壞死性Q波與等位性Q波（課堂PPT）

1、.1壞死性Q波與等位性Q波專(zhuān)業(yè)：心血管專(zhuān)業(yè)：心血管研究生：楊成研究生：楊成年級(jí)：年級(jí)：2007級(jí)級(jí).2 主要內(nèi)容：主要內(nèi)容：一、定義二、發(fā)生機(jī)制三、產(chǎn)生條件四、心電圖表現(xiàn)五、鑒別診斷六、臨床意義.3一、壞死性一、壞死性Q波與等位性波與等位性Q波定義波定義壞死性Q波（即病理性Q波）： Q波時(shí)限0.04秒、振幅0.1mV等位性Q波： 無(wú)異常Q波或雖未形成典型的壞死性Q波， 但出現(xiàn)一些與壞死性Q波意義類(lèi)似的心電圖改變時(shí)，稱(chēng)為“等位性Q波”。.4二、發(fā)生機(jī)制二、發(fā)生機(jī)制等位性Q 波的發(fā)生機(jī)理同壞死性Q 波, 即發(fā)生心肌梗死的部位電活動(dòng)消失, 心室除極的前1030ms 心電向量背離該部位; 不同的是發(fā)生

2、梗死心肌范圍小, 或深度淺, 或多支血管阻塞引起的較大面積心肌梗死, 但產(chǎn)生的梗死向量相互抵消掉一部分,僅形成q 波或者QRS 波群電壓改變。.5.6三、產(chǎn)生條件三、產(chǎn)生條件梗死心肌范圍: 發(fā)生不可逆性梗死的心肌直 徑大于2cm。梗死心肌厚度: 梗死厚度大于5mm 或大于 心室肌厚度的1 /2。梗死心肌部位: 發(fā)生在形成QRS 波群開(kāi)始 0.03s 向量部位( 如10%心肌梗死發(fā)生在基 底部, 只影響終末向量, 將不能產(chǎn)生壞死性Q 波) 。.7四、心電圖表現(xiàn)四、心電圖表現(xiàn)壞死性Q波：1、Q波時(shí)限0.04秒；2、Q/R（振幅）的比值1/4；3、異常Q波存在切跡時(shí)更有意義；4、可呈QR（Qr）或Q

3、S型。等位性Q波：.8q 波: q 波不夠壞死性Q 波的診斷標(biāo)準(zhǔn), 即同導(dǎo)聯(lián)Q 波振幅0.03s, 且伴有q 波內(nèi)的切跡或粗鈍;導(dǎo)聯(lián)達(dá)壞死性Q 波的診斷標(biāo)準(zhǔn), aVF 導(dǎo)聯(lián)q 波的時(shí)限0.02s, 導(dǎo)聯(lián)有q波即可, aVR 導(dǎo)聯(lián)有r 波更支持陳舊性下壁心梗;V1、V2 導(dǎo)聯(lián)呈qrS 型, q 波的出現(xiàn)可以排除右室肥厚( 右室肥厚應(yīng)伴有電軸右偏且V3R、V4R 呈qR) 或左前分支阻滯( 左前分支阻滯在第3 肋間V1、V2 部位描記, q 波更加明顯, 而在第5 肋間V1、V2 部位描記, q波消失) ;V3V6 胸前導(dǎo)聯(lián)q 波寬于或深于下一個(gè)胸前導(dǎo)聯(lián), 如qV3qV4 或qV4qV5 或qV5

4、qV6。.9Q 波區(qū): 懷疑心肌梗死的患者, 在某個(gè)胸前 導(dǎo)聯(lián)的q 波未達(dá)標(biāo), 加做上、下一肋間或左、右輕度偏移, 均可記錄到q 波的區(qū)域稱(chēng)為Q 波區(qū), 這可以鑒別肺氣腫( 肺氣腫在下一肋間描記QS 波可轉(zhuǎn)變?yōu)閞S波或q 波消失) 或左前分支阻滯引起的QS 波或q波。.10進(jìn)展性Q 波: 同一位病人在相同體位條件下(胸前導(dǎo)聯(lián)安放的位置應(yīng)該做標(biāo)記, 每次固定在同一位置描記) , 24h 內(nèi)Q 波出現(xiàn)進(jìn)行性增寬或加深; 或者排除了間歇性室內(nèi)阻滯和預(yù)激等因素在原先無(wú)Q波的導(dǎo)聯(lián)出現(xiàn)了q 波。.11.12新消失的間隔q 波: 、aVL、V5 和V6 導(dǎo) 聯(lián)q波消失或減小。QRS 波群改變: V4V6 導(dǎo)

