狂犬病病原學(xué)

1、狂犬病狂犬病內(nèi)內(nèi) 容容v 狂犬病病原學(xué)狂犬病病原學(xué)v 人類狂犬病的發(fā)病機(jī)理及臨床表現(xiàn)人類狂犬病的發(fā)病機(jī)理及臨床表現(xiàn)v 狂犬病的診斷、治療處理狂犬病的診斷、治療處理v 狂犬病的免疫預(yù)防狂犬病的免疫預(yù)防狂犬病流行病學(xué)狂犬病流行病學(xué)建國以來全國狂犬病報(bào)告發(fā)病情況建國以來全國狂犬病報(bào)告發(fā)病情況 1950-2004年全國狂犬病發(fā)病、死亡情況01000200030004000500060007000800050 52 54 56 58 60 62 64 66 68 70 72 74 76 78 80 82 84 86 88 90 92 94 96 98 00 02 04 年例發(fā)病數(shù)死亡數(shù)狂犬病的主要傳染源

2、狂犬病的主要傳染源v區(qū)域 主要宿主 v亞洲狗，狼，貓，貓鼬貓鼬，v非洲狗，豺，貓鼬貓鼬，狐貍v拉丁美洲狗，蝙蝠v北美洲臭鼬，浣熊，狐貍 ，蝙蝠v加勒比海地區(qū)貓鼬貓鼬v西歐狐貍 ，蝙蝠v東歐狐貍，狗v幾乎所有的溫血?jiǎng)游锒伎梢愿腥究袢?。幾乎所有的溫血?jiǎng)游锒伎梢愿腥究袢　亞洲和非洲：狗是主要的傳染源，貓也可以傳染狂犬病。亞洲和非洲：狗是主要的傳染源，貓也可以傳染狂犬病。v歐美發(fā)達(dá)國家野生動(dòng)物是主要的傳染源?？袢〉膫鞑タ袢〉膫鞑?dòng)物狂犬病1- 野生動(dòng)物2- 家畜動(dòng)物人類狂犬病野生食肉動(dòng)物翼手目動(dòng)物 狐貍臭鼬獾狼吸血蝙蝠食果類C.S.食蟲類 家畜型食肉動(dòng)物家畜型 食草動(dòng)物狗貓 奇蹄動(dòng)物牛綿羊

3、山羊人類 人類 狂犬病的易感人群和分布特征狂犬病的易感人群和分布特征v不同性別、不同年齡組人群普遍易感不同性別、不同年齡組人群普遍易感v發(fā)病人群中不同性別、年齡、職業(yè)的差異系因接觸犬機(jī)會(huì)的多少所致發(fā)病人群中不同性別、年齡、職業(yè)的差異系因接觸犬機(jī)會(huì)的多少所致v亞非國家：病例性別、年齡分布特征亞非國家：病例性別、年齡分布特征: :男性多于女性，青少年發(fā)病較多男性多于女性，青少年發(fā)病較多v歐美國家：人群分布有一定職業(yè)性，以野外考察、旅游者等與野生動(dòng)物歐美國家：人群分布有一定職業(yè)性，以野外考察、旅游者等與野生動(dòng)物接觸的人群多見接觸的人群多見 兒童狂犬病的特殊性兒童狂犬病的特殊性v發(fā)病率高，發(fā)病率高，1

4、515歲以下兒童占發(fā)病數(shù)的歲以下兒童占發(fā)病數(shù)的4040以以上。上。極易咬傷頭面部、頸部及上肢。極易咬傷頭面部、頸部及上肢。被抓傷或咬傷后，未及時(shí)告訴監(jiān)護(hù)人，未能得到被抓傷或咬傷后，未及時(shí)告訴監(jiān)護(hù)人，未能得到及時(shí)處置，所以容易被忽視。及時(shí)處置，所以容易被忽視。狂犬病病原學(xué)狂犬病病原學(xué)結(jié)結(jié) 構(gòu)構(gòu)v彈狀病毒科狂犬病毒屬彈狀病毒科狂犬病毒屬v未分段的單股負(fù)鏈未分段的單股負(fù)鏈RNA包膜病毒包膜病毒v子彈頭形狀子彈頭形狀: 180 nm 75 nmvRNA基因組編碼基因組編碼5種蛋白種蛋白: N, NS, M, G和和L蛋蛋白白v有一層磷脂層包被，包膜上鑲嵌有有一層磷脂層包被，包膜上鑲嵌有10-nm長(zhǎng)長(zhǎng)的

