肝衰竭診療指南2012.

1、J.張敏肝衰竭診治指南2012 版進展2005年芙國肝病學會發(fā)布急性肝衰竭處理的意見書2006年10月中華醫(yī)學會感染病學分會肝衰竭與人工肝學組合中華醫(yī) 學會肝病學分會重型肝病與人工肝學組制定我國第一部肝衰竭診療 指南2009年亞太肝臟研究協(xié)會推出慢加急肝衰竭共識2011年 美國肝病學合發(fā)布急性肝衰竭指南更新2012年 中華醫(yī)學會感染學分合肝袞竭與人工肝學組合中華醫(yī)學會肝 病學分會重型肝病與人工肝學組對我國肝衰竭診療指南進行更新定義多種因素引起的嚴重肝臟損害.導致其合成、解毒.排泄和生物轉(zhuǎn)化 等功能發(fā)生嚴重障礙或失代償.出現(xiàn)以凝5功能障礙.黃疸.肝性腦 病.腹水等為主要表現(xiàn)的一組癥候群。病因肝炎

2、病品甲型.乙型.丙型.丁型.戊型肝炎病命代謝異常肝豆狀核變性、遺憐性代謝障礙等其他病毒巨細胞病毒、EB病毒、腸道病毒、皰疹病毒等缺血缺氧休克.充m性心力哀竭等藥物及肝毒性物質(zhì)肝移植.部分肝切除、肝臟腫瘤對乙酰氨基酚.抗結(jié)孩病藥物（異煙耕、利福 平）.抗代謝藥.抗腫瘤化療藥.部分中草藥（如土三七）、抗風濕病藥物、乙醇.毒覃等細菌及奇生蟲等病原體感染先天性膽道用鎖嚴重或持續(xù)感染（如敗血癥、mi吸蟲病等）分類及定義分類定義急性肝衰竭急性起病.無基礎肝病史.2周以內(nèi)出現(xiàn)以II度以上肝性腦病 為特征的肝農(nóng)竭臨床表現(xiàn)。亞急性肝衰竭 起病較急，無基礎肝病史 2-26周出現(xiàn)肝功能衰竭的臨床表現(xiàn)。慢性肝衰竭在慢

3、性肝病基礎上，出現(xiàn)急性（通常在4周內(nèi)）肝功能失代償 的臨床表現(xiàn)。慢加急性（亞 急性）肝衰竭在肝硬化基礎上出現(xiàn)肝功能逬行性減退引起的以腹水或肝性 腦病為主要表現(xiàn)的慢性肝功能失代償?shù)呐R床表現(xiàn)。診斷肝衰竭的臨床診斷需妾依據(jù)病史、臨床表現(xiàn)和輔助檢查等綜合分析而 確定。組織病理學檢查在肝衰竭的診斷、分類及預后判定中有重要價值，但 由于肝袞竭患者的凝血功能嚴重低下，實肝穿刺具有一定的風險.在 臨床工作中應特別注意。(-)急性肝衰竭急性起病.2周內(nèi)出現(xiàn)II度及以上肝性腦病(按IV度分類法劃分)并有以 下表現(xiàn)者：極度乏力.有明顯厭食、腹脹.惡心.嘔吐等嚴重？肖 化道癥狀；短期內(nèi)黃疸逬行性加深；出血傾向明顯，血

4、漿凝ffll酶 原活動度(PTA)<40%(INR>1. 5),且排除其他原因；肝臟進行性 縮小。組織學表現(xiàn)：肝細胞呈一次性壞死.可呈大塊或亞大塊壞死.或橋接 壞死.伴存活肝細胞嚴重變性.肝竇網(wǎng)狀支架塌陷或部分塌陷。(二) 亞急性肝衰竭起病較急.2一26周出現(xiàn)以下表現(xiàn)者：極度乏力.有明顯的消化道 癥狀；黃疸迅速加深.血清總膽紅素(TBil)大于正常值上限10倍或 甸曰上升胡7. 1 Ixmol/L;伴或不伴有肝性腦??；出血傾向明 顯.PTA<40%(°JclNR>1. 5)并排除其他原因者。組織學表現(xiàn)：肝組織呈新舊不等的亞大塊壞死或橋接壞死；較陳舊的 壞死區(qū)網(wǎng)

