中國急性肺栓塞診斷與治療指南解讀

1、編輯課件1中國急性肺栓塞診斷與治療指南（2015）中華醫(yī)學(xué)會(huì)心血管病學(xué)分會(huì)肺血管病學(xué)組編輯課件2 I類：指那些已證實(shí)和(或)一致公認(rèn)有益、有用和有效的操作或治療，推薦使用。 類：指那些有用有效的證據(jù)尚有矛盾或存在不同觀點(diǎn)的操作或治療。 a類：有關(guān)證據(jù)觀點(diǎn)傾向于有用有效，應(yīng)用這些操作或治療是合理的。 b類：有關(guān)證據(jù)觀點(diǎn)尚不能充分證明有用有效，可以考慮應(yīng)用。 類：指那些已證實(shí)和(或)一致公認(rèn)無用和(或)無效，并對(duì)一些病例可能有害的操作或治療，不推薦使用。推薦類別 編輯課件3 證據(jù)水平A：資料來源于多項(xiàng)隨機(jī)臨床試驗(yàn)或薈萃分析。 證據(jù)水平B：資料來源于單項(xiàng)隨機(jī)臨床試驗(yàn)或多項(xiàng)非隨機(jī)對(duì)照研究。 證據(jù)水平C

2、：僅為專家共識(shí)意見和(或)小規(guī)模研究、回顧性研究、注冊(cè)研究。證據(jù)水平的分級(jí)編輯課件4u基本概念u流行病學(xué)u易患因素u病理生理u臨床表現(xiàn)u輔助檢查檢查u診斷策略u(píng)治療方案編輯課件5u肺栓塞（肺栓塞（pulmonary embolism,PE):是內(nèi)源性或外源性栓子阻塞肺動(dòng)脈引起肺循環(huán)障礙的臨床和病理生理綜合征，包括血栓栓塞、脂肪栓塞、羊水栓塞、空氣栓塞、腫瘤栓塞等。u肺血栓栓塞癥（肺血栓栓塞癥（pulmonary thromboembolism, PTE):是靜脈系統(tǒng)或右心的血栓阻塞肺動(dòng)脈或其分支所致疾病，以肺循環(huán)和呼吸功能障礙為主要臨床表現(xiàn)和病理生理特征u肺動(dòng)脈血栓形成（肺動(dòng)脈血栓形成（pul

3、monary thrombosis）指肺動(dòng)脈病變基礎(chǔ)上（如肺血管炎、白塞氏病等）原位血栓形成，多見于肺小動(dòng)脈，并非外周靜脈血栓脫落所致，臨床不易與肺栓塞相鑒別?；靖拍罹庉嬚n件6u肺梗死（肺梗死（pulmonary infarction,PI): 是指肺栓塞發(fā)生后引起是指肺栓塞發(fā)生后引起肺組織肺組織出血或壞死。出血或壞死。 深靜脈血栓形成（深靜脈血栓形成（deep venous thrombosis,DVT):是血液在深靜脈內(nèi)不正常凝結(jié)引起的病癥。 深靜脈血栓形成是引起PTE的主要血栓來源，DVT多發(fā)于下肢或者骨盆深靜脈，脫落后隨血流循環(huán)進(jìn)入肺動(dòng)脈及其分支引起肺栓塞，PTE 和DVT是同一疾病

4、過程中兩個(gè)不同階段，合稱靜脈血栓栓塞癥（venous thrombolism,VTE) 基本概念編輯課件7基本概念編輯課件8u基本概念u流行病學(xué)u易患因素u病理生理u臨床表現(xiàn)u輔助輔助檢查檢查u診斷策略u(píng)治療方案編輯課件9 根據(jù)流行病學(xué)模型估計(jì)，2004年總?cè)丝跒?.544億的歐盟6國，與PE有關(guān)的死亡超過317,000例。其中，突發(fā)致命性PE占34，其中死前未能確診的占59，僅有7的早期死亡病例在死亡前得以確診。 我國肺栓塞防治項(xiàng)目對(duì)1997年2008年全國60多家三甲醫(yī)院的PE患者進(jìn)行了登記注冊(cè)研究，在16,792,182例住院患者中共有18,206例確診為PE，發(fā)生率為0.1%。流行病學(xué)

