休克(病理生理)

1、休克（shock）第一節(jié) 概述 第二節(jié) 休克的原因與分類第三節(jié) 休克的發(fā)展過程及其機制第四節(jié) 休克時的細(xì)胞損傷與代謝障礙第五節(jié) 全身炎癥反應(yīng)綜合癥（SIRS）第六節(jié) 休克時的器官功能改變與多器官功能障礙綜合癥（MODS）第七節(jié) 休克的防治原則第一節(jié) 概述（introduction)一、概念的引申：“shock”的音譯，原意為“震蕩”、“打擊”臨床表現(xiàn)：血壓下降面色蒼白皮膚冰冷、出冷汗脈搏頻弱尿量減少神態(tài)淡漠發(fā)展階段發(fā)展階段代表人物代表人物 發(fā)病環(huán)節(jié)發(fā)病環(huán)節(jié) 治療原則治療原則 1731法國法國Heri Francois Le Dran第一次在論文中用休克一詞。第一次在論文中用休克一詞。Shock

2、，意為，意為“打擊打擊/振蕩振蕩”1867 E. A .Morris 發(fā)表了第一本有關(guān)休克的專著，發(fā)表了第一本有關(guān)休克的專著，手術(shù)和損傷后休克的實踐論著手術(shù)和損傷后休克的實踐論著 1895Waren描述休克的臨床表現(xiàn)描述休克的臨床表現(xiàn)20世紀(jì)初世紀(jì)初 G.W. Grile 循環(huán)血量減少，靜循環(huán)血量減少，靜脈回心血量減少脈回心血量減少 補充血容量以補充血容量以增加心輸出量增加心輸出量 50年代年代 Y. Henerson 外周動脈緊張不足外周動脈緊張不足導(dǎo)致血壓下降導(dǎo)致血壓下降 縮血管縮血管(從從1949開始用開始用NE) 60年代以來年代以來 Lillehei微循環(huán)障礙微循環(huán)障礙 改善微循環(huán)改

3、善微循環(huán) 80年代以來年代以來Wiggers 微循環(huán)障礙和細(xì)胞微循環(huán)障礙和細(xì)胞損傷損傷 改善微循環(huán)，改善微循環(huán)，保護細(xì)胞保護細(xì)胞 休克的研究歷史組織組織有效循環(huán)血量有效循環(huán)血量血液灌流量急劇血液灌流量急劇有有害害因因子子細(xì)胞細(xì)胞損害器官機能紊亂代謝紊亂結(jié)構(gòu)損害急急性性綜綜合合癥癥（特征）全身性病理過程定義： 機體在受到各種有害因子有害因子侵襲時所發(fā)生的以組組織有效循環(huán)血量減少織有效循環(huán)血量減少，組織血液灌流量組織血液灌流量急劇降低急劇降低為特征的全身性病理過程，從而引起細(xì)胞細(xì)胞損害，出現(xiàn)各種器官器官機能機能、代謝代謝紊亂和結(jié)構(gòu)結(jié)構(gòu)損害的一種急性綜合癥。急性綜合癥。 Shock is a sta

4、te of ciculatory failure in which tissues are damaged as a result of inadequate blood flow.二、微循環(huán)(microcirculation)的結(jié)構(gòu)與調(diào)節(jié)微循環(huán)的組成微動脈后微動脈毛細(xì)血管前括約肌直捷通路真毛細(xì)血管動-靜脈吻合支微靜脈后阻力血管 “流”前阻力血管 “灌”微循環(huán)灌流的調(diào)節(jié)調(diào) 節(jié) 因 素全身因素局部因素血壓血容量心輸出量神經(jīng)因素體液因素（交感神經(jīng)）收縮收縮舒張舒張（-受體占優(yōu)勢）（-受體占優(yōu)勢）微動脈后微動脈微靜脈動-靜脈吻合枝縮血管縮血管擴血管擴血管兒茶酚胺、血管緊張素垂體加壓素TXA2、ET-