5、聯(lián)QRS 波群R 波起始部位有切跡、頓挫, 出現(xiàn)大于0.5mV 的負(fù)向波, 提示小面積心梗;V1V4 導(dǎo)聯(lián)R 波遞增不良, 或R 波逆向遞增RV1RV2、RV2RV3 、RV3RV4、RV4RV5; 相鄰2個(gè)導(dǎo)聯(lián)的R 波振幅相差大于50%, 如RV31 /2RV4;.13 同一個(gè)導(dǎo)聯(lián)的R 波在不同次的心電圖記錄中呈進(jìn)行性的降低或丟失; V1、V2 導(dǎo)聯(lián)R 波增大( 正后壁心梗的鏡面像) ; R0.25mV , RaVF0.25mV 伴Q存在; 或R0.25mV 伴Q、QaVF 存在。以上變化同時(shí)伴有ST- T 改變, 診斷價(jià)值更大。.14.15五、鑒別診斷五、鑒別診斷正常變異： 正常人在肥胖、

6、妊娠或橫隔上抬時(shí)，電軸左偏產(chǎn)生非梗塞性Q波。當(dāng)QRS波起始0.04秒向量在額面指向0+30時(shí)，投影在導(dǎo)聯(lián)的負(fù)側(cè)，、aVF導(dǎo)聯(lián)正側(cè)。故出現(xiàn)Q波，而、aVF不出現(xiàn)Q波。若在0-30時(shí)，、aVF出現(xiàn)Q波，不出現(xiàn)Q波。若在-30以上,則、aVF導(dǎo)聯(lián)均出現(xiàn)Q波。此時(shí)應(yīng)囑病人深呼吸后憋氣再做心電圖，深吸氣膈肌下降，可使QRS的向量環(huán)下移，使、aVF減小或消失。.16心室肥大： （1）左室肥大： 左室肥大時(shí)，V1、V2導(dǎo)聯(lián)可出現(xiàn)QS波 形，類(lèi)似前間壁梗塞。但在低一肋間描記V1、V2導(dǎo)聯(lián)，可能出現(xiàn)rS波形。而心肌梗塞時(shí)，QS波形持續(xù)不變。.17（2）右室肥大： 右室肥大時(shí)，若右心前導(dǎo)聯(lián)出現(xiàn)高R波，應(yīng)與正后壁梗

7、塞相鑒別，右室肥大時(shí)V1導(dǎo)聯(lián)T波倒置，而正后壁梗塞T波高聳。.18心肌缺血：（1）心絞痛： 心絞痛發(fā)作時(shí)，某支冠狀動(dòng)脈因狹窄或痙攣使該區(qū)產(chǎn)生嚴(yán)重的缺血，而喪失了電動(dòng)力，出現(xiàn)Q波。但當(dāng)缺血心肌恢復(fù)了血供，心肌的電動(dòng)力隨之恢復(fù)，Q波即可消失。.19（2）急性心肌炎： 急性心肌炎（心肌壞死型）因心肌不同程度的損傷及壞死，可出現(xiàn)異常Q波，酷似心肌梗塞，但是不具備心肌梗塞ST-T特征性的演變規(guī)律。 .20心肌病變：（1）原發(fā)性心肌?。?肥厚性心肌病時(shí)，由于室間隔異常肥厚，引起初始向量的變化，可在、aVL、aVF、V5、V6導(dǎo)聯(lián)出現(xiàn)異常Q波，易誤診為下壁、側(cè)壁心肌梗塞。但仔細(xì)觀察其Q波加深而不增寬，出現(xiàn)Q

8、波導(dǎo)聯(lián)的T波往往直立而不倒置。當(dāng)左室肥厚明顯時(shí)，異常Q波可逐漸消失。 擴(kuò)張型心肌病產(chǎn)生異常Q波的機(jī)制，多為左室某個(gè)部位心肌電活動(dòng)喪失所致。與陳舊性心肌梗塞難以鑒別，需借助心電向量等檢查幫助診斷。.21（2）繼發(fā)性心肌?。?繼發(fā)性心肌病包括膠原性疾病、心肌淀粉樣變性、代謝性疾病等。發(fā)生異常Q波原因主要為心肌變性、纖維化、瘢痕形成致使心肌電活動(dòng)顯著減退或消失。其心電圖變化無(wú)特征性，包括節(jié)律改變、傳導(dǎo)障礙及心肌缺血等表現(xiàn)。.22束支傳導(dǎo)阻滯：（1）左束支傳導(dǎo)阻滯： 左束支傳導(dǎo)阻滯時(shí)，室間隔除極與正常相反，因而在V1V3導(dǎo)聯(lián)均出現(xiàn)QS波形，伴有ST段抬高，易誤診為前間壁梗塞。 左前分支阻滯時(shí)，左后分支

