128急性髓系白血病臨床路徑

1、急性髓系白血病臨床路徑（2016年版）一、急性髓系白血病（AML）臨床路徑標(biāo)準(zhǔn)住院流程（一）適用對(duì)象。第一診斷急性髓系白血?。↖CD10：M9840/3；M9861/3；M9867/3；M9870-4/3；M9891-7/3；M9910/3；M9920/3）（二）診斷依據(jù)。根據(jù)World Health Organization Classification of Tumors. Pathology and Genetic of Tumors of Haematopoietic and Lymphoid Tissue.（2008），血液病診斷及療效標(biāo)準(zhǔn)（第三版，科學(xué)出版社）1.體檢有或無(wú)以下體征

2、：發(fā)熱、皮膚粘膜蒼白、皮膚出血點(diǎn)及瘀斑、淋巴結(jié)及肝脾腫大、胸骨壓痛等；2.血細(xì)胞計(jì)數(shù)及分類；3.骨髓檢查：形態(tài)學(xué)（包括組化），活檢（必要時(shí)）；4.免疫分型；5.細(xì)胞遺傳學(xué)：核型分析、FISH(必要時(shí)）；6.有條件時(shí)行組合融合基因和預(yù)后相關(guān)基因突變檢測(cè)。（三）選擇治療方案的依據(jù)。根據(jù)急性髓系白血病治療的專家共識(shí)(中華醫(yī)學(xué)會(huì)血液學(xué)分會(huì)白血病學(xué)組,中華血液學(xué)雜志，2009.6)誘導(dǎo)化療：（1）1859歲患者：HAD: 高三尖杉酯堿（HHT） 22.5mg m-2 d-17天,柔紅霉素（DNR） 4060mg m-2 d-13天,阿糖胞苷（Ara-C） 100200mg m-2 d-17天。HAA:

3、HHT 22.5mg m-2 d-17天,阿克拉霉素（ACR） 20mg d-17天,Ara-C 100200mg m-2 d-17天。DA: DNR 4560mg m-2 d-13天,Ara-C 100200mg m-2 d-17天。HA: HHT 22.5mg m-2 d-17天,Ara-C 100200mg m-2 d-17天。（2）6069歲患者：HAD: HHT 22.5mg m-2 d-17天,DNR 4045mg m-2 d-13天,Ara-C 100200mg m-2 d-17天。HAA: HHT 22.5mg m-2 d-17天,ACR 20mg d-17天,Ara-C 10

4、0200mg m-2 d-17天。DA: DNR 45mg m-2 d-13天,Ara-C 100200mg m-2 d-17天。HA: HHT 22.5mg m-2 d-17天,Ara-C 100200mg m-2 d-17天。2.緩解后化療：（1）1859歲患者：可行68療程化療，中劑量Ara-C的方案不超過(guò)4個(gè)療程。中劑量阿糖胞苷單藥化療方案（ID-Ara-C）：Ara-C 1.02.0g m-2,q12h3天標(biāo)準(zhǔn)劑量阿糖胞苷: Ara-C 100200g m-27天聯(lián)合下列藥物之一：. DNR 45mg m-2 d-13天. MTZ 610mg m-2 d-13天. HHT 22.5m

5、g m-2 d-17天. 安吖啶（Amsa） 70mg m-2 d-15天. ACR 20mg d-17天. 替尼泊甙（VM-26）100165mg m-2 d-13天（2）6069歲患者：可行24療程化療，標(biāo)準(zhǔn)劑量阿糖胞苷 Ara-C 75100mg m-2 d-157天聯(lián)合下列藥物之一： DNR 4045mg m-2 d-13天 MTZ 610mg m-2 d-13天 HHT 22.5mg m-2 d-17天 Amsa 70mg m-2 d-15天 ACR 20mg d-17天 VM-26 100165mg m-2 d-13天3.中樞神經(jīng)白血病（CNSL）的防治：CNSL的預(yù)防應(yīng)從患者獲得

6、完全緩解后開(kāi)始，每1-2個(gè)月一次，腰穿及鞘內(nèi)注射至少46次，確診CNSL退出本路徑。鞘注方案如下：甲氨喋呤（MTX）1015mg，Ara-C 4050mg，地塞米松（DXM）5mg。4.符合條件行造血干細(xì)胞移植（HSCT）的患者進(jìn)行HSCT。（四）根據(jù)患者的疾病狀態(tài)選擇路徑。 1.1859歲初治AML（非APL）臨床路徑。 2.6065歲初治AML（非APL）臨床路徑。 3.1859歲完全緩解（CR）的AML（非APL）臨床路徑。 4.6065歲完全緩解（CR）的AML（非APL）臨床路徑。(五)費(fèi)用估算總費(fèi)用10萬(wàn)人民幣。二、1859歲初治AML（非APL）臨床路徑（一）臨床路徑標(biāo)準(zhǔn)住院日為

7、32天內(nèi)。（二）進(jìn)入路徑標(biāo)準(zhǔn)。1.第一診斷必須符合急性髓系白血?。ˋML）疾病編碼（ICD10：M9840/3；M9861/3；M9867/3；M9870-4/3；M9891-7/3；M9910/3；M9920/3）；2.患者年齡（1859歲）；3.經(jīng)以上檢查確診為急性早幼粒細(xì)胞白血?。ˋPL）則進(jìn)入APL路徑；4.當(dāng)患者同時(shí)具有其他疾病診斷時(shí)，但在住院期間不需要特殊處理也不影響第一診斷的臨床路徑流程實(shí)施時(shí)，可以進(jìn)入路徑。（三）明確診斷及入院常規(guī)檢查需 3-5 天（指工作日）所必須的檢查項(xiàng)目。1.常規(guī)化驗(yàn)：血、尿、便常規(guī)、血型、血生化、電解質(zhì)、輸血前檢查、凝血功能； 2.胸片、心電圖、腹部B超