5、1組胺、激肽、腺苷、TNF、NO、PGI2、內(nèi)啡肽、H+、K+全身局部組成作用神經(jīng)調(diào)節(jié)體液調(diào)節(jié)對兒茶酚胺敏感性對缺氧、酸中耐受性微A+后微A+前阻力血管毛細(xì)血管前括約肌“灌”-+高低后阻力血管微V“流”+低高前、后阻力血管的生理特性第二節(jié)休克的原因和分類第一節(jié) 概述一、概念二、微循環(huán)的結(jié)構(gòu)與調(diào)節(jié)一、休克的原因(etiology)2、創(chuàng)傷(trauma) 1、失血(hemorrhage)或失液(dehydration)失血：外傷、消化道潰瘍、食道靜脈曲張、產(chǎn)科大出血量（20%）、速度失液：嘔吐、腹瀉等3、燒傷(burn)4、感染(infection)：內(nèi)毒素(endotoxin)5、急性心衰(a

6、cute heart failure)6、過敏(anaphylactic response)7、強烈神經(jīng)刺激(strong neurogenic stimulation)二、休克的分類(classification)分類方法多按原因分類按發(fā)生的始動環(huán)節(jié)分類按血流動力學(xué)特點分類、第一節(jié) 概述一、概念二、微循環(huán)的結(jié)構(gòu)與調(diào)節(jié)第二節(jié) 休克的原因和分類一、休克的原因1、按原因分類（1）失血性休克(hemorrhagic shock) 、失液性休克（2）創(chuàng)傷性休克(traumatic shock) （3）燒傷性休克(Burn shock) （4）感染性休克(infectious shock) ：內(nèi)毒素性休

7、克(endotoxic shock)、敗血癥性休克 (septic shock)（5）心源性休克 (cardiogenic shock) （6）過敏性休克(anaphylactic shock) （7）神經(jīng)性休克(neurogenic shock)血管心臟血液神經(jīng)神經(jīng)-體液體液2、按休克發(fā)生的始動環(huán)節(jié)2、按休克發(fā)生的始動環(huán)節(jié)失血性休克失液性休克燒傷性休克失血、失液血容量血容量心衰心輸出量過敏性休克神經(jīng)性休克感染性休克（部分）血管床擴張血管容量 回心血量心源性休克（1）低血容量性休克（2）心源性休克（3）血管源性休克(Hypovolemic shock)(vasogenic shock)(car

8、diogenic shock)（1）低排高阻型休克（低動力性休克、“冷休克”）3、按血流動力學(xué)特點（2）高排低阻型休克（高動力性休克、“暖休克”）低血容量性休克心源性休克創(chuàng)傷性休克感染性性休克（多數(shù)）過敏性休克神經(jīng)性休克感染性性休克（部分）（3）低排低阻型休克心臟排血量低、外周阻力高“三低一高”：心輸出量動脈血壓中心靜脈壓外周阻力心臟排血量高、外周阻力低心臟排血量低、外周阻力低第三節(jié)休克的發(fā)展過程及其機制(stage and mechanism)第一節(jié) 概述一、概念二、微循環(huán)的結(jié)構(gòu)與調(diào)節(jié)第二節(jié) 休克的原因和分類一、休克的原因二、休克的分類20世紀(jì)60年代：休克的組織微循環(huán)改變休克的微循環(huán)學(xué)說

9、休克的始動因素（血容量、心輸出量、血管容量）中，首先主要影響循環(huán)系統(tǒng)。 微循環(huán)是影響組織血液灌流量的主要因素。休克的發(fā)生發(fā)展過程微循環(huán)的改變過程，即組織血液灌流變化及其機制。 根據(jù)微循環(huán)變化特點：休克期休克期休克期一、休克期（休克初期、微循環(huán)缺血期、缺血性(ischemic)缺氧期、休克代償期） 1、微循環(huán)狀態(tài)改變 2、微循環(huán)狀態(tài)改變的機制 3、微循環(huán)狀態(tài)改變的代償意義 4、臨床表現(xiàn)微A后微A毛細(xì)血管前括約肌收收縮縮微V收縮舒張前阻力后阻力A-V吻合支灌 流真毛細(xì)血管網(wǎng)血流組織缺血缺氧“少灌少流，罐少于流”2、微循環(huán)改變機制（1）交感交感-腎上腺髓質(zhì)系統(tǒng)興奮腎上腺髓質(zhì)系統(tǒng)興奮血中兒茶酚胺血中兒