5、糖蛋白形成釘狀突起的糖蛋白形成釘狀突起v蛋白蛋白G是主要的病毒保護(hù)性抗原，可以刺激是主要的病毒保護(hù)性抗原，可以刺激機(jī)體產(chǎn)生病毒中和抗體機(jī)體產(chǎn)生病毒中和抗體狂犬病病毒的理化特性狂犬病病毒的理化特性v對(duì)脂溶劑（肥皂水、氯仿、丙酮等）、乙醇、甲醛、碘制劑以及季胺類對(duì)脂溶劑（肥皂水、氯仿、丙酮等）、乙醇、甲醛、碘制劑以及季胺類化合物、酸（化合物、酸（PH 4PH 4以下），堿（以下），堿（PH 10PH 10以上）敏感，容易被殺滅；以上）敏感，容易被殺滅；v對(duì)日光、紫外線和熱敏感，病毒懸液經(jīng)對(duì)日光、紫外線和熱敏感，病毒懸液經(jīng)56 3056 306060分鐘或分鐘或100 2100 2分鐘分鐘即失去活力

6、，因此也易被巴氏消毒法消毒；即失去活力，因此也易被巴氏消毒法消毒；v不易被酚或來蘇爾溶液殺滅；不易被酚或來蘇爾溶液殺滅；v對(duì)干燥、反復(fù)凍融有一定抵抗力。對(duì)干燥、反復(fù)凍融有一定抵抗力?？袢“l(fā)病機(jī)理及臨床表現(xiàn)狂犬病發(fā)病機(jī)理及臨床表現(xiàn)狂犬病致病機(jī)理狂犬病致病機(jī)理臨床表現(xiàn)臨床表現(xiàn)v 潛伏期潛伏期v 前驅(qū)期前驅(qū)期v 臨床癥狀臨床癥狀 (急性期急性期)v 昏迷和死亡昏迷和死亡潛伏期潛伏期v從暴露后數(shù)天到數(shù)年，差別非常大，一般從暴露后數(shù)天到數(shù)年，差別非常大，一般 20 60 天天v主要的影響因素：主要的影響因素：v 感染的病毒數(shù)量v 病毒毒力強(qiáng)弱v 暴露的嚴(yán)重程度v 暴露的部位前驅(qū)癥狀前驅(qū)癥狀 v 持續(xù)數(shù)

7、天持續(xù)數(shù)天 v 非特異癥狀非特異癥狀 不適不適 乏力乏力 頭痛頭痛 發(fā)熱發(fā)熱v 警示性主訴：暴露部位疼痛或感覺異常，出現(xiàn)蟻?zhàn)吒芯拘灾髟V：暴露部位疼痛或感覺異常，出現(xiàn)蟻?zhàn)吒屑毙园l(fā)作期急性發(fā)作期v持續(xù)數(shù)天持續(xù)數(shù)天 v 兩種類型兩種類型 腦炎型腦炎型(狂躁型狂躁型) 狂犬病狂犬病,約約80%麻痹型麻痹型(啞型啞型) 狂犬病狂犬病, 約約20%情緒波動(dòng)情緒波動(dòng)(激動(dòng)/抑郁, 攻擊性)恐懼發(fā)作恐懼發(fā)作(恐水恐水 恐光恐光 恐風(fēng)恐風(fēng))自主功能障礙自主功能障礙(瞳孔散大)格林巴利綜合癥格林巴利綜合癥(伴發(fā)熱)完全癱瘓完全癱瘓癱瘓癱瘓昏迷和死亡昏迷和死亡v 幾乎所有的狂犬病臨床癥狀都會(huì)發(fā)展成為昏幾乎所有的狂

