2010 ADA糖尿病醫(yī)學治療指南的學習

1、2010 ADA糖尿病醫(yī)學治療指南的學習 2010年ADA糖尿病指南詳細地從糖尿病的分類、各種人群的流行病學研究及篩查、一般人群的糖尿病及其并發(fā)癥的診斷及治療以及特殊人群的糖尿病及其并發(fā)癥診斷與治療等多個方面結合目前臨床最新的研究結果進行闡述。在指南當中，可以了解到目前糖尿病臨床研究的最新進展以及可用于改進糖尿病治療的相關策略。而對于相應的治療策略以及觀點均有一定程度的循證醫(yī)學證據(jù)的支持，具體循證醫(yī)學的可靠程度從高到低在指南當中均以（A）、（B）、（C）以及（E）標記。具體的指南證據(jù)等級分類如下：ADA對臨床實踐建議的證據(jù)分級系統(tǒng)證據(jù)等級 具體描述A 來自可信度高的、組織良好的大型臨床隨機對照

2、試驗的明確證據(jù)，包括：1、證據(jù)來自組織良好的多中心臨床試驗；2、證據(jù)來自符合整體質量評價標準的薈萃分析。來自根據(jù)牛津循證醫(yī)學中心的“全或無”規(guī)則開展的、公認的非經(jīng)驗性證據(jù)。來自可信度高的、組織良好的臨床隨機對照試驗的支持性證據(jù)，包括： 1、證據(jù)來自組織良好的一個或以上研究單位的臨床試驗；2、證據(jù)來自符合整體質量評價標準的薈萃分析。B 來自組織良好的隊列研究的支持性證據(jù)，包括：1、證據(jù)來自組織良好的前瞻性隊列研究或系統(tǒng)資料庫；2、證據(jù)來自組織良好的隊列研究的薈萃分析。來自組織良好的病例對照研究的支持性證據(jù)。C 來自對照較差或沒有設置對照的研究試驗的支持性證據(jù)：1、證據(jù)來自隨機臨床試驗，其方法伴有

3、一個或多個主要的、或有3個以上小的缺陷可能影響結果的可信性；2、證據(jù)來自帶有高度偏倚傾向的觀察性研究（如采用歷史對照的病例匯總）； 3、證據(jù)來自病例匯總或病例報告。 有爭議性的證據(jù)但對于指南的建議有一定說服力。E 來自專家的共識或臨床經(jīng)驗。主要內容的翻譯與體會：一、糖尿病的分類和診斷(一) 分類：糖尿病的分型包括以下四種臨床類型：1、1型糖尿?。ㄓ捎诩毎钠茐?，常致絕對的胰島素缺乏）；2、2型糖尿?。ㄔ谝葝u素抵抗的基礎上的進行性胰島素分泌不足）； 3、各種原因導致的特殊類型糖尿病：細胞功能基因缺陷，胰島素作用基因缺陷，胰腺外分泌疾病（如囊性纖維化?。┘八幬锘蚧瘜W品所致糖尿?。ㄈ缬糜谥委烝IDS

4、或器官移植后的藥物） ； 4、妊娠期糖尿?。℅DM）（在妊娠期間診斷的糖尿?。?010年ADA指南關于糖尿病的分類沒有太大的變化，繼續(xù)強調了囊性纖維化糖尿病的存在。(二) 糖尿病的診斷2010年ADA糖尿病的診斷標準： 1  A1C6.5%。（實驗室應采用經(jīng)NGSP認可并符合DCCT檢測標準的方法進行檢測）* 或2  空腹血糖（FPG）7.0 mmol/L(126 mg/dl)。(空腹的定義是指至少8小時未攝入熱卡)*或3 OGTT試驗2h血糖11.1 mmol/L（200 mg/dl）。（試驗應按照世界衛(wèi)生組織（WHO）推薦的方法

5、執(zhí)行，將75 g無水葡萄糖溶于水中作為糖負荷。）*或4 有高血糖的癥狀或高血糖危象，且隨機血糖11.1 mmol/L（200 mg/dl）。*如無高血糖癥狀，標準中的第13項應進行復查。在2010新的診斷標準當中已明確納入糖化血紅蛋白A1C含量測定。這一標準的納入，可以說是與臨床長期的治療經(jīng)驗相統(tǒng)一的結果。HbA1c在臨床上已長期用于患者血糖水平，包括診斷前水平以及治療后評價的指標而使用。但由于臨床上HbA1c含量的測定缺乏統(tǒng)一的實驗室檢查方法以及評價標準，所以，ADA在堅持嚴謹慎重的醫(yī)學態(tài)度前提下，在以往的診斷標準當中，沒有納入這一指標。隨著實驗室技術的發(fā)展及不斷推廣，在檢測技術已經(jīng)相當成熟

6、的前提下，HbA1c的測定已經(jīng)可以像其他診斷標準般可行。關于A1C診斷標準是根據(jù)多個大型臨床試驗結果而界定的。且這一標準的納入有助于發(fā)現(xiàn)更多潛在的糖尿病患者，有利于糖尿病早診斷早治療的實現(xiàn)。二、糖尿病高風險的分類糖尿病高風險的分類：(一) 空腹血糖調節(jié)受損（IGF）：FPG 5.66.9 mmol/L（100125 mg/dl）；(二) 糖耐量異常（IGT）：OGTT試驗中2-h PG 7.811.0 mmol/L（140199 mg/dl）；(三) A1C 5.76.4%。從以上三個實驗結果可以看出，分類當中患糖尿病的風險是逐層遞增的，其中上一層的診斷標準是其下一層的一個延伸。新增加了糖化血

7、紅蛋白這一項，更有利于糖尿病高風險人群的篩選，對于有效預防糖尿病的發(fā)生，降低糖尿病的發(fā)病率起到重要作用。IGF的下限標準從5.6開始，較之前降低了，有利于及早發(fā)現(xiàn)潛在的糖尿病患者，進行及時的干預以改善預后。三、對潛在的成人患者進行糖尿病篩查：應對存在下列情況的潛在患者進行糖尿病篩查：(一) 體重指數(shù)顯示超重的成年人（BMI25kg/m2）并有一個以上下列危險因素：1、 長期缺乏體育鍛煉者；2、 一級親屬中有糖尿病患者；3、 屬于糖尿病高發(fā)病率的種族（如，美國黑人、拉丁美洲人、美國印第安人、亞裔美國人以及太平洋群島居民）；4、 曾分娩過體重大于9磅嬰兒或是曾患有妊娠糖尿病的女性；5、 高血壓（血

