上海中醫(yī)藥大學(xué)附屬岳陽中西醫(yī)結(jié)合醫(yī)院內(nèi)分泌科

1、西醫(yī)內(nèi)科學(xué)教研室西醫(yī)內(nèi)科學(xué)教研室岳陽臨床醫(yī)學(xué)院西醫(yī)內(nèi)科學(xué)教研室岳陽臨床醫(yī)學(xué)院 西醫(yī)內(nèi)科學(xué)教研室岳陽臨床醫(yī)學(xué)院西醫(yī)內(nèi)科學(xué)教研室岳陽臨床醫(yī)學(xué)院西醫(yī)內(nèi)科學(xué)教研室岳陽臨床醫(yī)學(xué)院包括包括及及兩兩方面）方面） 指無指無論論病因病因類類型，在糖尿病自然病程中患者的血糖控制型，在糖尿病自然病程中患者的血糖控制狀狀 態(tài)態(tài)可能可能經(jīng)過經(jīng)過的的階階段：段： 正常血糖、正常糖耐量正常血糖、正常糖耐量階階段段 高血糖高血糖階階段段糖耐量糖耐量減減退（退（IGTIGT）及（或）及（或）IFGIFG；糖尿病。；糖尿病。 糖尿病糖尿病進(jìn)進(jìn)展中可展中可經(jīng)過經(jīng)過不需不需胰島胰島素、素、為為代代謝謝控制而需控制而需胰島胰島素、素、

2、 為為生存而需生存而需胰導(dǎo)胰導(dǎo)素三素三個過個過程。程。 患者的血糖控制患者的血糖控制狀態(tài)狀態(tài)可在可在階階段段間間逆逆轉(zhuǎn)轉(zhuǎn)、可、可進(jìn)進(jìn)展或停止于某展或停止于某 一一階階段。段。西醫(yī)內(nèi)科學(xué)教研室岳陽臨床醫(yī)學(xué)院以以為為依據(jù)的糖尿病新分依據(jù)的糖尿病新分類類法法: : 西醫(yī)內(nèi)科學(xué)教研室岳陽臨床醫(yī)學(xué)院 西醫(yī)內(nèi)科學(xué)教研室岳陽臨床醫(yī)學(xué)院 標(biāo)志：1）胰島細(xì)胞抗體（ICA）； 2）胰島素自身抗體（IAA）； 3）谷氨酸脫羧酶抗體（GAD-Ab） 約有8590的病例在發(fā)現(xiàn)高血糖時，有一種或幾種自身抗體陽性。 這一類患者很少，無明顯免疫異常特征，見于亞非某些種族。與HLA無關(guān)聯(lián)，但遺傳性狀強(qiáng)。西醫(yī)內(nèi)科學(xué)教研室岳陽臨床

3、醫(yī)學(xué)院西醫(yī)內(nèi)科學(xué)教研室岳陽臨床醫(yī)學(xué)院 1.第12號染色體，肝細(xì)胞核因子突變（HNF-1）,以前稱MODY3 2.第號染色體，葡萄糖激酶基因突變，以前稱MODY2 3.第號染色體，肝細(xì)胞核因子突變（-4），以前稱MODY1 4.線粒體DNA突變 5.其他西醫(yī)內(nèi)科學(xué)教研室岳陽臨床醫(yī)學(xué)院 1.A型胰島素抵抗征2.Leprechaunis癥3.Rabson-mendenhall綜合征4.Lipoatrpohic脂肪萎縮性糖尿病5.其他西醫(yī)內(nèi)科學(xué)教研室岳陽臨床醫(yī)學(xué)院 西醫(yī)內(nèi)科學(xué)教研室岳陽臨床醫(yī)學(xué)院 1、Vacor（兔毒） 2、Pentamidine 3、Nicotinic acid（煙酸） 4、糖皮質(zhì)激

4、素 5、甲狀腺激素 6、Diazoxide 7、-受體激動劑 8、Thiazides（噻嗪類） 9、Dilantin（苯妥英） 10、-干擾素 11、其他西醫(yī)內(nèi)科學(xué)教研室岳陽臨床醫(yī)學(xué)院1、先天性風(fēng)疹病毒感染2、巨細(xì)胞病毒感染3、其他1、“Stiff-man ”綜合征（僵人綜合征）2、抗胰島素受體抗體陽性3、其他西醫(yī)內(nèi)科學(xué)教研室岳陽臨床醫(yī)學(xué)院 1、Downs綜合征綜合征 2、Klinefelters綜合征綜合征3、Rurners綜合征綜合征 4、Wolgrams綜合征綜合征5、Friedreichs ataxia 6、Huntinggrons chorea 7、Lawrence Moon Bei

5、del綜合征綜合征 8、Myotonic dystrophy 9、Porphyria 10、Prader Willi綜合征綜合征 11、其他、其他西醫(yī)內(nèi)科學(xué)教研室岳陽臨床醫(yī)學(xué)院懷孕前并無糖尿病病史，妊娠時發(fā)現(xiàn)或者 發(fā)生的糖尿病。 懷孕前已有糖尿病史者，稱為糖尿病合并 妊娠。 西醫(yī)內(nèi)科學(xué)教研室岳陽臨床醫(yī)學(xué)院西醫(yī)內(nèi)科學(xué)教研室岳陽臨床醫(yī)學(xué)院西醫(yī)內(nèi)科學(xué)教研室岳陽臨床醫(yī)學(xué)院 由于細(xì)胞破壞，常導(dǎo)致胰島素絕對缺乏。西醫(yī)內(nèi)科學(xué)教研室岳陽臨床醫(yī)學(xué)院環(huán)境因素環(huán)境因素遺傳因素遺傳因素免疫紊亂免疫紊亂HLA基因基因-DR3和和DR4病毒感染（柯薩奇）病毒感染（柯薩奇）某些食物、化學(xué)制劑某些食物、化學(xué)制劑胰島胰島B細(xì)胞

6、免疫性損害細(xì)胞免疫性損害GAD、ICA、IAA等（等（+）1型糖尿病型糖尿病胰島胰島B細(xì)胞進(jìn)行性廣泛破細(xì)胞進(jìn)行性廣泛破壞達(dá)壞達(dá)90%以上至完全喪失以上至完全喪失1型型糖糖尿尿病病西醫(yī)內(nèi)科學(xué)教研室岳陽臨床醫(yī)學(xué)院其發(fā)生發(fā)展可分為：第1期遺傳易感性第2期啟動自身免疫反應(yīng)第3期免疫學(xué)異常 該該期循期循環(huán)環(huán)中中會會出出現(xiàn)現(xiàn)一一組組自身抗體自身抗體 ICA:胰島細(xì)胞自身抗體 IAA:胰島素自身抗體 GAD:谷氨酸脫羧酶抗體 GAD更具敏感性、特異性強(qiáng)、持續(xù)時間長，有助于區(qū)分1型 和2型。第4期進(jìn)行性細(xì)胞功能喪失第5期臨床糖尿病第6期1型糖尿病發(fā)病后數(shù)年，糖尿病臨床表現(xiàn)明顯。1 1型糖尿病的型糖尿病的風(fēng)險預(yù)

7、測風(fēng)險預(yù)測 ICA陽性的親屬IAA水平與1型糖尿病的發(fā)生率相關(guān); ICA陽性,IAA的陽性率明顯高于ICA陰性的人群?？纱蟠笤黾訉?型糖尿病的預(yù)測價值。 1型糖尿病一級親屬同時檢測GAD-Ab,ICA和IAA: 兩種抗體同時陽性者，發(fā)生1型糖尿病的危險性3年 內(nèi)為39%，5年內(nèi)為68%； 三種抗體陽性者，5年內(nèi)發(fā)生1型糖尿病的危險性估 計(jì)高達(dá)100%。西醫(yī)內(nèi)科學(xué)教研室岳陽臨床醫(yī)學(xué)院以不同程度的和伴為主要致病機(jī)制。西醫(yī)內(nèi)科學(xué)教研室岳陽臨床醫(yī)學(xué)院（2）（環(huán)境因素）1）是2型糖尿病重要誘發(fā)因素之一；2）生活方式改變、感染、多飲、妊娠和分娩。西醫(yī)內(nèi)科學(xué)教研室岳陽臨床醫(yī)學(xué)院胰島素分泌缺陷胰島素分泌缺陷2