10、茶酚胺失血、失液血容量血壓竇弓反射疼痛、創(chuàng)傷應(yīng)激細(xì)菌內(nèi)毒素心輸出量血壓回心血量血管容量（2）血管緊張素(angiotensin)：血容量腎素血管緊張素（3）垂體加壓素(antidiuretic hormone)：血容量容量感受器垂體加壓素（4）TXA2：兒茶酚胺血小板 TXA2（5）心肌抑制因子（myocardial depressant factors,MDF)休克時因胰腺缺血、缺氧、酸中毒，使胰腺外分泌細(xì)胞溶酶體破裂釋放組織蛋白酶，分解組織蛋白，形成小分子肽類MDF。抑制心臟；收縮血管；抑制單核巨噬細(xì)胞。（6）炎性物質(zhì)：內(nèi)皮素（ET-1）、白三烯（LT3）3、微循環(huán)改變的代償意義(comp

11、ensatory roles)(1)維持動脈血壓(maintaining arterial blood pressure)：外周阻力心輸出量回心血量A-V短路開放“自我輸血”：小靜脈收縮（容量性血管）“自我輸液”：毛細(xì)血管內(nèi)壓組織液回流循環(huán)血量：腎素-血管緊張素-醛固酮、ADH 血管收縮：皮膚、內(nèi)臟（尤其腎臟）收縮受體占優(yōu)勢腦血管收縮不明顯受體密度低心臟冠狀血管擴張局部代謝產(chǎn)物：H+、K+、腺苷等（2）血流重分布(redistribution)，保證心、腦血液供應(yīng)4、臨床表現(xiàn)(clinical presentation)皮膚四肢脈搏尿量血壓、脈壓神志情緒二、休克期（休克期、微循環(huán)淤血期、淤血性

12、(stagnant)缺氧期、休克失代償期）1、微循環(huán)狀態(tài)改變前阻力血管：舒張對酸中毒（H+）耐受性后阻力血管：仍收縮對酸中毒（H+）耐受性“灌而少流，灌大于流”2、微循環(huán)狀態(tài)改變的機制(1)酸中毒：微血管對兒茶酚胺耐受性(2)局部代謝產(chǎn)物：組織胺、K+、腺苷、激肽等(3)內(nèi)毒素：感染性和腸源性LPS巨噬細(xì)胞、肥大細(xì)胞NO、組織胺、激肽（緩激肽）、補體（C3a、C5a）2、微循環(huán)狀態(tài)改變的機制(4) 血液濃縮，粘滯度增大（血液流變學(xué)改變）血漿外滲、血液濃縮、粘稠、血流緩慢、血球壓積紅細(xì)胞聚集白細(xì)胞滾動、貼壁、粘附、嵌塞（粘附分子）血小板聚集(5)體液因子內(nèi)啡肽、TNF、IL-1、LTB4、PAF

13、3、臨床表現(xiàn)(clinical presentation)血壓尿量皮膚脈搏靜脈神志三、休克期（休克晚期、微循環(huán)衰竭期、DIC期、難治期、不可逆期）1、微循環(huán)狀態(tài)改變血液濃縮、血管麻痹、微血栓形成、血流停止（1）微血管反應(yīng)性（2）DIC“不灌不流”2、微循環(huán)改變機制（1）血液流變學(xué)改變血液濃縮、血漿粘度增大，血流緩慢，血小板、紅細(xì)胞聚集高凝狀態(tài)：酸中毒、單核吞噬細(xì)胞系統(tǒng)功能（2）凝血系統(tǒng)激活內(nèi)皮細(xì)胞損傷：缺氧、酸中毒、內(nèi)毒素激活內(nèi)源性凝血系統(tǒng)組織因子（因子）入血：激活外源性凝血系統(tǒng)（3）其它促凝物質(zhì)入血紅細(xì)胞破壞釋放ADP血小板釋放第三因子（4）TXA2/PGI2平衡失調(diào)作用來源血管血小板休克時