8、壓140/90 mmHg或者正在服用高血壓藥物者）；6、 高密度脂蛋白(HDL)35 mg/dl（0.90 mmol/l）和/或其甘油三酯水平250 mg/dl（2.82 mmol/l）；7、 患有多囊卵巢綜合癥的女性；8、 實驗室檢查曾提示A1C5.7%，IGT，或者IFG者；9、 存在各種與胰島素抵抗相關的臨床表現(xiàn)者（如，嚴重肥胖，黑棘皮癥患者）；10、有心腦血管疾病史。(二) 即使對于不存在以上危險因素者，亦建議其在45歲以后行糖尿病篩查。(三) 對于篩查結果正常者，至少應每3年對其進行定期復查，亦可根據(jù)初次檢驗的結果以及糖尿病風險而縮短復查周期。四、對于潛在2型糖尿病患兒的篩查(一)

9、篩查的首要條件：體重超重（BMI85%同年齡同性別正常兒童體重者；于其身高而言，其體重85%參考值；或者其體重120%相對于其標準身高而言的體重）；(二) 同時具有以下風險因素任何兩項者：1、 其一級親屬或二級親屬中有糖尿病家族史；2、 屬易患人群（如，美國黑人、拉丁美洲人、美國印第安人、亞裔美國人以及太平洋群島居民）；3、 出現(xiàn)胰島素抵抗的體征或存在與胰島素抵抗相關的臨床表現(xiàn)（如，黑棘皮癥、高血壓、高脂血癥、多囊卵巢綜合癥、低出生體重兒）；4、 其母親于懷孕期間曾有妊娠糖尿病病史者。(三) 初篩年齡：10歲或者從青春期開始（對于個別出現(xiàn)早熟兒童而言）。(四) 篩查頻率：應至少每3年進行一次。

10、五、關于妊娠糖尿病的篩查及診斷對于妊娠糖尿病的風險評估應在第一次產(chǎn)前檢查是執(zhí)行。(一) 具有以下高風險因素的育齡期婦女一經(jīng)確診懷孕應同時行糖尿病的篩查：1、嚴重肥胖者；2、既往有妊娠糖尿病或大于胎齡兒分娩史者；3、尿糖陽性；4、多囊卵巢綜合癥患者；5、有2型糖尿病家族史。對處于這一階段女性所進行的篩查及診斷應采用專業(yè)的診斷標準（2010年ADA糖尿病診斷標準）執(zhí)行。(二) 對于所有妊娠糖尿病風險較高的育齡期女性而言，盡管其于懷孕早期不具備以上風險因素或是糖尿病篩查陰性，都應該在懷孕2428周后對血糖進行復檢。當然對于低妊娠糖尿病風險的女性而已，可以不予糖尿病篩查。低風險女性需具備以下特點：1、

11、年齡25歲；2、懷孕前體重標準；3、屬于糖尿病發(fā)病率較低的種族人群；4、一級親屬中無糖尿病患者；5、無糖代謝異常史；6、無產(chǎn)科預后不良史。(三) 以下兩種方法可用于懷孕后2428周進行妊娠糖尿病篩查：1、兩步法： A：進行初篩時，可以予50 g葡萄糖負荷，然后測其1 h血糖，以血糖140 mg/dl為標準其敏感度為80%；若以血糖130 mg/dl為標準，則其敏感度可擴大至90%。 B：對上一步驟篩查結果為陰性的女性，于隔天行以100 g葡萄糖為負荷的OGTT試驗。2、一步法（更適用于臨床上對于高GDM風險婦女的篩查）：于懷孕后2428周的婦女，行100 g葡萄糖負荷的OGTT試驗。以上兩種方

12、法篩查GDM的診斷標準是血糖測試結果出現(xiàn)以下情形（要求符合兩項以上）：1）空腹血糖95 mg/dl；2）1 h血糖10 mmol/L（180 mg/dl）；3）2 h血糖8.6 mmol/L（155 mg/dl）；4）3 h血糖7.7 mmol/L（140 mg/dl）。六、糖尿病綜合評價的要點：(一) 病史：1、年齡以及糖尿病的首發(fā)癥狀（如，DKA、僅實驗室檢查血糖陽性）；2、飲食、運動習慣，營養(yǎng)狀況，以及既往體重；兒童期以及青春期的生長發(fā)育情況；3、糖尿病教育情況；4、回顧以往糖尿病的治療計劃以及治療的效果（可以通過A1C進行評價）；目前糖尿病的治療包括了藥物治療、飲食控制、運動鍛練、自我

13、血糖檢測以及糖尿病教育等方面。 5、DKA發(fā)生的頻率、嚴重程度以及誘因；6、低血糖發(fā)生史：1）低血糖癥狀；2）嚴重低血糖發(fā)生的頻率以及誘因；7、糖尿病并發(fā)癥史： 1）微血管病變：視網(wǎng)膜病變、腎臟病變、神經(jīng)病變（客觀上的證據(jù)，如足部損傷史；主觀感知上的證據(jù)，如性功能障礙以及胃輕癱史）； 2）大血管病變：CHD、腦血管病變、PAD； 3）其他病變：精神異常、口腔疾病等。(二) 體格檢查：1、 身高、體重以及BMI指數(shù)；2、 血壓，必要時可包括直立時血壓結果；3、 眼底檢查；4、 甲狀腺的觸診；5、 皮膚檢查（以明確黑棘皮癥以及胰島素注射部位）；6、 綜合的足部檢查：1）視診；2）觸診足背動脈以及脛