5、情況編輯課件10 臨床誤診與漏診情況臨床誤診與漏診情況 漏診率漏診率67 假陽性率假陽性率63 正確診斷率正確診斷率9 阜外醫(yī)院資料，院外肺栓塞的誤診率為阜外醫(yī)院資料，院外肺栓塞的誤診率為79% 國內(nèi)另一組國內(nèi)另一組82例肺栓塞誤診例肺栓塞誤診63例（例（76.8%） 國外報(bào)道本病生前診斷率不到國外報(bào)道本病生前診斷率不到50% 國內(nèi)兩組尸檢報(bào)告，在國內(nèi)兩組尸檢報(bào)告，在90例及例及64例中生前作出診斷例中生前作出診斷者分別為者分別為7.8%（7例）及例）及12.5%（8例）。例）。 據(jù)國外資料，誤診中據(jù)國外資料，誤診中60年代主要為漏診，年代主要為漏診，80年代以年代以后又主要為過診。后又主要為

6、過診。流行病學(xué)情況編輯課件11u基本概念u流行病學(xué)u易患因素u病理生理u臨床表現(xiàn)u輔助輔助檢查檢查u診斷策略u(píng)治療方案編輯課件12 患者自身因素：多為永久性因素 環(huán)境因素：多為暫時(shí)性因素 6周到3個(gè)月內(nèi)的暫時(shí)性或可逆性危險(xiǎn)因素（如外科手術(shù)、創(chuàng)傷、制動(dòng)、妊娠、口服避孕藥或激素替代治療等）可誘發(fā)VTE 在缺少任何已知危險(xiǎn)因素的情況下，PE也可以發(fā)生靜脈血栓栓塞易患因素編輯課件13靜脈血栓栓塞易患因素強(qiáng)易患因素（強(qiáng)易患因素（OR10）下肢骨折3個(gè)月內(nèi)因心力衰竭、心房顫動(dòng)或心房撲動(dòng)入院髖關(guān)節(jié)或膝關(guān)節(jié)置換術(shù)嚴(yán)重創(chuàng)傷3月內(nèi)發(fā)生過心肌梗死既往VTE脊髓損傷中等易患因素（中等易患因素（OR 29）膝關(guān)節(jié)鏡手術(shù)

7、自身免疫疾病輸血中心靜脈置管化療慢性心力衰竭或呼吸衰竭應(yīng)用促紅細(xì)胞生成因子激素替代治療體外受精感染（尤其呼吸系統(tǒng)、泌尿系統(tǒng)感染或HIV感染）炎癥性腸道疾病腫瘤口服避孕藥卒中癱瘓產(chǎn)后淺靜脈血栓遺傳性血栓形成傾向弱易患因素（弱易患因素（OR2）臥床臥床3天天糖尿病糖尿病高血壓高血壓久坐不動(dòng)（如長時(shí)間乘車或飛機(jī)旅行）久坐不動(dòng)（如長時(shí)間乘車或飛機(jī)旅行）年齡增長年齡增長腹腔鏡手術(shù)（如腹腔鏡下膽囊切除術(shù)）腹腔鏡手術(shù)（如腹腔鏡下膽囊切除術(shù)）肥胖肥胖妊娠妊娠靜脈曲張靜脈曲張編輯課件14u基本概念u流行病學(xué)u易患因素u病理生理u臨床表現(xiàn)u輔助檢查u診斷策略u(píng)治療方案編輯課件15 急性PE導(dǎo)致肺動(dòng)脈管腔阻塞，血流