8、 2型糖尿病型糖尿病胰島素作用缺陷胰島素作用缺陷遺傳遺傳影響影響 - -細(xì)胞數(shù)量、發(fā)生細(xì)胞數(shù)量、發(fā)生功能、免疫原性的基因及其它功能、免疫原性的基因及其它基因基因遺傳遺傳肥胖基因肥胖基因, ,胰島素作用的基因及其它基因胰島素作用的基因及其它基因環(huán)境環(huán)境母親及胎兒的因素母親及胎兒的因素, ,胰腺炎胰腺炎, “, “毒素毒素”及其它及其它環(huán)境環(huán)境食物攝入過量、缺少運(yùn)動、年齡、妊娠食物攝入過量、缺少運(yùn)動、年齡、妊娠母親及胎兒的因素及其它母親及胎兒的因素及其它西醫(yī)內(nèi)科學(xué)教研室岳陽臨床醫(yī)學(xué)院遺傳遺傳環(huán)境環(huán)境2型糖尿病型糖尿病正正 常常胰島素抵抗胰島素抵抗胰島素分泌胰島素分泌糖尿病基因糖尿病基因糖尿病相關(guān)基

9、因糖尿病相關(guān)基因肥胖肥胖飲食飲食活動活動年齡年齡( (歲歲) )2030405060西醫(yī)內(nèi)科學(xué)教研室岳陽臨床醫(yī)學(xué)院0 0303045456060以下情況的基因易感性以下情況的基因易感性 胰島素抵抗胰島素抵抗 胰島素缺陷胰島素缺陷 肥胖肥胖 宮內(nèi)生長遲緩宮內(nèi)生長遲緩正常葡萄糖耐量正常葡萄糖耐量葡萄糖耐葡萄糖耐量量低減低減未診斷未診斷的的2 2型糖尿型糖尿病病2 2型糖尿病型糖尿病30-50 % 30-50 % 的患者在的患者在診斷時已發(fā)生晚期診斷時已發(fā)生晚期糖尿病并發(fā)癥糖尿病并發(fā)癥環(huán)境因素環(huán)境因素 后天獲得性的肥胖后天獲得性的肥胖 久坐的生活方式久坐的生活方式 吸煙吸煙 外源性的毒素外源性的毒素

10、年齡年齡( (歲歲 ) )診斷診斷西醫(yī)內(nèi)科學(xué)教研室岳陽臨床醫(yī)學(xué)院其其發(fā)發(fā)生生發(fā)發(fā)展可分展可分 4 4個階個階段：段：1.1.遺傳遺傳易感性易感性2.2.高高胰島胰島素血癥（或）素血癥（或）胰島胰島素抵抗（素抵抗（IRIR）3.3.糖耐量糖耐量減減低（低（IGTIGT）4.4.臨臨床糖尿病期床糖尿病期西醫(yī)內(nèi)科學(xué)教研室岳陽臨床醫(yī)學(xué)院機(jī)體機(jī)體對對一定量的一定量的胰島胰島素的生物素的生物學(xué)學(xué)反反應(yīng)應(yīng)低于低于預(yù)計(jì)預(yù)計(jì)正正常水平的一常水平的一種現(xiàn)種現(xiàn)象。象。由于早期由于早期 細(xì)細(xì)胞代胞代償償性分泌更多的性分泌更多的胰島胰島素，而形素，而形成成。西醫(yī)內(nèi)科學(xué)教研室岳陽臨床醫(yī)學(xué)院糖耐量糖耐量減減低（低（IGTI

11、GT）指餐后血糖介于正常指餐后血糖介于正常與與糖尿病之糖尿病之間間的一的一種種中中間間代代謝狀態(tài)謝狀態(tài)。西醫(yī)內(nèi)科學(xué)教研室岳陽臨床醫(yī)學(xué)院2 2型糖尿病型糖尿病胰島胰島素分泌缺陷素分泌缺陷 第一第一階階段：相段：相對對不足。不足。分泌量可分泌量可為為正常或高于正常，但正?；蚋哂谡?，但對對高血糖而言仍高血糖而言仍為為不足。不足。第二第二階階段：段：絕對絕對不足。不足。分泌量低于正常，由部分代分泌量低于正常，由部分代償轉(zhuǎn)為償轉(zhuǎn)為失代失代償狀態(tài)償狀態(tài)胰島素分泌（縱坐標(biāo)）胰島素分泌（縱坐標(biāo)）第1相 基值 第2相 05分鐘時間高葡萄糖水平第1相第2相基值05 分鐘時間西醫(yī)內(nèi)科學(xué)教研室岳陽臨床醫(yī)學(xué)院西醫(yī)內(nèi)科

12、學(xué)教研室岳陽臨床醫(yī)學(xué)院肝、肌肉和脂肪肝、肌肉和脂肪組織對組織對糖利用糖利用減減少少 高血糖高血糖肝糖原合成肝糖原合成 分解分解 糖糖異異生生 脂肪合成脂肪合成減減少少脂肪酸和甘油三脂肪酸和甘油三酯酯增多增多 胰島胰島素明素明顯顯缺乏缺乏時時脂肪分解明脂肪分解明顯顯酮酮體生成增多伴利用體生成增多伴利用障礙障礙酮酮癥酸中毒癥酸中毒 (DKA)(DKA)蛋白蛋白質(zhì)質(zhì)合成合成 分解代分解代謝謝負(fù)氮負(fù)氮平衡平衡西醫(yī)內(nèi)科學(xué)教研室岳陽臨床醫(yī)學(xué)院西醫(yī)內(nèi)科學(xué)教研室岳陽臨床醫(yī)學(xué)院 許許多無癥多無癥狀狀, ,體體檢發(fā)現(xiàn)檢發(fā)現(xiàn)( (約約2/3)2/3) 多尿、多多尿、多飲飲、多食、消瘦、多食、消瘦 血糖增高血糖增高(

13、 160mg/dl)( 160mg/dl)尿糖尿糖陽陽性性滲透性滲透性 利尿利尿 多尿、多多尿、多飲飲。 糖利用下降、蛋白糖利用下降、蛋白質(zhì)質(zhì)分解增多、脂肪分解增多分解增多、脂肪分解增多 消瘦、多食。消瘦、多食。西醫(yī)內(nèi)科學(xué)教研室岳陽臨床醫(yī)學(xué)院 1 1、酮酮癥酸中毒癥酸中毒 2 2 、高滲性非、高滲性非酮酮癥糖尿病昏迷癥糖尿病昏迷 3 3、乳酸性酸中毒、乳酸性酸中毒西醫(yī)內(nèi)科學(xué)教研室岳陽臨床醫(yī)學(xué)院西醫(yī)內(nèi)科學(xué)教研室岳陽臨床醫(yī)學(xué)院 西醫(yī)內(nèi)科學(xué)教研室岳陽臨床醫(yī)學(xué)院西醫(yī)內(nèi)科學(xué)教研室岳陽臨床醫(yī)學(xué)院西醫(yī)內(nèi)科學(xué)教研室岳陽臨床醫(yī)學(xué)院西醫(yī)內(nèi)科學(xué)教研室岳陽臨床醫(yī)學(xué)院西醫(yī)內(nèi)科學(xué)教研室岳陽臨床醫(yī)學(xué)院血紅蛋白中2條鏈N端的