14、骨后動脈搏動情況；3）檢查膝跳反射以及跟腱反射；4）檢查本體感覺，如振動以及單尼龍絲感知試驗。(三) 實驗室檢查：1、 A1C，（若近期23個月內曾檢測者可免）；2、 若近半年內沒有行身體檢查者，應考慮予以下檢查：1）空腹血脂檢查，包括總膽固醇、LDL、HDL以及甘油三酯等；2）肝功能檢查；3）尿蛋白檢查并估計尿蛋白與肌酐的比值；4）血肌酐的測定以及計算GFR；5）對存在高血脂以及年齡超過50歲的1型糖尿病女性患者還需行TSH檢查。(四) 其他建議：1、 每年進行一次眼科?？茩z查；2、 為育齡期女性制定生育計劃；3、 請注冊營養(yǎng)師制定醫(yī)學營養(yǎng)治療（MNT）計劃；4、 糖尿病自我管理教育（DSM

15、E）；5、 牙科檢查；6、 若有必要，可予精神科檢查。七、A1C與平均血糖值的轉換：A1C (%) 血糖均數(shù)mg/dl mmol/l6 126 7.07 154 8.68 183 10.29 212 11.810 240 13.411 269 14.912 298 16.5有相關實驗證實A1C與平均血糖水平間的相關性達0.92。因此通過A1C值估計血糖平均水平無論是用何種單位均可行。由于糖化血紅蛋白已經(jīng)批準納入診斷標準，故其與血糖平均水平的轉換將更多地用于臨床診療當中。八、糖尿病的治療(一) 起始評估：主要是通過各種實驗室檢查掌握患者目前患病的基本情況，明確糖尿病的 分類，評估并發(fā)癥的風險以及

16、過往治療的計劃以及效果等，為下一步制定合理有效的治療方案提供依據(jù)；(二) 糖尿病的管理：首先，是要強調糖尿病的管理是一多學科合作的綜合管理模式，其應涵蓋患者糖尿病的治療、營養(yǎng)的支持、皮膚的護理以及精神心理護理等方面；其次，應注重教育患者及其家庭相關的知識；最后，還應強調糖尿病患者自我管理（DSME）的重要性，讓患者切實參與到治療計劃當中；(三) 血糖控制：1、血糖控制的評估：主要是通過平時患者自我監(jiān)測血糖（SMBG）以及定期于醫(yī)院復查血糖和A1C。1) 血糖監(jiān)測：每日需多次注射胰島素注射或采用胰島素泵治療的患者，每天應自我檢測血糖（SMBG）3次或以上。（A） 對于胰島素注射次數(shù)少或

17、僅采用口服藥物或醫(yī)學營養(yǎng)治療（MNT）的患者，自我血糖監(jiān)測（SMBG）可以用于指導治療計劃。（E）餐后SMBG可有助于更好的控制餐后血糖。（E）在患者執(zhí)行SMBG前，應確保患者獲得SMBG的基本使用指導并定期進行隨訪評估，醫(yī)生應利用SMBG數(shù)據(jù)指導調整治療計劃。（E）對于年齡25歲以上1型糖尿病患者進行動態(tài)血糖監(jiān)測（CGM）聯(lián)合胰島素強化治療，可以有效降低A1C水平。（A）雖然動態(tài)血糖監(jiān)測（CGM）在兒童、青少年、和年輕患者中是否能對降低A1C起重要作用缺乏足夠的循證醫(yī)學的支持。但也有部分研究證實CGM與該部分人群糖尿病血糖控制達標具有相關性。（C）CGM還可以作為SMBG的一種補充，用于發(fā)現(xiàn)

18、無癥狀低血糖和或適用于部分頻發(fā)低血糖的患者。（E）2) 糖化血紅蛋白（A1C）：建議：對于治療達標（血糖控制穩(wěn)定）的患者每年至少進行兩次A1C檢測；（E）對于更改治療方案后或血糖控制未達標患者應每季度進行一次A1C檢測；（E）在需要決定是否改變治療方案時可予患者檢測A1C。（E）2、成人血糖控制目標：1）有實驗證明將A1C控制在7%左右或低于7%可減少1型和2型糖尿病微血管和神經(jīng)并發(fā)癥的發(fā)病率。因此，為預防微血管并發(fā)癥建議非妊娠的成人患者A1C控制目標為7%。（A）2）對于1型和2型糖尿病，關于強化血糖控制與標準血糖控制是否能減少患者CVD結局方面的隨機對照實驗未能提供有顯著性差異的結果。然而

19、，對美國糖尿病控制與并發(fā)癥研究（DCCT）以及英國糖尿病前瞻性研究（UKPDS）等實驗患者進行長期隨訪結果提示：新診斷的糖尿病患者若能在發(fā)病初期將A1C控制在7%左右或以下，與未能早期強化控制血糖者相比，將來大血管并發(fā)癥風險的發(fā)病率將減少。因此在目前缺乏更多循證醫(yī)學的前提下，從考慮預防患者大血管并發(fā)癥的角度出發(fā)，對成人糖尿病患者A1C控制目標同樣建議7%。（B）3）對DCCT 和UKPDS及ADVANCE等臨床試驗的亞組分析提示，使糖尿病患者A1C值控制在接近正常的范圍可以給患者帶來減少微血管并發(fā)癥的益處，雖然實驗中這些益處還較少，但結論是明確的。因此，在某些病人（包括那些糖尿病史較短，預期壽

20、命較長，并且沒有明顯的CVD并發(fā)癥的患者），在不存在嚴重的低血糖或其他副作用發(fā)生的前提下，將A1C的控制目標設定在7%以下也是合理的。（B）相反，對于曾有嚴重低血糖病史、預期壽命較短、有晚期微血管或大血管病發(fā)癥、同時患有其他嚴重疾病、糖尿病病史較長的患者，以及盡管采取了糖尿病自我管理教育、正確的血糖檢測、應用了包括胰島素在內的多種有效降糖藥物，血糖仍難達標者，其A1C的控制目標不宜太嚴格。（C）(四) 醫(yī)學營養(yǎng)治療（MNT）1、整體建議：1）對于所有處于糖尿病及糖尿病前期的患者而言，其都需要接受個體化的MNT以更好地達到治療目標。這一治療最好能在熟悉糖尿病相關知識的注冊營養(yǎng)師指導下完成。（A）