8、減少或中斷，引起不同程度的血流動(dòng)力學(xué)和氣體交換障礙。 輕者幾無任何癥狀，重者因肺血管阻力突然增加，肺動(dòng)脈壓升高，壓力超負(fù)荷導(dǎo)致右心室衰竭，是PE死亡的主要原因。病理生理編輯課件16 血流動(dòng)力學(xué)改變：解剖學(xué)阻塞和血管收縮導(dǎo)致肺血管阻力增加，動(dòng)脈順應(yīng)性下降，肺動(dòng)脈壓升高。 右心功能：肺血管阻力突然增加導(dǎo)致右心室壓力和容量增加、右心室擴(kuò)張，使室壁張力增加、肌纖維拉伸，影響右心室的收縮性。右室壁張力增加使右冠狀動(dòng)脈相對(duì)供血不足，同時(shí)右室心肌氧耗增多，可導(dǎo)致心肌缺血，加重右心功能不全，心室超負(fù)荷。 心室間相互作用：右心室收縮時(shí)間延長，室間隔在左心室舒張?jiān)缙谕幌蜃髠?cè)，右束支傳導(dǎo)阻滯可加重心室間不同步，引起

9、左心室舒張?jiān)缙诔溆軗p，加之右心功能不全導(dǎo)致左心回心血量減少，使心輸出量降低，造成體循環(huán)低血壓和血液動(dòng)力學(xué)不穩(wěn)定。 呼吸功能：心輸出量的降低引起混合靜脈血氧飽和度降低；阻塞血管和非阻塞血管毛細(xì)血管床的通氣/血流比例失調(diào)，導(dǎo)致低氧血癥。由于右心房與左心房之間壓差倒轉(zhuǎn)，1/3的患者右向左分流，引起嚴(yán)重的低氧血癥，并增加反常栓塞和卒中的風(fēng)險(xiǎn)。病理生理編輯課件17u基本概念u流行病學(xué)u易患因素u病理生理u臨床表現(xiàn)u輔助檢查u診斷策略u(píng)治療方案編輯課件18 PE多發(fā)于深靜脈血栓形成后37天；10患者死于PE癥狀出現(xiàn)后1小時(shí)內(nèi)。 510PE表現(xiàn)有休克或低血壓；50患者沒有休克但是伴有右室功能障礙或損傷的實(shí)

10、驗(yàn)室證據(jù)； 90死亡病例是未治療過的，只有10死亡病例是被治療的 0.55的被治療過的PE患者出現(xiàn)慢性血栓栓塞性肺高壓 未經(jīng)抗凝治療的有癥狀PE或DVT患者有50在三個(gè)月內(nèi)復(fù)發(fā)臨床表現(xiàn)編輯課件19 缺乏特異性的臨床癥狀和體征，易被漏診。 癥狀表現(xiàn)取決于 栓子的大小、數(shù)量、栓塞的部位 患者是否存在心、肺等器官的基礎(chǔ)疾病臨床表現(xiàn)編輯課件20 癥狀：多數(shù)患者因呼吸困難、胸痛、先兆暈厥、暈厥和/或咯血而被疑診PE。 呼吸困難在中央型PE急劇而嚴(yán)重，而在小的外周型PE通常輕微而短暫。既往存在心衰或肺部疾病的患者，呼吸困難加重可能是PE的唯一癥狀。 中央型PE胸痛可表現(xiàn)為典型的心絞痛性質(zhì)，多因右心室缺血所

11、致，需與急性冠脈綜合癥（acute coronary syndrom, ACS）或主動(dòng)脈夾層相鑒別 咯血，提示肺梗死，多在肺梗死后24h內(nèi)發(fā)生，呈鮮紅色，或數(shù)日內(nèi)發(fā)生可為暗紅色。 暈厥雖不常見，但無論是否存在血液動(dòng)力學(xué)障礙均可發(fā)生，有時(shí)是急性PE的唯一或首發(fā)癥狀。 PE也可以完全沒有癥狀，只是在診斷其他疾病或者尸檢時(shí)意外發(fā)現(xiàn)。臨床表現(xiàn)編輯課件21 體征：主要是呼吸系統(tǒng)和循環(huán)系統(tǒng)體征，特別是呼吸頻率增加(超過20次/分)、心率加快(超過90次/分)、血壓下降及發(fā)紺 低血壓和休克罕見，但卻非常重要，往往提示中央型PE和/或血液動(dòng)力學(xué)儲(chǔ)備嚴(yán)重降低。 頸靜脈充盈或異常搏動(dòng)提示右心負(fù)荷增加 下肢靜脈檢查