14、頡氨酸與葡萄糖非酶化結(jié)合。1、其量與血糖濃度呈正相關(guān)，為不可逆反應(yīng)。2、紅細(xì)胞壽命為120天正常值：GHbA1 1 4.86%標(biāo)志： 約有8590的1型糖尿病病例在發(fā)現(xiàn)高血糖時，有一種或幾種自身抗體陽性。西醫(yī)內(nèi)科學(xué)教研室岳陽臨床醫(yī)學(xué)院細(xì)胞分泌胰島素 門靜脈系統(tǒng) 滅活大部分 余下部分 用放免法測定 5-15 U/mL（正常人）意義：細(xì)胞分泌胰島素功能的指標(biāo)參考。C肽與胰島素等分子從細(xì)胞生成及釋放，C肽在門靜脈系統(tǒng)清除率慢，C肽/胰島素5，且不受外源胰島素影響，能較準(zhǔn)確反映胰島細(xì)胞功能。西醫(yī)內(nèi)科學(xué)教研室岳陽臨床醫(yī)學(xué)院空腹空腹1 1小小時時2 2小小時時3 3小小時時胰島素14.08.775.843

15、.858.238.122.420.6C肽0.400.201.680.981.220.830.650.42：反映胰島素儲備和反映能力，根據(jù)血糖和胰島素或C肽的比值可判斷是否存在胰島素抵抗。西醫(yī)內(nèi)科學(xué)教研室岳陽臨床醫(yī)學(xué)院 FPG 2hPG HbA1cDiabetes Care 1997, 20: 1183 FPG(mg/dl) 42- 87- 90- 93- 96- 98- 101- 104- 109- 120- 2hPG (mg/dl) 34- 75- 86- 94- 102- 112- 120- 133- 154- 195- HbA1c(%) 3.3- 4.9- 5.1- 5.2- 5.4-

16、5.5- 5.6- 5.7- 5.8- 8.2- 西醫(yī)內(nèi)科學(xué)教研室岳陽臨床醫(yī)學(xué)院一、 ( (每每種檢查種檢查必必須須重重復(fù)復(fù)一次以確一次以確診診) )西醫(yī)內(nèi)科學(xué)教研室岳陽臨床醫(yī)學(xué)院除非有除非有顯顯著高血糖伴急性代著高血糖伴急性代謝謝失代失代償償或明或明顯顯癥癥狀狀，否，否則應(yīng)則應(yīng)在另在另1 1日重日重復(fù)試驗(yàn)復(fù)試驗(yàn)以確以確認(rèn)認(rèn)符合符合診斷標(biāo)診斷標(biāo)準(zhǔn)；準(zhǔn)；血糖血糖為為葡萄糖葡萄糖氧氧化酶法化酶法測測定定靜靜脈血脈血漿漿葡萄糖；葡萄糖；隨隨機(jī)是指任何機(jī)是指任何時時候，無候，無須須考考慮與進(jìn)慮與進(jìn)餐的餐的關(guān)關(guān)系；系；空腹指無能量空腹指無能量攝攝入至少入至少8 8小小時時；隨隨機(jī)血糖不能用于機(jī)血糖不能用

17、于診斷診斷 IGT IGT 和和 IFGIFG；應(yīng)應(yīng)激激狀態(tài)狀態(tài)（感染、（感染、創(chuàng)傷創(chuàng)傷、手、手術(shù)術(shù)等）后等）后應(yīng)復(fù)查應(yīng)復(fù)查血糖。血糖。糖尿病糖尿病空腹血糖 (mmolL)75g OGTT2小時 血糖值(mmolL)7.06.17.811.1正常糖耐量IFGIGT西醫(yī)內(nèi)科學(xué)教研室岳陽臨床醫(yī)學(xué)院OGTT 口 服 葡 萄 糖 耐 量 試 驗(yàn) NGT 糖 耐 量 正 常 IGT 糖 耐 量 減 低西醫(yī)內(nèi)科學(xué)教研室岳陽臨床醫(yī)學(xué)院 一般30歲起病急 是 1型糖尿病中度到重度癥狀明顯體重減輕 消瘦尿酮陽性或酮癥酸中毒 否 2型糖尿病空腹或餐后C-肽低下免疫標(biāo)記物（GAD抗體，ICA ，IA-2） 西醫(yī)內(nèi)科

18、學(xué)教研室岳陽臨床醫(yī)學(xué)院 西醫(yī)內(nèi)科學(xué)教研室岳陽臨床醫(yī)學(xué)院 （腎糖閾降低） 肢端肥大癥（或巨人癥）、皮質(zhì)醇增多癥、嗜鉻 細(xì)胞瘤、其他 噻嗪類利尿劑、糖皮質(zhì)激素、口服避孕藥等。 甲狀腺功能亢進(jìn)癥、胃空腸吻合術(shù)后、彌漫性肝病 病人等。西醫(yī)內(nèi)科學(xué)教研室岳陽臨床醫(yī)學(xué)院西醫(yī)內(nèi)科學(xué)教研室西醫(yī)內(nèi)科學(xué)教研室岳陽臨床醫(yī)學(xué)院糖尿病治糖尿病治療療總總策略策略強(qiáng)強(qiáng)調(diào)調(diào)早期、早期、長長期、期、綜綜合、合、個個體化的原體化的原則則宣傳宣傳教育教育自我自我監(jiān)測監(jiān)測藥物藥物治療治療體育體育鍛煉鍛煉飲食飲食治療治療西醫(yī)內(nèi)科學(xué)教研室岳陽臨床醫(yī)學(xué)院西醫(yī)內(nèi)科學(xué)教研室岳陽臨床醫(yī)學(xué)院 是一項(xiàng)重要的基礎(chǔ)治療措施，應(yīng)嚴(yán)格和長期執(zhí)行。有利于減輕體

19、重，改善高血糖、脂代謝紊亂、高血壓以及減少降血糖藥物劑量。 西醫(yī)內(nèi)科學(xué)教研室岳陽臨床醫(yī)學(xué)院糖尿病糖尿病飲飲食治食治療療的原的原則則：合理控制合理控制總熱總熱能能，熱熱能能攝攝入量以入量以達(dá)達(dá)到或到或維維持理持理想體重想體重為為宜宜平衡膳食平衡膳食，選擇選擇多多樣樣化、化、營養(yǎng)營養(yǎng)合理的食物合理的食物放寬對主食類食物的限制，減少單糖及雙糖的食物放寬對主食類食物的限制，減少單糖及雙糖的食物限制脂肪攝入量限制脂肪攝入量適量選擇優(yōu)質(zhì)蛋白質(zhì)適量選擇優(yōu)質(zhì)蛋白質(zhì)增加膳食纖維攝入增加膳食纖維攝入增加維生素、礦物質(zhì)攝入增加維生素、礦物質(zhì)攝入提倡提倡少食多餐少食多餐，定，定時時定量定量進(jìn)進(jìn)餐餐西醫(yī)內(nèi)科學(xué)教研室岳陽

20、臨床醫(yī)學(xué)院1.1.熱熱能的能的概概念念營養(yǎng)營養(yǎng)素分素分類類及及產(chǎn)產(chǎn)品：品：營養(yǎng)營養(yǎng)素素 來來源源 產(chǎn)熱產(chǎn)熱（kcal/gkcal/g）蛋白蛋白質(zhì)質(zhì) 動動植物植物 4 4脂肪脂肪 油料、脂肪油料、脂肪 9 9碳碳水化合物水化合物 糖、糖、單雙單雙多糖多糖 4 4 淀粉淀粉熱熱能平衡能平衡 = = 攝攝入入熱熱能能 - - 消耗消耗熱熱能能糖尿病飲食治療的原則糖尿病飲食治療的原則西醫(yī)內(nèi)科學(xué)教研室岳陽臨床醫(yī)學(xué)院2.2.制定合理的制定合理的總熱總熱量（根據(jù)量（根據(jù)標(biāo)標(biāo)準(zhǔn)體重和工作性準(zhǔn)體重和工作性質(zhì)質(zhì)）以以個個人人飲飲食食習(xí)慣為習(xí)慣為基基礎(chǔ)礎(chǔ)，結(jié)結(jié)合病情、年合病情、年齡齡、身高、身高、實(shí)際實(shí)際體重、活體

