輸卵管通暢性評(píng)價(jià)方法的研究進(jìn)展

1、輸卵管通暢性評(píng)價(jià)方法的研究進(jìn)展2007年8月第42卷第8期ChinJObstetGynecol,August2007,Vo1.42,No.8輸卵管通暢性評(píng)價(jià)方法的研究進(jìn)展花曉琳張健程利南輸卵管因素導(dǎo)致的不孕占不孕癥的12%33%,對(duì)其治療目前I臨床上有多種方法可供選擇,如:輸卵管整形術(shù),體外受精.胚胎移植(IVF-ET)等,其治療后的妊娠率主要取決于:(1)輸卵管積水的程度;(2)輸卵管壁的厚度及柔軟度;(3)輸卵管黏膜的破壞情況;(4)粘連的范圍和致密度心.究竟采用何種治療方法更加適宜和個(gè)體化,對(duì)Il缶床醫(yī)師而言一直是一種挑戰(zhàn).這就使得在治療前評(píng)價(jià)輸卵管的通暢性尤顯重要.目前有多種方法可以對(duì)

2、輸卵管的通暢性進(jìn)行評(píng)價(jià),這些方法各有利弊.本文就國(guó)內(nèi)外對(duì)輸卵管通暢性的評(píng)價(jià)方法作一綜述.一,子宮輸卵管碘油造影傳統(tǒng)的子宮輸卵管碘油造影(hysterosalpingography,HSG)在不孕癥的診斷中已近百年,由于其具有操作簡(jiǎn)單,價(jià)格低廉,安全且兼有診斷和一定的治療作用,目前仍為評(píng)價(jià)輸卵管功能的最經(jīng)典的篩查方法.該方法是利用造影劑注入官腔和輸卵管后攝片,顯示官腔及輸卵管腔的形態(tài),不僅能判斷輸卵管的通暢性,而且還能了解官腔內(nèi)和輸卵管腔內(nèi)黏膜皺襞的病變.Shah等的前瞻性隨機(jī)研究中,對(duì)50名不孕癥婦女分別做了HSG和腹腔鏡檢查,比較兩種方法對(duì)判斷輸卵管通暢性及其與周圍組織的粘連情況的準(zhǔn)確性,結(jié)

3、果HSG對(duì)判斷輸卵管近端阻塞的準(zhǔn)確率為70%,但對(duì)于輸卵管周圍粘連的準(zhǔn)確性僅為11%.Bacevac和GanovicL4對(duì)140名不孕癥婦女的研究中,也得到相似結(jié)果,同時(shí)還發(fā)現(xiàn)HSG有較高的假陽(yáng)性率,認(rèn)為可能是由于在HSG檢查中輸卵管痙攣以及子宮輸卵管開(kāi)口處宮腔側(cè)的小息肉或較厚的子宮內(nèi)膜造成的.近年來(lái),HSG除能在一定程度上判斷輸卵管通暢性外,還能根據(jù)輸卵管腔內(nèi)黏膜的顯影情況判斷輸卵管腔的破壞程度,從而作出初步的預(yù)后分析.有學(xué)者指出,HSG顯示輸卵管遠(yuǎn)端有”鵝卵石(cobblestone)”樣表現(xiàn)的黏膜結(jié)構(gòu)往往提示不可逆性輸卵管黏膜破壞.研究發(fā)現(xiàn),46例HSG顯示輸卵管”鵝卵石”樣表現(xiàn)者,同時(shí)

4、行腹腔鏡檢查均證實(shí)有輸卵管腔內(nèi)黏膜粘連,皺褶減少,輸卵管積水等表現(xiàn);在隨后的選擇性輸卵管造影(selectivesalpingography,SSG)及經(jīng)陰道輸卵管導(dǎo)管再通術(shù)后,僅1例自然受孕,1例異位妊娠,8例F助孕成功;1例自然受孕的婦女在SSG中表現(xiàn)為輸卵管近端開(kāi)放,以及相對(duì)完整的輸卵管黏膜皺褶和非常輕微的作者單位:200030上海,中國(guó)福利會(huì)國(guó)際和平婦幼保健院婦科花曉琳(現(xiàn)在上海交通大學(xué)醫(yī)學(xué)院附屬新華醫(yī)院婦產(chǎn)科200092)通信作者:程利南,Email:linanc2163.tom.綜述.“鵝卵石”樣表現(xiàn).因此,HSG顯示”鵝卵石”樣表現(xiàn)與不可逆性輸卵管損傷間有密切聯(lián)系.鑒于HSG對(duì)于