8、、CT和MRI(必要時(shí))；3.發(fā)熱或疑有感染者可選擇：病原微生物培養(yǎng)、影像學(xué)檢查；4.骨髓檢查（形態(tài)學(xué)包括組化、必要時(shí)活檢）、免疫分型、細(xì)胞遺傳學(xué)、組合融合基因和預(yù)后相關(guān)基因突變檢測(cè)（有條件時(shí)）；5.患者及家屬簽署以下同意書(shū)：病重或病危通知書(shū)、化療知情同意書(shū)、輸血知情同意書(shū)、骨穿同意書(shū)、腰穿同意書(shū)、靜脈插管同意書(shū)（有條件時(shí)）。 （四）化療前準(zhǔn)備。1. 發(fā)熱患者建議立即進(jìn)行病原微生物培養(yǎng)并使用抗生素，可選用頭孢類（或青霉素類）氨基糖甙類抗炎治療，3天后發(fā)熱不緩解者，可考慮更換碳青酶烯類和/或糖肽類和/或抗真菌治療；有明確臟器感染患者應(yīng)根據(jù)感染部位及病原微生物培養(yǎng)結(jié)果選用相應(yīng)抗生素。2. Hb80

9、g/L,PLT20109/L或有活動(dòng)性出血，分別輸濃縮紅細(xì)胞和單采血小板，若存在彌散性血管內(nèi)凝血(DIC)傾向則PLT50109/L即應(yīng)輸注單采血小板。有心功能不全者可放寬輸血指征。3.高白細(xì)胞患者可行白細(xì)胞分離術(shù)。（五）化療開(kāi)始于入院第25天。（六）化療方案。1.HAD: HHT 22.5mg m-2 d-17天, DNR 4060mg m-2 d-13天, Ara-C 100200mg m-2 d-17天。2.HAA: HHT 22.5mg m-2 d-17天, ACR 20mg d-17天, Ara-C 100200mg m-2 d-17天。3.HA: HHT 22.5mg m-2 d-

10、17天, Ara-C 100200mg m-2 d-17天。4.DA: DNR 4060mg m-2 d-13天, Ara-C 100200mg m-2 d-17天。（七）化療后恢復(fù)期21天內(nèi)，必須復(fù)查的檢查項(xiàng)目： 1.血常規(guī)，血生化、電解質(zhì)；2.臟器功能評(píng)估； 3.骨髓檢查(如21天時(shí)血象仍處于恢復(fù)過(guò)程中，可延長(zhǎng)至出院日之前)； 4.微小殘留病變檢測(cè)（有條件時(shí)）。 （八）化療中及化療后治療。1.感染防治：發(fā)熱患者建議立即進(jìn)行病原微生物培養(yǎng)并使用抗生素，可選用頭孢類（或青霉素類）氨基糖甙類抗炎治療，3天后發(fā)熱不緩解者，可考慮更換碳青酶烯類和/或糖肽類和/或抗真菌治療；有明確臟器感染患者應(yīng)根據(jù)感

11、染部位及病原微生物培養(yǎng)結(jié)果選用相應(yīng)抗生素。2.臟器功能損傷的相應(yīng)防治：止吐、保肝、水化、堿化、防治尿酸腎病（別嘌呤醇）、抑酸劑等。3.成分輸血: Hb80g/L,PLT20109/L或有活動(dòng)性出血，分別輸濃縮紅細(xì)胞和單采血小板，若存在DIC傾向則PLT50109/L即應(yīng)輸注血小板。有心功能不全者可放寬輸血指征。4.造血生長(zhǎng)因子:化療后中性粒細(xì)胞絕對(duì)值（ANC）1.0109/L，可使用粒細(xì)胞集落刺激因子（G-CSF） 5g Kg-1 d-1。（九）出院標(biāo)準(zhǔn)：1.一般情況良好；2.沒(méi)有需要住院處理的并發(fā)癥和/或合并癥。（十）有無(wú)變異及原因分析：1.根據(jù)治療需要延長(zhǎng)誘導(dǎo)化療日，或誘導(dǎo)化療未緩解需再誘

12、導(dǎo)化療（延長(zhǎng)住院日不超過(guò)30天），2療程誘導(dǎo)未達(dá)CR則退出路徑。2.化療后有發(fā)熱、感染、出血或其他合并癥者需進(jìn)行相關(guān)的診斷和治療，可適當(dāng)延長(zhǎng)住院時(shí)間。3.若腰穿后腦脊液檢查示存在腦白，建議隔日腰穿鞘注化療藥物直至腦脊液檢查正常，同時(shí)退出此途徑，進(jìn)入相關(guān)途徑。三、1859歲初治AML（非APL）臨床路徑表單適用對(duì)象：第一診斷為急性髓系白血病（初治非APL）（ICD10：M9840/3；M9861/3；M9867/3；M9870-4/3；M9891-7/3；M9910/3；M9920/3）行誘導(dǎo)化療患者姓名： 性別： 年齡： 門診號(hào)： 住院號(hào)： 住院日期： 年 月 日 出院日期： 年 月 日 標(biāo)準(zhǔn)

13、住院日 32 天內(nèi)時(shí)間住院第1天住院第2天主要診療工作 向家屬告病重或病危并簽署病重或病危通知書(shū) 患者家屬簽署骨穿同意書(shū)、腰穿同意書(shū)、輸血知情同意書(shū)、靜脈插管同意書(shū)（條件允許時(shí)） 詢問(wèn)病史及體格檢查 完成病歷書(shū)寫 開(kāi)化驗(yàn)單 上級(jí)醫(yī)師查房與化療前評(píng)估 根據(jù)血象及凝血像決定是否成分輸血、是否白細(xì)胞單采、是否用羥基脲 上級(jí)醫(yī)師查房 完成入院檢查 骨穿：骨髓形態(tài)學(xué)檢查、免疫分型、細(xì)胞遺傳學(xué)、組合融合基因和預(yù)后相關(guān)基因突變檢測(cè)（有條件時(shí)） 根據(jù)血象及凝血像決定是否成分輸血、是否白細(xì)胞單采、是否用羥基脲 完成必要的相關(guān)科室會(huì)診 住院醫(yī)師完成上級(jí)醫(yī)師查房記錄等病歷書(shū)寫重要醫(yī)囑長(zhǎng)期醫(yī)囑： 血液病一級(jí)護(hù)理常規(guī)