21、重、活動動強(qiáng)度、季強(qiáng)度、季節(jié)節(jié)、生、生長發(fā)長發(fā)育等情育等情況況制定制定總熱總熱量量成人：成人：達(dá)達(dá)到到并維并維持理想體重持理想體重兒兒童：童：營養(yǎng)營養(yǎng)平衡保平衡保證證生生長發(fā)長發(fā)育的需要育的需要糖尿病飲食治療的原則糖尿病飲食治療的原則西醫(yī)內(nèi)科學(xué)教研室岳陽臨床醫(yī)學(xué)院3.3.簡單簡單估算理想體重估算理想體重標(biāo)標(biāo)準(zhǔn)體重（公斤）準(zhǔn)體重（公斤）= =身高（厘米）身高（厘米）-105-105體重允體重允許許范范圍圍：標(biāo)標(biāo)準(zhǔn)體重準(zhǔn)體重 10% 10% 肥胖：體重肥胖：體重 標(biāo)標(biāo)準(zhǔn)體重準(zhǔn)體重 20%20%消瘦：體重消瘦：體重 標(biāo)標(biāo)準(zhǔn)體重準(zhǔn)體重 20%(18%)20%(18%)糖尿病飲食治療的原則糖尿病飲食治療

22、的原則西醫(yī)內(nèi)科學(xué)教研室岳陽臨床醫(yī)學(xué)院354040-45重度體力勞重度體力勞動者動者303540中度體力勞中度體力勞動者動者20-2525-3035輕度體力勞輕度體力勞動者動者1515-2020-25臥床休息臥床休息肥胖肥胖千卡千卡/公斤公斤/天天正常正常千卡千卡/公斤公斤/天天消瘦消瘦千卡千卡/公斤公斤/天天勞動強(qiáng)度勞動強(qiáng)度糖尿病飲食治療的原則糖尿病飲食治療的原則西醫(yī)內(nèi)科學(xué)教研室岳陽臨床醫(yī)學(xué)院每日每日應(yīng)攝應(yīng)攝入四大入四大類類食品：食品：谷薯谷薯類類、菜果、菜果類類、肉蛋、肉蛋類類和油脂和油脂類類。谷薯谷薯類類：主要含有：主要含有碳碳水化合物、蛋白水化合物、蛋白質(zhì)質(zhì)和和B B族族維維生素；生素；

23、菜果菜果類類：富含：富含維維生素、生素、礦礦物物質(zhì)質(zhì)及膳食及膳食纖維纖維；肉蛋肉蛋類類：主要：主要為為機(jī)體提供蛋白機(jī)體提供蛋白質(zhì)質(zhì)、脂肪、脂肪、礦礦物物質(zhì)質(zhì)和和維維生生素；素；油脂油脂類類：能：能夠?yàn)閴驗(yàn)闄C(jī)體提供機(jī)體提供熱熱能。能。糖尿病飲食治療的原則糖尿病飲食治療的原則西醫(yī)內(nèi)科學(xué)教研室岳陽臨床醫(yī)學(xué)院 碳碳水化合物：水化合物： 糖：分糖：分為單為單糖、糖、雙雙糖和糖醇糖和糖醇單單糖主要指葡萄糖、果糖。食入后吸收糖主要指葡萄糖、果糖。食入后吸收較較快，使血糖升高明快，使血糖升高明顯顯；雙雙糖主要指蔗糖、乳糖等；糖主要指蔗糖、乳糖等；糖醇常糖醇常見見于含糖點(diǎn)心、于含糖點(diǎn)心、餅餅干、水果、干、水果、

24、飲飲料、巧克力等，可以料、巧克力等，可以產(chǎn)產(chǎn)生能量生能量但不含其他但不含其他營養(yǎng)營養(yǎng)物物質(zhì)質(zhì)。淀粉：為多糖，不會使血糖急劇增加，并且飽腹感強(qiáng)，淀粉：為多糖，不會使血糖急劇增加，并且飽腹感強(qiáng)， 應(yīng)做為熱量的主要來源。應(yīng)做為熱量的主要來源。 主食主食類類食品提供的食品提供的熱熱能占每日能占每日總熱總熱能的能的555560%60%糖尿病飲食治療的原則糖尿病飲食治療的原則西醫(yī)內(nèi)科學(xué)教研室岳陽臨床醫(yī)學(xué)院脂肪脂肪攝攝入不易入不易產(chǎn)產(chǎn)生生飽飽腹感，因此常容易超量食用。腹感，因此常容易超量食用。過過多多攝攝入脂肪：入脂肪：與與心、心、腦腦血管疾病血管疾病發(fā)發(fā)生有生有關(guān)關(guān)可能增加可能增加胰島胰島素抵抗，降低素抵

25、抗，降低胰島胰島素敏感性，使血糖升高素敏感性，使血糖升高膽固醇膽固醇攝攝入量入量 300mg/d 300mg/d糖尿病飲食治療的原則糖尿病飲食治療的原則西醫(yī)內(nèi)科學(xué)教研室岳陽臨床醫(yī)學(xué)院西醫(yī)內(nèi)科學(xué)教研室岳陽臨床醫(yī)學(xué)院糖尿病飲食治療的原則糖尿病飲食治療的原則西醫(yī)內(nèi)科學(xué)教研室岳陽臨床醫(yī)學(xué)院 建建議議每日至少每日至少3 3餐，注射餐，注射胰島胰島素者素者4 45 5餐餐為為宜，可宜，可預(yù)預(yù)防低血糖防低血糖發(fā)發(fā)生；生；按按1/31/3、1/31/3、1/3 1/3 或或1/51/5、2/52/5、2/52/5分配。分配。 定定時時定量定量進(jìn)進(jìn)餐，餐，與藥與藥物作用、物作用、運(yùn)動時間運(yùn)動時間保持一致，使血糖

26、不保持一致，使血糖不會會波波動動太大不列太大不列顛顛； 少量多餐少量多餐既既能保能保證營養(yǎng)證營養(yǎng)充足，又可充足，又可減輕胰減輕胰腺腺負(fù)負(fù)擔(dān)，有利于控制好擔(dān)，有利于控制好血糖。血糖。糖尿病飲食治療的原則糖尿病飲食治療的原則西醫(yī)內(nèi)科學(xué)教研室岳陽臨床醫(yī)學(xué)院男性男性 5656歲歲身高身高170170厘米厘米 體重體重8585公斤公斤職業(yè)職業(yè)：會計(jì)會計(jì)患糖尿病多年，患糖尿病多年，采用口服采用口服藥藥+ +飲飲食治食治療療，未出，未出現(xiàn)現(xiàn)明明顯并發(fā)顯并發(fā)癥癥西醫(yī)內(nèi)科學(xué)教研室岳陽臨床醫(yī)學(xué)院計(jì)計(jì)算算標(biāo)標(biāo)準(zhǔn)體重：準(zhǔn)體重：170-105=65170-105=65（公斤）（公斤）判判斷斷患者體型：患者體型：實(shí)際實(shí)際

27、體重體重8585公斤，比公斤，比標(biāo)標(biāo)準(zhǔn)體重超準(zhǔn)體重超30%30%，屬屬肥胖肥胖判判斷斷體力體力勞動勞動程度：程度：會計(jì)屬輕會計(jì)屬輕體力體力勞動勞動計(jì)計(jì)算每日所需算每日所需總熱總熱量：量：每日每日應(yīng)攝應(yīng)攝入入熱熱能能標(biāo)標(biāo)準(zhǔn)準(zhǔn)為為20-2520-25千卡千卡/ /公斤體重公斤體重全天所需全天所需總熱總熱量：量：6565* *20 -25=1300 -162520 -25=1300 -1625千卡千卡根據(jù)根據(jù)飲飲食食習(xí)慣習(xí)慣和嗜好，制定平衡膳食和嗜好，制定平衡膳食西醫(yī)內(nèi)科學(xué)教研室岳陽臨床醫(yī)學(xué)院5.5.103010201020(1/5)用胰島素病用胰島素病情多變者情多變者(1型型,脆型脆型)10304