5、輸卵管近端阻塞的檢查具有較高的準(zhǔn)確性,并且相對(duì)安全,方便和經(jīng)濟(jì),因此英國(guó)皇家婦產(chǎn)科醫(yī)師協(xié)會(huì)(RCOG)在2004年的指南中建議,對(duì)于沒(méi)有明顯盆腔炎和子宮內(nèi)膜異位癥的不孕癥婦女,HSG應(yīng)作為評(píng)價(jià)輸卵管通暢性的首選篩查方法,而對(duì)疑有盆腔炎或子宮內(nèi)膜異位癥等病變的婦女應(yīng)將腹腔鏡檢查作為一線診斷手段.二,子宮輸卵管超聲造影子宮輸卵管超聲造影(hysterosalpingo-contrastsonography,HyCoSy)是在超聲監(jiān)視下,通過(guò)向?qū)m腔注入各種陰性或陽(yáng)性造影劑,實(shí)時(shí)觀察造影劑通過(guò)宮腔,輸卵管時(shí)的流動(dòng)及進(jìn)入盆腔后的分布情況,以判斷輸卵管通暢性,同時(shí)還能觀察子宮,卵巢及盆腔情況.HyCoSy

6、所用造影劑一般分為兩類:一類為陰性造影劑,如生理鹽水.另一類為陽(yáng)性造影劑,如過(guò)氧化氫,Echovist(一種由半乳糖制成的,能產(chǎn)生回聲的微氣泡造影劑)等.目前國(guó)外常使用Echovist作造影劑來(lái)評(píng)價(jià)輸卵管的通暢性,Echost的使用在一定程度上幾乎是HyCoSy成功的關(guān)鍵.Radic等”對(duì)68名不孕癥婦女(共135條輸卵管)分別以生理鹽水和Echovist作造影劑行HyCoSy,并與宮腹腔鏡輸卵管染色通液術(shù)評(píng)價(jià)宮腔和輸卵管通暢性進(jìn)行比較,發(fā)現(xiàn)以生理鹽水作造影劑的HyCoSy在對(duì)官腔的判斷上與宮腹腔鏡通液術(shù)沒(méi)有差異,然而在評(píng)價(jià)輸卵管時(shí),HyCoSy的敏感度和陰性預(yù)測(cè)值均為100%,特異度和陽(yáng)性預(yù)

7、測(cè)值僅分別為66%和57%;而陽(yáng)性造影劑Echovist在超聲下能較好顯影,故比陰性造影劑在特異度和陽(yáng)性預(yù)測(cè)值上均有顯著提高,分別為77%和70%,然而與宮腹腔鏡通液術(shù)比較,卻仍有顯著差異.研究者認(rèn)為,生理鹽水在HyCoSy中用于宮腔的觀察,對(duì)于子宮內(nèi)膜息肉,子宮黏膜下肌瘤等的診斷準(zhǔn)確性較高,然而生理鹽水介導(dǎo)的輸卵管在超聲圖像上因與周圍組織回聲接近,故了解輸卵管形態(tài)和黏膜病損困難.直腸子宮陷凹的積液僅提示至少有一條輸卵管通暢,無(wú)法判斷兩條輸卵管的情況.而Echovist在超聲下為強(qiáng)回聲,能較好顯示造影劑通過(guò)整條輸卵管的情況,從而能了解輸卵管的阻塞部位.影響HyCoSy檢查結(jié)果準(zhǔn)確性的因素除造影

8、劑外,超聲儀的分辨率也十分關(guān)鍵.近年,彩色多普勒超聲,特別是三維超聲的應(yīng)用使得診斷的準(zhǔn)確性明顯提高.由于輸卵管彎曲,柔軟的解剖特點(diǎn),超聲儀很難在一個(gè)平面上顯示整條輸卵管形態(tài),同時(shí)在生理鹽水作造影劑時(shí),其回聲與周圍臟器如膀胱非常接近,因而在二維超聲圖像上較難區(qū)分輸卵管情?572?2007年8月第42卷第8期ChinJObstetGyn!:絲:況.然而三維超聲可克服上述缺點(diǎn).Chan等應(yīng)用三維彩色多普勒超聲儀并使用Echovist作造影劑行輸卵管功能判斷,與官腹腔鏡輸卵管通液術(shù)比較,HyCoSy的敏感度和特異度分別為100%和67%,與官腹腔鏡通液術(shù)的一致率達(dá)91%;同時(shí)大部分受試者認(rèn)為HyCoS