8、犬病臨床癥狀都會(huì)發(fā)展成為昏迷和死亡迷和死亡v 在發(fā)病后數(shù)天時(shí)開始昏迷在發(fā)病后數(shù)天時(shí)開始昏迷v 由于呼吸循環(huán)衰竭而死亡由于呼吸循環(huán)衰竭而死亡狂犬病的診斷狂犬病的診斷v入院后的實(shí)驗(yàn)室診斷：入院后的實(shí)驗(yàn)室診斷： 免疫熒光抗體法檢測(cè)病毒抗原免疫熒光抗體法檢測(cè)病毒抗原 RTPCR方法檢測(cè)病毒核酸方法檢測(cè)病毒核酸v死后的實(shí)驗(yàn)室診斷死后的實(shí)驗(yàn)室診斷 腦組織標(biāo)本抗狂犬病毒熒光抗體染色陽性腦組織標(biāo)本抗狂犬病毒熒光抗體染色陽性 腦組織中病理切片存在腦組織中病理切片存在Negri 小體小體 腦組織標(biāo)本中分離到病毒腦組織標(biāo)本中分離到病毒狂犬病診斷標(biāo)準(zhǔn)狂犬病診斷標(biāo)準(zhǔn)（新行業(yè)標(biāo)準(zhǔn)即將出臺(tái)）3.1流行病學(xué)史流行病學(xué)史 有被

9、犬、貓、野生食肉動(dòng)物以及食蟲和吸血蝙蝠等宿主動(dòng)物咬傷、抓傷、舔舐粘膜或未愈合傷口的感染史。3.2 臨床癥狀臨床癥狀3.2.1 愈合的咬傷傷口或周圍感覺異常、麻木發(fā)癢、刺痛或蟻?zhàn)吒?。出現(xiàn)興奮、煩躁、恐懼，對(duì)外界刺激如風(fēng)、水、光、聲等異常敏感。3.2.2 “恐水”癥狀，伴交感神經(jīng)興奮性亢進(jìn)（流涎、多汗、心律快、血壓增高），繼而肌肉癱瘓或顱神經(jīng)癱瘓（失音、失語、心律不齊）。3.3實(shí)驗(yàn)室檢查實(shí)驗(yàn)室檢查3.3.1 免疫熒光抗體法檢測(cè)抗原：發(fā)病第一周內(nèi)取唾液、鼻咽洗液、角膜印片、皮膚切片，用熒光抗體染色，狂犬病病毒抗原陽性，或用RT-PCR方法檢測(cè)狂犬病毒核酸陽性 。3.3.2 細(xì)胞培養(yǎng)法從病人標(biāo)本中分離

10、到狂犬病毒。 3.3.3 死后腦組織標(biāo)本病毒分離陽性或熒光抗體染色陽性或檢到內(nèi)基氏小體。3.4病例分類病例分類3.4.1 臨床診斷病例：具備3.1加3.2.1或3.2.2。3.4.2 確診病例：具備3.4.1加3.3的任一條?？袢〉目袢〉拿庖哳A(yù)防免疫預(yù)防 內(nèi)內(nèi) 容容v 暴露后處理暴露后處理 v 暴露前預(yù)防暴露前預(yù)防 v 再次暴露后的處理再次暴露后的處理 v 特殊情況下的免疫處理特殊情況下的免疫處理 v 狂犬病抗體的檢測(cè)狂犬病抗體的檢測(cè) 暴露后免疫暴露后免疫人對(duì)狂犬病毒的易感性人對(duì)狂犬病毒的易感性人對(duì)狂犬病毒沒有自然免疫力，無隱性感染人對(duì)狂犬病毒沒有自然免疫力，無隱性感染者。者。人人被瘋動(dòng)物

11、咬傷抓傷后狂犬病的發(fā)生率為被瘋動(dòng)物咬傷抓傷后狂犬病的發(fā)生率為30-70%，如能，如能正確處理傷口、使用疫苗和抗血正確處理傷口、使用疫苗和抗血清清，發(fā)生率可降到，發(fā)生率可降到1%以下。以下。 預(yù)防免疫，越早越好預(yù)防免疫，越早越好暴露后處理的步驟暴露后處理的步驟v 第一步第一步: 立即進(jìn)行局部傷口的處理，適用于立即進(jìn)行局部傷口的處理，適用于所有類型的暴露所有類型的暴露v 第二步第二步:應(yīng)根據(jù)患者疫苗接種史和傷口類型進(jìn)應(yīng)根據(jù)患者疫苗接種史和傷口類型進(jìn)行不同的處理行不同的處理 (WHO 關(guān)于暴露后免疫的指導(dǎo)關(guān)于暴露后免疫的指導(dǎo)原則原則)WHO 對(duì)暴露后處理的指導(dǎo)原則對(duì)暴露后處理的指導(dǎo)原則v如果非流行區(qū)