28、0(2/5)20(1/5)用胰島素病用胰島素病情穩(wěn)定者情穩(wěn)定者33(1/3)33(1/3)33(1/3)40(2/5)40(2/5)20(1/5)不用藥病情不用藥病情穩(wěn)定者穩(wěn)定者加餐加餐晚餐晚餐加餐加餐午餐午餐加餐加餐早餐早餐臨床體征臨床體征定時定量常用餐次及熱能分配（定時定量常用餐次及熱能分配（%）(2/5)(2/5)(2/5)(2/5)(2/5)(2/5)西醫(yī)內(nèi)科學(xué)教研室岳陽臨床醫(yī)學(xué)院1. 1.對于心血管的作用：對于心血管的作用： 促進(jìn)血液循環(huán)促進(jìn)血液循環(huán) 緩解輕中度高血壓緩解輕中度高血壓 改善心肺功能，促進(jìn)全身代謝改善心肺功能，促進(jìn)全身代謝2. 2.減輕體重（特別是肥胖的減輕體重（特別是

29、肥胖的2 2型糖尿病患者）型糖尿病患者）提高胰島素敏感性，減輕胰島素抵抗提高胰島素敏感性，減輕胰島素抵抗改善脂代謝改善脂代謝3. 3.改善患者健康狀況改善患者健康狀況, , 提高生活質(zhì)量提高生活質(zhì)量維持正常成人的體力和工作能力，保證兒童和青少年患者的正維持正常成人的體力和工作能力，保證兒童和青少年患者的正常生長發(fā)育常生長發(fā)育西醫(yī)內(nèi)科學(xué)教研室岳陽臨床醫(yī)學(xué)院輕輕中度中度2 2型糖尿病患者型糖尿病患者肥胖的肥胖的2 2型糖尿病患者型糖尿病患者 最最為為適合適合穩(wěn)穩(wěn)定的定的1 1型糖尿病患者型糖尿病患者西醫(yī)內(nèi)科學(xué)教研室岳陽臨床醫(yī)學(xué)院1.1.有有氧運(yùn)動氧運(yùn)動定定義義：需消耗：需消耗氧氧的的運(yùn)動運(yùn)動，多，

30、多為為大肌肉群大肌肉群運(yùn)動運(yùn)動。效果：增加葡萄糖利用，效果：增加葡萄糖利用，動員動員脂肪，改善心肺脂肪，改善心肺功能。功能。常常見見的的運(yùn)動運(yùn)動形式有：形式有： 步行、慢步行、慢跑跑、游泳、爬、游泳、爬樓樓梯、梯、騎騎自行自行車車、打球、跳舞、打太打球、跳舞、打太極極拳等拳等西醫(yī)內(nèi)科學(xué)教研室岳陽臨床醫(yī)學(xué)院2.2.無無氧運(yùn)動氧運(yùn)動定定義義：主要靠肌肉爆：主要靠肌肉爆發(fā)發(fā)力完成，不消耗力完成，不消耗氧氧或耗或耗氧氧很很少的少的運(yùn)動運(yùn)動。效果：增加特定肌肉群的力量和容效果：增加特定肌肉群的力量和容積積，乳酸生成增，乳酸生成增加，加，氣氣促，肌肉酸痛。促，肌肉酸痛。常常見見的的運(yùn)動類運(yùn)動類型：型：舉舉

31、重或一百米重或一百米賽跑賽跑、跳高、跳、跳高、跳遠(yuǎn)遠(yuǎn)等。等。此此種運(yùn)動對種運(yùn)動對糖尿病的代糖尿病的代謝異謝異常無明常無明顯顯益益處處。西醫(yī)內(nèi)科學(xué)教研室岳陽臨床醫(yī)學(xué)院準(zhǔn)準(zhǔn)備備活活動動：5 51010分分鐘鐘，為輕為輕微微運(yùn)動運(yùn)動。如步行。如步行。運(yùn)動進(jìn)運(yùn)動進(jìn)行行：通常：通常為為低、中等強(qiáng)度的有低、中等強(qiáng)度的有氧運(yùn)動氧運(yùn)動，包括步行、，包括步行、慢慢跑跑、游泳、跳、游泳、跳繩繩等。等。運(yùn)動運(yùn)動后的放松活后的放松活動動：5 51010分分鐘鐘的慢走，自我按摩等?？傻穆?，自我按摩等?？纱俅龠M(jìn)進(jìn)血液回流，防止突然停止血液回流，防止突然停止運(yùn)動運(yùn)動造成的肢體瘀血，回心血造成的肢體瘀血，回心血量下降，昏厥

32、或心律失常。量下降，昏厥或心律失常。 西醫(yī)內(nèi)科學(xué)教研室岳陽臨床醫(yī)學(xué)院相相當(dāng)當(dāng)多的多的2 2型糖尿病患者一型糖尿病患者一經(jīng)經(jīng)確確診診，往往以，往往以飲飲食及食及運(yùn)動運(yùn)動治治療療為開為開始。始。1 1型糖尿病患者首先型糖尿病患者首先應(yīng)進(jìn)應(yīng)進(jìn)行行飲飲食及食及胰島胰島素治素治療療，待血糖控制，待血糖控制穩(wěn)穩(wěn)定后再定后再開開始始運(yùn)動療運(yùn)動療法。法。每次每次運(yùn)動盡運(yùn)動盡量避免量避免胰島胰島素作用高峰期素作用高峰期胰島胰島素注射部位素注射部位盡盡量避量避開將開將要要進(jìn)進(jìn)行行運(yùn)動運(yùn)動的肢體，避免的肢體，避免胰島胰島素素吸收吸收過過快?？?。注意注意監(jiān)測監(jiān)測血糖。血糖。運(yùn)動運(yùn)動量量較較大大時時需需額額外外補(bǔ)補(bǔ)充食

33、物。充食物。西醫(yī)內(nèi)科學(xué)教研室岳陽臨床醫(yī)學(xué)院西醫(yī)內(nèi)科學(xué)教研室岳陽臨床醫(yī)學(xué)院 磺脲類藥物磺脲類藥物: :格列吡嗪等格列吡嗪等 非磺脲類藥物非磺脲類藥物: :瑞格列奈瑞格列奈q 雙胍類藥雙胍類藥物物: :二甲二甲雙雙呱呱q 噻唑烷噻唑烷二二酮類酮類: :格列格列酮酮 阿卡波糖等阿卡波糖等西醫(yī)內(nèi)科學(xué)教研室岳陽臨床醫(yī)學(xué)院1)1)刺激刺激胰島胰島B B細(xì)細(xì)胞胞釋釋放放胰島胰島素素 2)2)改善外用改善外用組織對胰島組織對胰島素的敏感性素的敏感性西醫(yī)內(nèi)科學(xué)教研室岳陽臨床醫(yī)學(xué)院刺激胰島素分泌降低肝糖生成肝臟血糖控制增葡萄糖攝取肌肉胰腺ADA. Medical Management of Non-Insulin

34、-Dependent (Type II) Diabetes. 3rd ed. Alexandria, VA; American Diabetes Association; 1994西醫(yī)內(nèi)科學(xué)教研室岳陽臨床醫(yī)學(xué)院磺脲類藥物與細(xì)胞膜磺脲類受體結(jié)合，影響鉀離子通道 鉀離子外流受阻，細(xì)胞去極化 鈣離子內(nèi)流 鈣離子刺激胰島素顆粒移動至細(xì)胞膜，并釋放胰島素葡萄糖ATP敏感的K+通道關(guān)閉GLUT-2胰島素Ca2+通道開放 胰島素葡萄糖6-磷酸葡萄糖葡萄糖激酶去極化細(xì)胞排顆粒作用顆粒轉(zhuǎn)位K+通道關(guān)閉糖酵解K+ATP去極化K+磺脲類藥物磺脲類藥物的受體西醫(yī)內(nèi)科學(xué)教研室岳陽臨床醫(yī)學(xué)院 劑量 半衰期 作用持續(xù) 最大

