檢驗(yàn)科質(zhì)量安全管理制度與流程培訓(xùn)教材

1、 檢驗(yàn)科質(zhì)量安全管理制度與流程文件編號(hào)：LFKER -1801第A版生效日期：2018年1月1日市凱爾銳醫(yī)院院檢驗(yàn)科44 / 44目錄序號(hào)主題容代號(hào)頁(yè)號(hào)01目錄LFKER -1801102檢驗(yàn)科質(zhì)量與安全管理小組職責(zé) LFKER -1801203室質(zhì)控規(guī)則LFKER -18013-404臨床生化質(zhì)量控制流程LFKER -18015-605血液學(xué)質(zhì)量控制流程LFKER -18017-806尿液分析和臨床顯微鏡的質(zhì)量控制流程LFKER -18019-1007凝血試驗(yàn)的質(zhì)量控制流程LFKER -180111-1308新項(xiàng)目審批與實(shí)施流程LFKER -18011408實(shí)驗(yàn)室安全與相應(yīng)的標(biāo)準(zhǔn)操

2、作流程LFKER -18011509實(shí)驗(yàn)室工作流程LFKER -18011610職業(yè)暴露的應(yīng)急處理流程LFKER -18011711標(biāo)本溢灑處理流程LFKER -18011812微生物菌種、毒株管理流程LFKER -18011913臨床化學(xué)質(zhì)量控制流程LFKER -18012014免疫學(xué)質(zhì)量控制流程LFKER -18012115血液學(xué)質(zhì)量控制流程LFKER -180122-2316凝血試驗(yàn)質(zhì)量控制流程LFKER -18012417標(biāo)本接收、拒收流程LFKER -18012518科室部全面質(zhì)量管理與持續(xù)改進(jìn)的控制流程LFKER -18012619實(shí)驗(yàn)室安全管理制度LFKER -18012720實(shí)

3、驗(yàn)室安全管理流程LFKER -180128-45檢驗(yàn)科質(zhì)量與安全管理小組職責(zé) 檢驗(yàn)科質(zhì)量與安全管理小組成員： 組長(zhǎng)：維華成員：瑩婕 岳亭如檢驗(yàn)科質(zhì)量與安全管理小組職責(zé) 1、全面負(fù)責(zé)本科室的醫(yī)療質(zhì)量、醫(yī)療安全與持續(xù)改進(jìn) 2、根據(jù)本科室的實(shí)際情況制定質(zhì)量手冊(cè)，擬出程序文件，標(biāo)準(zhǔn)化操作規(guī)程；制定與修訂本科室的質(zhì)控工作制度、人員崗位職責(zé)； 3、在醫(yī)務(wù)科和醫(yī)院醫(yī)療質(zhì)量管理委員會(huì)的指導(dǎo)下，定期或不定期、對(duì)本科室醫(yī)療質(zhì)量進(jìn)行檢查，每次對(duì)查出的問題與整改措施都要詳細(xì)記錄。督促本科室工作人員執(zhí)行各項(xiàng)規(guī)章制度和操作規(guī)。  4、對(duì)科室的質(zhì)量控制進(jìn)

4、行檢查和考核，分析科室質(zhì)控?cái)?shù)據(jù)、臨床反應(yīng)情況、質(zhì)量缺陷問題，查找質(zhì)量隱患。  5、經(jīng)常到臨床科室聽取其對(duì)檢驗(yàn)科各方面的要求和建議，與時(shí)改進(jìn)和加強(qiáng)檢驗(yàn)工作中存在的問題，提高檢驗(yàn)質(zhì)量，滿足臨床診療工作的需要。     具體職責(zé)分工：維華：負(fù)責(zé)科室醫(yī)療質(zhì)量與安全管理瑩婕：協(xié)助主任負(fù)責(zé)科室醫(yī)療質(zhì)量與安全管理實(shí)驗(yàn)室室質(zhì)控規(guī)則室質(zhì)控是實(shí)驗(yàn)室部對(duì)所有影響檢測(cè)質(zhì)量的各個(gè)環(huán)節(jié)進(jìn)行系統(tǒng)控制，目的是控制本實(shí)驗(yàn)室常規(guī)工作的精密度，提高常規(guī)工作前后的一致性。室質(zhì)控品的選擇質(zhì)控品應(yīng)當(dāng)選用與人血清基質(zhì)一樣、分析物含量均一、無(wú)傳染危險(xiǎn)性、穩(wěn)定性好、瓶間差小

5、、有較可靠的靶值或預(yù)期結(jié)果等。我室目前常規(guī)開展了生化、血液學(xué).1、 質(zhì)控品的保存和使用購(gòu)買回質(zhì)控品后，嚴(yán)格按照要求保存，并做好標(biāo)識(shí)。使用時(shí)應(yīng)根據(jù)實(shí)驗(yàn)用量，有規(guī)律、有計(jì)劃地對(duì)其融解，不要一次融解過(guò)多。冰凍狀態(tài)融化使用時(shí)，應(yīng)輕輕搖勻，切忌劇烈振搖。未用完部分可在4冰箱保存，避免反復(fù)凍融。另外，在實(shí)驗(yàn)過(guò)程中應(yīng)當(dāng)盡量減少質(zhì)控血清在室溫的放置時(shí)間，加樣完畢后與時(shí)收回放進(jìn)冰箱。只有這樣才能保證質(zhì)控血清各成分相對(duì)穩(wěn)定，從而使監(jiān)測(cè)實(shí)驗(yàn)結(jié)果的精確性得到保證。2、 均值和質(zhì)控限的確定 在開始室質(zhì)控時(shí)，首先要確定質(zhì)控圖的均值和質(zhì)控限，將質(zhì)控品應(yīng)與常規(guī)標(biāo)本一起測(cè)定。根據(jù)20次質(zhì)控結(jié)果對(duì)數(shù)據(jù)進(jìn)行離群值檢驗(yàn)(剔除超過(guò)3s

6、外的數(shù)據(jù))，計(jì)算出平均數(shù)和標(biāo)準(zhǔn)差，作為暫定均值和暫定標(biāo)準(zhǔn)差，以此暫定值作為下一個(gè)月室質(zhì)控圖的均值和標(biāo)準(zhǔn)差進(jìn)行室質(zhì)控。一個(gè)月結(jié)束后，將該月的在控結(jié)果與前20個(gè)質(zhì)控測(cè)定結(jié)果匯集在一起，計(jì)算累積平均數(shù)和累積標(biāo)準(zhǔn)差（第一個(gè)月），以此累積平均數(shù)和標(biāo)準(zhǔn)差作為下一個(gè)月質(zhì)控圖的均值和標(biāo)準(zhǔn)差。重復(fù)上述操作過(guò)程，連續(xù)三至五個(gè)月。以最初20個(gè)數(shù)據(jù)和三至五個(gè)月在控?cái)?shù)據(jù)匯集的所有數(shù)據(jù)計(jì)算的累積平均數(shù)和標(biāo)準(zhǔn)差作為質(zhì)控品有效期的常規(guī)均值和標(biāo)準(zhǔn)差，并以此作為以后室質(zhì)控圖的均值和標(biāo)準(zhǔn)差。3、 室質(zhì)控圖的繪制 我室主要采用Levey-Jennings質(zhì)控圖。4、 質(zhì)控規(guī)則的選擇 1. 1_2s：1個(gè)測(cè)定值超過(guò)X士2s質(zhì)控限，這是

7、L-J質(zhì)控圖的警告限；2. 1_3s:1個(gè)質(zhì)控點(diǎn)落在士3s之外，這是L-J質(zhì)控圖的失控限；3. 2_2s:連續(xù)兩個(gè)點(diǎn)超過(guò)X+2s或X-2s，或同一天不同水平同時(shí)超過(guò)士2s；4. R4s：連續(xù)2個(gè)質(zhì)控點(diǎn)相差超出4s圍；5. 41s:連續(xù)4個(gè)質(zhì)控點(diǎn)落在同一側(cè)士1s之外；6. 10x靶：連續(xù)10個(gè)質(zhì)控點(diǎn)落在均值之一側(cè)；7. 7t：連續(xù)7個(gè)質(zhì)控點(diǎn)呈連續(xù)上升或下降，或周期性波動(dòng)變化。5、 失控情況處理與原因分析室質(zhì)控出控時(shí)，應(yīng)填寫失控報(bào)告單，并上交專業(yè)主管，由專業(yè)主管做出是否發(fā)出與測(cè)定質(zhì)控品相關(guān)的那批患者標(biāo)本檢驗(yàn)報(bào)告并分析與登記失控原因。引起室質(zhì)控失控的原因很多。如：換用新批號(hào)診斷試劑盒或標(biāo)準(zhǔn)血清、儀器

