廣東省臨床路徑管理試點(diǎn)工作評(píng)估方案

1、廣東省臨床路徑管理試點(diǎn)工作評(píng)估方案根據(jù)衛(wèi)生部辦公廳關(guān)于印發(fā)的通知（衛(wèi)辦醫(yī)政發(fā)201056號(hào)）和廣東省臨床路徑管理試點(diǎn)工作方案（以下簡(jiǎn)稱試點(diǎn)工作方案），結(jié)合我省實(shí)際制定本評(píng)估方案。一、評(píng)估目的（一）全面了解各試點(diǎn)地市和試點(diǎn)醫(yī)院工作情況，總結(jié)試點(diǎn)工作經(jīng)驗(yàn)，發(fā)現(xiàn)試點(diǎn)工作中的問題和難點(diǎn)，及時(shí)研究解決問題的措施，促進(jìn)試點(diǎn)工作取得實(shí)效。（二）對(duì)評(píng)估結(jié)果進(jìn)行分析比較，不斷優(yōu)化臨床路徑管理工作流程，提高臨床路徑管理水平，推動(dòng)試點(diǎn)工作深入開展。（三）對(duì)已發(fā)布實(shí)施的臨床路徑的科學(xué)性、規(guī)范性、先進(jìn)性和可操作性進(jìn)行論證和進(jìn)一步完善。（四）進(jìn)一步完善臨床路徑管理相關(guān)制度，提高單病種質(zhì)量管理與控制水平，逐步建立與醫(yī)院整體

2、發(fā)展相適應(yīng)的臨床路徑管理工作體系。二、評(píng)估對(duì)象經(jīng)省衛(wèi)生廳認(rèn)定的開展臨床路徑管理試點(diǎn)工作的省內(nèi)試點(diǎn)醫(yī)院。三、評(píng)估方式采取查閱資料、實(shí)地考察、現(xiàn)場(chǎng)考核等多種方式進(jìn)行綜合評(píng)估。對(duì)各試點(diǎn)醫(yī)院臨床路徑管理試點(diǎn)工作情況進(jìn)行時(shí)間上的縱向比較，并根據(jù)各試點(diǎn)醫(yī)院的級(jí)別、類別，結(jié)合區(qū)域分布進(jìn)行分組，進(jìn)行同組內(nèi)試點(diǎn)醫(yī)院之間的橫向比較。四、評(píng)估標(biāo)準(zhǔn)采用臨床路徑管理試點(diǎn)工作試點(diǎn)醫(yī)院評(píng)估表（附件1）和臨床路徑管理試點(diǎn)調(diào)查評(píng)估表（見附件2）進(jìn)行評(píng)估。五、評(píng)估工作安排（一）評(píng)估工作分為醫(yī)院自評(píng)、地市初評(píng)和省衛(wèi)生廳復(fù)評(píng)三個(gè)階段。1.醫(yī)院自評(píng)：各試點(diǎn)醫(yī)院按照試點(diǎn)工作方案要求，每月組織本院各試點(diǎn)科室進(jìn)行臨床路徑實(shí)施效果的評(píng)估與分析

3、，收集整理試點(diǎn)工作相關(guān)資料，總結(jié)試點(diǎn)工作經(jīng)驗(yàn)，并對(duì)已實(shí)施的臨床路徑進(jìn)行修訂與完善。2.地市初評(píng)：按照屬地化原則，各試點(diǎn)地市衛(wèi)生行政部門每半年組織轄區(qū)內(nèi)試點(diǎn)醫(yī)院進(jìn)行評(píng)估。3.省級(jí)復(fù)評(píng)：省衛(wèi)生廳不定期對(duì)省內(nèi)各試點(diǎn)醫(yī)院試點(diǎn)工作開展情況進(jìn)行抽查，并召開省臨床路徑管理試點(diǎn)工作會(huì)議。（二）地市初評(píng)工作有關(guān)要求。各試點(diǎn)地市衛(wèi)生行政部門每半年組織專家對(duì)轄區(qū)內(nèi)試點(diǎn)醫(yī)院進(jìn)行評(píng)估，按照臨床路徑管理試點(diǎn)工作試點(diǎn)醫(yī)院評(píng)估表（附件1）要求評(píng)估，并組織轄區(qū)內(nèi)試點(diǎn)醫(yī)院填寫臨床路徑管理試點(diǎn)調(diào)查評(píng)估表（附件2），收集整理相關(guān)資料，撰寫初評(píng)報(bào)告。（三）省級(jí)復(fù)評(píng)工作有關(guān)要求。1.人員組成。省衛(wèi)生廳醫(yī)政處具體負(fù)責(zé)評(píng)估組織實(shí)施工作。評(píng)估

