洛陽(yáng)市城鎮(zhèn)職工大病醫(yī)療保險(xiǎn)實(shí)施方案

1、洛陽(yáng)市城鎮(zhèn)職工大病醫(yī)療保險(xiǎn)實(shí)施方案（征求意見(jiàn)稿）第一章 總 則第一條 為進(jìn)一步健全我市職工醫(yī)療保障制度，建立健全多層次醫(yī)療保障體系，有效減輕職工大額醫(yī)療費(fèi)用負(fù)擔(dān)，根據(jù)洛陽(yáng)市人民政府令（第46號(hào)），制定本方案。第二條 本方案所稱的城鎮(zhèn)職工大病醫(yī)療保險(xiǎn)（又稱城鎮(zhèn)職工大額醫(yī)療費(fèi)補(bǔ)充保險(xiǎn)，以下簡(jiǎn)稱“大病保險(xiǎn)”），是指在城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險(xiǎn)（以下簡(jiǎn)稱“職工醫(yī)?！保┑幕A(chǔ)上，對(duì)參?；颊甙l(fā)生的高額醫(yī)療費(fèi)用給予進(jìn)一步保障的一項(xiàng)制度性安排，是基本醫(yī)療保障制度的拓展和延伸。第三條 基本原則（一）堅(jiān)持以人為本，統(tǒng)籌安排。把維護(hù)人民群眾健康權(quán)益放在首位，充分發(fā)揮職工醫(yī)保與大病保險(xiǎn)的協(xié)同互

2、補(bǔ)作用,加強(qiáng)制度之間的銜接，形成合力，有效減輕參保職工經(jīng)濟(jì)負(fù)擔(dān)。 （二）堅(jiān)持政府主導(dǎo),專(zhuān)業(yè)運(yùn)作。政府負(fù)責(zé)基本政策制定、組織協(xié)調(diào)、籌資管理,并加強(qiáng)監(jiān)管指導(dǎo)。利用商業(yè)保險(xiǎn)機(jī)構(gòu)的專(zhuān)業(yè)優(yōu)勢(shì)，提高大病保險(xiǎn)的運(yùn)行效率、服務(wù)水平和質(zhì)量。 （三）堅(jiān)持風(fēng)險(xiǎn)共擔(dān),持續(xù)發(fā)展。大病保險(xiǎn)保障水平要與我市經(jīng)濟(jì)社會(huì)發(fā)展、醫(yī)療消費(fèi)水平及基金承受能力相適應(yīng)。強(qiáng)化社會(huì)互助共濟(jì)的意識(shí)和作用，強(qiáng)化基金收支平衡的原則，保障基金安全，實(shí)現(xiàn)可持續(xù)發(fā)展。第二章 資金籌集第四條 大病保險(xiǎn)基金收入包括參保人員保險(xiǎn)費(fèi)收入、利息收入和社會(huì)捐助資金收入等，實(shí)行獨(dú)立核算、專(zhuān)款專(zhuān)用，任何單位和個(gè)人不得擠占挪用。第五條 繳費(fèi)標(biāo)準(zhǔn)。建立繳費(fèi)標(biāo)準(zhǔn)動(dòng)態(tài)

3、調(diào)整機(jī)制，繳費(fèi)標(biāo)準(zhǔn)原則上按不超過(guò)全省全口徑城鎮(zhèn)單位就業(yè)人員月平均工資的4%確定。由醫(yī)療保障部門(mén)協(xié)同財(cái)政部門(mén)、稅務(wù)部門(mén)結(jié)合我市經(jīng)濟(jì)社會(huì)發(fā)展水平、醫(yī)療費(fèi)用支出情況、職工醫(yī)保補(bǔ)償水平，以及大病保險(xiǎn)基金承受能力和保障水平等綜合因素，適時(shí)調(diào)整大病保險(xiǎn)的繳費(fèi)標(biāo)準(zhǔn)。2021年度繳費(fèi)標(biāo)準(zhǔn)為人均190元/年。第六條 統(tǒng)籌層次。大病保險(xiǎn)與職工醫(yī)保統(tǒng)籌層次保持一致，實(shí)行市級(jí)統(tǒng)籌。第七條 繳費(fèi)辦法。大病保險(xiǎn)保費(fèi)由單位或個(gè)人負(fù)擔(dān), 也可以由單位和個(gè)人雙方共同負(fù)擔(dān),具體負(fù)擔(dān)比例由單位自行確定。大病保險(xiǎn)保費(fèi)原則上由用人單位集中繳納,靈活就業(yè)人員和無(wú)單位的退休(退職) 人員等可自行繳納。第八條 繳費(fèi)時(shí)限。

4、大病保險(xiǎn)保費(fèi)每年繳納一次，繳費(fèi)時(shí)間原則上為每年4月1日至6月30日，自7月1日起享受大病保險(xiǎn)待遇。由社會(huì)保險(xiǎn)費(fèi)征收部門(mén)與職工醫(yī)?；鹜秸魇?。第三章 保障待遇第九條 保障時(shí)間。全市參加職工醫(yī)保人員都應(yīng)參加大病保險(xiǎn)，大病保險(xiǎn)年度與職工醫(yī)保年度一致，為每年7月1日至次年6月30日。第十條 待遇標(biāo)準(zhǔn)。參保人員在定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)發(fā)生超出我市職工醫(yī)保統(tǒng)籌基金最高支付限額以上的合規(guī)醫(yī)療費(fèi)用，大病保險(xiǎn)基金按比例予以報(bào)銷(xiāo)，不設(shè)起付線，具體比例為：（一）住院待遇。三級(jí)及以上醫(yī)療機(jī)構(gòu)支付比例為85%，二級(jí)醫(yī)療機(jī)構(gòu)支付比例為90%，一級(jí)醫(yī)療機(jī)構(gòu)（含社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心）支付比例為95%，退休（退職）人員

