糖尿病患者術(shù)后并發(fā)癥幾率高

1、1.3糖尿病患者術(shù)后并發(fā)癥幾率高琪等報(bào)道術(shù)后并發(fā)癥與術(shù)后血糖升高有密切關(guān)系。在其觀察的19例20眼中，出現(xiàn)前房滲出、積血和糖尿病視網(wǎng)膜病變加重等并發(fā)癥組術(shù)后第1,3d血糖顯著高于無并發(fā)癥組11。此階段正是術(shù)后并發(fā)癥高發(fā)期，故控制術(shù)后血糖對(duì)于避免 或減輕術(shù)后并發(fā)癥意義重大。肖鴻香等12通過對(duì)糖尿病患者各因素與白障手術(shù) 并發(fā)癥的相關(guān)分析顯示并發(fā)癥的發(fā)生率與血糖、年齡、病程呈正相關(guān)，當(dāng)空腹血 糖11mmol/L時(shí)白障患者手術(shù)并發(fā)癥顯著增多，是血糖11mmol/L糖尿病患者的 4倍。影響糖尿病患者白障術(shù)后視力重要原因是眼底改變，如黃斑病變、水腫、 出血、滲出以及新生血管等。而手術(shù)本身與血糖波動(dòng)進(jìn)一步促

2、進(jìn)了此類疾病的發(fā) 展。有報(bào)道糖尿病患者白障ECCE術(shù)后黃斑水腫及后發(fā)性白障的發(fā)生率較非糖尿 病患者明顯增多13、14，且圍手術(shù)期血糖控制不佳會(huì)使白障術(shù)后糖尿病視網(wǎng)膜 病變進(jìn)一步加劇15。因此，了解圍手術(shù)期血糖波動(dòng)規(guī)律、影響因素及控制手段， 減少血糖波動(dòng)，對(duì)于保證糖尿病患者術(shù)后遠(yuǎn)期視力有著重要的意義。2白障合并糖尿病患者術(shù)前血糖控制指標(biāo)的研究有研究發(fā)現(xiàn)，糖尿病患者白障摘除植入后房型IOL，多數(shù)可以獲得較為滿意的效果，特別是術(shù)前沒有或僅有輕微視網(wǎng)膜病變患者，對(duì)手術(shù)的耐受及視力的恢復(fù)情況與非糖尿病患者相似16,17,且有利于眼底改變的觀察和治療。手術(shù) 的關(guān)鍵是術(shù)前將血糖有效的控制，糖尿病患者白障術(shù)前

3、理想的血糖控制為3.906.11mmol/L,較好控制為6.127.22mmol/L, 般控制為7.23 8.33mmol/L，8.34mmol/L以上為控制不佳6;空腹血糖高于8.34mmol/L，但餐 后2h血糖正常，亦可考慮手術(shù)7。部分患者因病程長(zhǎng)、治療不正規(guī)，血糖不能 降至正常，空腹血糖在6.08.9mmol/L者手術(shù)是安全的，無需特殊處理18。如血糖波動(dòng)難以控制，亦可通過檢查患者糖化血紅蛋白（ HbAIC，了解近1 3mo來血糖總體控制狀況，并決定是否可以手術(shù)。洪俊等19報(bào)道HbAlcC 9%T作為是否手術(shù)的指標(biāo)，具體數(shù)值有待大量臨床病例證實(shí)。但是血糖不宜在短期迅速降低，否則易導(dǎo)致視

4、網(wǎng)膜出血和網(wǎng)膜病變加劇，嚴(yán)重者甚至出現(xiàn)低血糖昏迷 11。總之，糖尿病患者白障手術(shù)前的血糖控制十分重要，尤其盡量避免過度 的血糖波動(dòng)。3白障手術(shù)對(duì)糖尿病患者血糖影響的研究周希瑗等20對(duì)37例糖尿病合并白障患者術(shù)前術(shù)后的血糖監(jiān)測(cè)，發(fā)現(xiàn)術(shù)前空腹血糖平均為5.85 ± 1.73mmol/L,術(shù)后1d的平均血糖為7.25 ± 1.83mmol/L, 二者差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。琪等16對(duì)白障手術(shù)的19例29眼2型糖尿病患者進(jìn)行 術(shù)前、術(shù)后12h，1, 3, 5d血糖檢測(cè)，手術(shù)多采用ECC歐合后房型IOL植入， 結(jié)果顯示術(shù)前平均血糖為 6.91 ± 2.6mmol/L,術(shù)后12h為