35、劑量 代謝產(chǎn)物 (mg) (小時) 時間(小時) (mg) 第一代 甲磺丁脲 500 4-5 6-10 3000 弱活性 氯磺丙脲 100 36 24-72 500 強(qiáng)活性 第二代 格列吡嗪 5 2-4 16-24 30 無活性 格列本脲 2.5 10-16 16-24 15 中度活性 格列齊特 80 10-12 24 320 無活性 格列喹酮 30 1-2 8 180 無活性 格列美脲 1 9 16 8 無活性西醫(yī)內(nèi)科學(xué)教研室岳陽臨床醫(yī)學(xué)院 其低血糖發(fā)生往往不象胰島素引起的那樣容易早期察覺，且持續(xù)時間長，導(dǎo)致永久性神經(jīng)損害。：應(yīng)用磺脲類治療在1個月內(nèi)效果不佳者稱為原發(fā)性治療失效。如先前能有效

36、地控制血糖，而于治療后13年失效者稱繼發(fā)性失效。西醫(yī)內(nèi)科學(xué)教研室岳陽臨床醫(yī)學(xué)院瑞格列奈瑞格列奈 92% 92% 經(jīng)糞膽途徑排出，無腎毒性作用經(jīng)糞膽途徑排出，無腎毒性作用在在 “ “腎功能不全腎功能不全”的的2 2型糖尿病患者中安全使用口服藥型糖尿病患者中安全使用口服藥物物瑞格列奈發(fā)生低血糖危險性比磺脲類藥物小。瑞格列奈發(fā)生低血糖危險性比磺脲類藥物小?？诜诜?030分鐘即出現(xiàn)促胰島素分泌反應(yīng)，一般每餐分鐘即出現(xiàn)促胰島素分泌反應(yīng)，一般每餐1-21-2粒粒，餐前，餐前3030分鐘服用。分鐘服用。西醫(yī)內(nèi)科學(xué)教研室岳陽臨床醫(yī)學(xué)院1. 2型糖尿病患者用飲食治療和體育鍛煉不能使病情獲得良好控制者；2.如已

37、應(yīng)用胰島素治療，其每日用量在2030u以下 ；3. 對胰島素有抗藥性或不敏感，其每日用量雖大于30u，也可試加用。1. 1型糖尿病2. 2型糖尿病患者合并嚴(yán)重感染、急性代謝紊亂、進(jìn)行大手術(shù)、伴有肝腎功能不全，以及合并妊娠的患者。西醫(yī)內(nèi)科學(xué)教研室岳陽臨床醫(yī)學(xué)院服藥后時間服藥后時間( (分鐘分鐘) )0 0100100200200瑞瑞格格列列奈奈濃濃度度 (mg/l(mg/l) )25252020151510105 50 0300300400400西醫(yī)內(nèi)科學(xué)教研室岳陽臨床醫(yī)學(xué)院q 種類：種類： 苯乙雙胍苯乙雙胍 二甲雙胍二甲雙胍q 作用機(jī)理尚未完全闡明，包括：作用機(jī)理尚未完全闡明，包括： 減少肝臟

38、葡萄糖的輸出減少肝臟葡萄糖的輸出 促進(jìn)外周葡萄糖利用，尤其是肌肉促進(jìn)外周葡萄糖利用，尤其是肌肉 延遲葡萄糖在胃腸道吸收延遲葡萄糖在胃腸道吸收西醫(yī)內(nèi)科學(xué)教研室岳陽臨床醫(yī)學(xué)院雙胍類藥物（二甲雙胍）優(yōu)點(diǎn)：雙胍類藥物（二甲雙胍）優(yōu)點(diǎn)：降糖作用明降糖作用明顯顯，存在，存在劑劑量量效效應(yīng)關(guān)應(yīng)關(guān)系：系： 最小有效最小有效劑劑量量 0.5g 0.5g ， 最佳最佳劑劑量量 2.0g 2.0g ， 最大最大劑劑量量 2.5g2.5g。治治療劑療劑量量內(nèi)內(nèi)二甲二甲雙胍雙胍很少很少誘發(fā)誘發(fā)乳酸性酸中毒。乳酸性酸中毒。應(yīng)應(yīng)用范用范圍圍廣泛，可用于廣泛，可用于IGTIGT干干預(yù)預(yù)，肥胖、，肥胖、胰島胰島素明素明顯顯高者

39、高者為為首首選選。不增高血不增高血胰島胰島素水平，不增加體重，可保素水平，不增加體重，可保護(hù)護(hù) 細(xì)細(xì)胞。胞。西醫(yī)內(nèi)科學(xué)教研室岳陽臨床醫(yī)學(xué)院雙胍類藥物副作用：雙胍類藥物副作用：常常見見有消化道反有消化道反應(yīng)應(yīng)：惡惡心、心、嘔嘔吐、腹吐、腹脹脹、腹、腹瀉瀉。乳酸性酸中毒：乳酸性酸中毒： 多多發(fā)發(fā)于老年人，于老年人，腎腎功能不全的患者尤要注意。功能不全的患者尤要注意。 服用服用苯苯乙乙雙胍雙胍的患者相的患者相對對多多見見。西醫(yī)內(nèi)科學(xué)教研室岳陽臨床醫(yī)學(xué)院主要作用：主要作用：增強(qiáng)靶組織對胰島素的敏感性，減增強(qiáng)靶組織對胰島素的敏感性，減輕胰島素抵抗，視為胰島素增敏劑。輕胰島素抵抗，視為胰島素增敏劑。西醫(yī)內(nèi)

40、科學(xué)教研室岳陽臨床醫(yī)學(xué)院Rosiglitazone Package Insert. TroglitazoneRosiglitazone Package Insert. Troglitazone Package Insert. Package Insert.兩者均能被廣泛的代謝兩者均能被廣泛的代謝85%85%23%23%經(jīng)糞便排泄經(jīng)糞便排泄64%64%3%3%經(jīng)尿液排泄經(jīng)尿液排泄吡格列酮吡格列酮羅格列酮羅格列酮西醫(yī)內(nèi)科學(xué)教研室 藥物藥物常用劑量常用劑量 羅格列酮羅格列酮4-8 mg (1-24-8 mg (1-2次次/ /天天) ) 吡格列酮吡格列酮 151545mg(1-245mg(1-2次次

41、/ /天）天） RosiglitazoneRosiglitazone package insert package insert處方時可與磺脲類藥物或胰島素合用處方時可與磺脲類藥物或胰島素合用西醫(yī)內(nèi)科學(xué)教研室岳陽臨床醫(yī)學(xué)院頭頭痛、乏力、腹痛、乏力、腹瀉瀉；與與磺磺脲類脲類及及胰島胰島素合用，可出素合用，可出現(xiàn)現(xiàn)低血糖；低血糖；部分患者的體重增加；部分患者的體重增加；可加重水可加重水腫腫；可引起可引起貧貧血和血和紅細(xì)紅細(xì)胞胞減減少。少。西醫(yī)內(nèi)科學(xué)教研室岳陽臨床醫(yī)學(xué)院q阿卡波糖阿卡波糖 50mg50mg；q伏格列波糖伏格列波糖 0.2mg0.2mgq藥藥代代動動力力學(xué)學(xué)：達(dá)達(dá)峰峰時間時間：1 11

