牙周病學(xué)重點

1、緒論牙周?。褐赴l(fā)生在牙周組織的各種病理情況（廣義），包括牙齦病、牙周炎。牙周病是成人失牙的主要原因。第二章 牙周組織的應(yīng)用解剖和生理牙周組織包括：牙齦、牙周膜、牙槽骨、牙骨質(zhì)。也習(xí)慣將上述四種組織合稱為牙周支持組織。牙齦：是指覆蓋在牙槽突表面和牙頸部周圍的口腔黏膜上皮及其下方的結(jié)締組織。1. 游離齦：呈領(lǐng)圈狀包繞牙頸部，寬約1mm。正常呈粉紅色，菲薄而緊貼牙面。齦溝深度是一個重要的臨床指標(biāo)，正常探診深度不超過3mm.2. 附著齦：與游離齦相連續(xù)，均為角化上皮，有時將附著齦和游離齦合稱為角化齦。附著齦表面有橘皮樣的點狀凹陷，成為點彩。為正常牙齦特征，炎癥時點彩減少或消失。3. 齦乳頭：呈錐形充滿

2、于相鄰兩牙接觸區(qū)根方的楔狀隙中。該處上皮無角化、無釘突，對局部刺激物的抵抗力較低、牙周病易始發(fā)于此。牙齦1. 口腔齦上皮：游離齦頂端到外表面及附著齦表面2. 溝內(nèi)上皮：牙齦溝的襯里上皮（有半透膜作用）3. 結(jié)合上皮：呈領(lǐng)圈狀附著于牙冠或牙根的上皮為結(jié)合上皮（結(jié)合上皮是人體唯一附著于無血管、無淋巴、表面不脫落的硬組織上的上皮組織）牙齦上皮生物學(xué)寬度：齦溝底至牙槽骨的距離恒定為2mm。1. 束緊游離齦，使其與牙面緊貼。2. 保持牙齦必要硬度，使其承受咀嚼壓力。3. 使游離齦與牙骨質(zhì)及相鄰的附著齦相連。牙齦膠原纖維作用牙周膜：又稱為牙周韌帶，是圍繞牙根并連接牙根和牙槽骨的致密結(jié)締組織。牙周膜最重要的

3、成分是膠原構(gòu)成的主纖維。一端埋入牙骨質(zhì)內(nèi)，一端埋入牙槽骨。牙周膜X線表現(xiàn)：圍繞牙根的窄黑線。牙周膜中細(xì)胞：結(jié)締組織細(xì)胞（成纖維細(xì)胞最多）、Malassez上皮剩余細(xì)胞、防御細(xì)胞、神經(jīng)血管相關(guān)細(xì)胞。牙周膜中有大量基質(zhì)，基質(zhì)作用：維持牙周膜代謝，保持細(xì)胞形態(tài)，運動和分化。在牙承受咀嚼力的時候，也具有明顯的支持和傳導(dǎo)咬合力的作用。釉牙骨質(zhì)界：在牙頸部的牙骨質(zhì)與牙釉質(zhì)交界處即釉牙骨質(zhì)界。釉牙骨質(zhì)界三種形式：1.牙骨質(zhì)覆蓋牙釉質(zhì)2.端端相連接3.二者不相連接牙骨質(zhì)新生依賴于：牙周膜內(nèi)的成纖維細(xì)胞或間充質(zhì)細(xì)胞。牙固連：若牙骨質(zhì)和牙槽骨融合在一起，其間的牙周膜消失，稱為牙固連。牙槽骨是全身代謝和改造最活躍的

