險下進展分層：-高危：重度；低血壓；

10、肺?。辉加姓婢腥?；- 脫水；年齡60-高?；颊咝枰獜姶蟮撵o脈廣譜抗菌藥物三三. .治療中性粒細胞減少伴發(fā)熱的抗菌藥物選擇標準治療中性粒細胞減少伴發(fā)熱的抗菌藥物選擇標準(3)(3)?粒缺指南?要求對中性粒細胞缺乏伴發(fā)熱患者在治療開場前進展風險評估：有客觀指標包括嚴重中性粒細胞缺乏ANC0.1109/L或預計期中性粒細胞缺乏持續(xù)7天也有主觀判斷指標，如血流動力學改變、神經(jīng)系統(tǒng)、消化系統(tǒng)、呼吸系統(tǒng)等異常。年年IDSAIDSA指南指南- - 粒缺伴發(fā)熱患者進展重度感染風險評估粒缺伴發(fā)熱患者進展重度感染風險評估根據(jù)風險評估確定患者是否需要入院承受靜脈給藥治療高風險患者高風險患者低風險患者低風險患者風

11、險評估指標粒減持續(xù)時間7天ANC0.1*109/L和/或伴有明顯的并發(fā)癥，如低血壓、肺炎、新出現(xiàn)的腹痛或神經(jīng)病學改變粒減持續(xù)時間7天或無并發(fā)癥或并發(fā)癥不明顯推薦治療方案入院給予經(jīng)驗性治療經(jīng)驗性口服給藥特征特征分值分值粒缺伴發(fā)熱，無明顯癥狀或癥狀較輕5無低血壓(收縮壓90mm Hg)5無慢性阻塞性肺疾病4實體瘤或血液惡性腫瘤且無霉菌感染史4不伴有需靜脈補液的脫水癥狀3粒缺伴發(fā)熱，癥狀明顯3高風險患者：MASCC評分55%55%CRAB天然耐藥天然耐藥碳青霉烯耐藥率碳青霉烯耐藥率七七. .需要重視的問題需要重視的問題既往90天內(nèi)使用過碳青霉烯類抗生素亞胺培南美羅培南帕尼培南比阿培南碳青霉烯暴露碳青

12、霉烯暴露血液動力學不穩(wěn)定或有其他嚴重血流感染證據(jù)；血液動力學不穩(wěn)定或有其他嚴重血流感染證據(jù)；X X線影像學確診的肺炎；線影像學確診的肺炎；在最終鑒定結果及藥敏結果報告前，血培養(yǎng)為在最終鑒定結果及藥敏結果報告前，血培養(yǎng)為G+G+菌；菌；臨床疑有嚴重導管相關感染；臨床疑有嚴重導管相關感染；任一部位的皮膚或軟組織感染；任一部位的皮膚或軟組織感染；MRSAMRSA、VREVRE或耐青霉素肺炎鏈球菌定植；或耐青霉素肺炎鏈球菌定植；已預防應用氟喹諾酮類藥物且經(jīng)歷性應用頭孢他啶治療時出現(xiàn)嚴重黏膜炎。已預防應用氟喹諾酮類藥物且經(jīng)歷性應用頭孢他啶治療時出現(xiàn)嚴重黏膜炎。粒缺伴發(fā)熱患者應用抗粒缺伴發(fā)熱患者應用抗G+

13、G+菌藥物的指征菌藥物的指征金葡菌對萬古霉素金葡菌對萬古霉素MIC值穩(wěn)定值穩(wěn)定“采用歷史數(shù)據(jù)去檢測細微的MIC漂移是會被誤導的 Prof. Reynolds 210.50.252001200220032004200520062007-2-101MIC (mg/L)Log2 (MIC)年斜率=-0.027N=271Reynolds R, Hope R, Warner M, et al. Lack of upward creep of glycopeptide MICs for methicillin-resistant Staphylococcus aureus (MRSA) isolated in the UK and Ireland 2001-07. J Antimicrob Chemother ; 67(12):2912-2918.八八. .進步