8、設(shè)備未經(jīng)檢定、校準(zhǔn)或測(cè)試、溫育時(shí)間和溫度不準(zhǔn)確、新的檢驗(yàn)人員、質(zhì)控標(biāo)準(zhǔn)血清反復(fù)凍融等，此時(shí)要與時(shí)查找原因予以糾正。6、 室質(zhì)控?cái)?shù)據(jù)的管理1.每月室質(zhì)控?cái)?shù)據(jù)統(tǒng)計(jì)處理：每個(gè)月的月末，應(yīng)對(duì)當(dāng)月的所有質(zhì)控?cái)?shù)據(jù)進(jìn)行匯總和統(tǒng)計(jì)處理，計(jì)算的容至少應(yīng)包括：當(dāng)月每個(gè)測(cè)定項(xiàng)目原始質(zhì)控?cái)?shù)據(jù)與除外失控?cái)?shù)據(jù)后的平均數(shù)、標(biāo)準(zhǔn)差和變異系數(shù)；當(dāng)月與以前每個(gè)測(cè)定項(xiàng)目所有在控?cái)?shù)據(jù)的累積平均數(shù)、標(biāo)準(zhǔn)差和變異系數(shù)。2.每月室質(zhì)控?cái)?shù)據(jù)的保存：每個(gè)月的月末，應(yīng)將當(dāng)月的所有質(zhì)控?cái)?shù)據(jù)匯總整理后存檔保存，存檔的質(zhì)控?cái)?shù)據(jù)包括：當(dāng)月所有項(xiàng)目原始質(zhì)控?cái)?shù)據(jù)；當(dāng)月所有項(xiàng)目質(zhì)控?cái)?shù)據(jù)的質(zhì)控圖；上述所有計(jì)算的數(shù)據(jù)(包括平均數(shù)、標(biāo)準(zhǔn)差、變異系數(shù)與累積的平均數(shù)、

9、標(biāo)準(zhǔn)差、變異系數(shù)等)；當(dāng)月的失控報(bào)告單(包括違背哪一項(xiàng)失控規(guī)則，失控原因，采取的糾正措施)。3.每月上報(bào)的質(zhì)控?cái)?shù)據(jù)圖表：每個(gè)月的月末，將當(dāng)月的所有質(zhì)控?cái)?shù)據(jù)匯總整理后，應(yīng)將以下匯總表上報(bào)實(shí)驗(yàn)室負(fù)責(zé)人：當(dāng)月所有測(cè)定項(xiàng)目質(zhì)控?cái)?shù)據(jù)匯總表；所有測(cè)定項(xiàng)目該月的失控情況匯總表。4.室質(zhì)控?cái)?shù)據(jù)的周期性評(píng)價(jià)：每個(gè)月的月末，都要對(duì)當(dāng)月室質(zhì)控?cái)?shù)據(jù)的平均數(shù)、標(biāo)準(zhǔn)差、變異系數(shù)與累積平均數(shù)、標(biāo)準(zhǔn)差、變異系數(shù)進(jìn)行評(píng)價(jià)，查看與以往各月的平均數(shù)之間、標(biāo)準(zhǔn)差之間、變異系數(shù)之間是否有明顯不同。如果發(fā)現(xiàn)有顯著性的變異，就要對(duì)質(zhì)控圖的均值、標(biāo)準(zhǔn)差進(jìn)行修改，并要對(duì)質(zhì)控方法重新進(jìn)行設(shè)計(jì)。臨床生化質(zhì)量控制流程目的：  建立規(guī)標(biāo)準(zhǔn)的

10、生化分析儀質(zhì)控操作程序，以保證檢驗(yàn)結(jié)果的準(zhǔn)確性。 圍：  適用于生化室常規(guī)檢測(cè)項(xiàng)目。 責(zé)任:  每日大生化班工作人員負(fù)責(zé)生化分析儀所有測(cè)定項(xiàng)目的室質(zhì)量控制工作，并對(duì)失控原因進(jìn)行分析和處理，科主任對(duì)所有項(xiàng)目的質(zhì)量控制工作進(jìn)行監(jiān)督。 相關(guān)程序:  1、質(zhì)控物的準(zhǔn)備  購(gòu)買質(zhì)量好、有效期長(zhǎng)（從使用開始，至少1年有效）的質(zhì)控物。用去離子水復(fù)溶后，用子彈頭塑料管分裝，每只0.4ml冰凍保存，兩周有效。每天從冰箱冷凍室取出化學(xué)質(zhì)控品放置于室溫約15min，輕輕顛倒混勻數(shù)次，使質(zhì)控品完全溶解備用。  2、質(zhì)控物分析的個(gè)數(shù)、濃度水

11、平與頻率  每批使用2個(gè)不同濃度水平，每24h進(jìn)行一次檢測(cè)，一般在檢測(cè)標(biāo)本前檢測(cè)，在質(zhì)控在控的情況下進(jìn)行常規(guī)標(biāo)本的檢測(cè)。生化分析儀的質(zhì)控品使用情況，見附表。 3、質(zhì)控操作程序3.1 增加新的質(zhì)控物 3.1.1  增加原裝質(zhì)控：進(jìn)入質(zhì)控界面，點(diǎn)擊定值質(zhì)控參數(shù)設(shè)置，輸入控物名稱、代碼、批號(hào)、過(guò)期日期，找到相應(yīng)項(xiàng)目，輸入靶值與標(biāo)準(zhǔn)差，點(diǎn)擊OK。 3.1.2 質(zhì)控物每天放樣本位置1號(hào)位置。3.3  質(zhì)量目標(biāo)的制定  根據(jù)CLIA88和衛(wèi)生部臨床檢驗(yàn)中心室間質(zhì)評(píng)要求，以被測(cè)項(xiàng)目總誤差的1/4乘以該項(xiàng)目的靶

12、值所得的絕對(duì)值為一個(gè)標(biāo)準(zhǔn)差，作為室質(zhì)控的質(zhì)量目標(biāo)要求。3.4 質(zhì)控結(jié)果的判斷規(guī)則：12S：為警告規(guī)則，提示有一水平質(zhì)控值超出±2S，發(fā)出警告；13S：失控規(guī)則，提示有一水平質(zhì)控值超出±3S，提示隨機(jī)誤差增大造成的失控；22S：失控規(guī)則，是系統(tǒng)誤差，有二種表現(xiàn)同一個(gè)水平的質(zhì)控品連續(xù)2次控制值同方向超出+2S或-2S限值；在1批檢測(cè)中，2個(gè)水平的質(zhì)控值同方向超出+2S或-2S限值；R4S：失控規(guī)則，在1批檢測(cè)中，1 個(gè)水平控制品的控制值超出+2S限值，另1 個(gè)水平控制品超出-2S限值，提示隨機(jī)誤差增大造成的失控；41S：失控規(guī)則，有連續(xù)4次的控制值超出+1S或-1S限

13、值，是系統(tǒng)誤差，有二種表現(xiàn)1 個(gè)水平控制品連續(xù)4次控制值超出+1S或-1S限值；2個(gè)水平控制品連續(xù)2次控制值同方向+1S或-1S限值； 10X：失控規(guī)則，有連續(xù)10次控制值在均數(shù)的一側(cè)，是系統(tǒng)誤差，有二種表現(xiàn)1 個(gè)水平的控制品連續(xù)10次的控制值在均值的一側(cè)；2個(gè)水平的控制品連續(xù)5次的控制值在均值的一側(cè)； 4、質(zhì)控?cái)?shù)據(jù)接收，并在系統(tǒng)查看質(zhì)控結(jié)果5、失控后的處理措施  當(dāng)某個(gè)項(xiàng)目的室質(zhì)控結(jié)果超出3SD為失控。失控后，分析失控原因。首先應(yīng)該檢查  試劑狀態(tài)是否良好，包括：外觀顏色、有無(wú)沉淀、配制過(guò)程是否正確、當(dāng)天是否更換不同批號(hào)試劑等。確認(rèn)失控與試劑無(wú)關(guān)后，再考慮質(zhì)控物

