治療藥物濃度監(jiān)測

1、第八章治療藥物濃度監(jiān)測本章考點：1. 治療藥物代謝與監(jiān)測（ 1）藥物在體內運轉的基本過程（ 2）藥代動力學基本概念（ 3）影響血藥濃度主要因素與藥物效應（ 4）臨床上需要進行監(jiān)測的藥物和臨床指征2. 治療藥物監(jiān)測方法（ 1）標本采集時間與注意事項（ 2）常用測定方法種類及原理藥物代謝動力學是應用動力學原理研究藥物在體內吸收、分布、生物轉化和排泄等過程的速度規(guī)律的科學。 治療藥物監(jiān)測（ TDM）是指應用一定的分析技術測定體液中藥物的濃度，以藥代動力學理論為基礎和電子計算機為計算工具，研究藥物在體內的過程，使臨床給藥個體化，科學化、合理化。一、藥物體內運轉的基本過程藥物可以通過口服、肌肉注射、靜脈

2、注射、靜脈滴注、舌下給藥、皮膚給藥等途徑進入體內。藥物在體內運轉的基本過程有吸收、分布、生物轉化、排泄等主要過程。對于非靜脈注射、滴注的給藥途徑，如口服、皮膚給藥等都存在藥物吸收機制，包括被動擴散、主動轉運和促進擴散等作用。1. 藥物吸收是指藥物從給藥部位通過細胞膜進入循環(huán)系統(tǒng)的過程。藥物吸收受生物因素（胃腸道、pH、吸收表面積）、藥物的理化性質（藥物的脂溶性、解離常數(shù)、溶解速度、藥物顆粒大小、多晶型）和藥物劑型、附加劑的影響。2. 藥物分布是指藥物進入血液循環(huán)后，通過各組織問的細胞膜屏障分布到各作用部位的過程。藥物分布的速度取決于該組織的血流量和膜通透性。 藥物分布對藥物藥效作用的開始、作用

3、強度、持續(xù)時間起著重要作用 。藥物與血漿蛋白相結合、對毛細血管和體內各生理屏障的通透性、以及藥物與組織間的親和力等因素對藥物分布有影響。體內藥物與蛋白的結合通常是可逆的，體內也只有游離型藥物才有藥理作用。3. 藥物轉化是指外來化合物在體內變?yōu)榱硪环N不同活性物質的化學過程，生物轉化提高藥物極性和水溶性，使大多數(shù)藥物失去藥理活性，有利于藥物的排出體外。生物轉化常通過二相反應，第一相是藥物氧化、還原和水解；第二相是結合反應。生物轉化的主要部位在肝臟 ，另外，胃腸道、肺、血漿也有部分的生物轉化作用。在肝功能損害時，主要影響藥物的體內生物轉化，對胃腸道途徑給藥會出現(xiàn)首過作用。4. 藥物排泄是指藥物分子從

4、組織反擴散到血液循環(huán)后，通過腎、肺、皮膚等排泄器官排出體外的過程。藥物在體內的作用時間取決于生物轉化和排泄。腎臟是多數(shù)藥物的排泄器官，增加尿液的堿性，有利于酸性藥物的排出， 影響藥物經(jīng)腎臟排泄的主要因素是腎小球濾過率（可用肌酐清除率表示）和腎血漿流量 （對氨基馬尿酸清除率表示）。在藥物動力學中，生物轉化與排泄兩過程的綜合效果叫消除，而分布與消除過程通常稱為處置。二、藥代動力學的基本概念1. 吸收速度常數(shù)（ Ka）表示藥物在使用部位吸收入大循環(huán)的速度。Ka 值增大，血藥濃度的峰值也升高，但峰時減少。2. 吸收分數(shù)（F）表示藥物進入體循環(huán)的量與所用劑量的比值。靜脈注射的F=1；口服或肌肉注射的F1

5、，口服時，F(xiàn) 值與飲食、服藥時間有關。3. 表觀分布容積（ V）表示藥物在體內分布的程度。靜脈注射時，V=劑量（ D） C；V 值增大，藥物濃度下降，二者呈反比關系。4. 消除速度常數(shù)（ K）表示藥物在體內代謝、藥濃度下降。排泄的速度， 是單位時間內機體能消除藥物的固定分數(shù)或百分數(shù)。K 值增大， 血5. 生物半壽期（ t 0.5 ）是藥物在體內消除一半所需要的時間。t 0.5 =0.693 K；當經(jīng)過3.32 、 6.64 、 9.96 個 t 0.5 時，體內藥物的消除分別為總藥量的90%、99%和 99.9%。超短半壽期是t0.5小于 l 小時；短半壽期是t 0.5 為 1 4 小時；中長

6、半壽期是t 0.5 為 4 8 小時；長半壽期是t 0.5 為 8 24 小時；超長半壽期是t 0.5 大于 24 小時。6. 房室模型為研究藥物體內的動力學特性，把機體抽象地看成一個系統(tǒng)，由一個或幾個隔室組成，同一隔室內具有動力學上的動態(tài)平衡（“均一性”），不同隔室間繼續(xù)有藥物的轉運和分布，以此種隔室概念來說明藥物在體內的吸收、分布、生物轉化、排泄過程的模型稱房室模型。7. 單室模型藥物進入全身循環(huán)后，迅速分布到機體各部位，在血漿、組織與體液之間處于動態(tài)平衡的“均一”體；將整個機體作為一個隔室處理的模型。-kt靜脈注射的單室模型動力學方程為：C=C0·e ；靜脈滴注的方程為C=R0