21、2）由于這一治療較經(jīng)濟，并有助于改善患者的預后（B），所以MNT項目的花費應該被相關保險公司及其他支付者覆蓋。（E）2、能量平衡，超重與肥胖：1）對于存在超重和肥胖并伴有胰島素抵抗患者，適度減輕體重能有效減輕胰島素抵抗。此外，對于超重或肥胖的非糖尿病的個體而言，控制體重能有效降低其患糖尿病的風險。（A）2）為達到減輕體重這一目的，低碳水化合物飲食或低卡路里脂肪飲食在短期內（至少1年）是有效的。（A）3）對于已經(jīng)執(zhí)行低碳水化合物飲食治療并合并有腎臟病變的糖尿病者而言，檢測其血脂，腎功能和蛋白質攝取并采取控制血糖治療是很有必要的。（E）  4）體育鍛煉和良好的生活習慣是減輕體重措施的重要

22、組成部分，同時也最有助于良好體重的維持。（B）3、糖尿病的一級預防：1）對于2型糖尿病高危人群而言，預防糖尿病的重點在于生活方式的改變，其包括適度的減輕體重（原體重的7%）和堅持體育鍛煉（每周150分鐘），飲食控制（包括減少碳水化合物的攝取、低脂飲食）均能減少2型糖尿病的患病風險，故在此推薦。2）對于2型糖尿病高危人群，應該鼓勵食用含膳食纖維高的食品及全谷食物。（B）4、糖尿病患者的脂肪攝?。?）飽和脂肪攝入量不應該超過總攝入熱量的7%。（A）2）減少體內反式脂肪酸可以降低LDL并升高HDL；因此應盡量減少反式脂肪酸的攝入。（B）5、糖尿病患者的碳水化合物攝?。?#160;1）計算碳水化合物的

23、攝入量，無論是通過食品交換份或經(jīng)驗估算法，是血糖控制達標的關鍵。（A）2）當僅考慮碳水化合物的攝入總量時，用血糖指數(shù)和血糖負荷進行評估能更有助于血糖控制。（B）5、其他營養(yǎng)建議：1）甜酒和無營養(yǎng)甜味劑每日攝入量在國家食品藥品監(jiān)督管理局（FDA）規(guī)定范圍內是安全的。（A）2）成年糖尿病患者應限制酒精的攝入（成年女性每天1杯，成年男性2杯）。（E）3）不建議常規(guī)補充抗氧化劑如維生素E、C和胡蘿卜素，因為其有效性沒有得到證實以及缺乏長期服用后關于安全性的評價。（A）4）不建議給糖尿病或肥胖者補充鉻，因其有效性尚缺乏證據(jù)。（C）5）個體化的飲食計劃應該包括優(yōu)化食物組合，攝入量應符合建議飲食允許量（RD

24、As）/飲食參考攝入量（DRIs），以確保足夠微量元素的攝入。（E）(五) 肥胖癥的手術治療：建議：  1、對于BMI35 kg/m2的2型糖尿病患者，特別是通過生活方式干預以及糖尿病藥物治療后體重仍難以控制者應考慮行手術治療以控制體重。（B）2、即將實施減肥手術的2型糖尿病患者應接受長期生活方式管理咨詢以及完善相關醫(yī)學檢查。（E）3、 盡管目前部分小型研究表明BMI在30-35kg/m2之間的2型糖尿病患者接受減肥手術治療在血糖控制上是有益的，但本指南認為這一觀點目前仍沒有足夠的循證醫(yī)學證據(jù)證明。因此，除研究之外，尚不推薦BMI35 kg/m2 的2型糖尿病患者進行減肥手

25、術。（E）4、2型糖尿病患者實施減肥手術的長期獲益、效益比以及風險的研究設計，應該與糖尿病藥物治療以及生活方式治療進行隨機對照研究。（E）(六) 糖尿病自我管理教育（DSME）：建議：  1、糖尿病一經(jīng)確診并需要進行治療后，患者應該按國家標準實行DSME。（B）  2、有效自我管理和患者生活質量是DSME實施的關鍵目標，應該作為患者治療的一部分并對其進行評估和監(jiān)測。（C）3、DSME應包含有心理方面的教育與管理，因為良好的情緒有助于改善糖尿病預后。（C）4、因DSME可以節(jié)省花費并能改善預后（B），所以費用應該納入醫(yī)療保險當中。（E）(七) 體育鍛煉：建

26、議： 1、糖尿病患者應該至少每周進行150min中等強度有氧體育鍛煉（5070最大心率）。（A） 2、鼓勵2型糖尿病患者每周進行3次耐力訓練運動，有禁忌證者除外。（A）(八) 心理評估與治療：建議：  1、對于患者心理以及社會狀態(tài)的評估應作為糖尿病治療的一部分。（E）  2、患者心理評價應該包括（但不限于）：對疾病的態(tài)度、對治療和預后的期望值、情感/情緒狀態(tài)、一般的及與糖尿病相關的生活質量、生活來源（經(jīng)濟上，社會和情感方面）以及精神病史。（E）  3、當自我情感管理較差時，應篩查如抑郁、糖尿病相關的壓抑、焦慮、飲食

27、障礙和認知障礙之類的心理問題。（E）(九) 治療后血糖仍難以達標者的處理： 由于各種原因，總有部分患者經(jīng)過治療后仍難以達到預期的血糖控制目標。對于治療計劃的評價應綜合考慮以下情況，包括患者的收入、健康知識的掌握程度、糖尿病的嚴重程度、情緒的不穩(wěn)定以及社會壓力（包括對家庭的責任以及負擔）等方面。指南當中所強調的各種治療措施，除了醫(yī)護人員應嚴格執(zhí)行以外，更重要的是患者的參與，如糖尿病患者的自我管理以及血糖監(jiān)測等項目。所以在治療糖尿病以及控制血糖的同時，還應關注對患者的相關教育以及其社會心理狀態(tài)，以確保其能正確認識糖尿病所帶來的風險以及更好地配合治療。通過這一系列措施，將更有利于血糖的控制。(十)