14、方面原因。如果試劑和質(zhì)控物都沒有問題，可以考慮用校準(zhǔn)品重新校準(zhǔn)生化分析儀，再重作該項(xiàng)目的室質(zhì)控，一般都會(huì)在控。 血液學(xué)質(zhì)量控制流程目的：指導(dǎo)室質(zhì)控工作的規(guī)進(jìn)行，監(jiān)測(cè)、控制臨檢實(shí)驗(yàn)室測(cè)定工作的精密度和準(zhǔn)確性的改變，提高測(cè)定工作的批間、批差的一致性，以保證檢驗(yàn)結(jié)果的準(zhǔn)確性。責(zé)任人：由實(shí)驗(yàn)組項(xiàng)目操作者執(zhí)行，并填寫儀器操作記錄，由科主任與實(shí)驗(yàn)組負(fù)責(zé)人監(jiān)督執(zhí)行。質(zhì)控項(xiàng)目：WBC, RBC, HGB, Hct,PLT質(zhì)控品：選儀器廠家提供的配套質(zhì)控品，URIT QC 11選用低中高三個(gè)濃度水平.質(zhì)控測(cè)定頻率：每日隨所需測(cè)試樣本一起隨機(jī)位置進(jìn)行測(cè)試1-2次。質(zhì)控品的保存：有效期保存于4冰箱。質(zhì)控品

15、的測(cè)定：每天開機(jī)后，從冰箱取出質(zhì)控血，室溫放置15分鐘回溫，充分混勻后，標(biāo)本位隨機(jī)操作。質(zhì)控規(guī)則：1 3s， 2 2s，在控<2S; 警告：2S<AKX<3S;失控：>3S。質(zhì)控圖的繪制：1. 設(shè)計(jì)質(zhì)控圖的中心線（均值）（1） 暫定中心線（均值）的確定：為了確定中心線，新批號(hào)質(zhì)控品應(yīng)與當(dāng)前使用的質(zhì)控品一起進(jìn)行測(cè)定，根據(jù)20或更多獨(dú)立批獲得的至少20次質(zhì)控測(cè)定結(jié)果，對(duì)數(shù)據(jù)進(jìn)行離群值檢驗(yàn)（提出超過(guò)3外的數(shù)據(jù)），計(jì)算出平均值，作為暫定中心線（均值），以此暫定中心線（均值）作為下一個(gè)月室質(zhì)控圖的中心線（均值）進(jìn)行室質(zhì)控，1個(gè)月結(jié)束后。將該月的在控結(jié)果與前20個(gè)質(zhì)控測(cè)定結(jié)果匯集在

16、一起，計(jì)算累積平均數(shù)（第1個(gè)月），以此累積的平均數(shù)作為下一個(gè)月質(zhì)控圖的中心線（均值），重復(fù)上述操作過(guò)程，連續(xù)35個(gè)月；（2） 常規(guī)中心線（均值）的建立：以最初20個(gè)數(shù)據(jù)和35個(gè)月在控?cái)?shù)據(jù)匯集的所有數(shù)據(jù)計(jì)算的累積平無(wú)數(shù)作為質(zhì)控品有效期那的常規(guī)中心線（均值），并對(duì)以此作為以后室質(zhì)控圖的中心線（平均數(shù)），對(duì)個(gè)別在有效期濃度水平不斷變化的項(xiàng)目，則需不斷調(diào)整中心線（均值）。2. 設(shè)定質(zhì)控界限（1） 暫定標(biāo)準(zhǔn)差的設(shè)定：為了確定標(biāo)準(zhǔn)差，新批號(hào)質(zhì)控品應(yīng)與當(dāng)前使用的質(zhì)控品一起進(jìn)行測(cè)定，根據(jù)20或更多獨(dú)立批獲得的的至少20次質(zhì)控測(cè)定結(jié)果，對(duì)數(shù)據(jù)進(jìn)行離群值檢驗(yàn)（剔除超過(guò)3S外的數(shù)據(jù)），計(jì)算出標(biāo)準(zhǔn)差，并作為暫定標(biāo)準(zhǔn)差

17、，以此暫定標(biāo)準(zhǔn)差作為下一個(gè)月室質(zhì)控圖的標(biāo)準(zhǔn)差進(jìn)行室質(zhì)控，1個(gè)月結(jié)束后，將該月的在控結(jié)果與前20次質(zhì)控測(cè)定結(jié)果匯集在一起，計(jì)算累積標(biāo)準(zhǔn)差（第一個(gè)月），以此累積的標(biāo)準(zhǔn)差作為下一個(gè)月質(zhì)控圖的標(biāo)準(zhǔn)差，重復(fù)上述操作過(guò)程，連續(xù)35個(gè)月；（2） 常用標(biāo)準(zhǔn)差的設(shè)定：以最初20次質(zhì)控測(cè)定結(jié)果和35個(gè)月在控質(zhì)控結(jié)果匯集的所有數(shù)據(jù)計(jì)算的累積標(biāo)準(zhǔn)差作為質(zhì)控品有效期的常用標(biāo)準(zhǔn)差，并以此作為以后室質(zhì)控圖的標(biāo)準(zhǔn)差。3. 更換質(zhì)控品擬更換新批號(hào)質(zhì)控品時(shí)，應(yīng)在“舊”批號(hào)質(zhì)控品使用結(jié)束前，將新批號(hào)質(zhì)控品與“舊”批號(hào)質(zhì)控品同時(shí)進(jìn)行測(cè)定，重復(fù)設(shè)定質(zhì)控圖的中心線（均值）和質(zhì)控限，設(shè)定新質(zhì)控圖的中心線（均值）和質(zhì)控限。尿液分析和臨床顯微

18、鏡檢查的質(zhì)量控制流程尿常規(guī)檢驗(yàn)自動(dòng)化儀器由于多種因素的影響，會(huì)導(dǎo)致某些隨機(jī)誤差和系統(tǒng)誤差，確保分析數(shù)據(jù)的準(zhǔn)確可靠，尿液分析中應(yīng)用質(zhì)控品進(jìn)行質(zhì)量控制。尿試劑帶的質(zhì)量管理（1）尿試劑帶要避免直接照射，放在30oC以下，防潮、通風(fēng)條件好處密封保存。 （2）使用時(shí)取出必要數(shù)，蓋緊容器。取出而沒有使用過(guò)的試劑帶不要重復(fù)放回原試劑帶瓶，以免影響試驗(yàn)結(jié)果。 （3）后的尿試劑帶嚴(yán)禁冰箱存放，以防潮濕，不要放置易污染場(chǎng)所。4）試劑帶的反應(yīng)部分嚴(yán)禁用手接觸，不要使用變色的試劑帶、過(guò)期的試劑帶。 （5）每瓶試劑帶前用標(biāo)準(zhǔn)質(zhì)控尿檢測(cè)其敏感性和準(zhǔn)確性，合格后方可使用。 二、儀器的質(zhì)量管理尿化學(xué)分析儀是一種光學(xué)電子儀器，

19、需要正確使用和保養(yǎng)。儀器均附有“空白試帶”是用以檢查儀器是否處于正常運(yùn)轉(zhuǎn)狀態(tài)的工具，應(yīng)在規(guī)定時(shí)間檢測(cè)并作好記錄，如果檢測(cè)結(jié)果與"空白試帶"要求結(jié)果不符，應(yīng)停止使用并請(qǐng)廠商修理。儀器的保養(yǎng)十分重要，如進(jìn)樣板上的污垢要與時(shí)處理；進(jìn)樣板上抽液小孔不能堵塞；以與試帶位置有無(wú)移位；排液系統(tǒng)是否漏氣；廢液瓶每天都應(yīng)清洗等措施，不注意這些同樣會(huì)影響尿分析結(jié)果。 三、尿液質(zhì)控品的質(zhì)量管理經(jīng)常進(jìn)行質(zhì)控檢測(cè)，掌握尿試帶的狀態(tài)，防止保存條件不妥可造成使用前已失活或變質(zhì)，保證分析數(shù)據(jù)準(zhǔn)確可靠。做好質(zhì)控記錄并存檔備查。（一）室質(zhì)控流程1、對(duì)新購(gòu)進(jìn)的儀器要進(jìn)行技術(shù)性能全面測(cè)試和評(píng)價(jià)，鑒定合格后方可使用