7、（ 1 e-kt ）， R0 為滴注速度，靜脈滴注的穩(wěn)態(tài)濃度 Css=R0（ K·V），對 t 0.5 長的藥物，治療時常靜注一負荷劑量D1=Css·V，繼續(xù)靜脈滴注的維持速度為R0=Css·V·K；口服藥物單室模型動力學方程為：C=FXK（ e-kt一 e-kAt） V·（ K K） ，達峰時間 Tpk=ln （ Ka K）0/ （ Ka K），峰濃度 Cpk=FX0 V·Ka K K（ Ka K） 。8. 二室模型藥物轉運符合一級速率過程，消除只在中央室發(fā)生。其lnC-t 不是一直線，有2 3 個直線相。其靜脈注射的方程為：C=A

8、e t Be t0（ K21） Vc（ ）A=X0（ K21 ） Vc （ ） B=X9. 非線性藥代動力學藥物消除有特異性和飽和性。藥物濃度低時，為一級代謝，藥物濃度較高時，呈飽和狀態(tài)，為零級代謝。其藥代方程以 MM方式描述：一 dC dt=VmC（ Km+C）。非線性代謝的藥物，其半壽期不是常數(shù)，隨給藥劑量的增大而增大，另外，血藥濃度與給藥劑量不完全呈正比，較高濃度時，再給較小的劑量，也會使血藥濃度有大幅度的增加，容易產(chǎn)生藥物中毒。三、影響血藥濃度的主要因素與藥物效應影響藥物濃度的因素很多，主要有藥物方面和機體方面的因素：1. 藥物方面生物利用度，生物藥劑學的范疇，包括劑型、藥物理化性質、

9、處方輔料、制劑工藝、儲存和運輸?shù)取?. 機體方面年齡、肥胖、肝腎功能、心臟疾患、胃腸道功能、血漿蛋白的含量、遺傳因素、環(huán)境因素等。3. 藥物的相互作用藥物進入體內后，血液循環(huán)為藥物體內轉運的樞紐。大多數(shù)藥物只有達到作用部位和受體部位，并達到一定的濃度后，才產(chǎn)生一定的藥理作用。多數(shù)藥物的血藥濃度與藥理效應呈平行關系，部分藥物的血藥濃度與藥效無明顯相關關系。四、需要進行監(jiān)測的藥物和臨床指征臨床監(jiān)測血藥濃度的目的， 其一是判斷是否使用或過量使用某種藥物； 其二是進行科學的個體化給藥，保證最佳的療效和較低的毒副作用的發(fā)生。只有血藥濃度與藥理效應平行的藥物，即血藥濃度在一定的范圍內才有治療作用。低于該水

10、平時無治療作用，高于該水平會有負性藥理作用或毒性作用的藥物，才有監(jiān)測意義。臨床需監(jiān)測的藥物主要是在高血藥濃度時，藥物的毒性或副作用較大的藥物；個體用藥的劑量與療效不能一致時，需要監(jiān)測。有下列情況時，監(jiān)測是必要的：1. 使用治療指數(shù)低、安全范圍窄、毒副作用強的藥物。2. 使用具有非線性藥代動力學特性，在體內消除速率常數(shù)與劑量有關的藥物及半壽期長的藥物。3. 患者有肝、腎、心臟、胃腸道疾病時，動力學參數(shù)發(fā)生顯著變化時。4. 長期使用的藥物。5. 合并用藥時。臨床上需測定藥物濃度進行監(jiān)測的主要藥物有：1. 強心苷類：毒毛花苷 K、去乙酰毛花苷（西地蘭）、地高辛和洋地黃毒苷。2. 抗癲癇藥：類苯妥英、

11、苯巴比妥、酰胺米嗪、乙琥胺、丙戊酸鈉、碳酸鋰等。3. 治療情感性精神障礙藥：丙米嗪類、去甲替林、阿米替林、多慮平等。4. 氨基苷類抗生素：鏈霉素、慶大霉素、卡那霉素、丁胺卡拉霉素等。5. 免疫抑制劑：環(huán)孢素 A、FK506 等。6. 抗哮喘藥：茶堿。五、標本采集時間與注意事項標本可以是血漿、血清、全血、唾液、尿、腦脊液等體液。免疫抑制劑環(huán)孢素A 和 FK506 測定采用的標本為全血。取樣的多少和時間，應根據(jù)監(jiān)測的要求、目的及具體藥物而定。取樣時。必須表明患者的用藥情況。 一般懷疑中毒情況時，要在用藥后，峰值時取樣；懷疑藥物劑量不足時，要在下一次用藥前取樣；要進行個體化給藥時，需測定其藥代動力學