4、骨組織。牙槽骨的改建影響因素：1.全身：激素 2.局部：細(xì)菌代謝產(chǎn)物、炎性因子第三章： 牙周病的分類和流行病學(xué)CPI：牙周病危險因素：1.口腔衛(wèi)生情況2.性別：男性重于女性3.年齡：老年人重于年輕人4.種族：黑人患病率較高5.社會經(jīng)濟(jì)狀況6.吸煙者病情重7.某些全身疾病如糖尿病8.某些微生物9.過去有牙周炎歷史10.某些基因背景。第四章 牙周病微生物學(xué)口腔正常菌群作用：1.作為生物屏障，抑制外源性微生物2.維持口腔或全身微生物的生態(tài)平衡3.刺激宿主免疫系統(tǒng)4.產(chǎn)生營養(yǎng)功能微生物的三種生存關(guān)系：共生、競爭、拮抗牙周生態(tài)系：牙周正常菌群之間及他們與宿主之間的相互作用稱為牙周生態(tài)系。牙周病因素始動因

5、子：牙菌斑促進(jìn)因素：牙結(jié)石、食物嵌塞、頜創(chuàng)傷全身易感因素：遺傳、免疫、系統(tǒng)性因素、吸煙牙菌斑生物膜：是口腔中不能被水沖去或淑掉的細(xì)菌性斑塊，是由基質(zhì)包裹的相互粘附、或粘附于牙面、牙間或修復(fù)體表面的軟而未礦化的細(xì)菌性群體。其特點為：是整個生存的微生物生態(tài)群體；能抵抗表面活性劑、抗生素或宿主防御功能的殺滅作用。牙菌斑生物膜形成三階段：1.獲得性膜形成2.細(xì)菌粘附和共聚3.菌斑生物膜成熟齦上菌斑：主要與齲病、齦上結(jié)石有關(guān)齦下菌斑1. 附著性齦下菌斑：齦緣以下附著于牙根表面的牙菌斑2. 非附著性齦下菌斑：齦緣以下位于附著性齦下軍白的表面或直接與齦溝上皮、袋內(nèi)上皮接觸的齦下菌斑。與牙周炎的關(guān)系最為密切，

6、是牙周病進(jìn)展的前沿。牙菌斑分類1. 細(xì)菌及產(chǎn)物直接損傷牙周組織2. 細(xì)菌及其產(chǎn)物引起機(jī)體免疫反應(yīng)和炎癥，間接損傷牙周組織牙周微生物致病機(jī)制微生物直接致病包括：1.牙周定植、存活和繁殖2.入侵宿主組織3.抑制或逃避宿主防御功能4.損傷宿主牙周組織與侵襲性牙周炎關(guān)系密切的細(xì)菌：伴放線桿菌與慢性牙周炎關(guān)系密切的細(xì)菌：牙齦卟啉單胞菌第五章 牙周宿主的免疫炎癥反應(yīng)和全身促進(jìn)因素牙周組織的防御機(jī)制：上皮屏障、吞噬細(xì)胞、齦溝液、唾液上皮屏障：主要為齦牙結(jié)合部的上皮附著，結(jié)合上皮快速更新是重要防御機(jī)制上皮屏障作用：1.物理屏障2.分泌細(xì)胞因子3.分泌抗菌肽4.上皮更新速度快5.上皮內(nèi)的朗格漢斯細(xì)胞等會引起牙槽

7、骨吸收的免疫細(xì)胞為：單核/巨噬細(xì)胞齦溝液作用：1.沖洗作用2.含有免疫球蛋白3.有白細(xì)胞、補(bǔ)體4.能提供齦下豐富的營養(yǎng)成分5.提供牙石礦化的物質(zhì)唾液作用：潤滑、緩沖、清潔、抗微生物、凝集、薄膜形成、消化等多種功能。第六章 牙周病的局部促進(jìn)因素牙石：是沉積在牙面或修復(fù)體上的已鈣化或正在鈣化的菌斑及沉積物。主要成分為磷酸鈣齦上牙石礦化物質(zhì)來源于唾液齦下結(jié)石礦化物來源于齦溝液牙石形成三階段：獲得性膜形成、菌斑成熟、礦化物（菌斑礦化由里向外）食物嵌塞原因：1.牙齦退縮，鄰面頸部暴露2.接觸點異常3.咬合面磨耗食物嵌塞治療：1.若是第三磨牙與第二磨牙間出現(xiàn)嵌塞，可考慮拔除第三磨牙 2.鄰間隙過大，可進(jìn)行