14、改變TXA2血小板收縮促進(jìn)聚集PGI2內(nèi)皮細(xì)胞舒張抑制聚集缺氧感染組胺補體缺氧酸中毒內(nèi)毒素血小板內(nèi)皮細(xì)胞TXA2PGI2刺激釋放損傷合成3、臨床表現(xiàn)（微循環(huán)改變的后果）（1）循環(huán)衰竭（DIC）（2）毛細(xì)血管無復(fù)流（no-reflow）現(xiàn)象 輸血補液，血壓回升，但仍不能恢復(fù)毛細(xì)血管血流（3）器官功能障礙、多器官功能障礙（MODS）、衰竭(MSOF) DIC全身炎癥反應(yīng)綜合癥(SIRS)微血管反應(yīng)性血壓進(jìn)行性中心靜脈壓、靜脈塌陷脈搏細(xì)數(shù)出血DIC微血栓堵塞白細(xì)胞粘著、嵌塞內(nèi)皮細(xì)胞腫脹分期別名微循環(huán)狀態(tài)改變機制機體表現(xiàn)休克初期休克期微循環(huán)缺血期缺血性缺氧期休克代償期“少灌少流，灌少于流”微動脈、前括

15、約肌、微靜脈收縮直捷通路、動-靜脈短路開放真毛細(xì)血管網(wǎng)缺血休克期休克期微循環(huán)淤血期淤血性缺氧期休克失代償期“多灌少流，灌大于流”休克晚期休克期微循環(huán)衰竭期DIC 期休克難治期休克不可逆期“不灌不流”小結(jié)休克各期的區(qū)別與聯(lián)系：休克期：代償期休克期：休克期：難治期過敏性休克不經(jīng)過期；嚴(yán)重的燒傷、感染等， 期、期不明顯，很快進(jìn)入休克期?？赡嫫诓豢赡嫫诘谒墓?jié)休克時的細(xì)胞損傷與代謝障礙(cellular damage and metabolism disturbances)第一節(jié) 概述一、概念二、微循環(huán)的結(jié)構(gòu)與調(diào)節(jié)第二節(jié) 休克的原因和分類一、休克的原因二、休克的分類第三節(jié) 休克的發(fā)展過程及機制一、休克期

16、二、休克期三、休克期組織組織灌流細(xì)胞細(xì)胞功能障礙代謝障礙結(jié)構(gòu)損傷器官器官功能衰竭缺血 缺氧 酸中毒 內(nèi)毒素（因） （果）（因）（果） 細(xì)胞損傷：原發(fā)？繼發(fā)？ 異議：1、膜電位變化在血壓降低之前；2、微循環(huán)灌流恢復(fù)后，器官功能并沒有恢復(fù)；3、細(xì)胞功能恢復(fù)可促進(jìn)微循環(huán)恢復(fù)，促進(jìn)細(xì)胞功能恢復(fù)的藥物，抗休克療效好。休克的細(xì)胞機制休克細(xì)胞細(xì)胞損害是導(dǎo)致休克不可逆的原因。一、細(xì)胞損傷(cellular damage )缺氧、酸中毒、自由基、溶酶體酶、炎癥介質(zhì)、細(xì)胞因子細(xì)胞膜：細(xì)胞膜：最早發(fā)生損傷部位通透性、離子泵、膜電位細(xì)胞腫脹細(xì)胞腫脹載體、膜受體、膜酶功能障礙線粒體線粒體早期功能：ATP細(xì)胞功能后期結(jié)構(gòu)