20、。2、每天開機(jī)前，要對(duì)儀器進(jìn)行全面檢查后，確認(rèn)無(wú)誤后方可開機(jī)。3、對(duì)使用中的儀器，要根據(jù)操作需要和廠家對(duì)儀器的要求定期對(duì)儀器進(jìn)行校正，這是保證儀器準(zhǔn)確的根本。4、每天工作前對(duì)儀器和試劑帶按室質(zhì)控流程圖進(jìn)行檢查，在檢查中首先應(yīng)將質(zhì)控物預(yù)溫至室溫，否則會(huì)因溫度影響導(dǎo)致部分結(jié)果偏低。5、操作應(yīng)嚴(yán)格按照操作說(shuō)明書進(jìn)行，并建立完整的SOP文件，對(duì)每天操作出現(xiàn)的問題，以與維護(hù)保養(yǎng)、維修的情況逐一登記。6、測(cè)定完畢后，要對(duì)儀器進(jìn)行全面清理、保養(yǎng)，保證儀器每天處于最佳狀態(tài)。（二）質(zhì)控的判斷標(biāo)準(zhǔn) 1、質(zhì)控物的測(cè)定結(jié)果由“正?！苯Y(jié)果變成“異常結(jié)果”，或由“異常結(jié)果”變成“正?！苯Y(jié)果，均為失控。2、如果質(zhì)控物某一模

21、塊的測(cè)定結(jié)果與“靶值”在±1個(gè)模塊是允許的，否則為失控。（三）質(zhì)控分析1、失控項(xiàng)目2、失控原因3、糾正后重新做是否在控尿液分析臨床顯微鏡檢查的質(zhì)量控制流程影響尿顯微鏡檢查結(jié)果的因素較多，如尿酸堿度和滲透壓的影響。因此，必須強(qiáng)調(diào)尿沉渣檢查質(zhì)量控制。 1.標(biāo)本采集：一般宜用新鮮、隨機(jī)中段尿。要避免污染。盡量不加防腐劑。詳細(xì)可參照“尿標(biāo)本采集”。 2.使用標(biāo)準(zhǔn)器材： 如一次性清潔干燥容器、標(biāo)準(zhǔn)尿離心管、尿沉渣定量分析板等。 3.采用可靠尿沉渣質(zhì)控物： 如無(wú)質(zhì)醫(yī)學(xué)教育網(wǎng)整理控品，也可用患者新鮮尿標(biāo)本作重復(fù)性試驗(yàn)進(jìn)行考核。 4.我國(guó)尿沉渣檢查標(biāo)準(zhǔn)化要求：標(biāo)準(zhǔn)化操作，建議實(shí)行尿沉渣定量板法報(bào)告方

22、式。5.與各種尿化學(xué)分析法互相參照。 6.加強(qiáng)與臨床聯(lián)系。凝血試驗(yàn)的質(zhì)量控制流程 凝血試驗(yàn)在臨床起著非常關(guān)鍵的作用，特別是血栓與止血檢測(cè)的特殊性，因此規(guī)凝血項(xiàng)目檢測(cè)過(guò)程,為臨床提供與時(shí),可靠,準(zhǔn)確的檢驗(yàn)結(jié)果.是至關(guān)重要的。具體的質(zhì)量控制流程如下： 一、試劑  凝血活酶含鈣試劑、FIB凝血酶、PT試劑、氯化鈣溶液、凝血酶試劑、緩沖液、稀釋液、質(zhì)控血漿、蒸餾水、其他消耗品 二、方法 儀器法：URIT610型半自動(dòng)血凝儀，嚴(yán)格按作業(yè)指導(dǎo)書進(jìn)行操作。 三、標(biāo)本的采集、制備、保存等注意事項(xiàng) 1.采血時(shí)，首先應(yīng)該確認(rèn)病人，并且

23、將和編號(hào)寫在真空采血管的標(biāo)簽處。 2.盡可能保證每次采血都在同樣的條件下進(jìn)行，即病人處于休息狀態(tài)，并且在早餐前采血。 3.凝血實(shí)驗(yàn)標(biāo)本最好不與其它實(shí)驗(yàn)一起采集，否則由于標(biāo)本的分配、分裝等而使血液停留在針管的時(shí)間延長(zhǎng)。 4.取血時(shí)，病人應(yīng)松弛，環(huán)境溫暖，防止靜脈痙攣，止血帶的壓力應(yīng)盡可能小，取血速度平穩(wěn)順利，防止產(chǎn)生氣泡。 5.用定量為2毫升的一次性枸櫞酸鈉（109mmol/L）真空采血管采血至指定刻度，取血完畢立即輕輕顛倒混勻，不要?jiǎng)×艺鹗?，并避免產(chǎn)生氣泡。 6.與時(shí)離心，3000轉(zhuǎn)/分離心標(biāo)本10分鐘，以除去血小板。 7.務(wù)必于采血

24、后2小時(shí)測(cè)定完畢,如不能完成試驗(yàn)，冷凍貯存少量血漿（0.51ml）（最好在-70，或者當(dāng)貯存時(shí)間較短時(shí)，可以置于-20條件下），在實(shí)驗(yàn)前將血漿于37下快速融化。血漿用塑料試管存放，并用塑料吸管移取標(biāo)本。 四、質(zhì)量控制  （一）室質(zhì)控 1室質(zhì)控靶值與標(biāo)準(zhǔn)差設(shè)定 1.1靶值設(shè)定：當(dāng)要更換新批號(hào)的控制品時(shí)，應(yīng)在“舊”批號(hào)控制品使用結(jié)束前，將新批號(hào)控制品與舊批號(hào)控制品平行進(jìn)行測(cè)定，20d檢測(cè)完20或更多獨(dú)立批獲得至少20次控制測(cè)定結(jié)果，剔除超過(guò)3SD的數(shù)據(jù)進(jìn)行統(tǒng)計(jì)，計(jì)算出平均數(shù)作為靶值。 1.2標(biāo)準(zhǔn)差設(shè)定：根據(jù)20或更多獨(dú)立批獲得的至少20次

25、質(zhì)控測(cè)定結(jié)果，計(jì)算出標(biāo)準(zhǔn)差，并作為暫定標(biāo)準(zhǔn)差。以此暫定標(biāo)準(zhǔn)差作為下1個(gè)月室質(zhì)控圖的標(biāo)準(zhǔn)差進(jìn)行室質(zhì)控；1個(gè)月結(jié)束后，將該月的在控結(jié)果與前20次質(zhì)控測(cè)定結(jié)果匯集在一起，計(jì)算累積標(biāo)準(zhǔn)差(第1個(gè)月)以此累積的標(biāo)準(zhǔn)差作為下一個(gè)月質(zhì)控圖的標(biāo)準(zhǔn)差。當(dāng)換算出的變異系數(shù)超出13CLIA'88圍，以13CLIA'88數(shù)值為變異系數(shù)計(jì)算標(biāo)準(zhǔn)差。重復(fù)上述操作過(guò)程，連續(xù)35個(gè)月。 13更換新批號(hào)試劑時(shí)，PT、INR、APTT、FIB應(yīng)重新計(jì)數(shù)靶值和標(biāo)準(zhǔn)差。 2室質(zhì)控操作 2.1質(zhì)控操作頻次：每天早上8點(diǎn)執(zhí)行1次。 2.2質(zhì)控規(guī)則：   

26、;2.2.1將下列Westgard多規(guī)則應(yīng)用于質(zhì)控?cái)?shù)據(jù)，判斷每一分析批是否在控。 2.2.2  12s：一個(gè)質(zhì)控結(jié)果超過(guò)平均數(shù)±2S，僅用作“警告”規(guī)則，并啟動(dòng)由其他規(guī)則來(lái)檢驗(yàn)質(zhì)控?cái)?shù)據(jù)。 2.2.3  22s：同一個(gè)水平的質(zhì)控品連續(xù)兩個(gè)質(zhì)控結(jié)果同時(shí)超過(guò)平均數(shù)+2S或平均數(shù)一2S，或在一批檢測(cè)中，2個(gè)水平的控制值同方向超出平均數(shù)+2S或平均數(shù)一2S，判斷為失控，該規(guī)則對(duì)系統(tǒng)誤差敏感。 2.2.4  13s：一個(gè)質(zhì)控結(jié)果超過(guò)平均數(shù)±3S，就判斷失控，該規(guī)則主要對(duì)隨機(jī)誤差敏感。 &