42、.51.5小小時時q 西醫(yī)內(nèi)科學(xué)教研室岳陽臨床醫(yī)學(xué)院雙雙糖糖酶酶葡萄糖淀粉酶葡萄糖淀粉酶多糖多糖單糖單糖寡糖或雙糖寡糖或雙糖- -伏伏格格列列波波糖糖- - - - -西醫(yī)內(nèi)科學(xué)教研室岳陽臨床醫(yī)學(xué)院主要副作用主要副作用為為消化道反消化道反應(yīng)應(yīng)，結(jié)腸結(jié)腸部位未被吸收的部位未被吸收的碳碳水化合物水化合物經(jīng)經(jīng)細(xì)細(xì)菌菌發(fā)發(fā)酵酵導(dǎo)導(dǎo)致腹致腹脹脹、腹痛、腹、腹痛、腹瀉瀉。西醫(yī)內(nèi)科學(xué)教研室岳陽臨床醫(yī)學(xué)院 胰島素促分泌劑胰島素促分泌劑 （磺酰脲類、非磺酰脲類）（磺酰脲類、非磺酰脲類） - -糖苷酶抑制劑糖苷酶抑制劑雙胍類雙胍類噻唑烷二酮類噻唑烷二酮類西醫(yī)內(nèi)科學(xué)教研室岳陽臨床醫(yī)學(xué)院單藥治療可控制FPG120mg

43、/dL,HbA1C140mg/dL,HbA1C8%開始OHA聯(lián)合治療或胰島素補(bǔ)充治療聯(lián)合藥物治療或胰島素補(bǔ)充治療可控制繼續(xù)聯(lián)合藥物治療或胰島素補(bǔ)充治療不足以控制開始胰島素替代治療非藥物措施不能控制開始口服單藥治療2型糖尿病的治療西醫(yī)內(nèi)科學(xué)教研室西醫(yī)內(nèi)科學(xué)教研室岳陽臨床醫(yī)學(xué)院30201007 8 9 101112 1 2 3 4 5 6 7 8 9InsulinGlucosea.m.p.m.BreakfastLunchSupper7550250Basal insulinBasal glucoseInsulin(U/mL)Glucose(mg/dL)Time of Day西醫(yī)內(nèi)科學(xué)教研室岳陽臨床醫(yī)

44、學(xué)院8006am時 間 10am2pm6pm10pm2am6am700600500400300200100 健康對照(n=14) 2型糖尿病患者(n=16)Polonsky KS et. al N. Engl. J. Med. 1988胰島素分泌速率(pmol/min)西醫(yī)內(nèi)科學(xué)教研室岳陽臨床醫(yī)學(xué)院適適應(yīng)證應(yīng)證：1型糖尿病經(jīng)用口服降糖藥無效者并發(fā)任一種急性并發(fā)癥如酮癥酸中毒、高滲性昏迷及乳酸性酸中毒合并各種感染出現(xiàn)明顯的進(jìn)行性慢性并發(fā)癥入糖尿病腎病、視網(wǎng)膜病變、神經(jīng)病變和心血管病變各種應(yīng)急如嚴(yán)重創(chuàng)傷、大手術(shù)、精神刺激等妊娠及分娩西醫(yī)內(nèi)科學(xué)教研室岳陽臨床醫(yī)學(xué)院種類種類： 動物胰島素 人體胰島素超

45、短效、短效胰島素（RI）、中效胰島素（NPH）長效胰島素（PZI）、預(yù)混西醫(yī)內(nèi)科學(xué)教研室岳陽臨床醫(yī)學(xué)院西醫(yī)內(nèi)科學(xué)教研室岳陽臨床醫(yī)學(xué)院西醫(yī)內(nèi)科學(xué)教研室岳陽臨床醫(yī)學(xué)院使用方案胰島素強(qiáng)化治療常見方案胰島素強(qiáng)化治療常見方案 類型 早餐前 中餐前 晚餐前 睡前注射胰島素方案1 RI RI RI NPH方案2 RI RI RIUL方案3 RIUL RI RIUL方案4 RI RI RI UL方案5 RINPH /RI RI NPHCSII RI RI RI 西醫(yī)內(nèi)科學(xué)教研室岳陽臨床醫(yī)學(xué)院 口服降糖藥為基礎(chǔ)，聯(lián)合胰島素：口服降糖藥為基礎(chǔ)，聯(lián)合胰島素：睡前睡前NPHNPH，F(xiàn)PGFPG，白天餐后血糖可以明顯改

46、善，白天餐后血糖可以明顯改善；早餐前早餐前NPH NPH 聯(lián)合口服降糖藥，改善晚餐后血糖聯(lián)合口服降糖藥，改善晚餐后血糖。 每日每日22次胰島素注射次胰島素注射, , 停胰島素促分泌劑停胰島素促分泌劑。西醫(yī)內(nèi)科學(xué)教研室岳陽臨床醫(yī)學(xué)院例例2 2：盛某：盛某 男男73 273 2型糖尿病型糖尿病 病程病程1515年年 BMI 25.6BMI 25.6FBG BBG 藥物2月1 4日15.6 19.7 22.3 15.8 13.7達(dá)美康8 0 m g Bid 格 華 止 0 . 5 T i d 拜 糖 平 100T i d HBA1C 15.3% 飲食控制1周，血糖無明顯變化2月2 0日格華止0.5T

47、id 拜糖平100Tid +NPH 10u(睡前）2月2 1日14.4 15.2 18.6 15.0 13.4口服藥不變2月2 2日口服藥不變 +NPH 14u(睡 前 ）2月2 5日8.9 13.2 16.7 12.1 10.62月2 6日格華止0.5Tid +NPH8u(早餐前）+NPH 14u(睡前）3月1 日7.49.98.6 10.1 9.2BG2H 西醫(yī)內(nèi)科學(xué)教研室岳陽臨床醫(yī)學(xué)院血糖(mg/dl)胰島素治療前胰島素治療前血糖的曲線下血糖的曲線下面積降低面積降低50%50%( (P0.001)P7.07.0 7.0 非空腹非空腹 4.4-8.0 10.0 10.04.4-8.0 10

48、.0 10.0糖化血紅蛋白（糖化血紅蛋白（% %） 7.57.5血壓（血壓（mmHgmmHg） 130/80- 140/90130/80- 140/90 體重指數(shù)（體重指數(shù)（Kg/mKg/m） M25 M27 M27M25 M27 M27 F24 F26 F26 F24 F26 F26 總膽固醇（總膽固醇（mmolmmol/L/L） 4.5 4.5 6.01.1 1.1-0.9 1.1 1.1-0.9 0.9甘油三酯（甘油三酯（mmolmmol/L/L） 1.5 2.2 2.2 1.5 2.2 2.2 LDL-C 4.5 LDL-C 4.5 良好良好 一般一般 不良不良IDF/WPR2002西

49、醫(yī)內(nèi)科學(xué)教研室西醫(yī)內(nèi)科學(xué)教研室岳陽臨床醫(yī)學(xué)院糖尿病酮癥酸中毒糖尿病酮癥酸中毒( (diabetic ketoacidosisdiabetic ketoacidosis, DKA, DKA) )定義：為糖尿病控制不良所產(chǎn)生的一種需要急診定義：為糖尿病控制不良所產(chǎn)生的一種需要急診治療的情況。是由于胰島素不足及升糖激素不適治療的情況。是由于胰島素不足及升糖激素不適當(dāng)升高，引起糖、脂肪和蛋白質(zhì)代謝紊亂，以至當(dāng)升高，引起糖、脂肪和蛋白質(zhì)代謝紊亂，以至水、電解質(zhì)和酸堿平衡失調(diào)，以高血糖、高血酮水、電解質(zhì)和酸堿平衡失調(diào)，以高血糖、高血酮和代謝性酸中毒為主要表現(xiàn)的臨床綜合征。和代謝性酸中毒為主要表現(xiàn)的臨床綜合