5、支付比例提高2%。 （二）特殊疾病門(mén)診醫(yī)療待遇。在職職工支付比例為80%，退休（退職）人員支付比例為85%。（三）重特大疾病醫(yī)療待遇。住院醫(yī)療費(fèi)用支付比例為縣級(jí)醫(yī)療機(jī)構(gòu)85%，市級(jí)醫(yī)療機(jī)構(gòu)75%和省級(jí)醫(yī)療機(jī)構(gòu)70%。門(mén)診醫(yī)療費(fèi)用支付比例為85%，終末期腎病門(mén)診腹膜透析支付比例為90%，退休（退職）人員支付比例提高2%。（四）參保人員轉(zhuǎn)診轉(zhuǎn)院和異地就醫(yī)支付比例政策與職工醫(yī)保一致。（五）職工醫(yī)保按病種付費(fèi)等相關(guān)配套政策規(guī)定適用于職工大病保險(xiǎn)。第十一條 保障范圍。大病保險(xiǎn)的支付范圍與我市職工醫(yī)保統(tǒng)籌基金支付范圍一致, 合規(guī)醫(yī)療費(fèi)用為政策范圍內(nèi)住院(含規(guī)定的門(mén)診重特大疾病、門(mén)診特定藥品、特殊

6、疾病門(mén)診，下同)醫(yī)療費(fèi)用,不包含起付線以下費(fèi)用、乙類(lèi)藥品、診療項(xiàng)目 (含一次性醫(yī)用材料)個(gè)人首先自付部分。第十二條 支付限額。大病保險(xiǎn)年度最高支付限額為40萬(wàn)元。第四章 醫(yī)療服務(wù)管理第十三條 就醫(yī)管理。參保人員就醫(yī)、轉(zhuǎn)診、異地安置等政策參照我市職工醫(yī)保政策執(zhí)行。第十四條 直接結(jié)算。參保人員合規(guī)醫(yī)療費(fèi)用累計(jì)達(dá)到我市職工醫(yī)保統(tǒng)籌基金最高支付限額時(shí)，在定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)服務(wù)窗口實(shí)行直接結(jié)算，參保人員在出院時(shí)只承擔(dān)個(gè)人自付部分費(fèi)用，大病保險(xiǎn)基金應(yīng)支付費(fèi)用，由經(jīng)辦機(jī)構(gòu)與醫(yī)療機(jī)構(gòu)結(jié)算。第十五條 非直接結(jié)算。無(wú)法實(shí)現(xiàn)直接結(jié)算的，參保人員住院醫(yī)療費(fèi)用（含經(jīng)醫(yī)保經(jīng)辦機(jī)構(gòu)批準(zhǔn)的異

7、地就醫(yī)醫(yī)療費(fèi)用）先由本人墊付，醫(yī)療終結(jié)時(shí)由參保人員持相關(guān)資料到商業(yè)保險(xiǎn)公司在經(jīng)辦機(jī)構(gòu)設(shè)立的服務(wù)窗口辦理報(bào)銷(xiāo)手續(xù)。第五章 管理和監(jiān)督第十六條 大病保險(xiǎn)基金實(shí)行專(zhuān)賬管理，專(zhuān)款專(zhuān)用。市、縣（市、區(qū)）兩級(jí)醫(yī)保經(jīng)辦機(jī)構(gòu)設(shè)立大病保險(xiǎn)基金支出戶，用于撥付醫(yī)療待遇資金。第十七條 市醫(yī)療保障局是大病醫(yī)療保險(xiǎn)的主管部門(mén)，負(fù)責(zé)制定大病醫(yī)療保險(xiǎn)的實(shí)施方案及其配套措施，并組織實(shí)施；協(xié)調(diào)有關(guān)部門(mén)做好大病醫(yī)療保險(xiǎn)管理服務(wù)工作。各縣（市、區(qū)）醫(yī)療保障局做好屬地大病保險(xiǎn)業(yè)務(wù)協(xié)調(diào)。第十八條 商業(yè)保險(xiǎn)公司應(yīng)在醫(yī)保經(jīng)辦機(jī)構(gòu)設(shè)立服務(wù)窗口或服務(wù)網(wǎng)點(diǎn)，為參保人員提供“一站式”服務(wù)，同時(shí)做好費(fèi)用審核、病例協(xié)查、智能監(jiān)控等工作。第十九條 市醫(yī)療保障中心是職工大病保險(xiǎn)的經(jīng)辦機(jī)構(gòu)，負(fù)責(zé)大病保險(xiǎn)基金撥付計(jì)劃的制定，委托經(jīng)辦機(jī)構(gòu)履約情況監(jiān)督，落實(shí)大病保險(xiǎn)相關(guān)政策和待遇，大病保險(xiǎn)基金風(fēng)險(xiǎn)預(yù)警和監(jiān)督以及違約行為調(diào)查處理。第六章 附則第二十條 職工醫(yī)保的政策規(guī)定及相關(guān)配套文件，如定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)、定點(diǎn)零售藥店、用藥范圍、診療項(xiàng)目、醫(yī)療服務(wù)設(shè)施范圍和支付標(biāo)準(zhǔn)等，均適用于大病保險(xiǎn)。第二十一條 市醫(yī)療保障局聯(lián)合市財(cái)政局、稅務(wù)局可根據(jù)我市醫(yī)療水平及大病保險(xiǎn)基金運(yùn)行情況，對(duì)繳費(fèi)標(biāo)準(zhǔn)、支付