12、參數(shù)，常采用多點采樣。計算后科學地設計給藥方案，并要驗證預測濃度與實測值的相符性。對需監(jiān)測、調整用藥方案者應在達穩(wěn)定濃度后再取樣，對急性藥物中毒者應立即取樣測定。六、常用的檢測技術1. 分光光度法 紫外分光光度法、熒光分光光度法、原子吸收光度法。2. 氣相色譜法 采用氫火焰檢出、氮選擇器檢出、電子俘獲檢出或質譜檢出。3. 高效液相色譜法 采用紫外、熒光、電化學或質譜檢出。4. 免疫學方法 包括放射免疫法、酶免疫法、熒光免疫法、免疫化學發(fā)光法。習題：檢測血清地高辛濃度的標本取樣時間最好在（A. 服藥 8 小時以上B. 服藥 36 小時以上）C. 連續(xù)用藥10d 以上達峰值時D. 隨機取樣E. 停

13、藥 36 小時以上正確答案 C第九章心肌損傷的標志物本章考點：1. 酶學檢查（ 1）急性心肌梗死時心肌酶及標志蛋白的動態(tài)變化（ 2）肌酸激酶及同工酶和同工酶亞型、乳酸脫氫酶及同工酶檢查在心肌損傷診斷中的臨床意義及方法評價2. 肌鈣蛋白、肌紅蛋白檢查及BNPNtpro-BNP（ 1）肌鈣蛋白 T 和 I 的測定及其在心肌損傷診斷中的臨床意義（ 2）肌紅蛋白測定及其在心肌損傷診斷中的臨床意義（ 3）在診斷心肌梗死和進行溶栓治療時，綜合考慮應選擇的試驗及其臨床意義（ 4） BNP Ntpro-BNP 臨床應用急性缺血性心臟病在歐美國家具有很高的死亡率，我國近年來有明顯增加的趨勢。典型的病例可以根據(jù)病

14、史、 癥狀及心電圖 （ ECG）的特殊改變進行診斷。大量的臨床實踐發(fā)現(xiàn)，約有 25%的急性心肌梗死 （ AMI）患者發(fā)病早期沒有典型的臨床癥狀；約 50%左右的 AMI 患者缺乏 ECG的特異改變。 在這種情況下急性缺血性心肌損傷生化標志物的檢測在診斷AMI 時尤為重要， 尤其是 AMI 早期或臨床癥狀不典型、ECG未出現(xiàn)明顯改變的心肌梗死，如內膜下MI 的診斷，并可及時指導、監(jiān)測溶栓治療和對預后進行判斷，降低AMI 后的死亡率?；?AMI 后梗塞部位心肌細胞內的化學物質將釋放到外周血中病理生理改變，通過對這些化學物質的測定可診斷 AMI。決定一種標志物血濃度變化的因素有該物質的分子大小、在

15、細胞內的分布（胞漿中的小分子蛋白較結構蛋白更易進入血循環(huán)）、釋放率、清除率和心肌特異性等。典型的AMI 心肌損傷標志物改變隨發(fā)作時間的推移而呈現(xiàn)典型的變化（表3-9-1 ）：表 3-9-1急性心肌缺血損傷標記物醫(yī)學決定水胸痛后升高時間（增高倍標志物 分子量（ KD）平h）達峰時間（ h）恢復時間（ h）數(shù)Mb17.8 1001 36 71830520CK86 2003 810 367296525CK-MB86 253 89 304872520MB2/MB1 1.51 44 812243 5MM3/MM1 1.02 48 122432512LD135 140 2408 1824 726 10d3

16、 5LD1/LD2 1.06 1224 3647d510CTnT39 0.13 612 485 14d30200CTnI24 0.55 814 484 10d20 50AST93 458 1216 4836d225一、酶學標志物七十年代至九十年代初，最常用的心肌損傷診斷標志物為心肌酶譜，即：肌酸激酶（CK MB），乳酸脫氫酶（LD）及其同工酶（ LD1），天門冬氨酸轉移酶（AST）。CK）及其同工酶九十年代以后， AMI生化標志物研究非?；钴S，發(fā)現(xiàn)了一些早期診斷的標志物和特異性和敏感度均較佳的確定性標志物，明顯地增強了血清生化標志物在AMI 早期診斷和病情監(jiān)測中的作用。而AST、LD 及其同工

17、酶，包括 HBDH等在內的血清酶學標志物因為特異性不高，AMI 后出現(xiàn)異常的時間相對較晚，目前在 AMI診斷中的作用越來越小，已逐漸少用以致基本不再應用。下面我們對這幾種酶學的特點、分布及在AMI 診斷和其他疾病診斷中的應用價值做一介紹。（一）肌酸激酶肌酸激酶（ CK）分子量為86KD，廣泛存在于細胞漿和線粒體中，該酶催化體內ATP與肌酸之間高能磷酸鍵轉換生成磷酸肌酸和ADP的可逆反應， 為肌肉收縮和運輸系統(tǒng)提供能量來源。在人體三種肌肉組織（骨骼肌、心肌和平滑?。┲卸己写罅緾K，肝、胰、紅細胞等CK的含量極少。 胞漿 CK的酶蛋白部分由兩個亞基組成，不同亞基的組合將其分為CK MM、 CKM