28、治療過程中出現(xiàn)的并發(fā)癥的處理： 在糖尿病的治療過程中，由于患者合并其他的疾病的打擊、創(chuàng)傷、和/或接受手術均有可能導致體內胰升血糖素水平的快速升高，從而可能引發(fā)糖尿病酮癥酸中毒（DKA）或者非酮癥性高滲狀態(tài)，一旦出現(xiàn)這一系類急性并發(fā)癥，應馬上采取相應的治療措施以防止病情的進一步惡化甚至是患者的死亡。應采取有效的措施降低血中胰升血糖素水平以及血和尿中的酮體含量。為了控制血糖的進一步升高需及時調整原有的治療方案，若患者病情進一步惡化，出現(xiàn)酮癥、嘔吐以及意識障礙時，需要及時調動這個糖尿病治療小組予以處理。(十一) 低血糖的治療：建議：   1、治療癥狀性低血糖首選葡萄糖（1520g

29、），也可用任何含糖的碳水化合物予以補充。如果治療15分鐘后SMBG仍為低血糖，應該再次給藥。當SMBG血糖正常后，患者可繼續(xù)添加正常飲食或點心一次，以防止低血糖復發(fā)。（E）   2、對于低血糖出現(xiàn)較頻繁的患者以及其護理者或家人應隨時備有胰高血糖素，并確保其掌握正確的使用方法。胰高血糖素的使用不僅限于專業(yè)的醫(yī)護人員。（E）   3、對于無癥狀低血糖或出現(xiàn)過一次或多次嚴重低血糖的糖尿病患者，應該適當放寬血糖控制的目標，以確保至少避免在近幾周內再次發(fā)生低血糖。這一措施可以使部分有癥狀的低血糖患者逆轉無癥狀性低血糖并減少將來發(fā)作的風險（B）(十二) 免疫接種：

30、建議：   1、年齡6個月的糖尿病患者每年需要進行流感疫苗的接種。（C）   2、所有2歲以上的糖尿病患者應接種肺炎球菌疫苗。年齡>64歲者，如5年前接種過疫苗需再接種一次。再接種指征還包括出現(xiàn)腎病綜合征、慢性腎病及其他免疫損害者（如器官移植后）。（C）九、非懷孕的成人糖尿病患者血糖控制目標：(一) A1C <7.0;(二) 餐前指尖血糖 3.97.2 mmol/l（70130 mg/dl）(三) 餐后指尖血糖峰值 <10.0 mmol/l（<180 mg/dl）血糖控制目標的重要概念：1、 A1C達標是血糖控制的首要目標；2、

31、目標的制定以根據(jù)患者的具體情況而言，包括：1）糖尿病的病程；2）年齡/預期壽命；3）是否有伴發(fā)其他疾病；4）已知的心腦血管疾病或存在微血管病變；5）無癥狀低血糖；6）患者自身意愿。3、對于個別患者而言，血糖控制目標可以適當放寬。(四) 若A1C未能達標，無論餐前血糖控制如何，餐后血糖應嚴格控制至達標水平。其中，A1C達標標準是以非糖尿病患者A1C水平在4.06.0%的基礎上制定的，當中結合了DCCT研究的結論。餐后血糖是指從開始用餐時起12 h的血糖值，其能反映糖尿病患者的血糖峰值。十、成年糖尿病患者血糖、血壓以及血脂的控制目標：(一) A1C <7.0%(二) 血壓 <130/8

32、0 mmHg(三) 血脂：LDL脂蛋白 <2.6 mmol/l(<100 mg/dl)A1C達標標準是以非糖尿病患者A1C水平在4.06.0%的基礎上制定的，當中結合了DCCT研究的結論；對于合并有心腦血管疾病的患者，LDL脂蛋白的控制目標應<1.8 mmol/l(<70 mg/dl)，可以考慮使用強效的降脂藥物以控制血脂。十一、預防和治療糖尿病并發(fā)癥(一) 心血管疾?。耗壳?，心血管疾病是糖尿病患者死亡的主要原因，同時其在糖尿病治療費用中所占的比例也是最大的。高血壓和血脂異常是2型糖尿病最常見的合并癥，同時也是心血管疾病的危險因素。而糖尿病本身也是心血管疾病發(fā)生的獨立危

33、險因素。1、高血壓以及血壓的控制： 建議：1）篩查和診斷：糖尿病患者每次就診時均應測量血壓。對于收縮壓130mmHg或舒張壓80mmHg的患者，應該在第二天對血壓進行復測以確定有無高血壓。再次測量結果同前者可確診為高血壓。（C）2）血壓控制的目標： 糖尿病患者收縮壓應該控制在<130 mmHg。（C）   糖尿病患者舒張壓應該控制在<80 mmHg。（B）3）治療：  對于收縮壓處于130139 mmHg或者舒張壓處于8089 mmHg的患可 以僅采用改變生活方式以干預治療，如果3個月后血壓仍然不達標，則應給予藥 物控制血壓。（E） 

34、0; 在診斷或隨訪時對于血壓較高的患者（收縮壓140mmHg，或者舒張壓90mmHg），除了接受生活方式治療外，應同時采取藥物治療。（A）   高血壓的生活方式干預包括體重超重時應減輕體重，DASH式飲食方式（包括低鹽飲食、增加鉀的攝入、適量飲酒）以及加強體育鍛煉等。（B）   糖尿病合并高血壓患者的藥物治療方案首選血管緊張素轉化酶抑制劑（ACEI）或血管緊張素受體拮抗劑（ARB）。若其中的一種不能耐受，可以另一種替代。為更好的控制血壓，當患者腎小球濾過率（GFR）30mlmin/1.73 m2，可加用噻嗪類利尿劑；當患者GFR30 mlmin/1.73