50、征。西醫(yī)內(nèi)科學(xué)教研室岳陽臨床醫(yī)學(xué)院急性感染急性感染胃腸疾?。▏I吐、腹瀉等）胃腸疾?。▏I吐、腹瀉等）創(chuàng)傷、手術(shù)創(chuàng)傷、手術(shù)胰島素不適當(dāng)減量或突然中斷治療胰島素不適當(dāng)減量或突然中斷治療CSIICSII使用不當(dāng)或發(fā)生故障使用不當(dāng)或發(fā)生故障有時可無明顯誘因有時可無明顯誘因西醫(yī)內(nèi)科學(xué)教研室岳陽臨床醫(yī)學(xué)院升糖激素增加（升糖激素增加（胰高糖素、腎上腺素、皮質(zhì)醇等胰高糖素、腎上腺素、皮質(zhì)醇等）胰島素不足胰島素不足血糖升高血糖升高FFA增加增加細(xì)胞外液高滲細(xì)胞外液高滲細(xì)胞內(nèi)脫水細(xì)胞內(nèi)脫水電解質(zhì)紊亂電解質(zhì)紊亂大量酮體產(chǎn)生大量酮體產(chǎn)生代謝性酸中毒代謝性酸中毒西醫(yī)內(nèi)科學(xué)教研室岳陽臨床醫(yī)學(xué)院vv 煩渴、多尿、夜尿增多煩渴

51、、多尿、夜尿增多vv 體重下降體重下降vv 疲乏無力疲乏無力vv 視力模糊視力模糊vv 酸中毒呼吸酸中毒呼吸(Kussmaul(Kussmaul 呼吸呼吸) )vv 腹痛腹痛( (特別是兒童特別是兒童) )vv 惡心嘔吐惡心嘔吐vv 腿痙攣腿痙攣vv 精神混亂以及嗜睡精神混亂以及嗜睡vv 昏迷昏迷( (發(fā)生率為發(fā)生率為10%)10%)西醫(yī)內(nèi)科學(xué)教研室岳陽臨床醫(yī)學(xué)院 血糖明血糖明顯顯升高（多在升高（多在16.7mmol/L16.7mmol/L以上）以上） HCOHCO3 3- -下降（在失代下降（在失代償償期可降至期可降至15-10mmol/L15-10mmol/L以下）以下） 血血PH PH

52、下降下降 尿糖強(qiáng)尿糖強(qiáng)陽陽性性 尿尿酮酮體體陽陽性（性（當(dāng)腎當(dāng)腎功能功能嚴(yán)嚴(yán)重重?fù)p損害害時時，腎閾腎閾升高，可出升高，可出 現(xiàn)現(xiàn)尿糖及尿尿糖及尿酮酮體下降）體下降） 血血酮酮體（有體（有條條件）定性強(qiáng)件）定性強(qiáng)陽陽性，定量性，定量5mmol/L5mmol/L 電電解解質(zhì)質(zhì)紊紊亂亂西醫(yī)內(nèi)科學(xué)教研室岳陽臨床醫(yī)學(xué)院 補(bǔ)補(bǔ)液液 控制血糖，控制血糖，糾糾正酸中毒正酸中毒胰島胰島素素應(yīng)應(yīng)用用 糾糾正正電電解解質(zhì)質(zhì)紊紊亂亂 尋尋找病因找病因并給并給予予針對針對性治性治療療（如抗感染）（如抗感染）西醫(yī)內(nèi)科學(xué)教研室岳陽臨床醫(yī)學(xué)院液體量：液體量：1 1升升/ /小小時時，給給3 3小小時時; ; 此后根據(jù)需要此后

53、根據(jù)需要調(diào)調(diào)整：整： 通常治通常治療療的第一的第一個個2424小小時內(nèi)時內(nèi)液體液體總總量量為為4-64-6升升液體液體種類種類：通常使用等滲：通常使用等滲鹽鹽水；水；當(dāng)當(dāng)血糖降至血糖降至14mmol/L14mmol/L后，每后，每4-64-6小小時時使用使用1 1升升5%5%的葡的葡萄糖；萄糖；如果血如果血PHPH值值7.0,7.0,使用使用碳碳酸酸氫鈉氫鈉注意個體化原則注意個體化原則1.補(bǔ)液補(bǔ)液西醫(yī)內(nèi)科學(xué)教研室岳陽臨床醫(yī)學(xué)院2.2.胰島胰島素素應(yīng)應(yīng)用用持續(xù)靜脈輸注：初始劑量為0.1單位/公斤/小時(平均1-12單位/小時)直到血糖降至30ml/h30ml/h，血，血鉀鉀5.5mmol/L,

54、5.5mmol/L, 補(bǔ)胰島補(bǔ)胰島素的同素的同時時即可即可開開始始補(bǔ)鉀補(bǔ)鉀；若以后仍若以后仍5.5mmol/L, 330mOsm/L)(330mOsm/L)無無顯顯著著酮酮癥及酸中毒癥及酸中毒 有效血有效血漿漿滲透滲透壓壓的的計(jì)計(jì)算法：算法：血血漿漿有效滲透有效滲透壓壓=2x(=2x(血血鈉鈉mmol/L+mmol/L+血血鉀鉀mmolmmol/L)+/L)+血葡萄糖水血葡萄糖水平平mmolmmol/L+/L+尿素尿素氮氮mmolmmol/ /L L血漿滲透壓單位：mOsm/L西醫(yī)內(nèi)科學(xué)教研室岳陽臨床醫(yī)學(xué)院5.5.治治療療 補(bǔ)補(bǔ)液液本本綜綜合征威合征威脅脅生命的病生命的病變變是高滲是高滲狀態(tài)狀

55、態(tài)引起引起腦細(xì)腦細(xì)胞胞脫脫水，因此水，因此補(bǔ)補(bǔ)液在液在治治療過療過程中至程中至關(guān)關(guān)重要。重要。估估計(jì)計(jì)患者失水量，患者失水量，決決定定補(bǔ)補(bǔ)液液總總量量補(bǔ)補(bǔ)液速度宜先快后慢（前提是無明液速度宜先快后慢（前提是無明顯顯心心臟臟疾患）：疾患）：開開始始時時可考可考慮慮每每小小時補(bǔ)時補(bǔ)1000ml1000ml，失水，失水應(yīng)應(yīng)在在24244848小小時內(nèi)糾時內(nèi)糾正。正。補(bǔ)補(bǔ)液液種類種類：首：首選選生理生理鹽鹽水（相水（相對對患者血滲透患者血滲透壓為壓為低滲），可降低患低滲），可降低患者血滲透者血滲透壓壓。補(bǔ)補(bǔ)液途液途經(jīng)為靜經(jīng)為靜脈脈輸輸注和胃注和胃腸腸道道補(bǔ)補(bǔ)液，胃液，胃腸腸道道補(bǔ)補(bǔ)液可以液可以減減少少

56、輸輸液量和液量和速度，尤其速度，尤其對對合合并并心心臟臟病的患者有利。病的患者有利。西醫(yī)內(nèi)科學(xué)教研室岳陽臨床醫(yī)學(xué)院 胰島胰島素素應(yīng)應(yīng)用用小小劑劑量量胰島胰島素治素治療療法，法，靜靜脈脈5u5u（4 412u12u）/ /小小時時滴注滴注胰島胰島素。素。之后根據(jù)情之后根據(jù)情況調(diào)況調(diào)整整胰島胰島素用量。素用量。非非酮酮癥性高滲性癥性高滲性綜綜合癥得到合癥得到糾糾正后，患者最好正后，患者最好堅(jiān)堅(jiān)持皮下持皮下胰島胰島素注射治素注射治療療。為為了避免糖尿病非了避免糖尿病非酮酮癥高滲性癥高滲性綜綜合癥再次合癥再次復(fù)發(fā)復(fù)發(fā)，糖尿病患者，糖尿病患者應(yīng)盡應(yīng)盡量避免使用利尿量避免使用利尿藥藥，并并且禁且禁飲飲用含葡萄糖的用含葡萄糖的飲飲料。料。西醫(yī)內(nèi)科學(xué)教研室岳陽臨床醫(yī)學(xué)院補(bǔ)鉀補(bǔ)鉀HNKHCHNKHC體體內(nèi)內(nèi)失失鉀鉀相相當(dāng)當(dāng)多，多，輸輸注生理注生理鹽鹽水水過過程中可出程中可出現(xiàn)現(xiàn)低血