12、發(fā)現(xiàn)一側(cè)大腿或小腿周徑較對(duì)側(cè)增加超過1 cm，或下肢靜脈曲張，應(yīng)高度懷疑VTE。 肺部聽診濕啰音及哮鳴音，胸腔積液等。 肺動(dòng)脈瓣區(qū)可出現(xiàn)第2心音亢進(jìn)或分裂，三尖瓣區(qū)可聞及收縮期雜音。 急性PE致急性右心負(fù)荷加重，可出現(xiàn)肝臟增大、肝頸靜脈反流征和下肢水腫等右心衰竭的體征。臨床表現(xiàn)編輯課件22 對(duì)1880例PE患者臨床表現(xiàn)進(jìn)行分析，上述癥狀和體征出現(xiàn)的頻度分別為： 呼吸困難（50%）、胸膜性胸痛（39%）、咳嗽（23%）、胸骨后胸痛（15%）、發(fā)熱（10%）、咯血（8%）、暈厥（6%）、單側(cè)肢體疼痛（6%）、單側(cè)肢體腫脹（24%）臨床表現(xiàn)編輯課件23u基本概念u流行病學(xué)u易患因素u病理生理u臨床表

13、現(xiàn)u輔助輔助檢查檢查u診斷策略u(píng)治療方案編輯課件24 動(dòng)脈血?dú)夥治觯貉獨(dú)夥治龅臋z測(cè)指標(biāo)不具有特異性，可表現(xiàn)為低氧血癥、低碳酸血癥、肺泡-動(dòng)脈血氧梯度P(A-a)O2增大及呼吸性堿中毒，但多達(dá)40的患者動(dòng)脈血氧飽和度正常，20的患者肺泡-動(dòng)脈血氧梯度正常。檢測(cè)時(shí)應(yīng)以患者就診時(shí)臥位、未吸氧、首次動(dòng)脈血?dú)夥治龅臏y(cè)量值為準(zhǔn)。 心電圖：急性PE的心電圖表現(xiàn)無特異性。可表現(xiàn)為胸前導(dǎo)聯(lián)V1V4及肢體導(dǎo)聯(lián)、aVF的ST段壓低和T波倒置， V1呈QR型， SQT(即導(dǎo)聯(lián)S波加深，導(dǎo)聯(lián)出現(xiàn)Q/q波及T波倒置)，不完全性或完全性右束支傳導(dǎo)阻滯。上述改變?yōu)榧毙苑蝿?dòng)脈阻塞、肺動(dòng)脈高壓、右心負(fù)荷增加、右心擴(kuò)張引起，多出現(xiàn)

14、于嚴(yán)重PE患者。輕癥可以僅表現(xiàn)為竇性心動(dòng)過速，見于約40的患者。房性心律失常，尤其心房顫動(dòng)也比較多見。 胸部X線平片：PE如果引起肺動(dòng)脈高壓或肺梗死，X線平片可出現(xiàn)肺缺血征象如肺紋理稀疏、纖細(xì)，肺動(dòng)脈段突出或瘤樣擴(kuò)張，右下肺動(dòng)脈干增寬或伴截?cái)嗾鳎倚氖覕U(kuò)大征。也可出現(xiàn)肺野局部浸潤陰影、尖端指向肺門的楔形陰影、盤狀肺不張、患側(cè)膈肌抬高、少量胸腔積液、胸膜增厚粘連等。胸片雖缺乏特異性，但有助于排除其他原因?qū)е碌暮粑щy和胸痛。 輔助檢查編輯課件25編輯課件26ECG 示SIQIIITIII RBBBI導(dǎo)導(dǎo)II導(dǎo)導(dǎo)III導(dǎo)導(dǎo)編輯課件27ECG示V1V4導(dǎo)T波倒置V1V3V2V4編輯課件28 血漿D二