8、冠修復(fù) 3.因充填時未形成良好的鄰面接觸可拆除重新進(jìn)行牙體充填 4.囑咐病人及時使用牙線剔除嵌塞物局部因素會促進(jìn)或有利于菌斑的堆積；造成對牙周組織的損傷，使之容易受到細(xì)菌的感染；或?qū)σ汛嬖诘难乐懿∑鸺又鼗蚣铀倨茐牡淖饔谩ｎM創(chuàng)傷：不正常的頜接觸關(guān)系或過大的頜力，造成咀嚼系統(tǒng)各部位的病理性損害或適應(yīng)性變化稱為頜創(chuàng)傷（牙周概念為對牙周組織的損傷）咬合力方向：1.垂直壓力2.側(cè)向壓力3.扭轉(zhuǎn)力咬合力異常：1.咬合力方向異常2.咬合力分布不均勻第七章 牙周病的主要癥狀和臨床病理臨床上出現(xiàn)最早的牙周病表現(xiàn)：牙齦出血，是有無牙齦炎的重要指標(biāo)假牙周袋：齦溝探診超過3mm但是上皮附著水平仍位于正常的釉牙骨質(zhì)界處

9、，沒有發(fā)生結(jié)締組織附著的降低，故又稱為齦袋或假牙周袋。引起牙槽骨吸收的局部因素有：慢性炎癥和咬合創(chuàng)傷牙槽骨破壞形式：1.水平吸收：骨上袋（最常見的吸收方式） 2.垂直吸收：骨下袋 3.凹坑狀吸收 4.其他牙松動原因：1.牙槽嵴吸收 2.頜創(chuàng)傷 3.牙周膜的急性炎癥 4.女性激素水平改變 5.牙周瓣手術(shù)后牙病理性移位原因：1.牙周支持組織破壞 2.頜力的改變牙周病的活動性：靜止期和加重期交替出現(xiàn)牙松動是牙周炎的主要表現(xiàn)之一。第八章 牙周病的檢查和診斷病史收集：系統(tǒng)病史（血液病、心血管疾病、糖尿病、妊娠情況）、口腔病史、牙周病史牙周組織檢查器械常規(guī)用：口鏡、牙科鑷、牙周探針。檢查方法：視診、探診、

10、捫診、叩診、取研究模型和X線牙片等進(jìn)行檢查?？谇恍l(wèi)生較好的指標(biāo)：有菌斑的牙面不超過總牙面數(shù)的20%為口腔衛(wèi)生較好的指標(biāo)。牙周探診：每個牙要記錄6個位點的探診深度。牙松動度：一度松動：松動超過生理活動度，但幅度在1MM以內(nèi) 二度松動：松動幅度在12MM之間 三度松動：松動幅度在2MM以上頜檢查：1.檢查下頜位置是否在正中位，上下頜牙是否達(dá)到最廣泛且密切接觸的頜關(guān)系，屬于何種頜類型2.上下前牙的中線是否一致，牙排列是否正常3.有無擁擠或錯位、扭轉(zhuǎn)等錯頜4.覆頜覆蓋程度是否正常，有無深覆頜、深覆蓋或反頜、對刃頜、鎖頜等5.檢查頜磨耗程度是否均勻6.檢查有無牙動或以為、牙缺失或牙傾斜。正中頜：又稱牙尖

11、交錯頜，正常情況下，在吞咽閉口時下頜處于正中位置，上下牙應(yīng)為最密切廣泛的接觸。X線片檢查：1.根尖片：好、清晰 2.曲面體層片牙槽骨：正常情況下，牙槽嵴頂?shù)接匝拦琴|(zhì)界的距離為11.5mm，不超過2mm，這是確定有無骨吸收的重要參考標(biāo)志。牙周膜：牙周膜在X線片上占據(jù)一定的空隙稱為牙周膜間隙，為寬約0.180.25mm的連續(xù)二均勻的線狀黑色透射線，其寬度的變化對于牙周病的診斷有重要意義。骨吸收分度：度：牙槽骨吸收在牙根的頸1/3以內(nèi) 度：牙槽骨吸收超過根長1/3但在根長2/3以內(nèi)，或吸收達(dá)到根長的1/2 度：牙槽骨吸收占根長2/3以上。第九章 牙齦病慢性齦炎：是菌斑性牙齦病中最常見的疾病，尤其是在