14、飲食：普食糖尿病飲食其它 抗生素（必要時(shí)） 補(bǔ)液治療（水化、堿化） 其它醫(yī)囑臨時(shí)醫(yī)囑： 血、尿、便常規(guī)、血型、血生化、電解質(zhì)、凝血功能、輸血前檢查 胸片、心電圖、腹部B超 超聲心動(dòng)（視患者情況而定） 靜脈插管術(shù)（條件允許時(shí)） 病原微生物培養(yǎng)（必要時(shí)） 輸血醫(yī)囑（必要時(shí)） 白細(xì)胞單采術(shù)（必要時(shí)） 羥基脲（必要時(shí)） 其它醫(yī)囑長(zhǎng)期醫(yī)囑： 患者既往基礎(chǔ)用藥 抗生素（必要時(shí)） 補(bǔ)液治療（水化、堿化） 防治尿酸腎?。▌e嘌呤醇） 其它醫(yī)囑臨時(shí)醫(yī)囑： 骨穿 骨髓形態(tài)學(xué)、免疫分型、細(xì)胞遺傳學(xué)、組合融合基因和預(yù)后相關(guān)基因突變檢測(cè)（有條件時(shí)） 血常規(guī) 輸血醫(yī)囑（必要時(shí)） 白細(xì)胞單采術(shù)（必要時(shí)） 羥基脲（必要時(shí)） 其

15、它醫(yī)囑主要護(hù)理工作 介紹病房環(huán)境、設(shè)施和設(shè)備 入院護(hù)理評(píng)估宣教（血液病知識(shí)）病情變異記錄無(wú) 有，原因：1、2、無(wú) 有，原因：1、2、護(hù)士簽名醫(yī)師簽名時(shí)間住院第3-5天主要診療工作 根據(jù)初步骨髓結(jié)果制定治療方案 化療 患者家屬簽署化療知情同意書(shū) 重要臟器保護(hù) 住院醫(yī)師完成病程記錄 止吐 上級(jí)醫(yī)師查房重要醫(yī)囑長(zhǎng)期醫(yī)囑： 化療醫(yī)囑(以下方案選一) HAD: HHT 22.5mg m-2 d-17天, DNR 4560mg m-2 d-13天, Ara-C 100200mg m-2 d-17天 HAA: HHT 22.5mg m-2 d-17天, ACR 20mg d-17天, Ara-C 10020

16、0mg m-2 d-17天 HA: HHT 22.5mg m-2 d-17天, Ara-C 100200mg m-2 d-17天 DA: DNR 4560mg m-2 d-13天, Ara-C 100200mg m-2 d-17天 止吐、抗感染等對(duì)癥支持治療醫(yī)囑 補(bǔ)液治療（水化、堿化） 重要臟器功能保護(hù)：防治尿酸腎?。▌e嘌呤醇）、保肝等 其它醫(yī)囑臨時(shí)醫(yī)囑： 輸血醫(yī)囑（必要時(shí)） 心電監(jiān)護(hù)（必要時(shí)） 每周復(fù)查血生化、電解質(zhì) 隔日復(fù)查血常規(guī)（必要時(shí)可每天復(fù)查） 血培養(yǎng)（高熱時(shí)） 靜脈插管維護(hù)、換藥 其它醫(yī)囑主要護(hù)理工作 隨時(shí)觀察患者病情變化 心理與生活護(hù)理 化療期間囑患者多飲水病情變異記錄 無(wú) 有，

17、原因：1、2、護(hù)士簽名醫(yī)師簽名時(shí)間住院第6-21天住院第22-31天出院日主要診療工作 上級(jí)醫(yī)師查房，注意病情變化 住院醫(yī)師完成病歷書(shū)寫 每日復(fù)查血常規(guī) 注意觀察體溫、血壓、體重等 成分輸血、抗感染等支持治療（必要時(shí)） 造血生長(zhǎng)因子（必要時(shí)） 骨髓檢查(化療后7天可選)上級(jí)醫(yī)師查房住院醫(yī)師完成常規(guī)病歷書(shū)寫根據(jù)血常規(guī)情況，決定復(fù)查骨穿上級(jí)醫(yī)師查房，進(jìn)行化療（根據(jù)骨穿）評(píng)估，確定有無(wú)并發(fā)癥情況，明確是否出院完成出院記錄、病案首頁(yè)、出院證明書(shū)等向患者交代出院后的注意事項(xiàng)，如：返院復(fù)診的時(shí)間、地點(diǎn)，發(fā)生緊急情況時(shí)的處理等重要醫(yī)囑長(zhǎng)期醫(yī)囑： 潔凈飲食 抗感染等支持治療（必要時(shí)） 其它醫(yī)囑臨時(shí)醫(yī)囑： 血、

18、尿、便常規(guī) 血生化、電解質(zhì) 輸血醫(yī)囑（必要時(shí)） G-CSF 5g Kg-1 d-1（必要時(shí)） 影像學(xué)檢查（必要） 病原微生物培養(yǎng)（必要時(shí)） 血培養(yǎng)（高熱時(shí)） 靜脈插管維護(hù)、換藥 骨穿（可選） 骨髓形態(tài)學(xué)（可選） 其它醫(yī)囑長(zhǎng)期醫(yī)囑： 潔凈飲食 停抗生素（根據(jù)體溫及癥狀、體征及影像學(xué)） 其它醫(yī)囑臨時(shí)醫(yī)囑：骨穿骨髓形態(tài)學(xué)、微小殘留病檢測(cè)血、尿、便常規(guī)HLA配型（符合造血干細(xì)胞移植條件者）G-CSF 5g Kg-1 d-1（必要時(shí)）輸血醫(yī)囑（必要時(shí)）完全緩解后可行腰穿，鞘內(nèi)注射（MTX 1015mg，Ara-C 4050mg，DXM 5mg）腦脊液常規(guī)、生化、甩片（有條件時(shí)）其它醫(yī)囑出院醫(yī)囑： 出院帶