15、聚體 急性血栓形成時(shí)，凝血和纖溶同時(shí)激活，可引起血漿D二聚體的水平升高。 D二聚體檢測(cè)的陰性預(yù)測(cè)價(jià)值很高，正常D二聚體水平往往可以排除急性PE或DVT。 D二聚體水平升高的陽性預(yù)測(cè)價(jià)值很低，許多其他情況下也會(huì)產(chǎn)生纖維蛋白，如腫瘤、炎癥、出血、創(chuàng)傷、外科手術(shù)等。 D二聚體的特異性隨年齡增長而降低，80歲以上患者降至約10 因此血漿D二聚體測(cè)定的主要價(jià)值在于能排除急性PE，尤其是低度可疑患者，而對(duì)確診PE無益。 高度可疑急性PE的患者不主張進(jìn)行D二聚體檢測(cè)，因?yàn)榇祟惢颊?，無論采取何種檢測(cè)方法、血漿D二聚體檢測(cè)結(jié)果如何，都不能排除PE，均需采用CT肺動(dòng)脈造影等進(jìn)行評(píng)價(jià)。輔助檢查編輯課件29 CT肺動(dòng)

16、脈造影 CT肺動(dòng)脈造影：直觀判斷肺動(dòng)脈栓塞的程度和形態(tài)，以及累及的部位及范圍。 PE的直接征象為肺動(dòng)脈內(nèi)低密度充盈缺損，部分或完全包圍在不透光的血流之內(nèi)的“軌道征”，或者呈完全充盈缺損，遠(yuǎn)端血管不顯影； 間接征象包括肺野楔形條帶狀的高密度區(qū)或盤狀肺不張，中心肺動(dòng)脈擴(kuò)張及遠(yuǎn)端血管分布減少或消失等。 CT肺動(dòng)脈造影是診斷PE的“金標(biāo)準(zhǔn)”，敏感性為83%，特異性為78%100%。CT顯示段或段以上血栓，能確診PE。其主要局限性是對(duì)亞段及以遠(yuǎn)肺動(dòng)脈內(nèi)血栓的敏感性較差。輔助檢查編輯課件30輔助檢查編輯課件31 放射性核素肺通氣灌注掃描放射性核素肺通氣灌注掃描 典型征象是與通氣顯像不匹配的肺段分布灌注缺損

17、。其診斷PE的敏感性為92%，特異性為87%，且不受肺動(dòng)脈直徑的影響，尤其在診斷亞段以遠(yuǎn)PE中具有特殊意義。 但任何引起肺血流或通氣受損的因素如肺部炎癥、肺部腫瘤、慢性阻塞性肺疾病等均可造成局部通氣血流失調(diào)，因此單憑此項(xiàng)檢查可能造成誤診 部分有基礎(chǔ)心肺疾病的患者和老年患者由于不耐受等因素也使其臨床應(yīng)用受限 磁共振肺動(dòng)脈造影磁共振肺動(dòng)脈造影(MRPA)： 直接顯示肺動(dòng)脈內(nèi)栓子及PE所致的低灌注區(qū)。適用于碘造影劑過敏者。近期臨床研究結(jié)果表明，其敏感度較低，尚不能作為單獨(dú)的檢查用于排除PE輔助檢查編輯課件32 超聲心動(dòng)圖超聲心動(dòng)圖：在提示診斷、預(yù)后評(píng)估及除外其他心血管疾患方面有重要價(jià)值。超聲心動(dòng)圖可

18、提供急性PE的直接征象和間接征象。直接征象為發(fā)現(xiàn)肺動(dòng)脈近端或右心腔血栓，如同時(shí)患者臨床表現(xiàn)疑似PE，可明確診斷，但陽性率低。間接征象多是右心超負(fù)荷的表現(xiàn)，如右心室壁局部運(yùn)動(dòng)幅度下降，右心室和(或)右心房擴(kuò)大，三尖瓣反流速度增快以及室間隔左移運(yùn)動(dòng)異常，肺動(dòng)脈干增寬等。：90%PE患者栓子來源于下肢DVT，70%PE患者合并DVT。對(duì)懷疑PE患者應(yīng)檢測(cè)有無下肢DVT形成。除常規(guī)下肢靜脈超聲外，對(duì)可疑患者推薦行探頭壓迫靜脈觀察等技術(shù)診斷DVT，CUS診斷近端血栓的敏感性為90%，特異性為95%輔助檢查編輯課件33u基本概念u流行病學(xué)u易患因素u病理生理u臨床表現(xiàn)u輔助檢查u診斷策略u(píng)治療方案編輯課件