5、7.94 ± 2.6mmol/L,與 術(shù)前比較有顯著性差異，術(shù)后1，3，5d血糖與術(shù)前比較無顯著性差異。術(shù)后血 糖升高與手術(shù)時(shí)間、糖尿病病程、術(shù)前血糖呈正相關(guān)，與術(shù)后并發(fā)癥有關(guān)。林靜 君等17對(duì)186例白障患者（采用ECCE超聲乳化等不同術(shù)式）手術(shù)前后空腹 血糖進(jìn)行測(cè)定與比較，發(fā)現(xiàn)術(shù)前血糖正常組術(shù)后血糖升高者為63%平均升高1.88mmol/L ;術(shù)前糖耐量異常組術(shù)后血糖升高者為 56%平均升高1.56mmol/L ; 糖尿病組術(shù)后血糖升高者為73%平均升高4.16mmol/L。得出結(jié)論白障患者64% 術(shù)后血糖應(yīng)激性升高，均值為2.22mmol/L，糖尿病患者與正常群體對(duì)手術(shù)的應(yīng) 激

6、性反應(yīng)存在顯著性差異。珊珊等21對(duì)行ECCE聯(lián)合IOL植入的163例糖尿病 患者與295例非糖尿病患者進(jìn)行手術(shù)前后的血糖監(jiān)測(cè)，發(fā)現(xiàn)糖尿病組術(shù)后血糖變 化較非糖尿病組明顯，且術(shù)后視力較差，術(shù)后并發(fā)癥較明顯。以上報(bào)道多為ECC歐合IOL植入術(shù)后血糖的波動(dòng)情況的研究，可以認(rèn)為手 術(shù)創(chuàng)傷是造成術(shù)后血糖波動(dòng)的主要因素之一。隨著現(xiàn)代白障超聲乳化技術(shù)與IOL工藝的飛速發(fā)展，白障超聲乳化（phaco）聯(lián)合折疊型IOL植入術(shù)把手術(shù)創(chuàng)口縮減 到了最小圍，組織損傷輕，切口愈合快，術(shù)后散光小，視力恢復(fù)快，且手術(shù)并發(fā) 癥大幅度降低，對(duì)患者全身狀況特別是血糖的影響也將進(jìn)一步減小。很多報(bào)道已 證實(shí)，白障超聲乳化術(shù)相較其它白

7、障手術(shù)方式（如ECCE等），對(duì)于合并糖尿病患者，更為安全有效22 24，但是作為一項(xiàng)有創(chuàng)手術(shù)，其仍然會(huì)對(duì)患者的血糖 產(chǎn)生影響。但目前phaco聯(lián)合IOL植入術(shù)圍手術(shù)期的血糖波動(dòng)情況，尚無相關(guān)文 獻(xiàn)報(bào)道。4白障術(shù)后血糖波動(dòng)原因的探討4.1應(yīng)激作用應(yīng)激是圍手術(shù)期中引起血糖波動(dòng)的最主要因素。患者在圍手術(shù)期的手術(shù)創(chuàng) 傷、麻醉、疼痛、發(fā)熱以及緊焦慮的情緒都會(huì)使機(jī)體產(chǎn)生強(qiáng)烈的應(yīng)激反應(yīng)，從而 分泌大量的胰島素拮抗激素（腎上腺素、兒茶酚胺、生長(zhǎng)激素、胰高血糖素等） 和各種炎癥細(xì)胞因子（TNF a，IL 1，IL 2）使血糖升高。同時(shí)，在胰島素 拮抗激素占主導(dǎo)地位的應(yīng)激狀態(tài)下， 糖異生、糖原分解、蛋白質(zhì)分解及酮

8、體生成 等一系列反應(yīng)明顯加強(qiáng)，使血糖更難控制25。一般手術(shù)可使血糖上升20流右， 大手術(shù)可使血糖上升60% 80%雖然與外科手術(shù)相比，白障手術(shù)時(shí)間短、損傷 小，但短暫的代變化也可產(chǎn)生輕度高血糖1。4.2手術(shù)時(shí)間術(shù)后血糖升高與手術(shù)時(shí)間呈正相關(guān)，隨著手術(shù)時(shí)間延長(zhǎng)，損傷程度加大，神經(jīng)緊素分泌增加，使術(shù)后血糖明顯升高26。4.3糖尿病病情術(shù)前血糖8mmol/L組術(shù)后血糖顯著高于w 8mmol/L組，糖尿病病程與術(shù)后 血糖呈正相關(guān)12。說明術(shù)前血糖控制良好且穩(wěn)定者對(duì)術(shù)后血糖變化影響小。4.4術(shù)后激素的應(yīng)用白障手術(shù)在前房的操作，可造成對(duì)葡萄膜組織的機(jī)械性損傷，引起前列腺素、 白細(xì)胞三烯、緩激肽等炎性介質(zhì)的