19、藥 定期門診隨訪 監(jiān)測(cè)血常規(guī)、血生化、電解質(zhì)主要護(hù)理工作 隨時(shí)觀察患者情況 心理與生活護(hù)理 化療期間囑患者多飲水隨時(shí)觀察患者情況心理與生活護(hù)理指導(dǎo)患者生活護(hù)理指導(dǎo)患者辦理出院手續(xù)病情變異記錄無(wú) 有，原因：1、2、無(wú) 有，原因：1、2、 無(wú) 有，原因：1、2、護(hù)士簽名醫(yī)師簽名四、6069歲初治AML（非APL）臨床路徑（一）臨床路徑標(biāo)準(zhǔn)住院日為32天內(nèi)。（二）進(jìn)入路徑標(biāo)準(zhǔn)。1.第一診斷必須符合急性髓系白血?。ˋML）疾病編碼（ICD10：M9840/3；M9861/3；M9867/3；M9870-4/3；M9891-7/3；M9910/3；M9920/3）；2.患者年齡（6065歲）；3.經(jīng)以上

20、檢查確診為急性早幼粒細(xì)胞白血?。ˋPL）則進(jìn)入APL路徑；4.當(dāng)患者同時(shí)具有其他疾病診斷時(shí)，但在住院期間不需要特殊處理也不影響第一診斷的臨床路徑流程實(shí)施時(shí)，可以進(jìn)入路徑。（三）明確診斷及入院常規(guī)檢查需 3-5 天（指工作日）所必須的檢查項(xiàng)目。1.常規(guī)化驗(yàn)：血、尿、便常規(guī)、血型、血生化、電解質(zhì)、輸血前檢查、凝血功能； 2.胸片、心電圖、腹部B超、CT和MRI(必要時(shí))；3.發(fā)熱或疑有感染者可選擇：病原微生物培養(yǎng)、影像學(xué)檢查；4.骨髓檢查（形態(tài)學(xué)包括組化、必要時(shí)活檢）、免疫分型、細(xì)胞遺傳學(xué)、組合融合基因和預(yù)后相關(guān)基因突變檢測(cè)（有條件時(shí)）；5.患者及家屬簽署以下同意書(shū)：病重或病危通知書(shū)、化療知情同意

21、書(shū)、輸血知情同意書(shū)、骨穿同意書(shū)、腰穿同意書(shū)、靜脈插管同意書(shū)（有條件時(shí)）。 （四）化療前準(zhǔn)備。1. 發(fā)熱患者建議立即進(jìn)行病原微生物培養(yǎng)并使用抗生素，可選用頭孢類（或青霉素類）氨基糖甙類抗炎治療，3天后發(fā)熱不緩解者，可考慮更換碳青酶烯類和/或糖肽類和/或抗真菌治療；有明確臟器感染患者應(yīng)根據(jù)感染部位及病原微生物培養(yǎng)結(jié)果選用相應(yīng)抗生素。2. Hb80g/L,PLT20109/L或有活動(dòng)性出血，分別輸濃縮紅細(xì)胞和單采血小板，若存在彌散性血管內(nèi)凝血(DIC)傾向則PLT50109/L即應(yīng)輸注單采血小板。有心功能不全者可放寬輸血指征。3.高白細(xì)胞患者可行白細(xì)胞分離術(shù)。（五）化療開(kāi)始于入院第25天。（六）化療

22、方案。1.HAD: HHT 22.5mg m-2 d-17天,DNR 4045mg m-2 d-13天,Ara-C 100200mg m-2 d-17天。2.HAA: HHT 22.5mg m-2 d-17天,ACR 20mg d-17天,Ara-C 100200mg m-2 d-17天。3.HA: HHT 22.5mg m-2 d-17天,Ara-C 100200mg m-2 d-17天。4.DA: DNR 45mg m-2 d-13天, Ara-C 100200mg m-2 d-17天。（七）化療后恢復(fù)期21天內(nèi)，必須復(fù)查的檢查項(xiàng)目： 1.血常規(guī)，血生化、電解質(zhì)；2.臟器功能評(píng)估； 3.骨

23、髓檢查(如21天時(shí)血象仍處于恢復(fù)過(guò)程中，可延長(zhǎng)至出院日之前)； 4.微小殘留病變檢測(cè)（有條件時(shí)）。 （八）化療中及化療后治療。1.感染防治：發(fā)熱患者建議立即進(jìn)行病原微生物培養(yǎng)并使用抗生素，可選用頭孢類（或青霉素類）氨基糖甙類抗炎治療，3天后發(fā)熱不緩解者，可考慮更換碳青酶烯類和/或糖肽類和/或抗真菌治療；有明確臟器感染患者應(yīng)根據(jù)感染部位及病原微生物培養(yǎng)結(jié)果選用相應(yīng)抗生素。2.臟器功能損傷的相應(yīng)防治：止吐、保肝、水化、堿化、防治尿酸腎?。▌e嘌呤醇）、抑酸劑等。3.成分輸血: Hb80g/L,PLT20109/L或有活動(dòng)性出血，分別輸濃縮紅細(xì)胞和單采血小板，若存在DIC傾向則PLT50109/L即應(yīng)