27、#160; 3失控原因分析 3.1立即重新測(cè)定同一質(zhì)控品。此步主要是用以查明人為誤差，每一步都要認(rèn)真仔細(xì)地操作，以查明失控的原因；另外，這一步還可以查出偶然誤差，如是偶然誤差，則重測(cè)的結(jié)果應(yīng)在允許圍(在控)。如果重測(cè)結(jié)果仍不在允許圍，則可以進(jìn)行下一步操作。 3.2新開一瓶質(zhì)控品，重測(cè)失控項(xiàng)目。如果新開的質(zhì)控品結(jié)果正常，那么原來(lái)的質(zhì)控品可能過(guò)期或在室溫放置時(shí)間過(guò)長(zhǎng)而變質(zhì)，或者被污染。如果結(jié)果仍不在允許圍，則進(jìn)行下一步。 3.3更換試劑，重測(cè)失控項(xiàng)目。如果結(jié)果仍不在允許圍，則進(jìn)行下一步。 3.4進(jìn)行儀器維護(hù)，重測(cè)失控項(xiàng)目。如果結(jié)果仍不在允許圍，則進(jìn)

28、行下一步。 3.5重新校準(zhǔn)，重測(cè)失控項(xiàng)目。用新的校準(zhǔn)液校準(zhǔn)儀器，排除校準(zhǔn)液的原因。 3.6請(qǐng)專家?guī)椭?。如果前五步都未能得到在控結(jié)果，那可能是儀器或試劑的原因，應(yīng)向儀器或試劑廠家聯(lián)系請(qǐng)求他們的技術(shù)支援。 4找到原因，并采用了糾正措施后，重測(cè)結(jié)果在控，繼續(xù)進(jìn)行檢本檢測(cè)，最后填寫失控報(bào)告。 （二）室間質(zhì)評(píng)： 實(shí)驗(yàn)室必需積極參加由臨床檢驗(yàn)中心組織的室間質(zhì)評(píng)活動(dòng)，了解本單位PT等測(cè)定的準(zhǔn)確性，回報(bào)時(shí)附儀器型號(hào)和試劑廠牌與批號(hào)等容以供比較。 五、干擾和交叉污染 1許多的實(shí)驗(yàn)誤差都來(lái)源于技術(shù)的錯(cuò)誤。在實(shí)驗(yàn)技術(shù)、試劑、溫度與PH值上很小的變

29、化都會(huì)導(dǎo)致試驗(yàn)結(jié)果明顯的變化。孵育時(shí)間與溫度是凝血酶原時(shí)間測(cè)定時(shí)應(yīng)嚴(yán)格控制的參數(shù)。血漿絕不能在37°C下放置10min。 2實(shí)驗(yàn)前應(yīng)檢查血漿是否有溶血、黃疸、脂血或出現(xiàn)凝塊, 溶血、黃疸、脂血會(huì)干擾凝固終點(diǎn)的確定。 六、計(jì)算與超過(guò)線性圍處理 1 PTR的計(jì)算 PTR= PT（病人） /PT（正常參比血漿） 2 INR的計(jì)算  INR=PTRISI 3黃疸病人無(wú)結(jié)果：手工復(fù)查。 4脂血病人無(wú)結(jié)果：手工復(fù)查。 5超出線性圍時(shí)：手工復(fù)查。新項(xiàng)

30、目審批與實(shí)施流程三證齊全三證不全核定該項(xiàng)目開展所需儀器、試劑的三證是否齊全評(píng)估開展該檢驗(yàn)項(xiàng)目所需人力、設(shè)備與空間資源確認(rèn)開展檢驗(yàn)科各專業(yè)組組長(zhǎng)、技術(shù)主管提出開展新項(xiàng)目申請(qǐng)，并說(shuō)明理由臨床醫(yī)生根據(jù)臨床需要，提出開展新項(xiàng)目申請(qǐng)，并說(shuō)明理由根據(jù)臨床專家反饋意見，評(píng)估新項(xiàng)目開展的意義暫不開展檢驗(yàn)科主任根據(jù)開展新項(xiàng)目申請(qǐng)，評(píng)估是否開展不開展原因，形成記錄文件技術(shù)負(fù)責(zé)人收集相關(guān)的檢驗(yàn)資料，由科主任審核征求相關(guān)臨床科室專家意見相關(guān)臨床科室專家填寫新項(xiàng)目專家意見征詢表暫不開展，形成記錄文件核定該項(xiàng)目的收費(fèi)情況或在衛(wèi)生與物價(jià)行政部門備案情況確定收費(fèi)價(jià)格，試運(yùn)行新項(xiàng)目聽取臨床對(duì)新項(xiàng)目設(shè)置合理性的意見根據(jù)臨床意見改

31、進(jìn)后，正式實(shí)施新項(xiàng)目實(shí)驗(yàn)室安全與相應(yīng)的標(biāo)準(zhǔn)操作流程安全小組（科主任為安全組長(zhǎng)，各專業(yè)組長(zhǎng)為安全員）安全檢查（水、電、消防、危化品、醫(yī)療廢物處理、防護(hù)用品與設(shè)施）突發(fā)安全事故安全教育、事故分析啟動(dòng)相應(yīng)的應(yīng)急預(yù)案與時(shí)報(bào)告、迅速處理反饋、整改措施安全考核詳細(xì)記錄實(shí)驗(yàn)室工作流程病區(qū)、急診標(biāo)本門診標(biāo)本護(hù)理人員采集標(biāo)本、其它標(biāo)本用專用采集管收集門診窗口采集標(biāo)本、其它標(biāo)本專用采集管收集護(hù)理人員使用專用標(biāo)本箱收集標(biāo)本送至檢驗(yàn)科專業(yè)人員使用專用標(biāo)本箱定時(shí)收集標(biāo)本臨檢室預(yù)核收標(biāo)本預(yù)核收并分類合格標(biāo)本不合格標(biāo)本不合格標(biāo)本與時(shí)通知門診窗口運(yùn)送至各專業(yè)組通知相關(guān)病區(qū)重新采集各專業(yè)組接收各類標(biāo)本并核對(duì)重新采集當(dāng)天檢驗(yàn)標(biāo)本

32、定期檢驗(yàn)標(biāo)本血液標(biāo)本專用離心機(jī)離心調(diào)整各類儀器運(yùn)行狀態(tài)編號(hào)、處理標(biāo)本按要求處理標(biāo)本、存放室內(nèi)質(zhì)量控制檢驗(yàn)分析特殊結(jié)果或疑難結(jié)果，報(bào)各專業(yè)組長(zhǎng)記錄儀器有關(guān)參數(shù)與質(zhì)控結(jié)果實(shí)驗(yàn)室技術(shù)主管核準(zhǔn)質(zhì)控與分析結(jié)果簽發(fā)報(bào)告報(bào)臨汾市標(biāo)本溢灑處理流程試管破碎、標(biāo)本溢灑將布、紙中以與破碎物品清理掉;玻璃碎片應(yīng)用鑷子清理倒上消毒液（有效氯5000mg/L），由外向內(nèi)進(jìn)行處理用布或紙巾覆蓋受感染性物質(zhì)污染處做好個(gè)人防護(hù)，戴雙層手套，穿防護(hù)服，必要時(shí)戴口罩和護(hù)目鏡再用消毒劑擦拭污染區(qū)域 作用30分鐘將清理破碎物的容器高壓滅菌或放在有效的消毒液內(nèi)浸泡。紙巾和抹布等放在盛放污染性廢棄物的容器內(nèi)。表格或其他打印或手寫材料被污染

33、，應(yīng)將這些信息復(fù)制，并將原件置于盛放污染性廢棄物的容器內(nèi)填寫異常事件報(bào)告單微生物菌種、毒株管理流程購(gòu)買標(biāo)準(zhǔn)菌株，復(fù)蘇傳代兩個(gè)保管人同時(shí)在場(chǎng)，雙人雙鎖填寫菌株保存記錄表用小劑量密封瓶，做好標(biāo)記后放入專用低溫冰箱內(nèi)雙人雙鎖取用菌株，復(fù)蘇傳代使用標(biāo)準(zhǔn)菌株做鑒定與藥敏板的質(zhì)控菌種變異或退化時(shí)應(yīng)與時(shí)報(bào)告，并查明原因傳代三次后菌株高壓滅菌銷毀填寫菌株銷毀記錄表臨床化學(xué)質(zhì)量控制流程常規(guī)生化質(zhì)控流程分析中質(zhì)量控制分析前質(zhì)量控制分析后質(zhì)量控制標(biāo)本儲(chǔ)存標(biāo)本運(yùn)送異常結(jié)果，疑難患者結(jié)果復(fù)核復(fù)查檢驗(yàn)后標(biāo)本留驗(yàn)特殊項(xiàng)目由實(shí)驗(yàn)室技術(shù)主管簽發(fā)報(bào)告危急值報(bào)告患者準(zhǔn)備標(biāo)本采集標(biāo)本接收并核對(duì)離心并處理標(biāo)本測(cè)室內(nèi)質(zhì)控物結(jié)果失控試劑方

