醫(yī)院臨床用血管理制度(共7頁)

1、精選優(yōu)質(zhì)文檔-傾情為你奉上四川大學(xué)華西第四醫(yī)院臨床用血管理制度1.目的為保證醫(yī)療臨床用血需要和安全，保障用血者身體健康，科學(xué)、規(guī)范、合理用血，根據(jù)中華人民共和國獻(xiàn)血法、醫(yī)療機(jī)構(gòu)臨床用血管理辦法和臨床輸血技術(shù)規(guī)范制定本制度。2.機(jī)構(gòu)職責(zé)醫(yī)院輸血管理委員會(huì)負(fù)責(zé)臨床用血的規(guī)范管理和技術(shù)指導(dǎo)，開展臨床合理用血、科學(xué)用血的教育和培訓(xùn)。輸血科負(fù)責(zé)臨床用血的計(jì)劃申報(bào)、檢測血樣、配血、輸血監(jiān)測。醫(yī)務(wù)科檢查臨床用血管理制度的執(zhí)行情況，并參與臨床有關(guān)疾病的診斷、治療與科研。執(zhí)業(yè)醫(yī)師嚴(yán)格掌握輸血指征，科學(xué)合理使用血液，提倡成分輸血。3.臨床用血報(bào)批、申請(qǐng)、登記制度3.1、臨床經(jīng)治醫(yī)師須嚴(yán)格掌握輸血適應(yīng)癥，遵照合理、

2、科學(xué)的原則，制訂用血計(jì)劃，不得浪費(fèi)和濫用血液。3.2、凡患者血紅蛋白低于100g/L和血球壓積低于30%的屬輸血適應(yīng)癥，患者病情需輸血治療時(shí)，由經(jīng)治醫(yī)師決定需輸血量、成份、性質(zhì)。逐項(xiàng)填寫臨床輸血申請(qǐng)單，由主治醫(yī)師核準(zhǔn)簽字，連同受血者血樣于預(yù)定輸血日期前（急診用血及時(shí)）送交輸血科備血。3.3、決定輸血治療前，經(jīng)治醫(yī)師應(yīng)向患者或其家屬說明輸同種異體血的不良反應(yīng)和經(jīng)血傳播疾病的可能性，征得患者或家屬的同意，并由醫(yī)患雙方在輸血治療同意書上簽字。輸血治療同意書入病歷。無家屬簽字的無自主意識(shí)患者的緊急輸血，應(yīng)報(bào)醫(yī)教部或業(yè)務(wù)副院長同意、備案，并記入病案。3.4、親友互助獻(xiàn)血由經(jīng)治醫(yī)師對(duì)患者家屬進(jìn)行動(dòng)員，到太

3、原中心血站或衛(wèi)生行政部門批準(zhǔn)的采血點(diǎn)無償獻(xiàn)血，由血站進(jìn)行血液的初、復(fù)檢，并負(fù)責(zé)調(diào)配合格血液。3.5、AB型血、血小板、RH(D)陰性等其他稀有血型的血制品，需慎重考慮用血量，輸血科不儲(chǔ)血。原則上預(yù)定多少，用多少。若輸血科按預(yù)約要求已備好上述血制品，申請(qǐng)者又取消用血計(jì)劃，在血制品的有效期內(nèi)未能調(diào)劑使用，造成血制品報(bào)廢，血費(fèi)從預(yù)訂科室收入中扣除。3.6、同一患者一天申請(qǐng)備血量少于800毫升的，由具有中級(jí)以上專業(yè)技術(shù)職務(wù)任職資格的醫(yī)師提出申請(qǐng)，上級(jí)醫(yī)師核準(zhǔn)簽發(fā)后，方可備血；同一患者一天申請(qǐng)備血量在800毫升至1600毫升的，由具有中級(jí)以上專業(yè)技術(shù)職務(wù)任職資格的醫(yī)師提出申請(qǐng)，經(jīng)上級(jí)醫(yī)師審核，科室主任核