35、 m2，可加用髓袢類利尿劑。（C）   為達到血壓控制的目標常常需要多種藥物聯(lián)合運用（2種或者2種以上）。（B）   應用ACEI、ARB或者利尿劑控制血壓的患者，應密切監(jiān)測其腎功能和血鉀。（E）   對合并有慢性高血壓的妊娠糖尿病患者，出于對母親產(chǎn)后健康的恢復以及降低血壓過高對胎兒生長的不良影響，建議血壓的控制目標應為110129/6579 mmHg。妊娠期間，ACEI和ARB均屬禁忌。（E）2、血脂異常及其治療： 建議：1）血脂異常的篩查：   對于成年糖尿病患者而言，應至少每年測量一次空腹血脂。而對于血脂控制

36、良好的成年患者（LDL-C<100 mg/dl（2.6mmol/L），HDL-C>50mg/dl（1.25mmol/L），TG<150mg/dl（1.7mmol/L），可以每兩年監(jiān)測血脂狀況。（E）2）治療建議與目標   糖尿病患者的生活方式干預應著重于減少飽和脂肪酸、反式脂肪酸和膽固醇的攝??；適當增加n-3脂肪酸、植物固醇/甾醇的比例；若存在超重應減輕體 重；加強體育鍛煉，以改善血脂（A）   3）所有下列糖尿病患者，無論其血脂水平如何，均應在生活方式干預的基礎上聯(lián)合使用他汀類藥物以控制血脂：   有明確的CVD病

37、史者；（A）   尚無CVD，但年齡超過40歲并有一個以上CVD危險因素者；（A）   4）對于低風險人群（如沒有明確CVD病史及年齡在40歲以下），若患者LDL-C100 mg/dl或者具有多個CVD危險因素，建議在生活方式干預的前提下，應該考慮使用他汀類藥物控制血脂。（E）   5）對于沒有合并CVD的糖尿病患者，血脂控制的目標是LDL-C<100 mg/dl（2.6 mmol/l）。（A）   6）對于合并有CVD的糖尿病患者，建議使用大劑量他汀類藥物使LDL-C<70 mg/dl（1.8 mmo

38、l/l）。（B）   7）若經(jīng)最大耐受劑量的他汀類降脂藥治療后仍未達到上述治療目標，則建議使用LDL膽固醇比基線降低約30-40%這一替代目標（A）   8）其他指標的治療目標：TG<150 mg/dl（1.7 mmol/l），男性HDL-C>40 mg/dl（1.0 mmol/l），女性HDL-C>50mg/dl（1.3 mmol/l）。使用他汀類藥物控制LDL-C達標仍是首要目標。（C）   9）若經(jīng)最大耐受劑量的他汀類降脂藥治療后仍未達到上述治療目標，可考慮聯(lián)何使用其他類型的降脂藥物使血脂達標，但目前尚缺乏其對

39、CVD結局和安全性評估的研究。（E）   10）妊娠期間禁用他汀類藥物。（E）3抗血小板凝集藥物的運用： 建議：   1）對于大多數(shù)男性>50歲或女性>60歲，并至少合并其他一項主要危險因素（CVD家族史、高血壓、吸煙、血脂異常或蛋白尿）的1型或2型糖尿病患者，其心血管疾病的發(fā)病率將隨著病程的推移而升高（10年危險性>10%），故可考慮予阿司匹林（劑量75-162 mg/day）作為一級預防手段。（C）2）對心血管疾病發(fā)病低危人群（如男性<50歲或女性<60歲且無其他主要危險因素者）使用阿司匹林作為預防心血管疾病尚缺乏足夠證

40、據(jù)。若患者處于這一年齡段并有多項危險因素，可根據(jù)臨床判斷使用阿司匹林。（C）   3）對于有CVD史的糖尿病患者，可予阿司匹林（劑量75-162 mg/day）作二級預防。（A）4）有CVD史但對阿司匹林過敏的糖尿病患者，可改用氯吡格雷（劑量75 mg/d ay）。（B）5）糖尿病患者發(fā)生急性冠狀動脈綜合征后，應預防性地服用阿司匹林（劑量75-162 mg/day）聯(lián)合氯吡格雷（劑量75 mg/day）一年以防復發(fā)。（B）根據(jù)最近有關質疑阿司匹林在中低?；颊咦鳛樾难芗膊〕跫夘A防的益處的臨床研究資料，對“抗血小板制劑”部分進行了全面修訂。4戒煙 建議：  

41、; 1）勸告所有患者戒煙。（A）   2）戒煙咨詢和其他形式的戒煙治療可作為糖尿病常規(guī)治療的一部分。（B）5糖尿病患者冠心病的篩查與治療 建議：冠心病的篩查：   1）對于無冠心病相關癥狀的患者，應評估其心血管危險因素，并用10年危險度分級作為指導給予相應預防治療。（B）冠心病的治療：   1）對于確診伴有CVD的糖尿病患者，應聯(lián)合使用ACEI（C）、阿司匹林（A）和他汀類降脂藥（A）（除外禁忌證者）治療以減少心血管事件的發(fā)生。   2）對于既往曾出現(xiàn)心肌梗死者，應持續(xù)服用-受體阻滯劑至少兩年以上。（B） 

42、;  3）無高血壓的患者長期服用-受體阻滯劑（在可耐受的范圍內）作為冠心病的預防手段也具有一定合理性，但目前尚缺乏足夠的數(shù)據(jù)支持。（C）   4）對于癥狀性心力衰竭的患者，禁用噻唑烷二酮類降糖藥物。（C）   5）二甲雙胍可以用于腎功能正常，慢性心衰（CHF）病情穩(wěn)定的糖尿病患者。CHF病情不穩(wěn)定或因CHF住院的糖尿病患者慎用。（C）6、腎臟病變的篩查和治療建議：整體建議：1）良好的血糖控制可以減少腎臟病變的危險因素或延緩腎臟病變的進展。（A）2）良好的血糖控制可以減少腎臟病變的危險因素或延緩腎臟病變的進展。（A）腎臟病變的篩查：1）對于1型糖