24、輸注血小板。有心功能不全者可放寬輸血指征。4.造血生長(zhǎng)因子:化療后中性粒細(xì)胞絕對(duì)值（ANC）1.0109/L，可使用粒細(xì)胞集落刺激因子（G-CSF） 5g Kg-1 d-1。（九）出院標(biāo)準(zhǔn)：1.一般情況良好；2.沒(méi)有需要住院處理的并發(fā)癥和/或合并癥。（十）有無(wú)變異及原因分析：1.根據(jù)治療需要延長(zhǎng)誘導(dǎo)化療日，或誘導(dǎo)化療未緩解需再誘導(dǎo)化療（延長(zhǎng)住院日不超過(guò)30天），2療程誘導(dǎo)未達(dá)CR則退出路徑。2.化療后有發(fā)熱、感染、出血或其他合并癥者需進(jìn)行相關(guān)的診斷和治療，可適當(dāng)延長(zhǎng)住院時(shí)間。3.若腰穿后腦脊液檢查示存在腦白，建議隔日腰穿鞘注化療藥物直至腦脊液檢查正常，同時(shí)退出此途徑，進(jìn)入相關(guān)途徑。五、6069

25、歲初治AML（非APL）臨床路徑表單適用對(duì)象：第一診斷為急性髓系白血?。ǔ踔畏茿PL）（ICD10：M9840/3；M9861/3；M9867/3；M9870-4/3；M9891-7/3；M9910/3；M9920/3）行誘導(dǎo)化療患者姓名： 性別： 年齡： 門診號(hào)： 住院號(hào)： 住院日期： 年 月 日 出院日期： 年 月 日 標(biāo)準(zhǔn)住院日 32 天內(nèi)時(shí)間住院第1天住院第2天主要診療工作 向家屬告病重或病危并簽署病重或病危通知書(shū) 患者家屬簽署骨穿同意書(shū)、腰穿同意書(shū)、輸血知情同意書(shū)、靜脈插管同意書(shū)（條件允許時(shí)） 詢問(wèn)病史及體格檢查 完成病歷書(shū)寫 開(kāi)化驗(yàn)單 上級(jí)醫(yī)師查房與化療前評(píng)估 根據(jù)血象及凝血像決定

26、是否成分輸血、是否白細(xì)胞單采、是否用羥基脲 上級(jí)醫(yī)師查房 完成入院檢查 骨穿：骨髓形態(tài)學(xué)檢查、免疫分型、細(xì)胞遺傳學(xué)、組合融合基因和預(yù)后相關(guān)基因突變檢測(cè)（有條件時(shí)） 根據(jù)血象及凝血像決定是否成分輸血、是否白細(xì)胞單采、是否用羥基脲 完成必要的相關(guān)科室會(huì)診 住院醫(yī)師完成上級(jí)醫(yī)師查房記錄等病歷書(shū)寫重要醫(yī)囑長(zhǎng)期醫(yī)囑： 血液病一級(jí)護(hù)理常規(guī) 飲食：普食糖尿病飲食其它 抗生素（必要時(shí)） 補(bǔ)液治療（水化、堿化） 其它醫(yī)囑臨時(shí)醫(yī)囑： 血、尿、便常規(guī)、血型、血生化、電解質(zhì)、凝血功能、輸血前檢查 胸片、心電圖、腹部B超 超聲心動(dòng)（視患者情況而定） 靜脈插管術(shù)（條件允許時(shí)） 病原微生物培養(yǎng)（必要時(shí)） 輸血醫(yī)囑（必要時(shí)）

27、 白細(xì)胞單采術(shù)（必要時(shí)） 羥基脲（必要時(shí)） 其它醫(yī)囑長(zhǎng)期醫(yī)囑： 患者既往基礎(chǔ)用藥 抗生素（必要時(shí)） 補(bǔ)液治療（水化、堿化） 防治尿酸腎病（別嘌呤醇） 其它醫(yī)囑臨時(shí)醫(yī)囑： 骨穿 骨髓形態(tài)學(xué)、免疫分型、細(xì)胞遺傳學(xué)、組合融合基因和預(yù)后相關(guān)基因突變檢測(cè)（有條件時(shí)） 血常規(guī) 輸血醫(yī)囑（必要時(shí)） 白細(xì)胞單采術(shù)（必要時(shí)） 羥基脲（必要時(shí)） 其它醫(yī)囑主要護(hù)理工作 介紹病房環(huán)境、設(shè)施和設(shè)備 入院護(hù)理評(píng)估宣教（血液病知識(shí)）病情變異記錄無(wú) 有，原因：1、2、無(wú) 有，原因：1、2、護(hù)士簽名醫(yī)師簽名時(shí)間住院第3-5天主要診療工作 根據(jù)初步骨髓結(jié)果制定治療方案 化療 患者家屬簽署化療知情同意書(shū) 重要臟器保護(hù) 住院醫(yī)師完成

28、病程記錄 止吐 上級(jí)醫(yī)師查房重要醫(yī)囑長(zhǎng)期醫(yī)囑： 化療醫(yī)囑(以下方案選一) HAD: HHT 22.5mg m-2 d-17天, DNR 4045mg m-2 d-13天, Ara-C 100200mg m-2 d-17天 HAA: HHT 22.5mg m-2 d-17天, ACR 20mg d-17天, Ara-C 100200mg m-2 d-17天 HA: HHT 22.5mg m-2 d-17天, Ara-C 100200mg m-2 d-17天 DA: DNR 45mg m-2 d-13天, Ara-C 100200mg m-2 d-17天 止吐、抗感染等對(duì)癥支持治療醫(yī)囑 補(bǔ)液治療（

29、水化、堿化） 重要臟器功能保護(hù)：防治尿酸腎?。▌e嘌呤醇）、保肝等 其它醫(yī)囑臨時(shí)醫(yī)囑： 輸血醫(yī)囑（必要時(shí)） 心電監(jiān)護(hù)（必要時(shí)） 每周復(fù)查血生化、電解質(zhì) 隔日復(fù)查血常規(guī)（必要時(shí)可每天復(fù)查） 血培養(yǎng)（高熱時(shí)） 靜脈插管維護(hù)、換藥 其它醫(yī)囑主要護(hù)理工作 隨時(shí)觀察患者病情變化 心理與生活護(hù)理 化療期間囑患者多飲水病情變異記錄 無(wú) 有，原因：1、2、護(hù)士簽名醫(yī)師簽名時(shí)間住院第6-21天住院第22-31天出院日主要診療工作 上級(jí)醫(yī)師查房，注意病情變化 住院醫(yī)師完成病歷書(shū)寫 每日復(fù)查血常規(guī) 注意觀察體溫、血壓、體重等 成分輸血、抗感染等支持治療（必要時(shí)） 造血生長(zhǎng)因子（必要時(shí)） 骨髓檢查(化療后7天可選)上級(jí)