4、人員包括廣東省臨床路徑管理試點(diǎn)工作領(lǐng)導(dǎo)小組成員、協(xié)作組成員以及專家組成員。2.進(jìn)度安排和要求。省衛(wèi)生廳不定期對(duì)省試點(diǎn)醫(yī)院臨床路徑管理工作進(jìn)行抽查評(píng)估，及時(shí)發(fā)現(xiàn)問題并改進(jìn)，穩(wěn)步推進(jìn)臨床路徑管理試點(diǎn)工作。2011年底前完成終末評(píng)估。在臨床路徑管理試點(diǎn)實(shí)施滿兩年時(shí)，對(duì)全省臨床路徑管理試點(diǎn)實(shí)施總體情況進(jìn)行總結(jié)，各試點(diǎn)醫(yī)院填寫臨床路徑管理試點(diǎn)工作試點(diǎn)醫(yī)院評(píng)估表和臨床路徑管理試點(diǎn)調(diào)查評(píng)估表，通過比較臨床路徑管理實(shí)施前后醫(yī)療質(zhì)量等情況，總結(jié)經(jīng)驗(yàn)，為在全省范圍內(nèi)推廣臨床路徑管理提供實(shí)踐依據(jù)。附件：1.臨床路徑管理試點(diǎn)工作試點(diǎn)醫(yī)院評(píng)估表 2.臨床路徑管理試點(diǎn)調(diào)查評(píng)估表附件1臨床路徑管理試點(diǎn)工作試點(diǎn)醫(yī)院評(píng)估表一級(jí)

5、指標(biāo)二級(jí)指標(biāo)標(biāo) 準(zhǔn)評(píng)價(jià)方法分值得分扣分理由醫(yī)院試點(diǎn)工作組織落實(shí)情況 (40分)1.組織機(jī)構(gòu)（8分）（1）醫(yī)院成立由院長(zhǎng)任組長(zhǎng)，分管院長(zhǎng)任副組長(zhǎng)，由各試點(diǎn)專業(yè)科室、醫(yī)務(wù)管理、護(hù)理管理、藥學(xué)管理、信息統(tǒng)計(jì)、病案管理、經(jīng)濟(jì)管理等部門負(fù)責(zé)人組成的試點(diǎn)工作領(lǐng)導(dǎo)小組。查閱文件資料、座談會(huì)4（2）建立良好的協(xié)調(diào)機(jī)制，定期研究并及時(shí)解決試點(diǎn)工作中出現(xiàn)的問題，保障試點(diǎn)工作正常運(yùn)行。42.制度建立（8分）（1）領(lǐng)導(dǎo)小組制訂本院具體試點(diǎn)工作目標(biāo)和實(shí)施方案，研究制定試點(diǎn)工作相關(guān)管理制度，完善試點(diǎn)工作機(jī)制。查閱文件資料、座談會(huì)4（2）臨床路徑管理相關(guān)制度納入醫(yī)院醫(yī)療質(zhì)量管理體系。43.管理評(píng)估（14分）（1）有試點(diǎn)工作

6、管理及評(píng)估方案。查閱資料、查閱病歷記錄、查閱工作記錄、1（2）醫(yī)院有試點(diǎn)工作計(jì)劃與總結(jié)，并及時(shí)報(bào)告實(shí)施情況。2（3）定期組織對(duì)本院臨床路徑實(shí)施效果的評(píng)估與分析。2（4）定期開展自評(píng)工作并有記錄。6（5）積極配合綜合復(fù)評(píng)工作。34.人員管理（6分）（1）領(lǐng)導(dǎo)小組人員學(xué)習(xí)過相關(guān)試點(diǎn)文件，熟悉試點(diǎn)方案及相關(guān)要求。查閱文件資料、問卷調(diào)查、座談會(huì)3（2）相關(guān)試點(diǎn)科室醫(yī)務(wù)人員接受過相關(guān)試點(diǎn)文件的學(xué)習(xí)培訓(xùn)，熟悉試點(diǎn)方案及相關(guān)要求。35.資料管理（4分）（1）建立試點(diǎn)文件及相關(guān)材料檔案。查閱文件資料2（2）相關(guān)部門保留有工作記錄、臨床路徑資料與醫(yī)療文書。2試點(diǎn)科室具體實(shí)施情況 (60分)6.組織情況（12分）

7、（1）試點(diǎn)科室成立臨床路徑管理試點(diǎn)工作實(shí)施小組，由科室主任任組長(zhǎng)，醫(yī)療、護(hù)理等相關(guān)人員任成員。查閱資料、 實(shí)地考察、座談會(huì)2（2）試點(diǎn)科室建立有效的工作協(xié)調(diào)機(jī)制和工作制度。3（3）根據(jù)臨床路徑管理試點(diǎn)工作的實(shí)際需要對(duì)科室醫(yī)療資源進(jìn)行合理調(diào)整。3（4）提供臨床路徑管理試點(diǎn)所需工作條件和必備設(shè)施。1（5）組織試點(diǎn)工作方案培訓(xùn)，全體人員了解試點(diǎn)工作意義，積極配合試點(diǎn)工作。27.實(shí)施情況（20分）（1） 在衛(wèi)生部下發(fā)的各病種臨床路徑的基礎(chǔ)上，根據(jù)本科室醫(yī)療實(shí)際情況，制定相關(guān)試點(diǎn)病種臨床路徑。查閱病歷記錄、座談會(huì)、問卷調(diào)查、查閱文件資料3（2）認(rèn)真開展本專業(yè)相關(guān)病種臨床路徑的實(shí)施和臨床路徑相關(guān)資料的收集