18、B、 CK BB三種同工酶。骨骼肌里幾乎都是CK MM，胎兒肌肉組織和富含平滑肌的器官，如胃腸道、膀胱、子宮也都有一定量CK，但 CK BB含量相對頗高，腦中 CK BB 含量明顯高于其他組織；心肌是含CK MB較多的器官 ，而且心肌不同部位CKMB含量也不盡相同，前壁 >后壁，右心室 >左心室，所以不同部位AMI 時 MB的釋放量不僅與梗塞面積、程度有關，也和梗塞部位有關。在心肌、骨骼肌和腦等組織細胞的線粒體內還含有另一種結構不同的CK，它也是二聚體，稱為 CK MiMi（線粒體CK）。 CK在骨骼肌、心肌、腦組織大量存在，常用于這些疾病的診斷。血清中 CK的測定方法是連續(xù)監(jiān)測法

19、。IFCC 發(fā)表了 CK測定的參考方法。參考值：男 24 195U L女 24 170U LCK水平在人群中不是正態(tài)分布，受到性別、年齡、種族、生理狀態(tài)的影響。男性因為肌肉容量大，血清 CK活性要高于女性。新生兒出生時，由于骨骼肌受到損傷和短暫的缺氧可引起CK釋放，故血清CK水平約為成人的2 3 倍；出生后7 個月可降至成年人水平。兒童和成人的血清CK會隨著年齡的增長而發(fā)生變化：女性的平均CK值在最初20 年中會呈下降趨勢，以后變化不大，而男性的平均CK值在 1520 歲會出現(xiàn)生理性的高峰，其他時間變化不大。老人和長期臥床者由于肌肉容量減低也可能低于成人水平。在不同種族之間，白人的CK活性通常

20、為黑人的2 3。故在確定參考值時應注意不同“正常人群”的情況。臨床意義：1. 當發(fā)生 AMI 時， CK活性在 3 8 小時升高 ，血中半壽期約為l5 小時，峰值在 10 36 小時之間， 3 4天后回復至正常水平。AMI時CK升高一般為的數(shù)倍，很少超過的30 倍。2. 如果在 AMI 后及時進行了 溶栓治療出現(xiàn)（再灌注）時，梗塞區(qū)心肌細胞中的CK就會被沖洗出來，導致 CK成倍增加，使達峰時間提前。故 CK測定有助于判斷溶栓治療后是否出現(xiàn)。但總CK活性測定僅有中度敏感，不能檢出很早期的。如在發(fā)病4 小時內 CK即達峰值，提示冠狀動脈再通的能力為40% 60%。3. 施行心律轉復、心導管和無并發(fā)

21、癥的冠狀動脈成形術等均會引起CK值的升高 。值得注意的是，心臟插管以及冠狀動脈造影在導致CK總活性升高的同時，可以引起CK MM 同工酶的升高， 但 CK MB同工酶的活性上升并不明顯。4. 心臟手術和非心臟手術后都將導致CK活性的增高 ，且增高的幅度與肌肉的損傷范圍的大小以及手術時間的長短密切相關。心肌炎時CK可輕度增高。5. 生理性增高 人體在 運動后將導致 CK活性明顯增高 ，運動越劇烈，時間越長，則 CK活性上升的幅度越大，通常在運動后 l2 20 小時達到峰值，并維持 3648 小時。一般而言，對于較少運動的人，運動時間越長、幅度越劇烈，則 CK上升的幅度越高；而對于訓練有素的運動員

22、，則 CK在同等條件下增高的幅度有限；也有報道，懷孕婦女通常在 14 26 周時出現(xiàn) CK活性降低，而后又逐漸增高，分娩時 CK升高。6. 由于骨骼肌中 CK單位含量極高， 且其全身總量大大超過心肌， 所以在各種 肌肉損傷 （如挫傷、 手術、肌肉注射、癲癇發(fā)作）和 疾病（如多發(fā)性肌炎、肌炎、橫紋肌溶解癥、進行性肌營養(yǎng)不良、重癥肌無力、甲狀腺功能減低出現(xiàn)粘液性水腫）時， CK極度升高， 活性常高于參考數(shù)值數(shù)十至數(shù)百倍。7. 在急性腦外傷、惡性腫瘤時 CK也可增高 。8. 長期臥床， CK可有下降 。注意事項：（ 1） AMI 診斷時注意CK-MB與 CK的時效性。 AMI 發(fā)病 8h 內查 CK

23、不高，不可輕易排除診斷，應繼續(xù)動態(tài)觀察； 24 小時 CK測定意義最大，因為此時CK應達峰值，如小于上限，可除外AMI；發(fā)病 48h 內多次測定 CK不高，且無典型的升高、下降過程，可懷疑 AMI 的診斷；但要除外兩種情況： CK 基礎值極低的病人發(fā)生心梗時其 CK升高后可在正常范圍內；心梗范圍很小，心內膜下心梗。（ 2）血清、血漿、腦脊液以及羊水等均可做為 CK分析的標本。常用的抗凝劑為肝素，其他抗凝劑或多或少地會對 CK活性的測定產(chǎn)生影響，但黃疸和混濁標本對結果無影響。（ 3）CK測定過程中，主要的干擾物質是腺苷酸激酶（AK）以及肌激酶（myokinase ）它們在紅細胞中含量尤為豐富，可

