食管癌病人護(hù)理

1、n患者男性，患者男性，63歲，主因吞咽哽咽感歲，主因吞咽哽咽感1周入周入院。胃鏡檢查發(fā)現(xiàn)距門齒院。胃鏡檢查發(fā)現(xiàn)距門齒32-35cm處不處不規(guī)則腫物，病理提示中分化鱗癌。診斷為：規(guī)則腫物，病理提示中分化鱗癌。診斷為：食管下段癌。于食管下段癌。于2009年年10月月15日行手術(shù)日行手術(shù)治療（食管部分切除，胃上提，弓下胃食治療（食管部分切除，胃上提，弓下胃食管吻合術(shù)）。術(shù)后第管吻合術(shù)）。術(shù)后第3天拔尿管，第天拔尿管，第4天拔天拔胸腔引流管。第胸腔引流管。第5天行胃管夾閉，第六天天行胃管夾閉，第六天病人胸痛明顯伴，呼吸困難。病人胸痛明顯伴，呼吸困難。n請(qǐng)問(wèn)患者此時(shí)發(fā)生了什么情況？請(qǐng)問(wèn)患者此時(shí)發(fā)生了什么

2、情況？n作為責(zé)任護(hù)士應(yīng)該首先怎樣處理？作為責(zé)任護(hù)士應(yīng)該首先怎樣處理？食管疾病病人的護(hù)理學(xué)習(xí)目標(biāo)n掌握掌握1、食管癌的臨床表現(xiàn)和處理原則；、食管癌的臨床表現(xiàn)和處理原則；2、食管癌病人圍手術(shù)期護(hù)理。食管癌病人圍手術(shù)期護(hù)理。n熟悉熟悉 食管癌的病因和誘因食管癌的病因和誘因 食管癌的治療原則食管癌的治療原則。n了解了解 食管的解剖特點(diǎn)食管的解剖特點(diǎn) 食管癌的常用輔助檢查食管癌的常用輔助檢查 解剖生理概要解剖生理概要n解剖分段解剖分段 食管起于環(huán)狀軟骨，下食管起于環(huán)狀軟骨，下連胃賁門部，成人長(zhǎng)連胃賁門部，成人長(zhǎng)25-28cm解剖生理概要解剖生理概要n國(guó)際（國(guó)際（1987年）分段標(biāo)準(zhǔn)：年）分段標(biāo)準(zhǔn)：1）頸

3、段頸段入口（環(huán)狀軟骨）入口（環(huán)狀軟骨）胸胸骨柄上緣平面。骨柄上緣平面。2）胸上段胸上段胸骨柄上緣平面胸骨柄上緣平面氣氣管分叉平面。管分叉平面。3）胸中段胸中段氣管分叉至賁門中點(diǎn)平氣管分叉至賁門中點(diǎn)平面以上。面以上。4）胸下段胸下段氣管分叉至賁門中點(diǎn)平氣管分叉至賁門中點(diǎn)平面以下。面以下。n三個(gè)狹窄三個(gè)狹窄解剖生理概要解剖生理概要腫瘤、瘢痕性狹腫瘤、瘢痕性狹窄好發(fā)部位窄好發(fā)部位解剖生理概要解剖生理概要n問(wèn)題問(wèn)題1：n問(wèn)題問(wèn)題2：食管無(wú)漿膜層食管無(wú)漿膜層食管的血供差食管的血供差食管手術(shù)后愈合能力差食管癌食管癌n在我國(guó)占消化道腫瘤在我國(guó)占消化道腫瘤第二位第二位，僅次于胃，僅次于胃癌，北方為高發(fā)區(qū)，男多