9、y的接受性較好.多項(xiàng)研究已經(jīng)證實(shí),HyCoSy作為近年來(lái)一項(xiàng)新興技術(shù),在評(píng)價(jià)輸卵管通暢性方面與HSG的準(zhǔn)確性相似,同時(shí)在超聲引導(dǎo)下還能綜合評(píng)價(jià)盆腔臟器情況,特別是在觀察子宮肌層組織,附件及卵泡成熟度上具有HSG無(wú)法比擬的優(yōu)勢(shì),且無(wú)x線對(duì)人體的損害等特點(diǎn),目前正逐步成為不孕癥的一線檢查手段.三,腹腔鏡聯(lián)合官腔鏡輸卵管通液術(shù)腹腔鏡聯(lián)合官腔鏡輸卵管通液術(shù)(hysteroscopichydrotubation)一般在全身麻醉下進(jìn)行.受檢者在官腔鏡下觀察到輸卵管開(kāi)口后插管,注入美藍(lán)液,并在腹腔鏡下觀察美藍(lán)液通過(guò)輸卵管的情況,從而判斷輸卵管的通暢性.同時(shí)還能在腹腔鏡直視下觀察子宮,卵巢,輸卵管的外形及其與

10、周圍組織有無(wú)粘連.目前腹腔鏡聯(lián)合官腔鏡輸卵管通液術(shù)已經(jīng)被廣泛認(rèn)為是檢測(cè)輸卵管形態(tài),通暢性及盆腔粘連的“金標(biāo)準(zhǔn)”方法.近年來(lái)多項(xiàng)研究已經(jīng)證實(shí),在判斷輸卵管形態(tài)及通暢性方面,腹腔鏡聯(lián)合官腔鏡通液術(shù)較HSG更準(zhǔn)確.腹腔鏡不僅能判斷輸卵管的通暢性,還能清楚了解輸卵管周圍的組織情況,術(shù)中可同時(shí)行粘連分解術(shù),子宮內(nèi)膜異位病灶電凝術(shù)等.Kudaiberdieva和Kangeldieva對(duì)5O名不孕癥婦女行官腹腔鏡檢查及分解粘連和通液術(shù)后1年內(nèi),28%的婦女自然受孕.研究同時(shí)證明,腹腔鏡下輸卵管評(píng)分對(duì)評(píng)估輸卵管性不孕婦女的預(yù)后有重要意義.2002年Rutherford和Jenkins_l對(duì)輸卵管病變提出了”H

11、ullandRutherford(H&R)分類法”,即根據(jù)腹腔鏡下輸卵管病變嚴(yán)重程度分輕(I度),中(度),重(度)度.Akande等”在腹腔鏡下對(duì)192例單純輸卵管因素不孕婦女行H&R分類,并同時(shí)對(duì)有指征的婦女行腹腔鏡手術(shù),3年后3組婦女的分娩率分別為69%,48%和9%,具有顯著差異.故研究者認(rèn)為,輸卵管黏膜情況對(duì)預(yù)測(cè)妊娠率極為重要.雖然,腹腔鏡下只能對(duì)輸卵管黏膜情況進(jìn)行粗略評(píng)價(jià),但輸卵管病變程度與輸卵管黏膜的損傷有較大相關(guān)性,故腹腔鏡下對(duì)輸卵管病變的觀察可一定程度預(yù)測(cè)妊娠率.近來(lái),有相當(dāng)多的學(xué)者和組織提出,腹腔鏡檢查應(yīng)作為不孕癥患者,特別是疑有盆腔炎癥或子

12、宮內(nèi)膜異位癥患者的常規(guī)檢查項(xiàng)目川.然而,腹腔鏡有一定的手術(shù)并發(fā)癥,發(fā)生率為0.06%0.20%ls,并且腹腔鏡檢查無(wú)法準(zhǔn)確判斷輸卵管腔內(nèi)黏膜病變,且需在全身麻醉下進(jìn)行,具有創(chuàng)傷性,費(fèi)用較高,難以在基層醫(yī)院推廣普及.隨著腔鏡技術(shù)的長(zhǎng)足發(fā)展,特別是經(jīng)陰道注水腹腔鏡(呦svnalhydrolaparoscopy,THL)的出現(xiàn),有相當(dāng)多的標(biāo)準(zhǔn)腹腔鏡檢查可為T(mén)IlL所替代.而IVF.ET技術(shù)的發(fā)展和普及,腹腔鏡手術(shù)在不孕癥中的應(yīng)用及其應(yīng)用范圍仍有爭(zhēng)議.然而,作為一種檢查手段,腹腔鏡聯(lián)合官腔鏡輸卵管通液術(shù)仍是目前評(píng)價(jià)輸卵管功能的”金標(biāo)準(zhǔn)”方法.四,THL檢查1988年Cordts等將生理鹽水作膨脹介質(zhì),