24、導致結果偏高，故標本應避免溶血。加入 AK抑制物如單磷酸腺苷（AMP）的試劑盒可抗溶血的干擾。（二）肌酸激酶同工酶CK是由 M和 B 亞單位組成的二聚體，形成CK-MM（主要存在于骨骼肌和心肌中）、CK-MB（主要存在于心肌中）和 CK-BB（主要存在于腦組織中）三種同工酶，此外在線粒體中還存在一種同工酶（CK-MiMi ）。CK-MB測定方法：兩種參考值：CK MB活性10 24U L， cutoff limit（診斷限）：>25U L（免疫抑制一酶動力學法）<6% total CK，cutoff limit： >6% total CK（瓊脂糖凝膠電泳法）MB質量（ maS

25、S）男 1.35 4.94ng ml；cutoff limit： >5ng ml （免疫學法）女 0.97 2.88ng ml；cutoff limit： >5ng ml （免疫學法）臨床意義（ 1）關于 AMI1）通常血漿中的CK-MB來自心肌，若患者具有CKMB活性升高和下降的序列性變化，且峰值超過參考值上限2 倍，又無其他原因可解釋時，應考慮AMI。 CKMB質量用于心梗的診斷時，所用診斷界值推薦為正常人參考數(shù)值上限的99%分位。 CK-MB mass胸痛發(fā)作3 小時后的診斷AMI 陽性率可達50%。6 小時的診斷陽性率可達到80%。2）AMI 發(fā)作后如未進行溶栓治療，CK-

26、MB通常在 3 8 小時出現(xiàn)升高，達峰時在發(fā)病后9 30 小時，于48 72 小時恢復至正常水平。與總 CK測定比較， CK-MB的峰時稍有提前，且消失也較快。 由于診斷窗較窄，無法對發(fā)病較長時間的AMI 進行診斷。臨床上也可利用這一點對再梗死進行診斷。3）以血清CK-MB水平評價AMI 的梗塞面積大小存在一定的爭論，一般認為，梗塞范圍較小者，CK-MB達峰時間較早，恢復正常時間較短。實際CK MB達峰時間更與病情的嚴重程度而不是梗塞的面積相關，由此可認為CK-MB達峰早者比達峰晚者預后好。4）溶栓治療時，CK-MB早期升高及短時間內達峰是AMI 的征兆。 下壁 AMI 在治療 2 小時后 C

27、K-MB增加2.2 倍以上， 前壁 AMI 在治療 2 小時后增加2.5 倍以上， 均提示心肌出現(xiàn)再灌注，上述標準的敏感度為85%，敏感度為100%。（ 2）關于不穩(wěn)定性心絞痛（ UAP） 當心肌缺血時 CK-MB常不增高 ，故 UAP患者大多數(shù)無 CK-MB增高，即便增高也不超過正常上限的2 倍。（ 3） CK-MB并不對心肌完全特異，在骨骼肌中也少量存在。外科手術和骨骼肌疾病時常出現(xiàn)假陽性。急性骨骼肌損傷時可出現(xiàn) CK-MB一過性增高。 但 CK-MB CK常 <6%，藉此可與心肌損傷鑒別 。也有人建議以CK MB質量總CK活性的比值為80ng U 作為CK MB的心肌來源與骨骼肌來

28、源的鑒別。注意事項：（ 1）由于目前CK-MB的測定：臨床使用的免疫抑制一酶動力學法不特異，在急性腦外傷、癲癇時BB明顯增高，惡性腫瘤（如惡性組織細胞病）因胚胎化細胞產(chǎn)生BB增加，這些病人的血清在應用M亞基的抗體封閉法測定CK MB活性時，也可見所謂的“CK - MB”增高，但實際是BB 增高。 CKBB、巨 CK、線粒體CK以及某些CK的變異體都不會被M亞基的抗體封閉，這些均致CK-MB結果偏高， 在日常檢測中假陽性率頗高，故不少國內外學者建議摒棄此法。相比之下采用免疫學的方法測定廣。CK-MB質量受到的干擾少，值得推（ 2）由于 CK活性很易受到 EDTA、檸檬酸、氟化物等抗凝劑的抑制，因

29、此一般采用血清或肝素抗凝標本 。CK-MB在常溫下不太穩(wěn)定，通常言樣本應在 24 48 小時內測定。 如果不測定，應將其血清或血漿分離，置于低溫保存 ，溫度越低，則保存時間越長。（三）乳酸脫氫酶及其同工酶乳酸脫氫酶（LD）分子量為l35 140KD，由兩種亞單位組成：H（表示 heart ）和 M（表示 muscle ）。它們按不同的形式排列組合形成含4 個亞基的5 種同工酶 ，即： LD1（ H4）、 LD2（ H3M1）、 LD3（H2M2）、LD4（ HM3）、 LD5（ M4）。LD 催化丙酮酸與乳酸之間還原與氧化反應，在堿性條件下促進乳酸向丙酮酸方向的反應，而在中性條件下促進丙酮酸向