30、醫(yī)師查房住院醫(yī)師完成常規(guī)病歷書(shū)寫根據(jù)血常規(guī)情況，決定復(fù)查骨穿上級(jí)醫(yī)師查房，進(jìn)行化療（根據(jù)骨穿）評(píng)估，確定有無(wú)并發(fā)癥情況，明確是否出院完成出院記錄、病案首頁(yè)、出院證明書(shū)等向患者交代出院后的注意事項(xiàng)，如：返院復(fù)診的時(shí)間、地點(diǎn)，發(fā)生緊急情況時(shí)的處理等重要醫(yī)囑長(zhǎng)期醫(yī)囑： 潔凈飲食 抗感染等支持治療（必要時(shí)） 其它醫(yī)囑臨時(shí)醫(yī)囑： 血、尿、便常規(guī) 血生化、電解質(zhì) 輸血醫(yī)囑（必要時(shí)） G-CSF 5g Kg-1 d-1（必要時(shí)） 影像學(xué)檢查（必要） 病原微生物培養(yǎng)（必要時(shí)） 血培養(yǎng)（高熱時(shí)） 靜脈插管維護(hù)、換藥 骨穿（可選） 骨髓形態(tài)學(xué)（可選） 其它醫(yī)囑長(zhǎng)期醫(yī)囑： 潔凈飲食 停抗生素（根據(jù)體溫及癥狀、體征及

31、影像學(xué)） 其它醫(yī)囑臨時(shí)醫(yī)囑：骨穿骨髓形態(tài)學(xué)、微小殘留病檢測(cè)血、尿、便常規(guī)HLA配型（符合造血干細(xì)胞移植條件者）G-CSF 5g Kg-1 d-1（必要時(shí)）輸血醫(yī)囑（必要時(shí)）完全緩解后可行腰穿，鞘內(nèi)注射（MTX 1015mg，Ara-C 4050mg，DXM 5mg）腦脊液常規(guī)、生化、甩片（有條件時(shí)）其它醫(yī)囑出院醫(yī)囑： 出院帶藥 定期門診隨訪 監(jiān)測(cè)血常規(guī)、血生化、電解質(zhì)主要護(hù)理工作 隨時(shí)觀察患者情況 心理與生活護(hù)理 化療期間囑患者多飲水隨時(shí)觀察患者情況心理與生活護(hù)理指導(dǎo)患者生活護(hù)理指導(dǎo)患者辦理出院手續(xù)病情變異記錄無(wú) 有，原因：1、2、無(wú) 有，原因：1、2、 無(wú) 有，原因：1、2、護(hù)士簽名醫(yī)師簽名

32、六、1859歲完全緩解的AML（非APL）臨床路徑（一）臨床路徑標(biāo)準(zhǔn)住院日為 21 天內(nèi)。（二）進(jìn)入路徑標(biāo)準(zhǔn)。1.第一診斷必須符合 急性髓系白血病（AML）（非APL） 疾病編碼（ICD10：M9840/3；M9861/3；M9867/3；M9870-4/3；M9891-7/3；M9910/3；M9920/3）；2.患者年齡（1859歲）；3.經(jīng)誘導(dǎo)化療達(dá)CR；4.當(dāng)患者同時(shí)具有其他疾病診斷時(shí)，但在住院期間不需要特殊處理，也不影響第一診斷的臨床路徑流程實(shí)施時(shí)，可以進(jìn)入路徑。（三）完善入院常規(guī)檢查需 2 天（指工作日），必須的檢查項(xiàng)目：1.常規(guī)化驗(yàn)：血、尿、便常規(guī)、血型、血生化、電解質(zhì)、輸血前檢

33、查、凝血功能； 2. 胸片、心電圖、腹部B超；3發(fā)熱或疑有某系統(tǒng)感染者可選擇：病原微生物培養(yǎng)、影像學(xué)檢查；4. 骨髓檢查（形態(tài)學(xué)、必要時(shí)活檢）、微小殘留病檢測(cè)；5. 患者及家屬簽署以下同意書(shū)：化療知情同意書(shū)、輸血知情同意書(shū)、骨穿同意書(shū)、腰穿同意書(shū)、靜脈插管知情同意書(shū)。 （四）化療開(kāi)始于入院第 3天內(nèi)。（五）緩解后鞏固化療，可行68療程化療，中劑量Ara-C的方案不超過(guò)4個(gè)療程，具體方案如下：1.中劑量阿糖胞苷單藥化療方案（ID-Ara-C）： Ara-C 1.02.0g m-2,q12h3天。2.標(biāo)準(zhǔn)劑量聯(lián)合化療方案：DA: DNR 45mg m-2 d-13天, Ara-C 100200mg

34、 m-2 d-17天。MA: MTZ 610mg m-2 d-13天,Ara-C 100200mg m-2 d-17天。HA: HHT 22.5mg m-2 d-17天,Ara-C 100200mg m-2 d-17天。AmA: Amsa 70mg m-2 d-15天,Ara-C 100200mg m-2 d-17天。AcA: ACR 20mg d-17天,Ara-C 100200mg m-2 d-17天。TA: VM-26 100165mg m-2 d-13天,Ara-C 100200mg m-2 d-17天。4.中樞神經(jīng)白血?。–NSL）的防治：CNSL的預(yù)防從患者獲得CR后開(kāi)始，每1-2