12、兒童和青少年中患病率高。臨床表現(xiàn)：1.自覺癥狀：在刷牙或咬硬物時牙齦出血，者也是牙齦炎患者就診的主要原因。但慢性齦炎患者一般無自發(fā)性出血。2.牙齦色澤：正常牙齦呈粉紅色?；悸札l炎時，游離齦和齦乳頭變?yōu)轷r紅色或暗紅色，這是由于牙齦結(jié)締組織內(nèi)血管增生、充血所致。3.牙齦外形：慢性齦炎時，由于組織水腫，齦緣變厚，不再緊貼牙面，齦乳頭變圓鈍肥大，有時可呈球狀增生4.牙齦質(zhì)地：慢性牙齦炎時、牙齦可變的松軟脆弱，缺乏彈性。5.齦溝深度：牙齦有炎癥時由于組織的水腫或增生，齦溝的探診深度可達(dá)3mm以上。6.齦溝探診出血7.齦溝液量增多鑒別診斷：1.與早期牙周炎鑒別：部分長期存在的齦炎可逐漸發(fā)展為牙周炎，出現(xiàn)

13、附著喪失和牙槽骨吸收。診斷時應(yīng)仔細(xì)檢查有無附著喪失和牙槽骨的吸收，必要時可拍攝X線片以確定診斷、并及早治療。 2.血液病引起的牙齦出血：牙齦出血為主訴且有牙齦炎癥的患者，應(yīng)注意與上述血液系統(tǒng)疾病相鑒別。（化驗血常規(guī)）治療原則：1.去除病因：通過潔治術(shù)徹底清除菌斑、牙石，消除造成菌斑滯留和局部刺激牙齦的因素 2.手術(shù)治療 3.防止復(fù)發(fā)妊娠期齦炎：指婦女在妊娠期間由于女性激素水平提高，原有的牙齦慢性炎癥加重，使牙齦腫脹或形成齦瘤樣的改變，分娩后病損可自行減輕或消退。治療原則：1.去除一切局部刺激因素，如菌斑、牙石、不良修復(fù)體等。操作時應(yīng)特別仔細(xì)，動作輕柔，盡量減少出血和疼痛。 2.進(jìn)行認(rèn)真細(xì)致的口

14、腔衛(wèi)生教育，在去除局部刺激因素后，患者一定要認(rèn)真做好菌斑控制和必要的維護(hù)治療，嚴(yán)格控制菌斑。 3.手術(shù)治療。手術(shù)時機(jī)應(yīng)盡量選擇在妊娠期的46個月內(nèi)，以免引起流產(chǎn)或早產(chǎn)。藥物性牙齦增生：是指長期服用某些藥物（苯妥英鈉、環(huán)孢素、鈣離子拮抗劑等）而引起牙齦的纖維性增生和體積增大。病因：1.長期服用抗癲癇藥物苯妥英鈉、鈣通道阻滯劑、免疫抑制劑是本病發(fā)生的主要原因。 2.菌斑引起的牙齦炎癥可能促進(jìn)藥物性牙齦增生的發(fā)生。治療：1.停止使用引起牙齦增生的藥物，這是對藥物性牙齦增生的最根本的治療。 2.去除局部刺激因素 3.手術(shù)治療 4.指導(dǎo)患者嚴(yán)格控制菌斑，以減輕服藥期間的牙齦增生程度，減少和避免術(shù)后的復(fù)發(fā)