19、34 參照歐洲心臟病學(xué)會(huì)(ESC)2014年急性PE診療指南，推薦對(duì)懷疑急性PE的患者采取“三步走”策略 首先進(jìn)行臨床可能性評(píng)估 再進(jìn)行初始危險(xiǎn)分層 然后逐級(jí)選擇檢查手段 -明確診斷及治療診斷策略編輯課件35 臨床可能性評(píng)估標(biāo)準(zhǔn)診斷策略Wells原始版簡(jiǎn)化版既往PE或DVT病史1.51心率100bpm1.51過去4周內(nèi)有手術(shù)或制動(dòng)史1.51咯血11腫瘤活動(dòng)期11DVT臨床表現(xiàn)31其他鑒別診斷的可能性低于PE31臨床概率三分類法（簡(jiǎn)化版不推薦三分類法）低0-1 中2-6 高7 兩分類法PE可能性小0-40-1PE可能52 Wells評(píng)分評(píng)分編輯課件36Geneva原始版簡(jiǎn)化版既往PE或DVT病史

20、31心率75-94bpm95bpm 35 12過去1個(gè)月內(nèi)手術(shù)史或骨折史21咯血21腫瘤活動(dòng)期21單側(cè)下肢痛31下肢深靜脈觸痛和單側(cè)腫脹41年齡65歲11臨床概率三分類法低0-30-1中4-102-4高115兩分類法PE可能性小0-50-2PE可能63診斷策略臨床可能性評(píng)估標(biāo)準(zhǔn)編輯課件37 初始危險(xiǎn)分層：主要根據(jù)患者當(dāng)前的臨床狀態(tài)a.排除新發(fā)心律失常、血容量下降、膿毒血癥后，收縮壓80歲）男性+10分-腫瘤+30分1分慢性心力衰竭+10分1分慢性肺部疾病+10分脈搏110bpm+20分1分收縮壓30次/分+20分-體溫36+20分-精神狀態(tài)改變+60分-動(dòng)脈血氧飽和度125分為V級(jí)。編輯課件4

21、5 超聲心動(dòng)圖或CT血管造影證實(shí)右心室功能障礙，同時(shí)伴有心肌損傷生物標(biāo)志物肌鈣蛋白升高者為中高危治療方案編輯課件46血液動(dòng)力學(xué)和呼吸支持 補(bǔ)液：積極擴(kuò)容有害無益；對(duì)心臟指數(shù)低、血壓正常的PE患者，給予適度的液體沖擊（500mL），有助于增加心輸出量 升壓藥：去甲腎上腺，應(yīng)限于低血壓患者；多巴酚丁胺，適度應(yīng)用；腎上腺素兼具去甲腎上腺素和多巴酚丁胺的優(yōu)點(diǎn)，而無體循環(huán)擴(kuò)血管效應(yīng)，可能對(duì)PE伴休克患者有益 血管擴(kuò)張劑，缺乏肺血管特異性，經(jīng)體循環(huán)給藥后可能導(dǎo)致體循環(huán)血壓進(jìn)一步降低。吸入一氧化氮可能改善PE患者的血液動(dòng)力學(xué)狀態(tài)和氣體交換；在擴(kuò)張肺動(dòng)脈的同時(shí)增加右心室收縮力，有助于恢復(fù)急性PE患者的右心室-肺動(dòng)脈耦聯(lián) 機(jī)械通氣時(shí)，呼氣末正壓要慎用，應(yīng)給予較低的潮氣量（約6 mL /kg去脂體重），以保持吸氣末平臺(tái)壓力30cmH2O治療方案-急性期治療編輯課件47 抗凝 急性PE患者推薦抗凝治療，目的在于預(yù)防早期死亡和VTE復(fù)發(fā) 腸外抗凝劑 對(duì)于高或中等臨床可能性PE患者，