12、明顯健康的貓或狗被隔離觀察或被實(shí)驗(yàn)室檢驗(yàn)后證實(shí)未感染狂犬病毒，則可以終止治療。本條款不提倡在中國國內(nèi)使用。本條款不提倡在中國國內(nèi)使用。v暴露于嚙齒動(dòng)物（包括鼠、兔等），也需要暴露后免疫治療立刻注射立刻注射抗抗狂犬病免疫球蛋白狂犬病免疫球蛋白和和疫苗疫苗*單一或多處貫通皮膚性咬傷或單一或多處貫通皮膚性咬傷或擦傷擦傷，粘膜粘膜被被唾液污染（如：唾液污染（如：舔觸）舔觸）III立即接種疫苗立即接種疫苗*輕度咬傷無防護(hù)皮膚，無出血輕度咬傷無防護(hù)皮膚，無出血性輕微性輕微抓傷或擦傷、舔觸破損抓傷或擦傷、舔觸破損皮膚皮膚II如確認(rèn)無接觸史，如確認(rèn)無接觸史，無需治療無需治療撫養(yǎng)撫養(yǎng)或或喂養(yǎng)動(dòng)物，被舔觸無損喂養(yǎng)

13、動(dòng)物，被舔觸無損傷傷的的皮膚皮膚I推薦處理方法推薦處理方法接觸類型接觸類型類別類別暴露后免疫暴露后免疫 局部傷口處理局部傷口處理v目的是盡可能多地清除局目的是盡可能多地清除局部感染的病毒部感染的病毒v 物理方法清除病毒顆粒v 化學(xué)作用滅活剩余的病毒疾控中心狂犬門診或醫(yī)療機(jī)構(gòu)n立即立即v用流動(dòng)的水、20肥皂水或含有清潔劑的水強(qiáng)力沖洗傷口，至少至少15分鐘（分鐘（WHO）；）；嚴(yán)重嚴(yán)重傷口的處理：傷口的處理：v傷口的清創(chuàng)處理請(qǐng)咨詢綜合醫(yī)院相關(guān)科室v要盡量避免縫合傷口，如必須縫合，則應(yīng)保證免疫球蛋白已按上述要求在傷口周圍浸潤注射；需要應(yīng)用抗生素或抗破傷風(fēng)措施時(shí)，應(yīng)在局部處理后再進(jìn)行。n然后使用酒精

14、(75%)或碘酊消毒；暴露后免疫暴露后免疫 被動(dòng)免疫被動(dòng)免疫對(duì)于對(duì)于WHO推薦方案中的推薦方案中的III類暴露以及野生動(dòng)物類暴露以及野生動(dòng)物咬傷的咬傷的II類以上的暴露，在接種疫苗的同時(shí)，類以上的暴露，在接種疫苗的同時(shí)，要在傷口周圍浸潤注射抗狂犬病免疫血清或要在傷口周圍浸潤注射抗狂犬病免疫血清或球蛋白。球蛋白?？箍袢∶庖咔虻鞍卓箍袢∶庖咔虻鞍?血清的使用方血清的使用方法法v在局部傷口內(nèi)部和周圍盡可能多地浸潤注射抗狂犬免疫球蛋在局部傷口內(nèi)部和周圍盡可能多地浸潤注射抗狂犬免疫球蛋白白/血清以中和病毒，如傷口多時(shí)可以全部用于局部。血清以中和病毒，如傷口多時(shí)可以全部用于局部。v劑量：劑量： 人抗狂

15、犬免疫球蛋白人抗狂犬免疫球蛋白/血清血清: 20 IU/kg 體重體重 馬抗狂犬免疫球蛋白馬抗狂犬免疫球蛋白/血清血清: 40 IU/kg 體重體重v使用馬抗狂犬免疫球蛋白使用馬抗狂犬免疫球蛋白/血清之前要進(jìn)行皮膚過敏試驗(yàn)血清之前要進(jìn)行皮膚過敏試驗(yàn)（按照產(chǎn)品使用說明書）。（按照產(chǎn)品使用說明書）。v剩余的抗狂犬免疫球蛋白剩余的抗狂犬免疫球蛋白/血清應(yīng)當(dāng)在遠(yuǎn)離疫苗接種的部位血清應(yīng)當(dāng)在遠(yuǎn)離疫苗接種的部位肌肉注射。肌肉注射。v如果傷口面積大，可以將抗狂犬免疫球蛋白如果傷口面積大，可以將抗狂犬免疫球蛋白/血清用生理鹽血清用生理鹽水稀釋后再浸潤注射。水稀釋后再浸潤注射。v不可以和疫苗使用同一支注射器。不可