34、面報(bào)告質(zhì)控負(fù)責(zé)人分析失控原因標(biāo)準(zhǔn)物方面更換試劑后再測(cè)更換標(biāo)準(zhǔn)物后再測(cè)結(jié)果在控儀器方面其他方面消除原因后再測(cè)檢驗(yàn)分析樣本簽發(fā)報(bào)告免疫學(xué)質(zhì)量控制流程每天開機(jī)檢查免疫儀器運(yùn)行是否正常，檢查試劑是否合格，是否超出有效期每項(xiàng)實(shí)驗(yàn)同時(shí)做：1.試劑空白 2.陰性對(duì)照 3.弱陽(yáng)性對(duì)照4.強(qiáng)陽(yáng)性對(duì)照嚴(yán)格按照操作規(guī)程操作，處理標(biāo)本檢查樣本采集是否合格質(zhì)控結(jié)果在控（試劑空白，陰性對(duì)照為陰性，陽(yáng)性對(duì)照陽(yáng)性，弱陽(yáng)性判斷cut off值）特殊結(jié)果或疑難結(jié)果，報(bào)各實(shí)驗(yàn)室主任檢驗(yàn)分析樣本比色結(jié)果與陽(yáng)性對(duì)照比較找出失控原因，重新做質(zhì)控，直到質(zhì)控結(jié)果在控定期做室間質(zhì)控分析結(jié)果是否在控記錄儀器有關(guān)參數(shù)與各項(xiàng)OD值，存檔實(shí)驗(yàn)室技術(shù)主

35、管核準(zhǔn)質(zhì)控與分析結(jié)果質(zhì)控結(jié)果失控將正確結(jié)果保存、審定、簽發(fā)報(bào)告血液學(xué)質(zhì)量控制流程每天開機(jī)檢查儀器運(yùn)行是否正常，檢查試劑是否合格做室內(nèi)質(zhì)控，分析質(zhì)控結(jié)果是否正常處理標(biāo)本檢查樣本采集是否合格特殊結(jié)果或疑難結(jié)果，報(bào)各實(shí)驗(yàn)室主任檢驗(yàn)分析樣本質(zhì)控結(jié)果失控質(zhì)控結(jié)果在控找出失控原因，重新做質(zhì)控，直到質(zhì)控結(jié)果在控定期做室間質(zhì)控分析結(jié)果是否在控記錄儀器有關(guān)參數(shù)與室內(nèi)質(zhì)控結(jié)果實(shí)驗(yàn)室技術(shù)主管核準(zhǔn)質(zhì)控與分析結(jié)果簽發(fā)報(bào)告每天開機(jī)檢查儀器運(yùn)行是否正常，檢查試劑是否合格做室內(nèi)質(zhì)控，分析質(zhì)控結(jié)果是否正常處理標(biāo)本檢查樣本采集是否合格特殊結(jié)果或疑難結(jié)果，報(bào)各實(shí)驗(yàn)室主任檢驗(yàn)分析樣本質(zhì)控結(jié)果失控質(zhì)控結(jié)果在控找出失控原因，重新做質(zhì)控，

36、直到質(zhì)控結(jié)果在控定期做室間質(zhì)控分析結(jié)果是否在控記錄儀器有關(guān)參數(shù)與室內(nèi)質(zhì)控結(jié)果實(shí)驗(yàn)室技術(shù)主管核準(zhǔn)質(zhì)控與分析結(jié)果簽發(fā)報(bào)告標(biāo)本接收、拒收流程門診標(biāo)本病區(qū)、急診標(biāo)本門診窗口采集標(biāo)本其它標(biāo)本專用采集管收集護(hù)理人員采集標(biāo)本 其它標(biāo)本專用采集管收集相關(guān)人員使用專用標(biāo)本箱收集標(biāo)本送至檢驗(yàn)科專業(yè)人員使用專用標(biāo)本箱定時(shí)收集標(biāo)本標(biāo)本預(yù)核收并分類臨檢室預(yù)核收不合格標(biāo)本不合格標(biāo)本合格標(biāo)本拒收標(biāo)本拒收標(biāo)本接收標(biāo)本與時(shí)通知門診窗口與時(shí)通知相關(guān)病區(qū)運(yùn)送至各專業(yè)組重新采集重新采集科室部全面質(zhì)量管理與持續(xù)改進(jìn)的控制流程使用良好的測(cè)定方法、設(shè)備、儀器、試劑、材料和輔助品操作人員上崗前應(yīng)仔細(xì)閱讀儀器說(shuō)明書或接受良好的培訓(xùn)建立操作手冊(cè)

37、，按此手冊(cè)進(jìn)行檢驗(yàn)操作定期進(jìn)行設(shè)備保養(yǎng)和功能驗(yàn)證，并建立儀器操作手冊(cè)以使設(shè)備、儀器和檢測(cè)系統(tǒng)保持完善的實(shí)驗(yàn)性能落實(shí)持續(xù)改進(jìn)措施定期對(duì)儀器進(jìn)行校準(zhǔn)和校準(zhǔn)確認(rèn)重新校準(zhǔn)并做好記錄，備案校準(zhǔn)確認(rèn)不符合可接受范圍使用良好的人基質(zhì)標(biāo)準(zhǔn)品定標(biāo)，建立好的標(biāo)準(zhǔn)曲線質(zhì)量管理小組組織實(shí)施質(zhì)量管理工作計(jì)劃各專業(yè)組參加臨床檢驗(yàn)室間質(zhì)評(píng)計(jì)劃各專業(yè)組開展全部檢測(cè)項(xiàng)目的室內(nèi)質(zhì)量控制定期量化評(píng)估質(zhì)量監(jiān)控指標(biāo)制定持續(xù)改進(jìn)措施某些項(xiàng)目失控檢查或更換試劑調(diào)整儀器狀態(tài)失控項(xiàng)目定標(biāo)結(jié)果正常在控定期分析質(zhì)控、質(zhì)評(píng)結(jié)果保存質(zhì)控結(jié)果實(shí)驗(yàn)室安全管理制度1. 嚴(yán)格執(zhí)行醫(yī)療管理法律、法規(guī)、醫(yī)院醫(yī)療安全管理規(guī)定加強(qiáng)實(shí)驗(yàn)室安全的監(jiān)督和管理對(duì)可能影響檢驗(yàn)

38、工作的安全隱患進(jìn)行控制。 2. 實(shí)驗(yàn)室和樓道必須配置足夠的安全防火設(shè)施。消防設(shè)備要品種合適定期檢查保養(yǎng)大型精密儀器室應(yīng)安裝煙火自動(dòng)報(bào)警裝置。 3. 走廊、樓梯、出口等部位和消防安全設(shè)施前要保持暢通嚴(yán)禁堆放物品并不得隨意移位、損壞和挪用消防器材。 4. 易燃、易爆藥品專人專柜存放保管并符合危險(xiǎn)品的管理要求。劇毒藥品應(yīng)由兩人保管雙鎖控制存放于保險(xiǎn)箱。建立易燃、易爆、劇毒藥品的使用登記制度。 5. 普學(xué)試劑庫(kù)設(shè)在檢驗(yàn)科由專人負(fù)責(zé)并建立試劑使用登記制度。領(lǐng)用時(shí)應(yīng)符合審批手續(xù)并詳細(xì)登記領(lǐng)用日期、用量、剩余量并有領(lǐng)用人簽字備案。 6. 凡使用高壓、燃?xì)?、電熱設(shè)備或易燃、易爆、劇毒藥品試劑時(shí)操作人員不得離開

39、崗位。 7. 各種電器設(shè)備如電爐、干燥箱、保溫箱等儀器以實(shí)驗(yàn)室為單位由專人保管并建立儀器卡片。 8. 做好電腦網(wǎng)絡(luò)安全工作防止病毒侵入，防止泄密。 9. 每天下班時(shí)各實(shí)驗(yàn)室應(yīng)檢查水、電安全.關(guān)好門窗等方面進(jìn)行安全檢查,確保無(wú)隱患后,方可鎖門離開。值班人員要做好節(jié)假日安全保衛(wèi)工作。 10. 檢驗(yàn)過(guò)程中產(chǎn)生的廢物、廢液、廢氣、有毒有害的包裝容器和微生物污染物均應(yīng)按屬性分別妥善處理,以保證環(huán)境和實(shí)驗(yàn)室人員的安全和健康。 11. 任何人發(fā)現(xiàn)有不安全因素應(yīng)與時(shí)報(bào)告迅速處理。 12. 科主任要定期檢查安全制度的執(zhí)行情況并經(jīng)常進(jìn)行安全教育。每月一次召開醫(yī)療安全工作全員會(huì)議,總結(jié)發(fā)生的差錯(cuò)或事故;分析原因,排