5、狀纖維塌陷.或有膠原纖維沉積；殘留肝細胞有程度不等的 再生.并可見細、小膽管增生和膽汁淤積。（三）慢加急性（亞急性）肝衰竭在慢性肝病基礎上，短期內(nèi)發(fā)生急性或亞急性肝功能失代償?shù)呐R床癥 候群.表現(xiàn)為：極度乏力.有明顯的消化道癥狀；黃疸迅速加深. 血清TBil大于正常值上限Io倍或甸日上升3 7. 1 I上mol/L;出血 傾向.0JA<4O%（INR>1. 5）,并排除其他原因者；失代償性腹 水；伴或不伴有肝性腦病。組織學表現(xiàn)：在慢性肝病病理損害的基礎上.發(fā)生新的程度不等的肝 細胞壞死性病變。（四）慢性肝衰竭在肝硬化基礎上，肝功能進行性減退和失代償：血清TBil明顯升蒿; 白蛋白明顯

6、降低；山血傾向明顯.PTA<40%（或INR. >1. 5）t 并排除其他原因者；有腹水或門靜脈高壓等表現(xiàn)；肝性腦病。組織學表現(xiàn)：主要為彌漫性肝纖維化以及異常增生結(jié)節(jié)形成.可伴有 分布不均的肝細胞壞死。臨床分期 1早期：（1）有極度乏力，并有明顯厭食.嘔吐和腹脹等嚴重消化道 癥狀；黃疸逬行性加深（血清TBil>171斗mol/L或每日上升3 7. 1 斗moL/L）；有出血傾向，30%<PTA<40%,（或 1. 5<INR<1. 9）; （4）未出現(xiàn)肝性腦病或其他并發(fā)癥。 2中期：在肝衰竭早期表現(xiàn)基礎上.病情進一步發(fā)展，出現(xiàn)以下兩 條之一者：出現(xiàn)II

7、度以下肝性腦病和（或）明顯腹水.感染；出血 傾向明顯（出（Hl點或淤斑）.20%<trrA<30%f （或 1. 9<INRO <2. 6） 3晚期：在肝衰竭中期表現(xiàn)基礎上.病情進一步加重.有嚴重出血 傾向（注射部位淤斑等）.PTAS20%.（或INR>/2. 6）.并出現(xiàn)以口 條之一者：肝腎綜合征、上消化道大出血、嚴重感染、II度以 腦病。注意考慮到一旦發(fā)生肝哀竭治療極其困難.病死率高，故對于出現(xiàn)以下肝 哀竭前期臨床特征的患者.須引起高度的重視.進行積扱處理： （1）極度乏力，并有明顯厭食、嘔吐和腹脹等嚴重消化道癥狀; (2)黃疸升高(TBil>51 iz

8、mol / L.但<171 lLUmol/L)f 且每日上升 >17. 1 p. moL/ L；治療缺乏特效藥物及手段。原則上強調(diào)早期診斷早期治療.針對不同病因采取相應的病因治療 措施和綜合治理措施.病積極防治并發(fā)癥。一內(nèi)科綜合治療二、病因治療其他治療四、防治并發(fā)癥五、人工肝治療六肝移植為科綜合治療一般支持治療1.臥床休息、減少體力消耗、減輕肝臟負擔(III)2.加強病情監(jiān)測處理(山)3.推薦腸道內(nèi)營養(yǎng)(III)4.積極低蛋白血癥，補充白蛋白或新鮮血漿，病酌情補充凝血因子(III)5.逬行血氣監(jiān)測，糾正水電解質(zhì)及酸堿平衡紊亂，特別注意糾正低鈉、 低氯、低鎂、低鉀血癥(III)6.注

9、意消毒隔離，加強腔護理及腸道管理，預防醫(yī)院感染發(fā)生(HI) A病因治療仁 病毒性肝炎：對病毒性肝炎肝衰竭的病因?qū)W治療.目前主要針對HBV感染 所致的患者。對HBV DNA陽性的肝衰竭患者.不論其檢測出的HBV DNA滴 度高低.建議立即使用核苗(酸)類藥物抗病壽治療.應注意晩期肝衰竭患者 因殘存肝細胞過少、再生能力嚴重受損.抗病毒治療似難以改善肝衰竭的結(jié) 局。對免疫抑制劑所致HBV再激活者應以預防為主.放寬核苗(酸)類藥物的 適應證(HBV血清學標志物陽性即可)。2、藥物性肝損傷所致急性肝衰喝：應停用所有可疑的藥物(血)，追溯過去6 個月服用的處方藥.中草藥.非處方藥、膳食補充劑的詳細信息(包