16、以和疫苗使用同一支注射器。暴露后免疫暴露后免疫 主動(dòng)免疫主動(dòng)免疫：v 肌肉肌肉 接種方案（上臂接種方案（上臂三角肌，兒童也可注射三角肌，兒童也可注射于大腿前外側(cè)肌于大腿前外側(cè)肌） WHO標(biāo)準(zhǔn)標(biāo)準(zhǔn) 5針肌肉接種針肌肉接種方案方案兒童大腿前外側(cè)肌注射示意兒童大腿前外側(cè)肌注射示意圖圖妊娠婦女接種狂犬病疫苗的有關(guān)問題妊娠婦女接種狂犬病疫苗的有關(guān)問題v我國所有人用狂犬疫苗均為滅活疫苗，我國所有人用狂犬疫苗均為滅活疫苗，滅活疫苗是將病毒徹滅活疫苗是將病毒徹底滅活，疫苗中不存在活病毒，因此不會(huì)對(duì)胎兒致畸。底滅活，疫苗中不存在活病毒，因此不會(huì)對(duì)胎兒致畸。v現(xiàn)代狂犬病疫苗已經(jīng)進(jìn)行了高度純化，不含有目前已知的現(xiàn)代

17、狂犬病疫苗已經(jīng)進(jìn)行了高度純化，不含有目前已知的100多種能引起胎兒致畸、致瘤、致突變的藥物，因此是安多種能引起胎兒致畸、致瘤、致突變的藥物，因此是安全的。全的。v孕婦暴露于狂犬病后接種狂犬病疫苗無任何禁忌癥；到目前孕婦暴露于狂犬病后接種狂犬病疫苗無任何禁忌癥；到目前為止尚無由于接種狂犬病疫苗而引起胎兒致畸、異常的報(bào)道。為止尚無由于接種狂犬病疫苗而引起胎兒致畸、異常的報(bào)道。暴露后免疫失敗分析暴露后免疫失敗分析v 傷口未處理或未及時(shí)處理傷口未處理或未及時(shí)處理v 沒有同時(shí)使用抗狂犬免疫球蛋白沒有同時(shí)使用抗狂犬免疫球蛋白v 抗狂犬免疫球蛋白沒有在傷口周圍浸潤注射抗狂犬免疫球蛋白沒有在傷口周圍浸潤注射或

18、在傷口周圍浸潤或在傷口周圍浸潤 注射不充分注射不充分v 沒有及時(shí)接種疫苗或延誤處理時(shí)間沒有及時(shí)接種疫苗或延誤處理時(shí)間v 免疫水平低下免疫水平低下通常情況下，免疫失敗的絕大部分原因是由于通常情況下，免疫失敗的絕大部分原因是由于暴露后免疫處理不當(dāng)。暴露后免疫處理不當(dāng)。小結(jié)小結(jié): 暴露后免疫的暴露后免疫的3個(gè)主要步驟個(gè)主要步驟v傷口處理傷口處理v被動(dòng)免疫被動(dòng)免疫-傷口符合世界衛(wèi)生組織傷口符合世界衛(wèi)生組織 III類指征時(shí)，類指征時(shí)，使用抗狂犬病免疫球蛋白使用抗狂犬病免疫球蛋白v主動(dòng)免疫主動(dòng)免疫-按疫苗的說明書使用按疫苗的說明書使用暴露前預(yù)防暴露前預(yù)防暴露前免疫的優(yōu)點(diǎn)暴露前免疫的優(yōu)點(diǎn)v 保護(hù)保護(hù) 高暴露風(fēng)險(xiǎn)的職業(yè)人群 狂犬病高發(fā)地區(qū)，如果有足夠的疫苗供應(yīng)，可以建議兒童接受暴露前免疫而獲得抗體保護(hù)那些可能意識(shí)不到暴露的人或沒有條件及時(shí)進(jìn)行暴露后處理的人v 簡(jiǎn)化簡(jiǎn)化 與暴露后免疫相比，可減少所需疫苗的針次和劑量 不必使用抗狂犬免疫球蛋白目標(biāo)人群目標(biāo)人群v 持續(xù)暴露風(fēng)險(xiǎn)的對(duì)象持續(xù)暴露風(fēng)險(xiǎn)的對(duì)象 必須接種必須接種 狂犬病診療