4、于女，癌，北方為高發(fā)區(qū)，男多于女，40-60歲歲發(fā)病率高。發(fā)病率高。 一、病因 病因不明：病因不明：n化學(xué)因素：化學(xué)因素：亞硝胺類化合物亞硝胺類化合物n生物因素：生物因素：霉菌的致癌作用霉菌的致癌作用n物理因素：煙、酒、燙食物理因素：煙、酒、燙食n微量元素鉬、鋅、鐵的缺乏微量元素鉬、鋅、鐵的缺乏n某些維生素缺乏某些維生素缺乏n遺傳易感因素遺傳易感因素n地理環(huán)境、氣候、土質(zhì)地理環(huán)境、氣候、土質(zhì)二、形態(tài)分類及轉(zhuǎn)移途徑 髓質(zhì)型髓質(zhì)型 縮窄型縮窄型 蕈傘型蕈傘型 潰瘍型潰瘍型n髓質(zhì)型：約占髓質(zhì)型：約占70%。食管壁明顯增厚并向食管壁明顯增厚并向腔內(nèi)外擴(kuò)展，惡性程腔內(nèi)外擴(kuò)展，惡性程度高。度高。n蕈傘型：

5、約占蕈傘型：約占10%， 瘤體向腔內(nèi)呈蘑菇瘤體向腔內(nèi)呈蘑菇樣突出。樣突出。nX線鋇餐；充盈缺線鋇餐；充盈缺損。損。n潰瘍型：瘤體的潰瘍型：瘤體的粘膜面呈潰瘍深粘膜面呈潰瘍深陷入肌層，邊緣陷入肌層，邊緣清楚。清楚。n在在X片上呈龕影。片上呈龕影。n縮窄型（硬化型）：縮窄型（硬化型）：瘤體部位形成明顯的瘤體部位形成明顯的環(huán)狀縮窄，累計(jì)食管環(huán)狀縮窄，累計(jì)食管全周，較早出現(xiàn)梗阻全周，較早出現(xiàn)梗阻癥狀。癥狀。n在在X線鋇餐上，表現(xiàn)線鋇餐上，表現(xiàn)為明顯的不規(guī)則狹窄，為明顯的不規(guī)則狹窄，狹窄以上食管有不同狹窄以上食管有不同程度的擴(kuò)張。程度的擴(kuò)張。二、形態(tài)分類及轉(zhuǎn)移途徑n轉(zhuǎn)移途徑：轉(zhuǎn)移途徑：主要通過(guò)淋巴轉(zhuǎn)移主

6、要通過(guò)淋巴轉(zhuǎn)移各段晚期最終均可轉(zhuǎn)各段晚期最終均可轉(zhuǎn)移至鎖骨上淋巴結(jié)移至鎖骨上淋巴結(jié)三、臨床表現(xiàn)三、臨床表現(xiàn)（一）癥狀（一）癥狀 1.1.早期：無(wú)明顯癥狀，僅在吞咽粗硬食物時(shí)早期：無(wú)明顯癥狀，僅在吞咽粗硬食物時(shí)有哽噎感。食物通過(guò)緩慢，并有停滯感或異物感。有哽噎感。食物通過(guò)緩慢，并有停滯感或異物感。 2.2.中晚期：中晚期：進(jìn)行性吞咽困難進(jìn)行性吞咽困難，病人逐漸消瘦、，病人逐漸消瘦、貧血、營(yíng)養(yǎng)不良。聲音嘶啞、嘔血、食管氣管瘺、貧血、營(yíng)養(yǎng)不良。聲音嘶啞、嘔血、食管氣管瘺、進(jìn)食時(shí)嗆咳及肺部感染。持續(xù)胸痛背痛。進(jìn)食時(shí)嗆咳及肺部感染。持續(xù)胸痛背痛。惡變質(zhì)惡變質(zhì)。（二）體征（二）體征 鎖骨上淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移，肝腫

7、塊，胸水、腹水。鎖骨上淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移，肝腫塊，胸水、腹水。輔助檢查輔助檢查n細(xì)胞學(xué)檢查細(xì)胞學(xué)檢查 簡(jiǎn)簡(jiǎn)便便易行的普查易行的普查篩選篩選診斷方診斷方法法n食管吞鋇食管吞鋇X X線雙重對(duì)比造影線雙重對(duì)比造影n纖維食管鏡檢查纖維食管鏡檢查+ +活檢活檢+ +病理學(xué)檢查病理學(xué)檢查 n其他其他預(yù)后預(yù)后n食管癌患者的預(yù)后總的來(lái)說(shuō)是鱗狀細(xì)胞食管癌患者的預(yù)后總的來(lái)說(shuō)是鱗狀細(xì)胞癌好于腺癌；縮窄型、蕈傘型好于潰瘍癌好于腺癌；縮窄型、蕈傘型好于潰瘍型、髓質(zhì)型。早期食管癌無(wú)轉(zhuǎn)移外侵者型、髓質(zhì)型。早期食管癌無(wú)轉(zhuǎn)移外侵者5 5年生存率年生存率6060，已外侵轉(zhuǎn)移或中段食管，已外侵轉(zhuǎn)移或中段食管癌癌5 5年生存率小于年生存率小