10、括服用. 數(shù)屋和最后一次服用的時間)(lll)o盡可能確定非處方藥的成分(III)。己有研究 證明.N乙酰半胱氨酸(NAC)對藥物性肝損傷所致急性肝衰竭有益(I)。 (3)確診或疑似毒葷中毒的急性肝衰竭患者.可考慮應用青雷素G和水飛薊素(Hl)o (4)妊娠急性脂肪肝/ HELLP綜合征所導致的肝衰竭建議立即終止妊娠如 終止妊娠后病情仍繼續(xù)逬展須考慮人工肝和肝移植治療。(III)其他治療 1腎上腺皮質(zhì)激素在肝衰竭中的使用 2促肝細胞生長治療 3微生態(tài)調(diào)節(jié)治療防治并發(fā)癥(一)腦水腫 有顱內(nèi)壓增高者，給予甘露醇0. 51. Og/kg。(II-2)； 穆利尿劑.一般選用咲塞米.可與滲透性脫水劑交替

11、使用(III); 人工肝支持治療(III); 不推薦腎上腺皮質(zhì)激素用于控制顱內(nèi)高壓(I); 急性肝衰竭患者使用低溫療法可防止腦水腫，降低顱內(nèi)壓(山)。防治并發(fā)癥(二)肝性腦病 去除誘因，如嚴重感染、出血及電解質(zhì)紊亂等(III); 限制蛋白飲食(III);貓用蓍豔魏克懿觴ai鑿酸化腸道促進氨的 視患者的電解質(zhì)和酸碩平衡情況酌情選用精氨酸.鳥氨酸門冬氨 酸等降氨藥物(III); 對慢性肝衰竭或慢加急性肝衰竭患者可酌情使用支鏈氨基酸或支鏈氨基酸與精氨酸混合制劑以糾正氨基酸失衡(III);對III度以上的肝性腦病建議氣管插管(III);防治并發(fā)癥(三)合并細菌或真菌感染推薦常規(guī)進行血液和其他體液的病原

12、學檢測(III);除了慢件肝衰竭時可酌情服際諾酮類任為腸道感染的預防以外. 般不推薦常規(guī)預防性使用抗菌藥物(III);一旦出現(xiàn)感染.應首先根據(jù)經(jīng)驗選擇抗菌藥物，并及時根據(jù)培養(yǎng)及 藥敏試驗結(jié)果調(diào)整用藥(卜2)。使用強效或朕合抗菌藥物、激素等治療 時.應同時注意防治真菌二重感染(III)。保持平均動脈壓t>75mmHg； II防治并發(fā)癥(四、五)低鈉血癥及頑固性腹水：低鈉血癥是失代償肝硬化的常見并發(fā)癥，而低鈉血癥、頑固性腹水與 急性。腎損傷等并發(fā)癥常見相互關聯(lián)及連續(xù)發(fā)展。從源頭上處理低鈉血 癥是預防后續(xù)并發(fā)癥的關鍵措施。急性腎損傷及肝腎綜合癥保持有效循環(huán)II容量低血壓初始治療建議靜脈輸注生理

13、鹽水；III頑固性低HD容最性低血壓患者可使用系統(tǒng)性血管活性藥物，如特利 加壓素或去甲腎上腺素加白蛋白靜脈輸注，但在有顱內(nèi)高壓的嚴重腦病 患者中應謹慎使用.以免因腦血流量增加而加重腦水腫。II工肝支持治療。III限制液體入量.24 h總?cè)肓坎怀^尿量加500一700 ml； IJ防治并發(fā)癥(六)出血：推薦常規(guī)預防性使用H2受體阻滯劑或質(zhì)子泵抑制劑。I 對門靜脈高壓性出血患者.為降低門靜脈壓力.首選生長抑素類似物 也可使用垂體后葉素(或聯(lián)合應用硝酸酯類藥物)(111);食管胃底靜脈曲張 所致出血者可用三腔二囊管壓迫止血;或行內(nèi)鏡下硬化劑注射或套扎治 療止血；可行介入治療.如TIPSo III對顯