15、。牙齦纖維瘤?。簽檠例l組織的彌漫性纖維結(jié)締組織增生，是一種較為罕見的疾病。臨床表現(xiàn)為上頜磨牙腭側(cè)最為嚴(yán)重。根據(jù)典型的臨床表現(xiàn)，或有家族史即可作出診斷。鑒別診斷：1.藥物性牙齦增生：該病有服藥史而無家族史 2.以增生為主要表現(xiàn)的慢性齦炎：該病主要侵犯齦乳頭和齦緣，增生程度相對較輕。 牙齦瘤：是指發(fā)生在牙齦乳頭部位的炎癥反應(yīng)性瘤樣增生物。（不是腫瘤）臨床表現(xiàn)：多發(fā)于唇、頰側(cè)的牙齦乳頭處，舌、腭側(cè)較少見，一般為單個牙發(fā)生。腫塊呈圓球形或橢圓形，大小不一。腫塊可由蒂如息肉狀，也可無蒂，基底寬。分類：1.纖維型牙齦瘤：多見，纖維型牙齦瘤在組織學(xué)上表現(xiàn)為含有多量成熟的膠原纖維和少量成纖維細(xì)胞，血管無明顯充

16、血或增生。質(zhì)地堅韌，色澤與正常牙齦無太大差別，瘤體組 織表面光滑，不易出血。2.肉芽腫型牙齦瘤：主要有肉芽組織構(gòu)成，質(zhì)地軟，觸之易出血3.血管型牙齦瘤：含有豐富的血管，頗似血管瘤，損傷后極易出血。妊娠期齦瘤多屬此型。治療：牙齦瘤的治療方法是手術(shù)切除。切除必須徹底，否則易復(fù)發(fā)。手術(shù)時，應(yīng)在腫塊基底部周圍的正常組織上做切口，將瘤體組織連同骨膜完全切除，并鑿去基底部位的牙槽骨，刮除相應(yīng)部位的牙周膜，以防止復(fù)發(fā)。 急性壞死性潰瘍性齦炎：是指發(fā)生在齦緣和齦乳頭的機(jī)型炎癥和壞死。病因：微生物的作用、業(yè)已存在的慢性齦炎或牙周炎、吸煙的影響、身心因素、使機(jī)體免疫功能降低的某些因素臨床表現(xiàn)：以齦乳頭和齦緣的壞死

17、為其特征性損害，尤以下前牙多見?；继幯例l極易出血。疼痛明顯。有點心腐敗性口臭。重癥患者可有低熱，疲乏等全身癥狀。第九章 牙周炎牙周炎是由牙菌斑生物膜引起的牙周組織的感染性疾病，導(dǎo)致牙齒支持組織的破壞。慢性牙周炎：是最常見的一類牙周炎，約占牙周炎患者的95%。臨床癥狀：早期表現(xiàn)為牙齦的慢性炎癥。晚期牙周附著喪失和牙槽骨吸收發(fā)展到一定程度，在多根牙可累及根分叉區(qū)，并出現(xiàn)牙松動、病理性意味，甚至發(fā)生急性行牙周膿腫，患者常于此晚期才就診。牙周炎一般同時侵犯口腔內(nèi)多個牙，且有一定的對稱性。治療原則：1.清除局部致病因素a.控制菌斑b.徹底清除牙石、整平根面c.牙周袋及根面的局部藥物治療2.牙周手術(shù)3.建

18、立平衡的頜關(guān)系。4.全身治療5.拔除患牙6.維護(hù)期的牙周支持療法 侵襲性牙周炎 局限性侵襲性牙周炎病因：1.微生物：伴放線放線桿菌是侵襲性牙周炎的主要致病菌 2.全身背景病理：局限型侵襲性牙周炎的組織學(xué)變化與慢性牙周炎無明顯區(qū)別，均已慢性炎癥為主。電鏡觀察到袋壁上皮、牙齦結(jié)締組織甚至牙槽骨的表面可有細(xì)菌入侵，主要為革蘭陰性菌及螺旋體。臨床特點：1.可始于青春期前后，女性多于男性2.口腔衛(wèi)生情況3.好發(fā)牙位：第一磨牙和上下切牙，多左右對稱4.X線所見第一磨牙的鄰面有垂直型骨吸收，在切牙去多為水平型吸收5.病程進(jìn)展快，45年內(nèi)牙周附著破壞可達(dá)50%70%，患者常在20歲左右即已須拔牙或牙自行脫落6