8、于2525，平均，平均5 5年生存率年生存率18181 140408 8，但國(guó)外報(bào)道食管癌，但國(guó)外報(bào)道食管癌預(yù)后甚劣，預(yù)后甚劣，5 5年存活率不到年存活率不到5 5。四、治四、治 療療n以以手術(shù)治療手術(shù)治療為主，輔以化療、放療等綜合為主，輔以化療、放療等綜合治療治療n不治療，自然發(fā)展不超過(guò)不治療，自然發(fā)展不超過(guò)10個(gè)月個(gè)月n治療五年生存率不超過(guò)治療五年生存率不超過(guò)30%術(shù)后輔術(shù)后輔助治療助治療術(shù)前放療，術(shù)前放療，間隔間隔2-32-3周周手術(shù)手術(shù)手術(shù)適應(yīng)征手術(shù)適應(yīng)征1、或或期期, ,一般頸段病變?cè)谝话泐i段病變?cè)?cm3cm以內(nèi)以內(nèi), ,胸上段胸上段4cm4cm內(nèi)內(nèi), , 中下段病變?cè)谥邢露尾∽冊(cè)?/p>

9、5cm 5cm 以內(nèi)以內(nèi)2、全身情況、全身情況(營(yíng)養(yǎng)狀況營(yíng)養(yǎng)狀況)和心肺功能儲(chǔ)備良好和心肺功能儲(chǔ)備良好3、無(wú)明顯外侵或遠(yuǎn)處轉(zhuǎn)移征象、無(wú)明顯外侵或遠(yuǎn)處轉(zhuǎn)移征象 能否切除還應(yīng)考慮腫瘤大小，與氣管、能否切除還應(yīng)考慮腫瘤大小，與氣管、主動(dòng)脈有無(wú)粘連。主動(dòng)脈有無(wú)粘連。手術(shù)方法手術(shù)方法(1).食管癌切除食管癌切除: 食管胃吻合術(shù)食管胃吻合術(shù) 根治性切除食道癌根治性切除食道癌后，胃移植法重建食管。后，胃移植法重建食管。 (2).食道癌切除食道癌切除橫結(jié)腸代食管橫結(jié)腸代食管 適用于頸段胸上段食管癌及切除胃的患者。適用于頸段胸上段食管癌及切除胃的患者。 切除食道腫塊，將橫結(jié)腸接于食道與胃之間。切除食道腫塊，將橫

10、結(jié)腸接于食道與胃之間。 (3).姑息手術(shù)姑息手術(shù) A. 胃造瘺胃造瘺 B. 食道內(nèi)置管食道內(nèi)置管 C. 食管胃、空腸轉(zhuǎn)流術(shù)食管胃、空腸轉(zhuǎn)流術(shù) 放療放療n 食管癌為鱗狀上皮癌，對(duì)射線中敏有一食管癌為鱗狀上皮癌，對(duì)射線中敏有一定作用，放療后可引起食管炎，紊亂、定作用，放療后可引起食管炎，紊亂、出血、食管狹窄及放射性肺炎等并發(fā)癥。出血、食管狹窄及放射性肺炎等并發(fā)癥?；熁焠選用選用 5-Fu ，絲裂霉素，阿霉素等。，絲裂霉素，阿霉素等。n作為綜合治療的一部分，術(shù)后使用作為綜合治療的一部分，術(shù)后使用(單獨(dú)單獨(dú)使用效差使用效差)。五、護(hù) 理n護(hù)理評(píng)估護(hù)理評(píng)估n護(hù)理診斷護(hù)理診斷n護(hù)理措施護(hù)理措施n健康教