14、著凝血障礙患者，可給予新鮮HD漿、凝血酶原復合物和纖維蛋白 原等補充凝血因子.血小板顯著減少者可輸注血小板(III);對彌漫性血管 內(nèi)凝血(DIC)者可酌情給予小劑量低分子肝素或普通肝素，對有纖溶亢進 證據(jù)者可應用氨甲環(huán)酸或止tin芳酸等抗纖溶藥物(iii)。肝衰竭患者常合并維生素K缺乏.故推薦常規(guī)使用維生素K(5-10 mgIII防治并發(fā)癥(七)肝肺綜合征：PaO, <80 mmHg時應給予氧療通過鼻導管或直罩給予低流量氧 (2-4L/min)t對于氧氣需要量增加的患者，可行加壓血罩給氧或者行 氣管插管后上同步呼吸機(III)。人工肝治療臨床上應根據(jù)患者的具體情況合理選擇不同方法逬行個

15、體化治療：在 藥物和毒物相關性的肝衰竭應用PBA/PEF/PED/PEAF治療.在 嚴重感染所致的肝衰竭應用PEF治療，在病毒性肝炎肝衰竭早期應用 PE治療.在病毒性肝炎肝衰竭中期應用PEF或PAEF治療.伴有腦水 腫或腎衰竭時可選用PEF或PED治療；伴有水電解質(zhì)紊亂時.可選 用PED或PEF治療.對伴有顯著淤膽癥狀者可用PBA。其他原因所致 肝衰竭治療亦可參照應用該系統(tǒng)逬行治療。應注意入工肝支持系統(tǒng)治 療操作的規(guī)范化。人工肝適應癥III (1)各種原因引起的肝衰竭早、中期 INR在1. 5_2. 5之間和血小板 >50x109/L的恚者為宜；晩期盯哀竭恚者亦可進行治療但并發(fā)癥 多見治

16、療風險大臨床醫(yī)生應評估風險及利益后作出治療決定；未 達到肝衰竭診斷標準但有肝衰竭傾向者.亦可考慮早期干預。 (2)晚期肝衰竭肝移植術前等待供體、肝移植術后排異反應、移植肝無 功能期的患者。人工肝相對禁忌癥111嚴重活動性出血或并發(fā)DIC者。（2）対治療過程中所用血制品或藥品如血漿、肝素和魚精蛋白等高度過 敏者。（3）循環(huán)功能衰竭者。人工肝并發(fā)癥出iin凝血低UD壓繼發(fā)感染過敏反應低血鈣失衡綜合征肝移植 1.適應證:(1)各種原因所致的中晩期肝衰喝，經(jīng)積極內(nèi)科綜合治療和 (或)入工肝治療療效欠佳不能通過上述方法好轉(zhuǎn)或恢復者；(2)各種 類型的終末期肝硬化。2.絕對禁忌證:難以控制的感染，包括肺部

17、感染、膿莓血癥、腹腔 感染.顱內(nèi)感染.活動性結(jié)核??；肝外合并難以根治的惡性腫瘤； 合并心、腦、肺、腎等重要臟器的器質(zhì)性病變，需要基本生命支持. 包括重度心功能不全.顱內(nèi)出血、腦死亡.腎功能不全行腎臟替代治 療時間大于1個月；獲得性人類免疫缺陷綜合征病毒(HIV)感染； 難以戒除的酗酒或吸毒；難以控制的精神疾病。 3相對禁忌癥：年齡大于65歲；合并心.腦、肺、腎等重要臟器 功能性病變；肝臟惡性腫瘤伴門靜脈主干癌栓形成；廣泛門靜脈 血栓形成.門靜脈海綿樣變等導致無法找到合適的門靜脈流人道者。療效判斷 1.主要療效指標是生存率(4. 12、24和48周生存率)。次要療效指標 包括：乏力、納差.腹脹.尿少.出血傾向、肝性腦病、感染及腹水 等臨床癥狀和體征的改善；血液生化學檢查示TBil下降，PTA(INR)恢 復正常.2D清白蛋白改善。 2治愈率或好轉(zhuǎn)率 (1)臨床治愈標準：乏力、納差腹脹、尿少、出血傾向和肝性腦病 等臨床癥狀消失；黃疸消退.肝臟恢復正常大??；肝功能指標基 本恢復正常；PTA(INR)恢復正常。急性.亞急性肝衰竭常以臨床治 愈率作為判斷標準。慢加急性.慢性肝衰竭以臨床好轉(zhuǎn)率作為判斷標準。 (2)臨床好轉(zhuǎn)標準：乏力.納差、腹脹.出血傾向等臨床癥狀明顯好 轉(zhuǎn).肝性腦病消失；黃疽.腹水等體征陰顯好轉(zhuǎn)