13、于膀胱截石位,經(jīng)后穹隆插入鏡體,觀察盆腔臟器情況,并將這項(xiàng)技術(shù)命名為T(mén)HL.THL多在局部麻醉或靜脈麻醉下操作.其主要適應(yīng)證是檢查不孕癥婦女的盆腔情況.2000年后的文獻(xiàn)報(bào)道.THL的穿刺成功率均高于93%,并發(fā)癥發(fā)生率為1.2%1.8%【14-15,尚未見(jiàn)報(bào)道與THL相關(guān)的致命并發(fā)癥;并發(fā)癥主要為直腸穿孑L,其他鄰近臟器損傷,出血,感染等,均能保守治療成功.一項(xiàng)多中心的前瞻性研究結(jié)果表明,THL與常規(guī)腹腔鏡檢查結(jié)果的一致性達(dá)95%,能使93%的患者避免腹腔鏡手術(shù),且THL可在門(mén)診,局部麻醉下進(jìn)行,創(chuàng)傷小【1.因而研究者提出,前者能取代后者作為無(wú)明顯盆腔病變的不孕癥患者的常規(guī)檢查手段.Bros

14、ens等提出,輕度子宮內(nèi)膜異位癥導(dǎo)致的輸卵管卵巢周圍細(xì)微膜樣粘連,在THL下較腹腔鏡下識(shí)別更準(zhǔn)確.因?yàn)門(mén)HL是在液性介質(zhì)中觀察漂浮的盆腔臟器,較CO氣腹更能識(shí)別纖細(xì),簿層的粘連.Gordts等研究表明,以腹腔鏡檢查為標(biāo)準(zhǔn),THL無(wú)假陽(yáng)性出現(xiàn),假陰性率為3.9%12.O%,且多因盆腔嚴(yán)重粘連或盆腔前壁病變(如膀胱腹膜反折部位的子宮內(nèi)膜異位癥)而無(wú)法觀察,但目前認(rèn)為盆腔前壁的子宮內(nèi)膜異位癥并不多見(jiàn),且是否與不孕癥有關(guān)尚無(wú)定論.Shibahara等報(bào)道THL和HSG在診斷輸卵管通暢性方面無(wú)顯著差異,但對(duì)于診斷輸卵管周圍粘連,THL有明顯優(yōu)勢(shì),且THL能觀察輸卵管與周圍組織的情況,并且患者對(duì)局部麻醉下

15、THL的疼痛忍受性更好.近年隨著THL在臨床的逐漸應(yīng)用,有學(xué)者提出了”一站式生育診所(one.stopfertilityclinic)”的概念引,即以經(jīng)陰道內(nèi)鏡技術(shù)為核心,包括THL,微型官腔鏡及官腔鏡輸卵管染色通液術(shù),以及有指征的輸卵管鏡(salpingoscopy,falloposcopy)檢查.所有操作均可在門(mén)診,局部麻醉下完成,在幾小時(shí)內(nèi)即能對(duì)盆腔臟器作出全面評(píng)價(jià),尤其是輸卵管功能的評(píng)價(jià),從而大大縮短就診時(shí)間.五,輸卵管鏡檢查輸卵管鏡是指用于檢查輸卵管腔的顯微內(nèi)窺鏡,輸卵管鏡檢查是目前惟一能對(duì)輸卵管黏膜病變進(jìn)行直接評(píng)價(jià)的方法,其準(zhǔn)確性較傳統(tǒng)技術(shù)高.Kefin等對(duì)輸卵管黏膜病變程度制定了