11、育健康教育護(hù)理評(píng)估n術(shù)前評(píng)估術(shù)前評(píng)估n術(shù)后評(píng)估術(shù)后評(píng)估 1.手術(shù)情況手術(shù)情況 2.生命體征生命體征 3.傷口和管道傷口和管道 4.心理狀況和認(rèn)知程度心理狀況和認(rèn)知程度 （1）有無(wú)不良心理反應(yīng)，自我感覺(jué)如何？）有無(wú)不良心理反應(yīng)，自我感覺(jué)如何？ （2）是否掌握飲食調(diào)理原則。）是否掌握飲食調(diào)理原則。 （3）能否配合各種治療護(hù)理，是否清楚出院后）能否配合各種治療護(hù)理，是否清楚出院后 的繼續(xù)治療。的繼續(xù)治療。護(hù)理診斷護(hù)理診斷1.焦慮焦慮2.營(yíng)養(yǎng)失調(diào)：營(yíng)養(yǎng)失調(diào)：低于機(jī)體需要量低于機(jī)體需要量3.體液不足體液不足4. 潛在并發(fā)癥：潛在并發(fā)癥：乳糜胸、吻合口瘺、感染乳糜胸、吻合口瘺、感染護(hù)理措施n術(shù)前護(hù)理術(shù)前護(hù)

12、理n術(shù)后護(hù)理術(shù)后護(hù)理術(shù)前護(hù)理1.1.心理護(hù)理心理護(hù)理2.2.營(yíng)養(yǎng)支持營(yíng)養(yǎng)支持3.3.保持口腔清潔保持口腔清潔4.4.呼吸道準(zhǔn)備呼吸道準(zhǔn)備5.5.消化道準(zhǔn)備消化道準(zhǔn)備4.4.呼吸道準(zhǔn)備呼吸道準(zhǔn)備n戒煙、治療慢性支氣管炎戒煙、治療慢性支氣管炎n訓(xùn)練病人深呼吸、有效咳嗽排痰等動(dòng)作。訓(xùn)練病人深呼吸、有效咳嗽排痰等動(dòng)作。 5.消化道準(zhǔn)備（1 1）術(shù)前）術(shù)前3 3日口服抗生素。日口服抗生素。（2 2）術(shù)前禁食）術(shù)前禁食12h12h，禁水，禁水6h6h，術(shù)前晚，術(shù)前晚灌腸灌腸 。（3 3）對(duì)進(jìn)食后有食物滯留或反流者，術(shù)前）對(duì)進(jìn)食后有食物滯留或反流者，術(shù)前1 1日晚用甲硝唑日晚用甲硝唑100ml+100ml+

13、慶大霉素慶大霉素1616萬(wàn)萬(wàn)u+NS100mlu+NS100ml沖洗食管和胃。沖洗食管和胃。（4 4）結(jié)腸代食管手術(shù)病人，術(shù)前）結(jié)腸代食管手術(shù)病人，術(shù)前3-53-5日口服抗生素；術(shù)前日口服抗生素；術(shù)前3 3日進(jìn)食無(wú)渣流質(zhì)，清潔灌腸日進(jìn)食無(wú)渣流質(zhì)，清潔灌腸1 1次次/ /晚，術(shù)前晚清潔灌腸或晚，術(shù)前晚清潔灌腸或全腸道灌洗后禁飲、禁食。全腸道灌洗后禁飲、禁食。（5 5）術(shù)日晨常規(guī)）術(shù)日晨常規(guī)置胃管置胃管。術(shù)后護(hù)理1.1.監(jiān)測(cè)并記錄生命體征監(jiān)測(cè)并記錄生命體征2.2.呼吸道護(hù)理呼吸道護(hù)理3.3.胃腸減壓的護(hù)理胃腸減壓的護(hù)理4.4.胸膜腔閉式引流護(hù)理胸膜腔閉式引流護(hù)理5.5.飲食護(hù)理飲食護(hù)理6.6.結(jié)腸