30、乳酸的轉化（為逆反應）。LD 是參與糖無氧酵解和糖異生的重要酶。由于 LD 幾乎存在于所有體細胞中，而且在人體組織中的活性普遍很高，所以血清中 LD 的增高對任何單一組織或器官都是非特異的。在 AMI 時升高遲、達峰晚，故對早期診斷價值不大。由于半壽期長（10163 小時），多用于回顧性診斷，如對入院較晚的AMI 病人、亞急性MI 的診斷和病情監(jiān)測。LD 在組織中的分布特點是心、腎以 LD1 為主， LD2 次之；肺以LD3、LD4 為主；骨骼肌以LD5 為主；肝以 LD5 為主， LD4次之。血清中 LD 含量的順序是 LD2>LD1>LD3>LD4>LD5。LDH總

31、活性測定LD 最常用的方法有兩大類：測定酶在正反應中NAD的還原速率（ LP），此法在國內臨床試驗室中廣泛應用；測定酶在逆反應中NADH的氧化速率（ PL）。 IFCC 推薦的 LDH測定參考方法是基于 LP的反應。參考值：100 240U L（LP）臨床意義：（ 1）用于 AMI 和亞急性MI 的輔助診斷： AMI 后 8 18 小時開始升高，峰值為6 10 天 。 AMI 時 LD 的升高倍數(shù)多為56 倍，個別可高達10 倍。24 72小時，持續(xù)時間（ 2）由于 LD特異性低，通?？捎糜谟^察是否存在組織、器官損傷。如LD 持續(xù)正常，可除外組織、器官損傷；如LD 總酶活性升高，可能有組織、器

32、官損傷，常用于廣泛性癌癥化療時的監(jiān)測。（ 3）各種疾病的急性時相、血液?。ň抻准毎载氀?、溶血性貧血、惡性貧血）、心肺疾患（肺梗塞）、肝膽疾患（肝炎、肝硬化、阻塞性黃疸、心力衰竭和心包炎時肝淤血）、惡性腫瘤、腎疾患、AMI、腦血管病變、肌病、休克等LD 及其病變部位相應優(yōu)勢的同工酶含量均可增高。（ 4）同工酶測定：多種因素都可導致 LD 升高，因此 LD 診斷的特異性差?？赏ㄟ^量來提高其診斷特異性。 LD同工酶分離和定量的方法主要為電泳法。 心肌損傷時主要是LD 同工酶分離和定LD1 同工酶增高，因此測定 LD1 同工酶才對 AMI 診斷有意義 。如采用 LD1總 LD 比值則可進一步提高診斷

33、的特異性。但由于方法繁瑣，目前 LD同工酶測定在 AMI 診斷上應用少。參考值：LD1 27.6% 36.4%LD2 36.4% 43.0%LD3 13.1% 20.1%LD4 5.2% 9.2%LD5 1.9% 7.1%同工酶的比例應為：LD2>LD1>LD3>DL4>LD5（小兒有時可出現(xiàn)LD1>LD2）；其中， LD1 LD2<0.7 ， AMI的診斷限為LD1 LD2>1.0 。由于不同實驗室試驗條件不同，故各實驗室應有自己的參考值。臨床意義：（ 1）通常在 AMI 后 6 小時 LD1 開始出現(xiàn)升高，總 LD 活性升高略為滯后。由于AMI 時

34、 LD1 較 LD2釋放多，因此 LD1 LD2>1.0 ，LD1 LD2比值的峰時約在發(fā)病后24 36 小時，然后開始下降，發(fā)病后47 天恢復正常。（ 2）當 AMI 病人的 LD1 LD2倒置且伴有 LD5 增高時，預后比僅出現(xiàn) LD1 LD2 倒置差， LD5增高提示病人心衰伴有肝臟淤血或肝功能衰竭。（ 3）LD1活性大于LD2 或出現(xiàn) LD 圖形倒置也可出現(xiàn)在心肌炎、巨細胞性貧血和溶血性貧血 ，但體外溶血通常不會導致LD1>LD2。（ 4）在 肝實質病變 ，如病毒性肝炎、肝硬化、原發(fā)性肝癌時。由于LD5 在血清 LD 中所占比例很少，總 LD 測定往往不易檢出。但同工酶檢查

35、可出現(xiàn)LD5>LD4，在膽道梗阻未累及肝實質前仍為LD4>LD5。惡性腫瘤肝轉移時常伴有LD4 和 LD5 升高 。（ 5）骨骼肌疾病時LD5>LD4，各型肌萎縮早期LD5 升高，晚期可出現(xiàn)LD1和 LD2 升高。（ 6）肺部疾患可有LD3 升高 ，白血病時常有LD3 和 LD4 的升高。（四） - 羥丁酸脫氫酶（少用）由于 LD 專一性不強， 可作用于一系列具有 酮酸結構的化合物。當以 - 酮丁酸作底物時所測酶的活性就稱為 - 羥丁酸脫氫酶（-hydroxybutyrate dehydrogenase）活性。 - 酮丁酸是LD1和 LD2 的共同底物，其活性實際上就是兩種同