19、.早期出現(xiàn)牙齒松動和移位7.家族聚集性 廣泛性侵襲性牙周炎：廣泛的鄰面附著喪失，侵犯第一磨牙和切牙移位的牙數(shù)在三顆以上。臨床特點：1.通常發(fā)生于30歲以下，但也可見于年齡更大者2.廣泛的鄰面附著喪失，累及除切牙和第一磨牙以外的恒牙至少三顆3.有嚴(yán)重而快速的附著喪失和牙槽骨破壞，呈明顯的陣發(fā)性4.在活動期，牙齦有明顯的炎癥，呈鮮紅色5.菌斑牙石的沉積量因人而異，多數(shù)患者有大量的菌斑和牙石6.部分患者具有中性粒細(xì)胞及（或）單核細(xì)胞的功能缺陷7.患者有時伴有全身癥狀8.一般患者對常規(guī)治療如刮治和全身藥物治療有明顯療效。治療原則：1.早期治療、防止復(fù)發(fā)：基礎(chǔ)資料、定期復(fù)診、必要時翻瓣手術(shù) 2.抗菌藥物

20、的應(yīng)用：甲硝唑+阿莫西林34天 3.調(diào)整機(jī)體防御能力 4.牙移位的矯正治療 5.療效維護(hù)艾滋病臨床表型：1.線形牙齦紅斑，在牙齦緣處有明顯的鮮紅的寬約23mm的紅邊，在附著齦上可呈瘀斑狀，極易出血 2.壞死性潰瘍性牙齦炎 3.壞死性潰瘍性牙周炎第十一章 牙周炎的伴發(fā)病變 牙周膿腫：是牙周炎發(fā)展到晚期，出現(xiàn)神牙周袋后的一個比較常見的伴發(fā)癥狀。發(fā)病因素：1.深牙周袋內(nèi)壁的化膿性炎癥向深度結(jié)締組織擴(kuò)展而膿液不能向袋內(nèi)排除時即形成袋壁軟組織內(nèi)的腫瘤。2.迂回曲折、涉及多個牙面的復(fù)雜型深牙周袋，膿性滲出物不能順利引流，特別是累計根分叉區(qū)時。3.潔治或刮治時，動作粗暴，將牙石碎片推入牙周袋深部組織4.神牙

21、周袋的刮治術(shù)不徹底5.牙周炎的患牙遭受創(chuàng)傷時，有時可引起牙周膿腫6.機(jī)體抵抗力下降或有嚴(yán)重全身疾患。 牙周膿腫與牙槽膿腫的鑒別癥狀與體征牙周膿腫牙槽膿腫感染來源牙周袋牙髓病或根尖周病變牙周袋有一般無牙體情況一般無齲有齲齒或非齲性疾病，或修復(fù)體牙髓活力有無膿腫部位局限于牙周袋壁，較近齦緣范圍較彌漫，中心位于齦頰溝附近疼痛程度相對較輕較重牙松動度松動明顯，消腫后仍松動松動較輕，但也可十分松動。治愈后牙齒恢復(fù)穩(wěn)固叩痛相對較輕很重X線相牙槽骨嵴有破壞，可有骨下袋根尖周可有骨質(zhì)破壞，也可無病程相對較短，一般34天可自潰相對較長，膿液從根尖周向粘膜排出約需56天治療原則：1.初期：刮除大塊牙石、菌斑、牙周袋內(nèi)沖洗、口服抗生素 2.晚期，有明顯波動感，切開排膿，刮除大塊牙石，沖洗膿腔，口服抗生素第十三章 牙周病的預(yù)后和治