43、尿病病程5年以上及所有初診2型糖尿病患者，應該每年對尿白蛋白排泄率進行檢測。（E）2）對于所有成人糖尿病患者，無論其尿白蛋白排泄率結果如何，應至少每年測定一次血清肌酐。并將血清肌酐的測定結果用于估算腎小球濾過率（GFR）；對于合并有慢性腎臟病變的患者，還應進行慢性腎臟病進行分期。（E）腎臟病變的治療：   1）對于非妊娠的糖尿病患者，若出現(xiàn)微量或大量蛋白尿時，首選ACEI或ARBs治療。（A）   2）目前尚缺乏關于ACEI和ARBs二者前瞻性的比較研究，不過下列觀點均有臨床試驗的循證醫(yī)學依據(jù)：   對于1型糖尿病患者伴有高血壓以及任

44、何程度蛋白尿，使用ACEI能夠延緩腎臟病變的進展。（A）   對于2型糖尿病患者伴有高血壓、微量白蛋白尿，使用ACEI和ARBs均能夠延緩大量白蛋白的出現(xiàn)。（A）   對于2型糖尿病患者伴有高血壓、大量白蛋白尿和腎功能不全（血肌酐1.5 mg/dl），使用ARBs能夠延緩腎臟病變的進展。（A）   如果存在對ACEI和ARBs有任何一種不能耐受者，可選用另一種代替。（E）   3）對于糖尿病伴有早期慢性腎病和晚期慢性腎病的患者，建議蛋白質攝取量分別減少到0.81.0g/kg/d 和0.8 g/kg/d，因為這一措施

45、有助于改善腎臟功能評價指標（如尿白蛋白排泄率、GFR）。（B）   4）對于服用ACEI、ARB以及利尿劑的患者，應該注意監(jiān)測血鉀及血肌酐水平以便觀察高血鉀和急性腎衰的出現(xiàn)。（E）   5）定期連續(xù)監(jiān)測微量白蛋白排泄率有助于評估療效和腎臟病變的進展。（E）   6）若患者出現(xiàn)原因不明的腎衰（活動性尿沉淀、無視網(wǎng)膜病變、GFR快速下降）、病情難以控制、腎病進展過快時，應考慮把患者轉診給腎病?？浦委?。（B）7、視網(wǎng)膜病的篩查和治療 建議：整體建議：   1）良好的血糖控制可以減少視網(wǎng)膜病變的危險因素或延緩其病變的進展。

46、（A）   2) 良好的血壓控制可以減少視網(wǎng)膜病變的危險因素或延緩其病變的進展。（A）視網(wǎng)膜病變的篩查：   1）1型糖尿病成人患者或10歲以上的兒童在確診糖尿病后5年內，應定期接受眼科專家或驗光師進行的眼科綜合檢查。（B）2）2型糖尿病患者確診后應及時接受眼科專家或驗光師進行的眼科綜合檢查。（B）   3）在第一次眼科檢查之后，1型糖尿病和2型糖尿病患者應該每年接受眼科專家或驗光師進行眼科檢查。多次檢查結果正常者，可每23年檢查1次。對于存在視網(wǎng)膜病變的患者，眼科檢查的次數(shù)應更頻繁以有利于觀察病變的進展。（B）  

47、; 4）高質量的眼底照相術可以檢測出大部分有臨床表現(xiàn)的糖尿病視網(wǎng)膜病變。應由有經(jīng)驗的眼科醫(yī)師閱片。這一技術可以作為一種視網(wǎng)膜病變的篩查工具，但不能替代綜合的眼科檢查。眼科醫(yī)師推薦定期地進行眼科綜合檢查是視網(wǎng)膜病變篩查的主要手段。（E）   5）育齡期糖尿病女性計劃懷孕時或已經(jīng)懷孕的糖尿病患者應該接受綜合性眼科檢查，以評價糖尿病視網(wǎng)膜病變出現(xiàn)或/發(fā)展的風險。眼科檢查應該在妊娠早期進行，隨后于整個妊娠期間和產(chǎn)后1年應定期隨診。（B）視網(wǎng)膜病變的治療：1） 對于患有任何程度黃斑水腫、嚴重非增殖型糖尿病視網(wǎng)膜病變（NPDR）、或任何增殖性糖尿病視網(wǎng)膜病變（PDR）的患者，

48、應立即轉診接受糖尿病視網(wǎng)膜病專家治療。（A）2） 對于高危PDR、黃斑水腫嚴重以及部分NPDR患者，激光治療能夠降低失明的風險。(A)3） 視網(wǎng)膜病變不是阿司匹林（預防心血管病變藥物）的禁忌證，阿司匹林不會增加視網(wǎng)膜出血風險。（A）更新“視網(wǎng)膜病篩查和治療”部分，建議將眼底照相術作為一種篩查措施。8、神經(jīng)病變的篩查和治療： 建議：   1）應該對所有糖尿病患者應在確診后，至少每年運用簡單的臨床檢測方法進行糖尿病多發(fā)性神經(jīng)病變（DPN）的篩查。（B）   2）除非患者的臨床特征不典型，否則一般不需進行電生理學檢查。（E）  

49、3）2型糖尿病一經(jīng)確診和1型糖尿病診斷5年后，應該對患者心血管自主神經(jīng)病變的癥狀和體征進行篩查。很少需要特殊檢查，因為其對于指導治療和評估預后的作用不大。（E）   4）建議應用藥物減輕DPN和自主神經(jīng)病變的相關癥狀，以改善患者生活質量。（E） 神經(jīng)病變的診斷： 1）遠端對稱性多發(fā)性神經(jīng)病變： 2）糖尿病自主神經(jīng)病變： 對癥治療： 1）遠端對稱性多發(fā)性神經(jīng)病變的對癥治療： 2）糖尿病自主神經(jīng)病變的對癥治療：9、糖尿病足的診治： 建議：   1）對所有糖尿病患者每年應進行一次全面的足部檢查，以明確是否存在足部潰瘍和截肢的危險因素。足部檢查應該包括視診、足動

50、脈搏動觸診、保護性感覺的丟失（LOPS）的相關檢查（10g單尼龍絲+以下任何一個：128 Hz音叉檢查振動覺、針刺感、踝反射、振動覺閾值）。（B）   2）所有糖尿病患者均應接受糖尿病足自我保護教育。（B）   3）對于足潰瘍及高危足患者，尤其是曾有足潰瘍和截肢病史者，應該進行多學科會診。（B）   4）對于吸煙、LOPS、足部結構性異常、或既往有下肢并發(fā)癥糖尿病患者，應轉診于糖尿病足治療中心接受預防性診療和長期隨訪。（C）   5）外周血管病變（PAD）的早期篩查，應包括跛行的病史以及對足背動脈搏動進行評估。許多