36、工酶之和。由于具有 4 個 H 亞基的 LD1 比其他同工酶對 - 酮丁酸有更大的親和力，故可用該指標反映LD1 的活性變化。由于試驗所采用的底物與LD 測定不同，其酶活性不等于乳酸為底物的LD1和 LD2的活性之和。參考值：90 220U L臨床意義：同 LD1，用于 AMI 和亞急性心肌梗死的輔助診斷。注意事項：1. 標本采取時應 注意避免溶血 。紅細胞中 LD 是血清中的 100 倍，故溶血可使結果偏高。 草酸鹽抗凝劑抑制 LD，應避免使用 。由于 LD 的穩(wěn)定性與溫度有很大關系，不同的同工酶在不同的溫度下穩(wěn)定性也不同，因此不管在什么溫度下（包括冷凍）保存，均可導致LD 酶活性喪失。2.

37、LD 及其同工酶作為早期診斷AMI 的標志物， 特異性和敏感度較差，目前在臨床上的應用已逐漸減少。（五）天門冬氨酸氨基轉移酶（AST）AST為心肌酶譜的傳統(tǒng)項目。由于 AST在 AMI 發(fā)作后動態(tài)變化與 LD 相似，且無特異性，現(xiàn)已不用作心肌損傷的標志。二、心肌損傷的蛋白標志物在過去三十年中，實驗室診斷AMI 主要是通過測定“心肌酶譜”。但是酶學指標存在許多不足，酶活性一般在發(fā)病后一段時間才出現(xiàn)升高，因而對AMI 早期診斷不很敏感。另外酶學指標特異性較差，在人體其他組織，尤其骨骼肌中大量存在，這些組織疾病也可導致“心肌酶”升高。此外，酶學指標在AMI 后持續(xù)時間不很長，各自的診斷時間窗較短。八

38、十年代，CK-MB活性測定曾被認為是診斷AMI 的“金標準 ”（Golden Standard），但其在骨骼肌損傷出現(xiàn)假陽性確是無可爭辯的的事實。所有酶學指標均無法有效地診斷 minor myocardialdamage（ MMD，微小心肌損傷），這對不穩(wěn)定心絞痛的診斷、預后和治療極為不利。由于酶學指標的上述缺點，人們不斷地尋找新的指標來替代它們。理想的生化指標要求：對心肌具有高度特異性，在心肌中具有高濃度，而在其他組織中不存在或極少；在心肌損傷時能夠迅速、大量地釋放到血液中，從而保證可以早期、靈敏的診斷AMI；其異?？梢栽谘褐谐掷m(xù)較長時間、穩(wěn)定，利于檢測；測定時間短、費用低廉。目前尚沒有一

39、項標志物達到同時具有上述4 項特點。九十年代CK-MB質量的測定，確定了這一指標在診斷AMI 中不可替代的地位。近幾年研究證明心肌蛋白質如肌紅蛋白（Mb）和心肌肌鈣蛋白（cTn）在心肌損傷的診斷和治療監(jiān)測中更有價值。隨著靈敏、特異的心肌標志物的臨床應用，使得心肌缺血損傷可能在發(fā)病早期檢出，因此專家們提出了急性冠狀動脈綜合征（ACS）的概念。 ACS是指動脈粥樣硬化斑塊脫落，血小板聚集，血栓形成，致使冠狀動脈狹窄、阻塞，引起心肌缺血以及梗死的病理現(xiàn)象。臨床表現(xiàn)可以癥狀不明顯，或為不穩(wěn)定性心絞痛（UAP），或為 AMI，甚至心律失常導致突然死亡。心肌蛋白標志物檢測在診斷ACS中起著極其重要的作用。

40、肌紅蛋白目前是ACS時最早升高的標志物，心肌肌鈣蛋白是ACS的確診標志物 。（一）肌紅蛋白肌紅蛋白（ Mb），分子量為17.5KD，是一個具有153 個氨基酸的多肽鏈和一個含鐵血紅素輔基組成的亞鐵血紅素蛋白，存在于骨骼肌和心肌等組織。它能可逆地與氧分子結合，增加氧擴散進入肌細胞的速度。由于骨骼肌和心肌組織中的Mb免疫學性質相同，因此用免疫學方法無法將其分辨開。近年來隨著單克隆技術的發(fā)展，建立了熒光酶免法、化學發(fā)光法等雙抗體夾心法測定Mb，靈敏度達到了ng 水平、操作簡單，可在數(shù)十分鐘內完成測定，已越來越廣泛地為臨床所接受。參考值：男性 20 80 g L女性 l0 70 g L診斷限： >

41、;100g L血清 Mb水平隨年齡、性別及種族的不同而異，黑人的Mb水平要高于白人。臨床意義：（ 1）由于 Mb的分子量小，可以很快從破損的細胞中釋放出來，在 AMI 發(fā)病后 13 小時血中濃度迅速上升， 6 7 小時達峰值，l2 小時內幾乎所有AMI 患者 Mb都有升高，升高幅度大于各心肌酶，因此可以作為 AMI 的早期診斷標志物。（ 2）由于 Mb半壽期短（ 15min ），胸痛發(fā)作后6 12 小時不升高，有助于排除AMI 的診斷，是篩查AMI 很好的指標。（ 3）由于在AMI 后血中 Mb很快從腎臟清除，發(fā)病l8 30 小時內可完全恢復到正常水平。故 Mb測定有助于在AMI 病程中觀察有