14、代食管術(shù)后護(hù)理結(jié)腸代食管術(shù)后護(hù)理7.7.放化療護(hù)理放化療護(hù)理8.8.胃腸造瘺術(shù)后護(hù)理胃腸造瘺術(shù)后護(hù)理9.9.并發(fā)癥的護(hù)理并發(fā)癥的護(hù)理關(guān)于胃腸減壓n胃腸穿孔、胃腸手術(shù)病人、腹膜炎、腸梗阻等n原理：負(fù)壓吸引n目的：減輕腹脹，降低腸腔壓力、張力，改善腸壁血液循環(huán)，促進(jìn)胃腸蠕動(dòng)恢復(fù)；減少腸腔細(xì)菌毒素吸收，有利于改善全身狀況n基本組成部分：導(dǎo)管、負(fù)壓、液體接收瓶n拔管指征：胃腸蠕動(dòng)正常時(shí)，排氣，即可拔管n胃腸減壓管特別注意： 1）保護(hù)鼻黏膜，滴石蠟油； 2）口腔護(hù)理； 3）禁食； 4）口服藥物用水調(diào)好從管注入，夾管1小時(shí)暫停吸引3.胃腸減壓的護(hù)理（1 1）胃腸減壓持續(xù)）胃腸減壓持續(xù)3-53-5日，待腸鳴

15、音恢復(fù)或肛門排氣日，待腸鳴音恢復(fù)或肛門排氣后胃管方可拔除。后胃管方可拔除。（2 2）保持引流管）保持引流管通暢通暢，妥善固定胃管，防止，妥善固定胃管，防止滑脫滑脫。（3 3）注意觀察引流液的量、性狀、顏色，并作好記錄。）注意觀察引流液的量、性狀、顏色，并作好記錄。（4 4）如病人因胃管刺激而感咽喉部不適，可用溫開水）如病人因胃管刺激而感咽喉部不適，可用溫開水漱口，但一定要將含漱液吐出。漱口，但一定要將含漱液吐出。 4.胸膜腔閉式引流護(hù)理n按胸膜腔閉式引流常規(guī)進(jìn)行護(hù)理。按胸膜腔閉式引流常規(guī)進(jìn)行護(hù)理。n觀察引流液觀察引流液量、性質(zhì)、顏色量、性質(zhì)、顏色，并認(rèn)真記錄。，并認(rèn)真記錄。n術(shù)后術(shù)后3h引流量

16、引流量100ml/h，呈鮮紅色且病人，呈鮮紅色且病人出現(xiàn)不適，考慮活動(dòng)性出血。出現(xiàn)不適，考慮活動(dòng)性出血。n引流量多且由清亮轉(zhuǎn)渾濁，提示乳糜胸。引流量多且由清亮轉(zhuǎn)渾濁，提示乳糜胸。 5.飲食護(hù)理（1 1）禁食期間不可下咽唾液，以免引起吻合口瘺；）禁食期間不可下咽唾液，以免引起吻合口瘺；（2 2）胃腸減壓期間禁食禁水，并做好口腔護(hù)理。）胃腸減壓期間禁食禁水，并做好口腔護(hù)理。（3 3）禁食期間靜脈補(bǔ)充營(yíng)養(yǎng)和水分。）禁食期間靜脈補(bǔ)充營(yíng)養(yǎng)和水分。（4 4）胃腸減壓管拔除）胃腸減壓管拔除12-2412-24小時(shí)后，若無(wú)不適可進(jìn)小時(shí)后，若無(wú)不適可進(jìn) 食。進(jìn)食原則：少食多餐，由稀到干，食量逐漸食。進(jìn)食原則：少

17、食多餐，由稀到干，食量逐漸 增加。增加。（5 5）固體食物細(xì)嚼慢咽。避免進(jìn)食生、冷、硬食物。）固體食物細(xì)嚼慢咽。避免進(jìn)食生、冷、硬食物。5.飲食護(hù)理（6 6） 進(jìn)食量過(guò)多、過(guò)快或進(jìn)食量過(guò)多、過(guò)快或吻合口水腫吻合口水腫可導(dǎo)致進(jìn)食時(shí)出現(xiàn)嘔吐，可導(dǎo)致進(jìn)食時(shí)出現(xiàn)嘔吐，嚴(yán)重者應(yīng)禁食，給予腸外營(yíng)養(yǎng)，嚴(yán)重者應(yīng)禁食，給予腸外營(yíng)養(yǎng)，3-43-4日待水腫消退后再繼續(xù)進(jìn)日待水腫消退后再繼續(xù)進(jìn)食。食。（7 7）注意觀察進(jìn)食反應(yīng)，有無(wú)嗆咳、吞咽困難，惡心、嘔吐，）注意觀察進(jìn)食反應(yīng)，有無(wú)嗆咳、吞咽困難，惡心、嘔吐，發(fā)熱。發(fā)熱。（8 8）食管胃吻合術(shù)的病人，可能有胸悶、進(jìn)食后呼吸困難。建）食管胃吻合術(shù)的病人，可能有胸悶、進(jìn)