40、查醫(yī)療安全隱患和實(shí)驗(yàn)室不安全因素提出整改措施。實(shí)驗(yàn)室安全管理流程一目的：規(guī)臨床實(shí)驗(yàn)室的安全管理。二適用圍：檢驗(yàn)科實(shí)驗(yàn)室和工作人員安全的一般要求，防火、用電、化學(xué)危險(xiǎn)物品、微生物的安全要求，以保證檢驗(yàn)科實(shí)驗(yàn)室的安全運(yùn)作，將事故控制在最低限度。三安全管理流程：l工作人員和實(shí)驗(yàn)室安全的一般要求11 吸煙實(shí)驗(yàn)室工作區(qū)絕對(duì)禁止吸煙。點(diǎn)燃的香煙是易燃液體的潛在火種；香煙、雪茄或煙斗都是傳染細(xì)菌和接觸毒物的途徑。12食物、飲料與其它 實(shí)驗(yàn)工作區(qū)不得有食物、飲料與存在“手接觸可能”的其它物質(zhì)。實(shí)驗(yàn)室工作區(qū)的冰箱禁止存放食物。食物應(yīng)放置在允許進(jìn)食、喝水的休息區(qū)。13 化妝品 實(shí)驗(yàn)工作區(qū)禁止使

41、用化妝品或進(jìn)行化妝，并建議經(jīng)常洗手的實(shí)驗(yàn)人員使用護(hù)手霜。14 眼睛和面部的防護(hù)處理腐蝕性或毒性物質(zhì)時(shí)，須使用安全鏡其它保護(hù)眼睛和面部的防護(hù)用品。但允許面罩或工作人員在實(shí)驗(yàn)室的危險(xiǎn)區(qū)不要佩戴隱形眼鏡，除非同時(shí)使用護(hù)目鏡或面罩。使用、處理能夠通過(guò)粘膜和皮膚感染的試劑，或有可能發(fā)生試劑濺溢的情況時(shí)，必須佩帶護(hù)目鏡、面罩或面具式呼吸器。15 服裝和個(gè)人防護(hù)裝備 除要求符合實(shí)驗(yàn)室工作需要的著裝外，工作服應(yīng)干凈、整潔。所有人員在各一實(shí)驗(yàn)區(qū)必須穿著遮蓋前身的長(zhǎng)袖隔離服或長(zhǎng)袖長(zhǎng)身的工作服。當(dāng)工作中有危險(xiǎn)物噴濺到身上的可能時(shí)，應(yīng)使用一次性塑料圍裙或防滲外罩。有時(shí)還需要佩戴其它防護(hù)裝備如：手套、護(hù)目鏡、

42、披肩或面罩等。個(gè)人防護(hù)服裝應(yīng)定期更換以保持清潔，遇被危險(xiǎn)物品嚴(yán)重污染，則應(yīng)立即更換。盛放被污染的實(shí)驗(yàn)服和工作服，應(yīng)用合適的、有標(biāo)識(shí)并能防滲的包裝。清洗時(shí)應(yīng)用足夠高的溫度和足夠長(zhǎng)的時(shí)間以獲得良好的去污效果。不得在實(shí)驗(yàn)室設(shè)值班床，嚴(yán)禁在實(shí)驗(yàn)室住宿。16 鞋在各工作區(qū)，應(yīng)穿舒適、防滑、軟底并能保護(hù)整個(gè)腳面的鞋。在有可能發(fā)生液體濺溢的工作崗位，可加套一次性防滲漏鞋套。帆布鞋可吸收化學(xué)物品和有傳染性的液體。17 頭發(fā)和飾物留長(zhǎng)發(fā)的工作人員應(yīng)將頭發(fā)盤在腦后，佩戴帽子。以防止頭發(fā)接觸到被污染物和避免人體脫屑落人工作區(qū)，不得佩戴有可能被卷入機(jī)器或可隨人傳染性物質(zhì)的飾物。18 胡須蓄有胡須的男性工作人員必須遵守

43、上項(xiàng)(1.7)規(guī)定。19 洗手實(shí)驗(yàn)室工作人員在脫下手套后、離開實(shí)驗(yàn)室前、接觸患者前后、以與在進(jìn)食或吸煙前都應(yīng)該洗手。接觸血液、體液或其它污染物時(shí)，應(yīng)立即洗手。110 眼睛沖洗眼睛若被血液或其它體液濺到，立即用大量的生理鹽水沖洗。111 呼吸防護(hù)在沒有有效的硬件控制的實(shí)驗(yàn)室或?qū)嶒?yàn)室不能有效地控制危險(xiǎn)因素時(shí)，工作人員配戴呼吸防護(hù)器具，以防止吸人被有害粉塵、氣體、煙霧、蒸氣污染的空氣。這些防護(hù)器具包括：防塵面罩、機(jī)械或化學(xué)濾筒式呼吸器、導(dǎo)管式呼吸器以與自給式呼吸器，提供的呼吸防護(hù)器具必須是根據(jù)現(xiàn)有標(biāo)準(zhǔn)專門設(shè)計(jì)的，對(duì)某些特殊危害應(yīng)能提供足夠保護(hù)的。下列情況應(yīng)使用正壓、自給式呼吸器：*有害氣體的性質(zhì)不明

44、；*氧氣含量低于195；*存在有不易察覺的有害氣體；*吸人的污染氣體會(huì)立即對(duì)生命和健康造成威脅；*緊急處理危險(xiǎn)物質(zhì)的事故時(shí)。在有可能需要做復(fù)治療的地方，應(yīng)準(zhǔn)備口對(duì)口I式復(fù)包或其它相關(guān)的通氣裝置。112 移液所有實(shí)驗(yàn)室操作禁止用口移液具應(yīng)使用助吸器。113 銳利物品謹(jǐn)慎處理針頭和碎玻璃等銳利物品。使用后的針具不要折斷、彎曲、破損、重復(fù)使用或用手重裝在針管上的。一次性注射器上的針頭用后不要取下，銳利物品應(yīng)立即放置在不易刺破的容器，在完全裝滿之前就應(yīng)與時(shí)丟棄。114 隔離措施接觸患者時(shí)，實(shí)驗(yàn)室工作人員應(yīng)遵守醫(yī)院的隔離措施。115 工作環(huán)境1151 “清潔”區(qū)和“非清潔”區(qū)根據(jù)實(shí)驗(yàn)室的具體工作情況由主

45、任選擇并確定“清潔”和“非清潔”工作區(qū)，在清潔區(qū)和非清潔區(qū)之間設(shè)“緩沖室”。被指定為“清潔”的區(qū)域，則應(yīng)努力保持清潔，如采取預(yù)防措施，防止、視頻顯示器終端、鍵盤、門柄與其它經(jīng)常被手或手上的手套觸摸的物品的污染，要求工作人員在觸摸設(shè)備(如計(jì)算機(jī)鍵盤與的保護(hù)罩等)前取下手套，儀器設(shè)備和工作面的應(yīng)常規(guī)消毒和清潔。被指定為“非清潔”的區(qū)域，允許戴手套接觸所有物品(如、門柄、計(jì)算機(jī)終端和其它物品)，所有這些物品的表面都認(rèn)為是不清潔的。未戴手套的人員如果使用該區(qū)域的、計(jì)算機(jī)終端或其它設(shè)備，應(yīng)該戴上手套，或在使用后立即徹底洗手，“清潔”和“非清潔”區(qū)都應(yīng)保持整潔。實(shí)驗(yàn)臺(tái)至少應(yīng)每天清潔次，如有必要可以多次清洗