35、個(gè)月一次，腰穿及鞘內(nèi)注射至少46次，確診CNSL退出本路徑。鞘注方案如下：甲氨喋呤（MTX）1015mg，Ara-C 4050mg，地塞米松（DXM）5mg。5.符合條件行造血干細(xì)胞移植（HSCT）的患者進(jìn)行HSCT。（六）化療后恢復(fù)期復(fù)查的檢查項(xiàng)目。 1.血常規(guī)，血生化、電解質(zhì)； 2.臟器功能評(píng)估；3.骨髓檢查（必要時(shí)）； 4.微小殘留病檢測(cè)（必要時(shí)）。 （七）化療中及化療后治療。1. 感染防治：發(fā)熱患者建議立即進(jìn)行病原微生物培養(yǎng)并使用抗生素，可選用頭孢類（或青霉素類）氨基糖甙類抗炎治療，3天后發(fā)熱不緩解者，可考慮更換碳青酶烯類和/或糖肽類和/或抗真菌治療；有明確臟器感染患者應(yīng)根據(jù)感染部位及

36、病原微生物培養(yǎng)結(jié)果選用相應(yīng)抗生素。2.臟器功能損傷的相應(yīng)防治：止吐、保肝、水化、堿化。3.成分輸血: Hb80g/L,PLT20109/L或有活動(dòng)性出血，分別輸濃縮紅細(xì)胞和單采血小板。有心功能不全者可放寬輸血指征。4.造血生長(zhǎng)因子: 化療后中性粒細(xì)胞絕對(duì)值（ANC）1.0109/L，可使用G-CSF 5g Kg-1 d-1。（八）出院標(biāo)準(zhǔn)。1.一般情況良好；2.沒(méi)有需要住院處理的并發(fā)癥和/或合并癥。（九）有無(wú)變異及原因分析。1化療后有發(fā)熱、感染、出血或其他合并癥者需進(jìn)行相關(guān)的診斷和治療，可適當(dāng)延長(zhǎng)住院時(shí)間。2. 若腰穿后腦脊液檢查示存在腦白，建議隔日腰穿鞘注化療藥物直至腦脊液檢查正常，同時(shí)退出

37、此途徑，進(jìn)入相關(guān)途徑。七、1859歲完全緩解的AML（非APL）臨床路徑表單適用對(duì)象：第一診斷為急性髓系白血?。ǚ茿PL獲CR者）（ICD10：M9840/3 M9861/3；M9867/3；M9870-4/3；M9891-7/3；M9910/3；M9920/3）擬行鞏固化療患者姓名： 性別： 年齡： 門診號(hào)： 住院號(hào)： 住院日期： 年 月 日 出院日期： 年 月 日 標(biāo)準(zhǔn)住院日 21 天時(shí)間住院第1天住院第2天主要診療工作 患者家屬簽署輸血同意書(shū)、骨穿同意書(shū)、腰穿同意書(shū)、靜脈插管同意書(shū) 詢問(wèn)病史及體格檢查 完成病歷書(shū)寫 開(kāi)化驗(yàn)單 上級(jí)醫(yī)師查房與化療前評(píng)估上級(jí)醫(yī)師查房完成入院檢查骨穿（骨髓形態(tài)

38、學(xué)檢查、微小殘留病變檢測(cè)）腰穿+鞘內(nèi)注射根據(jù)血象決定是否成分輸血完成必要的相關(guān)科室會(huì)診住院醫(yī)師完成上級(jí)醫(yī)師查房記錄等病歷書(shū)寫確定化療方案和日期重要醫(yī)囑長(zhǎng)期醫(yī)囑：血液病二級(jí)護(hù)理常規(guī)飲食：普食糖尿病飲食其它抗生素（必要時(shí)）其它醫(yī)囑臨時(shí)醫(yī)囑： 血、尿、便常規(guī)、血型、血生化、電解質(zhì)、凝血功能、輸血前檢查 胸片、心電圖、腹部B超 超聲心動(dòng)（視患者情況而定） 靜脈插管術(shù)（有條件時(shí)） 病原微生物培養(yǎng)（必要時(shí)） 輸血醫(yī)囑（必要時(shí)） 其它醫(yī)囑長(zhǎng)期醫(yī)囑：患者既往基礎(chǔ)用藥抗生素（必要時(shí)） 其它醫(yī)囑臨時(shí)醫(yī)囑： 骨穿 骨髓形態(tài)學(xué)、微小殘留病檢測(cè) 血常規(guī) 腰穿，鞘內(nèi)注射（MTX 1015mg，Ara-C 4050mg，D

39、XM 5mg） 腦脊液常規(guī)、生化、細(xì)胞形態(tài)（有條件時(shí)） 輸血醫(yī)囑（必要時(shí)） 其它醫(yī)囑主要護(hù)理工作介紹病房環(huán)境、設(shè)施和設(shè)備入院護(hù)理評(píng)估宣教（血液病知識(shí)）病情變異記錄無(wú) 有，原因：1、2、無(wú) 有，原因：1、2、護(hù)士簽名醫(yī)師簽名時(shí)間住院第3天主要診療工作 患者家屬簽署化療知情同意書(shū) 住院醫(yī)師完成病程記錄 上級(jí)醫(yī)師查房、制定化療方案 化療 重要臟器保護(hù) 止吐重要醫(yī)囑長(zhǎng)期醫(yī)囑： 化療醫(yī)囑(以下方案選一) DA:DNR 45mg m-2 d-13天, ID-Ara-C: Ara-C 100200mg m-2 d-17天。 Ara-C 1.02.0g m-2,q12h3天。 MA:MTZ 610mg m-2

40、 d-13天, Ara-C 100200mg m-2 d-17天。 HA:HHT 22.5mg m-2 d-17天, Ara-C 100200mg m-2 d-17天。 AmA:Amsa 70mg m-2 d-15天, Ara-C 100200mg m-2 d-17天。 AcA:ACR 20mg d-17天, Ara-C 100200mg m-2 d-17天。 TA:VM-26 100165mg m-2 d-13天, Ara-C 100200mg m-2 d-17天。 補(bǔ)液治療（水化、堿化） 止吐、保肝、抗感染等醫(yī)囑 其它醫(yī)囑臨時(shí)醫(yī)囑： 輸血醫(yī)囑（必要時(shí)） 心電監(jiān)護(hù)（必要時(shí)） 每周復(fù)查血生化、