18、食后呼吸困難。建議病人少食多餐，經(jīng)議病人少食多餐，經(jīng)1-21-2個(gè)月后，此癥狀多可緩解。個(gè)月后，此癥狀多可緩解。（9 9）進(jìn)食后務(wù)必慢走或端坐半小時(shí)，避免睡前或躺著進(jìn)食，應(yīng)）進(jìn)食后務(wù)必慢走或端坐半小時(shí)，避免睡前或躺著進(jìn)食，應(yīng)囑病人飯后囑病人飯后2 2小時(shí)內(nèi)不要平臥，睡眠時(shí)把枕頭墊高。小時(shí)內(nèi)不要平臥，睡眠時(shí)把枕頭墊高。6.結(jié)腸代食管術(shù)后護(hù)理n保持置入結(jié)腸袢內(nèi)的減壓管通暢。保持置入結(jié)腸袢內(nèi)的減壓管通暢。n密切觀察減壓管內(nèi)引流液的性質(zhì)和量。密切觀察減壓管內(nèi)引流液的性質(zhì)和量。n?？陕劦酱蟊銡馕?，告知這是由于結(jié)腸的逆蠕動(dòng)?？陕劦酱蟊銡馕叮嬷@是由于結(jié)腸的逆蠕動(dòng)而引起，半年后會(huì)逐步緩解。而引起，半年后會(huì)

19、逐步緩解。n注意保持口腔清潔。注意保持口腔清潔。8.胃腸造瘺術(shù)后護(hù)理n觀察造瘺管周圍有無(wú)滲出液或胃液漏出觀察造瘺管周圍有無(wú)滲出液或胃液漏出n保持敷料清潔保持敷料清潔n注意保護(hù)造瘺口周圍皮膚注意保護(hù)造瘺口周圍皮膚n妥善固定造瘺管，防止脫出、阻塞妥善固定造瘺管，防止脫出、阻塞n術(shù)后術(shù)后48h即可管飼即可管飼n指導(dǎo)病人及家屬正確選擇食物及配制，教會(huì)家屬管飼方法指導(dǎo)病人及家屬正確選擇食物及配制，教會(huì)家屬管飼方法 9.并發(fā)癥的護(hù)理n吻合口瘺吻合口瘺n乳糜胸乳糜胸 吻合口瘺n頸部瘺發(fā)生率高于胸內(nèi)吻合口瘺，但死頸部瘺發(fā)生率高于胸內(nèi)吻合口瘺，但死亡率較低。因?yàn)槁┏龅姆置谖?、唾液等亡率較低。因?yàn)槁┏龅姆置谖?、唾液等多?shù)經(jīng)頸切口引流，炎癥消退后瘺道常多數(shù)經(jīng)頸切口引流，炎癥消退后瘺道常自行愈合，無(wú)需再次手術(shù)。但如果分泌自行愈合，無(wú)需再次手術(shù)。但如果分泌物流入縱隔或胸腔形成膿腫或膿胸，則物流入縱隔或胸腔形成膿腫或膿胸，則情況嚴(yán)重不易救治。情況嚴(yán)重不易救治。吻合口瘺-臨床表現(xiàn)臨床表現(xiàn) n是最嚴(yán)重的并發(fā)癥，多發(fā)生在術(shù)后是最嚴(yán)重的并發(fā)癥，多發(fā)生在術(shù)后5-10天天n表現(xiàn)：呼吸困難，胸腔積氣積液，畏寒高熱表現(xiàn)：呼吸困難，胸腔積氣積液，畏