51、早期外周血管病變的患者無癥狀，故應予以估算踝肱指數(shù)（ABI）。（C）   6）對于存在嚴重跛行或踝肱指數(shù)異常者，應進一步對其血管進行評估，以及考慮予運動、藥物以及手術治療等干預。（C） 糖尿病足患者潰瘍發(fā)生或截肢的危險因素有： 1）既往有截肢史； 2）既往有潰瘍史； 3）存在周圍神經(jīng)病變； 4）存在周圍血管病變； 5）存在視力障礙者； 6）有糖尿病腎病史（特別是正在接受透析治療者）； 7）血糖控制不良者； 8）吸煙。十二、糖尿病特殊人群的治療(一) 兒童以及青少年糖尿病患者：1、1型糖尿病患者：1）血糖控制： 建議： 在為1型糖尿病兒童以及青少年患者制定血糖控制目

52、標時需綜合考慮其年齡因素，對年齡相對較小的兒童血糖控制目標應適當放寬。（E） 2）兒童及青少年1型糖尿病患者慢性并發(fā)癥的篩查與治療：糖尿病腎病：建議：對于年齡在10歲以上，同時糖尿病病程在5年以上的患者，應每年進行一次以隨機尿測定微量白蛋白-肌苷比值來篩查其微量白蛋白尿水平。（E）   經(jīng)兩次尿液測試結果顯示微量白蛋白水平仍持續(xù)性增高者，可以明確糖尿病腎病診斷，應予以ACEI類藥物治療，藥量宜從小劑量開始，可逐步加量至尿微量白蛋白水平正常。（E）高血壓：建議：對處于正常高限血壓水平患者的治療（指收縮壓或舒張壓持續(xù)高于同年齡、性別以及身高正常兒童血壓的第90個百分位數(shù)值以上者

53、），需適當采取飲食干預以及以控制體重為目的的體育鍛煉。如果在生活干預后36個月血壓控制仍不理想者，需加用藥物控制血壓。（E）   確診后立刻使用藥物控制血壓的指征：收縮壓或舒張壓持續(xù)高于同年齡，性別以及身高正常兒童血壓的第95位百分位數(shù)以上者，或當?shù)?5位百分位數(shù)大于130/80mmHg時，患兒血壓持續(xù)高于130/80 mmHg者。（E）   兒童高血壓治療藥物首選ACEI。（E）   血壓控制目標為以下兩個指標中血壓值較低的一個：血壓持續(xù)低于130/80 mmHg；在同等年齡，性別以及身高正常兒童血壓值的第90位百分位數(shù)以下。（E）

54、脂代謝異常：建議：脂代謝異常的篩查：有高膽固醇血癥家族史（總膽固醇240 mg/dl）；或家族中有年齡低于55歲的心血管疾病患者；或者家族史不明，兩歲以上一經(jīng)確診糖尿病的患兒均應進行空腹血脂譜檢測（在血糖控制良好后）。如果無相關疾病家族史，則初次血脂譜檢測可在青春期（即約10歲以上）進行。所有青春期時或青春期后初診的糖尿病患兒都應進行空腹血脂譜測定（在血糖控制良好后）。（E）   在各年齡組患兒中，一旦發(fā)現(xiàn)血脂異常，則推薦應每年進行復檢。如果LDL水平多次檢查后仍在可接受范圍內（<100mg/dl2.6mmol/L），則可放寬至每5年復測一次。（E）脂代謝異常的治療：

55、初始治療應包括良好的血糖控制及醫(yī)學營養(yǎng)治療。醫(yī)學營養(yǎng)治療采用Step II美國心臟病協(xié)會飲食方案，其能有助于降低飽和脂肪酸飲食攝入。（E）   對于年齡在10歲以上，LDL160 mg/dl（4.1 mmol/L），或者LDL130 mg/dl（3.4mmol/L）并且有1個或以上心血管疾病危險因素的患兒建議其服用他汀類藥物以控制血脂。（E）   降脂目標是LDL<100 mg/dl（2.6mmol/L）。（E）糖尿病視網(wǎng)膜病變：建議：應對年齡在10歲以上且糖尿病病程達3-5年的患兒進行初次眼科檢查。（E）   在初次檢查后，建

56、議每年復查。在眼科專家建議下，可以適當減少隨訪次數(shù)。（E）兒童糖尿病患者乳糜瀉的治療：建議：1型糖尿病患兒一經(jīng)確診應立即組織轉谷氨酰胺酶和抗肌內膜抗體的篩查，并與IgA正常值進行比較。（E）   若患兒出現(xiàn)生長發(fā)育不良，體重增加不良或體重減輕，以及出現(xiàn)胃腸道癥狀，應對上述抗體進行復查。（E）   建議在無癥狀人群中多次篩檢。（E）   對于存在抗體陽性的患兒應轉診至消化科醫(yī)生接受相關功能的評估。（E）   經(jīng)確診乳糜瀉后需請營養(yǎng)師會診，改用不含麩質飲食。（E）甲狀腺功能減退的治療：建議：1型糖尿病兒童應在一經(jīng)確診后進行過氧化物酶和甲狀腺球蛋白抗體的篩查。（E）   TSH濃度的檢測應在患兒代謝情況控制穩(wěn)定后進行。如果檢測結果正常，需要每1-2年重復檢測，或在出現(xiàn)甲狀腺功能異常癥狀，甲狀腺腫大或生長發(fā)育異常時復檢。如果TSH水平異常需要加測游離T4水平。（E） 2、2型糖尿病： 資料顯示青少年2型糖尿病發(fā)病率今年有逐漸升高的趨勢。(二) 糖尿病患者的孕前護理：建議：1、女性患者在計劃懷孕前，應盡可能將A1C水平控制至正常（<7%）。（B