8、整理工作。4（3）對(duì)適合使用臨床路徑的患者嚴(yán)格按照臨床路徑管理，并做好記錄。8（4）認(rèn)真落實(shí)試點(diǎn)工作，并積極有效地解決試點(diǎn)工作中出現(xiàn)的問題。3（5）結(jié)合臨床實(shí)踐，開展臨床路徑管理相關(guān)研究。28.評(píng)估與改進(jìn)情況（10分）（1）定期組織對(duì)本科室臨床路徑實(shí)施效果的評(píng)估與分析，并及時(shí)修訂相關(guān)病種臨床路徑。查閱病歷記錄、查閱工作記錄、查閱文件資料3（2）對(duì)試點(diǎn)工作及時(shí)進(jìn)行探討，結(jié)合本科室的實(shí)際情況，建立健全臨床路徑管理試點(diǎn)工作制度。2（3）將臨床路徑管理試點(diǎn)相關(guān)管理制度納入本科室醫(yī)療質(zhì)量管理體系。2（4）試點(diǎn)科室有試點(diǎn)工作計(jì)劃與總結(jié)，并及時(shí)報(bào)告實(shí)施情況。39.質(zhì)量管理與控制情況（8分）（1）根據(jù)工作實(shí)際

9、建立和完善臨床路徑管理試點(diǎn)工作質(zhì)量管理與控制制度。查閱文件資料、查閱病歷記錄2（2）嚴(yán)格按照臨床路徑管理要求，對(duì)操作中的變異情況有明確的記錄，對(duì)出路徑患者病情有詳細(xì)說明。4（3）定期了解醫(yī)、藥、護(hù)、患與醫(yī)療管理部門反饋意見。210.提供相關(guān)服務(wù)情況（10分）（1）尊重患者知情同意權(quán)，做好醫(yī)患溝通。查閱文件資料、問卷調(diào)查2（2）患者入院時(shí)進(jìn)行相關(guān)宣教，并進(jìn)行臨床路徑管理相關(guān)介紹。2（3）提供咨詢服務(wù)，對(duì)患者進(jìn)行診療相關(guān)宣教。2（4）按臨床路徑要求提供醫(yī)療、護(hù)理服務(wù)。4考察項(xiàng)目（15分）11.醫(yī)院信息化建設(shè)和臨床路徑管理銜接情況考察項(xiàng)目實(shí)地考察412.對(duì)醫(yī)患糾紛的影響考察項(xiàng)目座談會(huì)、問卷調(diào)查213

10、.對(duì)醫(yī)療費(fèi)用的影響考察項(xiàng)目座談會(huì)、問卷調(diào)查214.對(duì)臨床合理用藥的影響考察項(xiàng)目座談會(huì)、問卷調(diào)查215.對(duì)抗菌藥物使用的影響考察項(xiàng)目座談會(huì)、問卷調(diào)查216.對(duì)醫(yī)療質(zhì)量的影響考察項(xiàng)目座談會(huì)、問卷調(diào)查3注：考察項(xiàng)目共15分，為加分項(xiàng)。8 / 8文檔可自由編輯打印附件2臨床路徑管理試點(diǎn)調(diào)查評(píng)估表城市： 醫(yī)院名稱：填表人： 填表時(shí)間: 年 月 日序號(hào)項(xiàng)目填寫內(nèi)容一、醫(yī)院基本情況調(diào)查1床位數(shù)現(xiàn)有編制床位數(shù)張實(shí)際使用床位數(shù)張2醫(yī)院年住院人次數(shù)萬人次3醫(yī)院年門診診療人次數(shù)萬人次二、醫(yī)院臨床路徑管理實(shí)施情況4醫(yī)院實(shí)施臨床路徑的專業(yè)數(shù)目 個(gè)5醫(yī)院實(shí)施臨床路徑的病種數(shù)目個(gè)6質(zhì)量控制信息實(shí)施臨床路徑的病例數(shù)實(shí)施臨床路徑的患者數(shù) 例完成臨床路徑的患者數(shù) 例出現(xiàn)變異的患者數(shù) 例7實(shí)施臨床路徑的患者總數(shù)占試點(diǎn)病種全院患者總數(shù)的比例%8臨床路徑相關(guān)變異分析記錄非常好