16、判斷標(biāo)準(zhǔn),依據(jù)輸卵管通暢程度,上皮及異常血管的類型,粘連及擴(kuò)張程度,輸卵管腔內(nèi)異物等一系列參數(shù),進(jìn)行評(píng)分,依據(jù)該評(píng)分系統(tǒng),可對(duì)輸卵管成形術(shù)和預(yù)測(cè)妊娠可能性進(jìn)行前瞻性評(píng)價(jià).應(yīng)用輸卵管鏡的基本指征為,不孕癥婦女行HSG后疑有輸卵管內(nèi)粘連,阻塞,或?qū)υ煊皠┻^(guò)敏,HSG為禁忌時(shí)應(yīng)用.近十年來(lái),輸卵管鏡技術(shù)發(fā)展迅速,常見(jiàn)有兩種類型:(1)經(jīng)傘端輸卵管鏡(salpingoscopy),通過(guò)腹腔鏡途徑放置輸卵管鏡,觀察傘端至壺腹部.峽部結(jié)合處的輸卵管黏膜情2007年8月第42卷第8期ChinJObstet衛(wèi):!:況.(2)經(jīng)官腔內(nèi)輸卵管開(kāi)口輸卵管鏡(falloposcopy),又可分為兩型:同軸型(coax

17、ialmethod),主件包括輸卵管鏡和柔性官腔鏡,需官腔鏡顯示子宮輸卵管開(kāi)口(UTO),在引導(dǎo)絲引導(dǎo)下插入輸卵管鏡,觀察輸卵管腔;線性外展導(dǎo)管系統(tǒng)(1inearevertingcathetersystem,LEC),由內(nèi),外層導(dǎo)管和末端可膨脹的氣囊組成,通過(guò)該導(dǎo)管,無(wú)需官腔鏡,即可經(jīng)宮頸向輸卵管腔內(nèi)置人輸卵管鏡體.Rimbach等對(duì)18個(gè)醫(yī)療中心,367例婦女的639條輸卵管用輸卵管鏡檢查,成功率為70%,并發(fā)癥發(fā)生率為2.2%5.1%,多為輸卵管穿孔,一般無(wú)需特殊處理.對(duì)其中的587條輸卵管隨后進(jìn)行腹腔鏡檢查,發(fā)現(xiàn)輸卵管的阻塞和粘連結(jié)果與輸卵管鏡檢查基本符合.Schmidt等應(yīng)用LEC對(duì)6

18、2例生育期婦女的妊娠可能性進(jìn)行預(yù)測(cè),發(fā)現(xiàn)25例LEC評(píng)價(jià)為正常輸卵管腔內(nèi)結(jié)構(gòu)的婦女的妊娠率為52%,未受孕者再行微創(chuàng)手術(shù)后自然受孕率可達(dá)為80%,仍未受孕者人工授精后受孕率甚至達(dá)100%,無(wú)一例發(fā)生異位妊娠;而LEC發(fā)現(xiàn)雙側(cè)輸卵管腔內(nèi)均有病變的2o例婦女,即使在微創(chuàng)手術(shù)及人工授精后,仍無(wú)一例正常受孕,有1例發(fā)生異位妊娠.鑒于LEC檢查對(duì)預(yù)測(cè)妊娠可能性有極高價(jià)值,研究者認(rèn)為,在行輸卵管手術(shù)或IVF前,應(yīng)行LEC輸卵管鏡檢查.然而,由于目前輸卵管鏡蒼白圖像(white.out)的存在(發(fā)生率>7%),圖像質(zhì)量尚不理想,且輸卵管鏡需官腔鏡或?qū)Ч芤龑?dǎo),費(fèi)用昂貴,技術(shù)上較難掌握,因而限制了

19、其應(yīng)用.綜覽前述,目前臨床上評(píng)價(jià)輸卵管的通暢性有多種方法,但還沒(méi)有一種能同時(shí)觀察輸卵管管腔及輸卵管周圍形態(tài)的方法.HSG和HyCoSy作為相對(duì)安全,簡(jiǎn)便,價(jià)廉而有效的檢查方法,可作為判斷輸卵管通暢性,特別是輸卵管近端阻塞的篩查方法.腹腔鏡聯(lián)合官腔鏡輸卵管通液術(shù)作為目前診斷輸卵管通暢性的”金標(biāo)準(zhǔn)”方法已被廣泛認(rèn)可,其能在直視下清晰地觀察盆腔內(nèi)各器官的情況,更是其他方法無(wú)法比擬的.隨著THL及輸卵管鏡等微創(chuàng)新技術(shù)的不斷完善和應(yīng)用,由于其對(duì)輸卵管功能評(píng)價(jià)的高準(zhǔn)確性和微創(chuàng)性,必將在今后的II缶床實(shí)踐中發(fā)揮更大的作用.參考文獻(xiàn)1PapaioannouS,BourdrezP,VarmaR.eta1.Tub

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