46、，用合適的含氯消毒劑清洗。在處理濺溢的樣品或嚴(yán)重污染的工作面時(shí)，應(yīng)戴上手套和其它個(gè)人防護(hù)裝備、使用相應(yīng)合適的清潔劑清除所有的濺溢物。1152 設(shè)備冰箱、冷凍柜、水浴和離心機(jī)應(yīng)該定期清洗和消毒，在發(fā)生嚴(yán)重污染后應(yīng)立即進(jìn)行清洗和消毒，進(jìn)行清洗、消毒時(shí)要戴上手套穿上工作服或其它合適的防護(hù)服。1153 外衣外衣(實(shí)驗(yàn)服、工作服)應(yīng)懸掛在遠(yuǎn)離散熱器、蒸汽管道、供暖裝置、以與有明火的地方，不要掛在壓縮氣瓶或滅火器上，也不要掛在門的玻璃隔板上，妨礙視線。“清潔”的和“非清潔”的個(gè)人防護(hù)服要分開存放。1154 垃圾處理每天清理垃圾，醫(yī)院物業(yè)工作人員來(lái)處理。1155 裝飾不得在電燈、燈座或儀器上進(jìn)行裝飾，更不要

47、使用電子裝飾物、蠟燭、圣誕樹等有引起火災(zāi)危險(xiǎn)的裝飾品。1156 個(gè)人物品實(shí)驗(yàn)工作區(qū)不得存放個(gè)人物品，如錢包、外套、皮靴、咖啡杯、運(yùn)動(dòng)服、預(yù)包裝的食品和藥品等。1157 用后的廢棄物品實(shí)驗(yàn)工作區(qū)的用后廢棄物品存量不要太大。具危險(xiǎn)性的液體如酸或堿性液體應(yīng)放在視平線下。較大的廢棄物容器應(yīng)靠近地面存放，在用噴灑消防設(shè)備的地方，與天花板的距離應(yīng)保持90厘米以上，在不用噴灑的地方應(yīng)與天花板保持50厘米以上的間距。1158 出口通路實(shí)驗(yàn)室的出口和通道必須保持暢通無(wú)阻，不準(zhǔn)堆放物品、垃圾、裝置、或設(shè)備。注意：無(wú)論任何時(shí)間、何種原因都不得阻塞通往滅火器、火警箱、防火毯、安全淋浴或出口的道路。116 玻璃器具操作

48、玻璃器具時(shí)應(yīng)遵循下述安全規(guī)則：*不使用破裂或有缺口的玻璃器具。*不要用猛力取下玻璃試管上的塞子，粘緊的時(shí)可用刀切開分離。*接觸過(guò)傳染性物的玻璃器具，清洗之前，應(yīng)先消毒。*破裂的玻璃器具和玻璃碎片應(yīng)丟棄在有專門示記的、單獨(dú)的、不易刺破的容器里。*高熱操作玻璃器具時(shí)應(yīng)戴隔熱手套。*每次換班前，合適的消毒劑對(duì)洗刷玻璃器具的區(qū)域進(jìn)行表面消毒。*破碎的玻璃器具只能使用機(jī)械裝置處理。117 離心機(jī)1171 氣溶膠離心過(guò)程中應(yīng)控制氣溶膠的產(chǎn)生在最低水平。1172 操作離心機(jī)只有在蓋好蓋板后，才能啟動(dòng)。1173 污染裝標(biāo)本(血、尿、痰)或易燃液體的離心管，只能在管塞密封后方可離心。1174 傳染性物品所有能夠

49、產(chǎn)生氣溶膠進(jìn)行播散的生物制品或標(biāo)本，都應(yīng)使用密封的離心管，并在蓋緊的離心頭或轉(zhuǎn)頭中進(jìn)行。1175 清洗合適的消毒液常規(guī)清洗離心機(jī)。1176 平衡離心時(shí)應(yīng)保持合適的平衡，以保證離心的順利進(jìn)行。2防火安全準(zhǔn)則21安裝有警報(bào)系統(tǒng)。每個(gè)檢測(cè)和報(bào)警裝置都與總警報(bào)系統(tǒng)連接。實(shí)驗(yàn)室的任何地方，包括儲(chǔ)藏室能聽到警報(bào)系統(tǒng)的報(bào)警。所有有關(guān)建筑的防火設(shè)置，都應(yīng)經(jīng)當(dāng)?shù)叵啦块T審核批準(zhǔn)。22防火221隱患的估計(jì)和研究在開始臨床實(shí)驗(yàn)工作之前就應(yīng)對(duì)火災(zāi)的隱患進(jìn)行研究，在實(shí)驗(yàn)工作運(yùn)行的過(guò)程中，要經(jīng)常研究火警的隱患。研究的容包括：2211使用化學(xué)物品的數(shù)量和性質(zhì)，可能發(fā)生的化學(xué)反應(yīng)，以與電器設(shè)備的隱患等。221. 2哪些操作方

50、法已經(jīng)改變了，新使用了哪些化學(xué)物品，以與在上屆消防培訓(xùn)之后增加了哪些新的工作人員。222易燃易爆物2221易燃性液體的供給量應(yīng)控制在有效并安全進(jìn)行實(shí)驗(yàn)的最小量。待處理的用過(guò)的可燃性液體也應(yīng)計(jì)算在。22.23禁止用冰箱儲(chǔ)存易燃液體。如果確實(shí)需要，應(yīng)存放在專門的防爆冰箱。冰箱應(yīng)遠(yuǎn)離火源。2224從儲(chǔ)藏罐里倒出易燃液體，應(yīng)在專門的儲(chǔ)藏室或通風(fēng)櫥進(jìn)行。運(yùn)送易燃液體時(shí)，其金屬容器應(yīng)有接地裝置。2225加熱易燃易爆液體(燃點(diǎn)低于94)必需在通風(fēng)櫥進(jìn)行，不能用明火加熱。裝易燃易爆物的容器應(yīng)經(jīng)當(dāng)?shù)赜嘘P(guān)消防部門審核批準(zhǔn)。223火源隱患2231常見的火源是明火、加熱器件和電火花(電燈開關(guān)、電動(dòng)機(jī)、摩擦和靜電)。2

51、232應(yīng)對(duì)電氣設(shè)備的接地、漏電和墻上插座的接地、極性進(jìn)行年度檢查。2233應(yīng)盡量消除各種火源隱患。23滅火實(shí)驗(yàn)室配備足夠撲滅各種火情裝置。231滅火器根據(jù)上級(jí)消防部門的規(guī)定配備、擺放滅火器，并根據(jù)要求對(duì)滅火器進(jìn)行定期檢查維修。*A類滅火器適用于固體可燃物(如紙、木材、塑料)引起的火災(zāi)。A類滅火器多數(shù)為消防水栓。 *B類滅火器適用于汽油和溶劑引起的火災(zāi)。B類滅火器多數(shù)為二氧化碳或化學(xué)干粉，如碳酸氫韋。*C類滅火器適用于電氣引起的火災(zāi)。所有工作人員都應(yīng)知道電開關(guān)的位置以與切斷失火電器電源的方法。232警報(bào)系統(tǒng)應(yīng)進(jìn)行年度安全檢查，隨時(shí)檢修、維護(hù)的。233如火災(zāi)波與供氣管道系統(tǒng)應(yīng)立即關(guān)閉遠(yuǎn)端閥門以切斷

52、燃?xì)鈦?lái)源。如果無(wú)法做到這點(diǎn)或燃?xì)馐莵?lái)自儲(chǔ)氣瓶時(shí)，則應(yīng)立即從房間撤離。24消防訓(xùn)練241應(yīng)對(duì)實(shí)驗(yàn)室工作人員進(jìn)行防火安全訓(xùn)練。242所有工作人員必須學(xué)會(huì)如何發(fā)布火警警報(bào)，學(xué)會(huì)遇有失火時(shí)應(yīng)做到：2421撥打報(bào)警“119”。2422發(fā)出火警警報(bào)以求得幫助，并開始從失火區(qū)或建筑物撤離。2423如果可能，立即使用便攜式滅火器進(jìn)行滅火。2424如果不能撲滅火情，應(yīng)把所有通向火場(chǎng)的門關(guān)緊，并用濕毛巾或床單堵住下面的門縫，以阻止火情的蔓延。2425應(yīng)將房間里的所有人員撤出。(如果火情并非十分危險(xiǎn)，可安排留下一人，向前來(lái)滅火的消防隊(duì)員介紹具體情況。)243由受過(guò)訓(xùn)練的人員講解使用便攜式滅火器進(jìn)行滅火的技能。訓(xùn)練應(yīng)為“手把手”的方式，還應(yīng)包括不同火情采用不同滅火器的知識(shí)。244對(duì)工作人員撤離火場(chǎng)的訓(xùn)練應(yīng)經(jīng)常舉行，每年進(jìn)行幾次。所有人員每年至少參加一次訓(xùn)練(包括夜班和周末加班的人員)。練習(xí)應(yīng)包括幫助病人和其他人員的撤離。撤離時(shí)