17、：腫脹、嵴消失、鈣沉積、崩解氧化磷酸化能量細(xì)胞死亡溶酶體溶酶體破裂酶釋放血液、組織酶性成分中性蛋白酶非酶性成分酸性蛋白酶溶酶體成分膠原酶彈性蛋白酶葡萄糖醛酸苷酶組織蛋白酶細(xì)胞自溶MDF肥大細(xì)胞脫顆粒組胺血管通透性吸引白細(xì)胞休克細(xì)胞損傷細(xì)胞死亡壞死凋亡二、代謝障礙(metabolism disturbances)1、物質(zhì)代謝變化優(yōu)先利用脂肪優(yōu)先利用葡萄糖供能氧耗（缺氧）、分解代謝2、水、電解質(zhì)、酸堿代謝細(xì)胞水腫、高鉀血癥、代謝性酸中毒糖：糖酵解酸中毒糖原分解高血糖、糖尿脂肪：脂肪分解游離脂肪酸、脂酰CoA堆積、酮體蛋白質(zhì)：蛋白分解血漿游離氨基酸、尿氮負(fù)氮平衡第五節(jié) 全身炎癥反應(yīng)綜合癥（syste

18、mic inflammatory response syndrome,SIRS）第一節(jié) 概述一、概念二、微循環(huán)的結(jié)構(gòu)與調(diào)節(jié)第二節(jié) 休克的原因和分類一、休克的原因二、休克的分類第三節(jié) 休克的發(fā)展過程及機制一、休克期二、休克期三、休克期第四節(jié) 休克時的細(xì)胞損傷與代謝障礙 致休克因子（感染、非感染）發(fā)熱（T）白細(xì)胞心率呼吸炎癥反應(yīng)血漿炎癥介質(zhì)1991年美國胸科醫(yī)師學(xué)會、危重病醫(yī)學(xué)會：年美國胸科醫(yī)師學(xué)會、危重病醫(yī)學(xué)會：SIRS因感染或非感染因素作用于機體而引起的一種機體失控的、自我放大的和自我破壞的全身性炎癥反應(yīng)臨床綜合癥。表現(xiàn)為：播散性炎細(xì)胞活化炎細(xì)胞活化、炎癥介質(zhì)泛濫炎癥介質(zhì)泛濫到血漿并在遠(yuǎn)隔部位

19、引起全身性炎癥反應(yīng)全身性炎癥反應(yīng)。 臨床判斷標(biāo)準(zhǔn)：體溫38或 90次/min；呼吸 20次/min或PaCO2 12109或CARS：細(xì)胞損傷、器官功能障礙細(xì)胞損傷、器官功能障礙SIRS80%目前，MODS是臨床急診、危重病、外科、創(chuàng)傷等死亡的重要原因。休克中以感染性休克發(fā)生率最高。3、歷史背景 一戰(zhàn)：失血-休克-死亡 二戰(zhàn)：抗休克 朝鮮戰(zhàn)爭：急性腎功能衰竭 越戰(zhàn)：ARDS 70年代：序貫性系統(tǒng)衰竭、多器官衰竭、多系統(tǒng)器官衰竭 90年代：多器官功能不全綜合癥（MODS）（二）發(fā)病經(jīng)過與臨床類型病因機體MODSMSOF1、單相速發(fā)型：創(chuàng)傷和休克后迅速發(fā)生，常在休克復(fù)蘇后1236小時發(fā)生呼吸衰竭，繼之其它器官系統(tǒng)障礙或衰竭，進(jìn)程只有一個時相（高峰）原發(fā)型2、雙相遲發(fā)型：創(chuàng)傷、失血、休克等原發(fā)因素（第一次打擊）后1 2天內(nèi)出現(xiàn)器官衰竭高峰，處理后病情好轉(zhuǎn)（緩解期）；但3 5天發(fā)生全身性感染、敗血癥等致炎因子的作用（第二次打擊），相繼發(fā)生多器官系統(tǒng)衰竭。病程發(fā)展呈雙相（高峰），有兩個器官衰竭高峰繼發(fā)型 特點： 一次打擊型：