9、首先除極，起始向量指向左后下方，在V1、V2導(dǎo)聯(lián)可出現(xiàn)qrS型，但在低一肋間描記q波可消失，應(yīng)注意與前間壁梗塞相鑒別。.23（2）右束支傳導(dǎo)阻滯： 右束支傳導(dǎo)阻滯時(shí)，右心前導(dǎo)聯(lián)呈典型的三相波，即rsR型。但有時(shí)r波不明顯，只出現(xiàn)有挫折的R波，類(lèi)似正后壁梗塞。右束支傳導(dǎo)阻滯時(shí)在V1V2導(dǎo)聯(lián)也可呈qR型，也易于前間壁梗塞相混淆，但此qR型不會(huì)出現(xiàn)在V3導(dǎo)聯(lián)。.24預(yù)激綜合癥：（1）A型預(yù)激綜合癥：其房室旁道終止于心室的基底部，在右心前導(dǎo)聯(lián)出現(xiàn)高寬的R波，類(lèi)似正后壁梗塞。（2）B型預(yù)激綜合癥：其房室旁道終止于右室的前壁或側(cè)壁，右心前導(dǎo)聯(lián)出現(xiàn)QS波型，易誤診為前間壁梗塞。（3）C型預(yù)激綜合癥：其房室旁

10、道終止于左室的前壁或側(cè)壁，V5、V6導(dǎo)聯(lián)可出現(xiàn)Q波，貌似側(cè)壁梗塞。 根據(jù)預(yù)激綜合癥的P-R間期縮短、預(yù)激波及QRS波時(shí)間增寬的特征性改變，一般不難鑒別。.25肺部疾?。海?）肺氣腫：橫隔下移，整個(gè)QRS向量環(huán)下移，加之右室肥大及心臟順時(shí)針轉(zhuǎn)位，在右心前導(dǎo)聯(lián)、aVF導(dǎo)聯(lián)可出現(xiàn)QS波形，貌似前間壁、下壁梗塞。如果低一肋間描記，右心前導(dǎo)聯(lián)便可出現(xiàn)正常的rS波形。（2）肺梗塞：可使肺循環(huán)負(fù)荷突然增加，右心室急劇擴(kuò)張引起顯著的順時(shí)針轉(zhuǎn)位，導(dǎo)致導(dǎo)聯(lián)S波增寬，導(dǎo)聯(lián)Q波加深，ST段抬高、T波倒置，應(yīng)與下壁梗塞相鑒別。.26其他情況：（1）腦血管?。?急性腦血管病后一至數(shù)日，腦交感神經(jīng)中樞直接或間接受到刺激，使

11、分布于心肌的交感神經(jīng)末梢釋放過(guò)多的兒茶酚胺，引起心肌缺血、損傷以至壞死。心電圖可出現(xiàn)ST-T改變、R波振幅降低及異常Q波，有時(shí)難以與心肌梗塞鑒別。但本病心電圖改變部位比較廣泛，且異常Q波及ST段偏移在短時(shí)間內(nèi)消失。.27（2）急性胰腺炎： 急性胰腺炎的劇烈疼痛，使交感神經(jīng)興奮性增高，在原冠狀動(dòng)脈硬化的基礎(chǔ)上，反射性地引起冠狀動(dòng)脈收縮，加重心肌缺血而出現(xiàn)電靜止?；蚴怯捎诰植侩娊赓|(zhì)紊亂，影響了心肌電生理的正?；顒?dòng)，使心肌細(xì)胞膜電位改變，導(dǎo)致心電動(dòng)力消失，形成異常Q波。.28.29六、臨床意義六、臨床意義臨床診斷心肌梗死依據(jù)患者的癥狀、心電圖改變和酶學(xué)的變化3 方面指標(biāo), 在心梗急性期患者臨床癥狀不典型、酶學(xué)檢查尚要等待, 只有心電圖無(wú)創(chuàng)、簡(jiǎn)便、可反復(fù)檢測(cè)具有不可替代的地位。在急性心肌梗死癥狀出現(xiàn)后614h 內(nèi)Q 波形成, 掌握了等位性