9、合成釋放、 積聚27。同時(shí)術(shù)中眼壓的突然降 低會(huì)引起葡萄膜和視網(wǎng)膜毛細(xì)血管充血、水腫、擴(kuò)、滲出或出血，而糖尿病患者 除易發(fā)生上述癥狀外，還因色素上皮細(xì)胞的腫脹、松懈，易引起色素脫落現(xiàn)象， 眼前節(jié)炎癥反應(yīng)較非糖尿病者重28。目前臨床常規(guī)應(yīng)用皮質(zhì)激素減少術(shù)后反 應(yīng)，減輕白障手術(shù)對(duì)血房水屏障與血 視網(wǎng)膜屏障功能的影響29，皮質(zhì)固醇類藥物對(duì)術(shù)后眼前節(jié)并發(fā)癥尤其反應(yīng)性炎癥十分有效，但此藥有促進(jìn)糖異生和抗 胰島素的作用，會(huì)使血糖應(yīng)激性升高，故糖尿病患者一般禁忌全身應(yīng)用，盡可能短期局部用。但Fukushima等30發(fā)現(xiàn)術(shù)后結(jié)膜下注射地塞米松亦會(huì)引起手術(shù)當(dāng) 天血糖短暫但明顯的升高。因此對(duì)于糖尿病患者，如何在激

10、素應(yīng)用以減少術(shù)后反 應(yīng)與激素引起血糖波動(dòng)間尋找平衡點(diǎn)，以最小代價(jià)尋求最好療效，是困擾廣大臨 床醫(yī)生的實(shí)際問題。5控制圍手術(shù)期血糖，減少血糖波動(dòng)方法的研究白障手術(shù)作為一種應(yīng)激，影響機(jī)體正常生理調(diào)節(jié)機(jī)制，加上術(shù)后激素的 應(yīng)用會(huì)使術(shù)后血糖升高，故不僅術(shù)前，術(shù)后更應(yīng)定期檢查血糖，調(diào)整降糖藥的應(yīng)用，減少糖尿病視網(wǎng)膜病變的發(fā)展因素，針對(duì)可能的影響因素，尋找有效的 方法，是提高糖尿病患者白障復(fù)明效果的有效途徑。術(shù)前心理指導(dǎo)消除患者對(duì)手術(shù)的恐懼，強(qiáng)調(diào)良好的配合對(duì)手術(shù)成功非常重要，增強(qiáng)患者對(duì)醫(yī)護(hù)人員的信任。 嚴(yán)格執(zhí)行飲食治療，不隨意調(diào)整降糖藥物，進(jìn)餐定時(shí)定量。術(shù)前充分休息，必要 時(shí)應(yīng)用安眠鎮(zhèn)靜藥物，利于患者術(shù)時(shí)

11、保持良好的心理狀態(tài)和充沛體力。糖尿病病程短、病情輕者，可在術(shù)前3d停用長(zhǎng)效口服降糖藥（如格列苯脲等）改用短效 或中效口服降糖藥（如格列奎酮等）。病程長(zhǎng)、病情重的糖尿病患者可在術(shù)前應(yīng) 用胰島素，與術(shù)前3d將原用藥物改為3餐前短效胰島素和睡前中效胰島素或早 晚餐前0.5h預(yù)混胰島素sc方案31。替換劑量為0.30.4U/（kg d）, 般為 1620U/d;預(yù)混制劑（如諾和靈30R）按每天需要量的2/3作為早餐前用藥量， 1/3為晚餐前用藥量32。怡等33為25例血糖持續(xù)在8.815.4mmol/L的糖 尿病患者行白障手術(shù)，在術(shù)前及術(shù)后全部應(yīng)用胰島素控制血糖，術(shù)后血糖平穩(wěn)， 僅3例出現(xiàn)前房纖維素性滲出，大大減少了糖尿病患者白障手術(shù)并發(fā)癥的發(fā)生 率。對(duì)于無糖尿病史，入院后常規(guī)檢查中發(fā)現(xiàn)血糖高者，應(yīng)使用預(yù)混胰島素sc控制血糖：空腹血糖910mmol/L胰島素用量為12U/d，1012mmol/L為18U/d，> 12mmol/L為24U/d起32。有學(xué)者34,35認(rèn)為 胰島素泵是目前最符合生理 狀態(tài)的胰島素輸注方式，能更快更有效的將血糖控制在接近正常水平，減少血糖 波動(dòng)，降低感染及低血糖的發(fā)生率，更適于在圍手術(shù)期使用。但胰島素泵價(jià)格昂 貴，目前很難做到在白障手術(shù)中普及。綜上所述，雖然現(xiàn)代的白障