41、電解質(zhì) 隔日復(fù)查血常規(guī)（必要時(shí)可每日復(fù)查） 血培養(yǎng)（高熱時(shí)） 靜脈插管維護(hù)、換藥 其它醫(yī)囑 主要護(hù)理工作隨時(shí)觀察患者病情變化心理與生活護(hù)理化療期間囑患者多飲水病情變異記錄 無(wú) 有，原因：1、2、護(hù)士簽名醫(yī)師簽名時(shí)間住院第4-20天出院日主要診療工作 上級(jí)醫(yī)師查房，注意病情變化 住院醫(yī)師完成常規(guī)病歷書(shū)寫 復(fù)查血常規(guī) 注意觀察體溫、血壓、體重等 成分輸血、抗感染等支持治療（必要時(shí)） 造血生長(zhǎng)因子（必要時(shí)） 上級(jí)醫(yī)師查房，確定有無(wú)并發(fā)癥情況，明確是否出院 完成出院記錄、病案首頁(yè)、出院證明書(shū)等，向患者交代出院后的注意事項(xiàng)，如：返院復(fù)診的時(shí)間、地點(diǎn)，發(fā)生緊急情況時(shí)的處理等重要醫(yī)囑長(zhǎng)期醫(yī)囑： 潔凈飲食 抗

42、感染等支持治療 其它醫(yī)囑臨時(shí)醫(yī)囑： 血、尿、便常規(guī) 血生化、電解質(zhì) 輸血醫(yī)囑（必要時(shí)） G-CSF 5g Kg-1 d-1（必要時(shí)） 影像學(xué)檢查（必要時(shí)） 病原微生物培養(yǎng)（必要時(shí)） 靜脈插管維護(hù)、換藥 其它醫(yī)囑出院醫(yī)囑： 出院帶藥： 定期門診隨訪 監(jiān)測(cè)血常規(guī)、血生化、電解質(zhì)主要護(hù)理工作隨時(shí)觀察患者情況心理與生活護(hù)理化療期間囑患者多飲水指導(dǎo)患者辦理出院手續(xù)病情變異記錄無(wú) 有，原因：1、2、 無(wú) 有，原因：1、2、護(hù)士簽名醫(yī)師簽名八、6069歲完全緩解的AML（非APL）臨床路徑（一）臨床路徑標(biāo)準(zhǔn)住院日為 21 天內(nèi)。（二）進(jìn)入路徑標(biāo)準(zhǔn)。1.第一診斷必須符合 急性髓系白血?。ˋML）（非APL）

43、疾病編碼（ICD10：M9840/3；M9861/3；M9867/3；M9870-4/3；M9891-7/3；M9910/3；M9920/3）；2.患者年齡（6065歲）；3.經(jīng)誘導(dǎo)化療達(dá)CR；4.當(dāng)患者同時(shí)具有其他疾病診斷時(shí)，但在住院期間不需要特殊處理，也不影響第一診斷的臨床路徑流程實(shí)施時(shí)，可以進(jìn)入路徑。（三）完善入院常規(guī)檢查需 2 天（指工作日），必須的檢查項(xiàng)目：1.常規(guī)化驗(yàn)：血、尿、便常規(guī)、血型、血生化、電解質(zhì)、輸血前檢查、凝血功能； 2. 胸片、心電圖、腹部B超；3發(fā)熱或疑有某系統(tǒng)感染者可選擇：病原微生物培養(yǎng)、影像學(xué)檢查；4. 骨髓檢查（形態(tài)學(xué)、必要時(shí)活檢）、微小殘留病檢測(cè)；5. 患者

44、及家屬簽署以下同意書(shū)：化療知情同意書(shū)、輸血知情同意書(shū)、骨穿同意書(shū)、腰穿同意書(shū)、靜脈插管知情同意書(shū)。 （四）化療開(kāi)始于入院第 3天內(nèi)。（五）緩解后鞏固化療，可行24療程以標(biāo)準(zhǔn)劑量阿糖胞苷為基礎(chǔ)的化療，具體方案如下：1.DA: DNR 45mg m-2 d-13天, Ara-C 75100mg m-2 d-157天。2.MA: MTZ 610mg m-2 d-13天,Ara-C 75100mg m-2 d-157天。3.HA: HHT 22.5mg m-2 d-17天,Ara-C 75100mg m-2 d-157天。4.AmA: Amsa 70mg m-2 d-15天,Ara-C 75100mg

45、 m-2 d-157天。5.AcA: ACR 20mg d-17天,Ara-C 75100mg m-2 d-157天。6.TA: VM-26 100165mg m-2 d-13天,Ara-C 75100mg m-2 d-157天。4.中樞神經(jīng)白血病（CNSL）的防治：CNSL的預(yù)防從患者獲得CR后開(kāi)始，每1-2個(gè)月一次，腰穿及鞘內(nèi)注射至少46次，確診CNSL退出本路徑。鞘注方案如下：甲氨喋呤（MTX）1015mg，Ara-C 4050mg，地塞米松（DXM）5mg。5.符合條件行減低預(yù)處理劑量的造血干細(xì)胞移植（HSCT）的患者進(jìn)行HSCT。（六）化療后恢復(fù)期復(fù)查的檢查項(xiàng)目。 1.血常規(guī)，血生化、電解質(zhì)； 2.臟器功能評(píng)估；3.骨髓檢查（必要時(shí)）； 4.微小殘留病檢測(cè)（必要時(shí)）。 （七）化療中及化療后治療。1. 感染防治：發(fā)熱患者建議立即進(jìn)行病原微生物培養(yǎng)并使用抗生素，可選用頭孢類（或青霉素類）氨基糖甙類抗炎治療，3天后發(fā)熱不緩解者，可考慮更換碳青酶烯類和/或糖肽類和/或抗真菌治療；有明確臟器感染患者應(yīng)根據(jù)感染部位及病原微生物培養(yǎng)結(jié)果選