42、無再梗塞或者梗塞再擴展。Mb頻繁出現(xiàn)增高，提示原有心肌梗死仍在延續(xù)。（ 4）Mb是溶栓治療中判斷有無再灌的較敏感而準確的指標。注意事項：（ 1）由于 Mb也存在于骨骼肌中，而且僅從腎小球濾液中清除，所以急性肌肉損傷以及各種原因引起的肌病患者、長時間的休克、急性或慢性腎功能不全時Mb都會升高。當Mb作為早期、定量診斷AMI 的生化標記物時應除外上列疾病或與之有關的疾病。（ 2）不同廠家試劑盒對標本的要求也不同，應按要求取血。如使用抗凝劑，通常采用肝素抗凝。此外，用不同的分析和檢測技術所得參考值不同。故各實驗室都應建立各自的參考值范圍。（ 3）由于碳酸酐酶同工酶不存在于心肌，主要存在于骨骼肌；而其

43、從骨骼肌中的釋放模式又和Mb相同，故有人通過MbCA 比值來提高Mb診斷 AMI 的敏感性和特異性，研究表明MbCA 于 AMI 癥狀出現(xiàn) 2 小時后就見升高，敏感性和特異性均比CK和 CK-MB高，也是早期心肌損傷的標志物之一。（二）心肌肌鈣蛋白肌鈣蛋白是肌肉收縮的調節(jié)蛋白。心肌肌鈣蛋白（cTn）是由三種不同基因的亞基組成：心肌肌鈣蛋白T（ cTnT）、心肌肌鈣蛋白I （ cTn I ）和肌鈣蛋白C（ TnC）。目前， 用于 ACS實驗室診斷的是cTnT 和 cTnI 。肌鈣蛋白T（ TnT）分子量為37KD，是原肌球蛋白結合亞基。有三種亞型：骨骼肌肌鈣蛋白T（ sTnT）包括快骨骼肌型和慢

44、骨骼肌型，此外還有心肌型。心肌肌鈣蛋白 T（ cTnT）的大部分是以 C-T-I 的復合物形式存在于細絲上， 6% 8%以游離的形式存在于心肌細胞漿中。因 cTnT 與骨骼肌 TnT 的基因編碼不同，骨骼肌中無 cTnT 的表達。 cTnT 相對于兩種骨骼肌亞型有 40%的不同源性。 cTnT 分子穩(wěn)定、親水、特異性抗原決定簇的反應性好。目前所用的單克隆抗體為對心肌特異的捕捉抗體和標記抗體。TnI （肌鈣蛋白具有相似的分子量（I ）存在三種亞型：骨骼肌肌鈣蛋白I （ sTnI ）中存在快骨骼肌型和慢骨骼肌型，它們20KD），但二者之間的氨基酸序列約存在40%的差異；第三種為心肌型。心肌肌鈣蛋白

45、I （ cTnI ）與骨骼肌型的氨基酸序列也存在40%的差異。但人的eTnI 氨基末端比sTnI 多 31 個 amino acid使其 molecularweight達到 22KD，這種獨特的順序使之具有較高的心肌特異性，有助于制備相應的單克隆。cTn 是以 cTnI-C-T復合物和游離cTnI 形式存在于心肌細胞中，心肌損傷時釋放到血循環(huán)中后，cTnI-C-T，可進一步分解為cTnI-C復合物和游離cTnI 。故血循環(huán)中除cTnI-C-T、游離cTnI外還有cTnI-C ，而且cTnI-C是其在血液中的主要形式。其代謝產(chǎn)物由腎臟排出體外。TnC 分子量為由于 cTnT 和l8KD，是 Ca

46、2+結合亞基，每個分子結合2 個 Ca2+。心肌和骨骼肌的TnC結構相同。cTnI 與骨骼肌中的異質體分別由不同基因編碼，具不同的氨基酸順序，有獨特的抗原性，故它們的特異性要明顯優(yōu)于CK MB同工酶。 心肌以外的肌肉組織出現(xiàn)損傷或疾病時，CK和 CK-MB可能會升高，而 cTnT 和 cTnI 則不會超過其臨界值。由于它們在正常血清中含量極微，在AMI 時明顯增高，且增高倍數(shù)一般都超過總 CK和 CK-MB的變化。速釋放人血，血中濃度迅速升高，其時間和cTnT 和 cTnI 由于分子量小，發(fā)病后游離的cTn 從心肌細胞漿內迅CK MB相當或稍早。雖然肌鈣蛋白半壽期很短（cTnT 2 小時，游離 cTnI 的半壽期據(jù)報道為2h 5d 不等），但其從肌原纖維上降解的過程持續(xù)時間很長，可在血中保持較長時間的升高，故它兼有CK-MB升高較早和LD1診斷時間窗長的優(yōu)點。故目前cTn