4、準(zhǔn)簽發(fā)后，方可備血；同一患者一天申請(qǐng)備血量達(dá)到或超過1600毫升的，由具有中級(jí)以上專業(yè)技術(shù)職務(wù)任職資格的醫(yī)師提出申請(qǐng)，科室主任核準(zhǔn)簽發(fā)后，報(bào)醫(yī)務(wù)部門批準(zhǔn)，方可備血；急診急救輸血、臨床醫(yī)師在合血單上注明“急診”或“搶救”，并先口頭向上級(jí)醫(yī)師匯報(bào)申請(qǐng)，上級(jí)醫(yī)師同意后進(jìn)行急診輸血，搶救結(jié)束后按實(shí)際用血量在臨床用血申請(qǐng)單上補(bǔ)填各級(jí)審批簽字。3.7、每張申請(qǐng)單只能預(yù)約一天的用血量，電話及口頭申請(qǐng)預(yù)約不予受理。擇期手術(shù)病人用血量預(yù)計(jì)大于1600mL以上者，提前2天送血樣和輸血申請(qǐng)單到輸血科，并報(bào)送醫(yī)務(wù)科審批。預(yù)定計(jì)劃3天內(nèi)有效，如需改期需重新預(yù)定。3.8、急診用血和沒有預(yù)約的用血，申請(qǐng)者須先與輸血科聯(lián)系是

5、否有庫存血，若無庫存血，由醫(yī)師完成輸血前各項(xiàng)準(zhǔn)備工作(補(bǔ)充完善申請(qǐng)單、輸血四項(xiàng)化驗(yàn)單、血型化驗(yàn)單)。輸血科派專人去血液中心取血或由血液中心派人緊急送血，所需車費(fèi)由受血者負(fù)擔(dān)，主管醫(yī)師必須向受血者或其家屬、陪人作好解釋工作，確保有關(guān)費(fèi)用的及時(shí)收取、取血工作的順暢。若出現(xiàn)逃費(fèi)情況，從申請(qǐng)者勞務(wù)費(fèi)中扣除。3.9、經(jīng)治醫(yī)生/護(hù)理人員采集血樣連同輸血申請(qǐng)單送交到輸血科（護(hù)工、實(shí)習(xí)生不得送檢）工作人員手中，雙方進(jìn)行逐項(xiàng)核對(duì)。核對(duì)信息無誤，血樣驗(yàn)收合格，輸血科工作人員方可接收，并立即登記。登記信息必須齊全。3.10、輸血科根據(jù)批準(zhǔn)、合格的輸血申請(qǐng)進(jìn)行血型復(fù)檢，再指定人員到太原中心血站取血。所取血液包裝必須符

6、合國家規(guī)定的衛(wèi)生標(biāo)準(zhǔn)和要求，血液成份必須符合輸血申請(qǐng)要求，否則不得領(lǐng)取。3.11、認(rèn)真作好取回血液的入庫登記，按不同品種、血型、規(guī)格和采血日期（或有效期）分別存放于專用冷藏設(shè)施內(nèi)貯存。經(jīng)辦人簽名并簽署入庫時(shí)間。3.12、嚴(yán)格進(jìn)行交叉配血試驗(yàn)并復(fù)檢確認(rèn)結(jié)果，認(rèn)真逐項(xiàng)填寫輸血申請(qǐng)單（報(bào)臨床科室與財(cái)務(wù)科）與輸血登記表（輸血科存檔）。3.13、輸血科須及時(shí)通知需用血科室。經(jīng)治醫(yī)師或護(hù)士盡快到輸血科取血。取血、發(fā)血雙方必須共同查對(duì)無誤，共同簽字，方可發(fā)出血液。3.14、嚴(yán)格按臨床輸血規(guī)范輸血，逐項(xiàng)填寫患者輸血反應(yīng)回報(bào)單，返還輸血科存檔。輸血申請(qǐng)單貼入病歷存檔。4.輸血前檢查和核對(duì)制度4.1我院患者首次輸

7、血前必須作如下檢驗(yàn)：血型、HGB、HCT、PLT、ALT、HbsAg、Anti-HBs、HbeAg、Anti-HBe、Anti-HBc、Anti-HCV、Anti-HIV1/2、梅毒。再次輸血必須作血型、HGB、HCT、PLT。檢驗(yàn)結(jié)果必須填入輸血治療同意書、輸血申請(qǐng)單。4.2輸血科根據(jù)輸血申請(qǐng)必須作受血患者送檢血樣的血型復(fù)檢。再根據(jù)復(fù)檢結(jié)果作交叉配血試驗(yàn)。4.3經(jīng)治醫(yī)師必須認(rèn)真逐項(xiàng)填寫輸血申請(qǐng)單、輸血治療同意書，并進(jìn)行核對(duì)。4.4經(jīng)治醫(yī)師/護(hù)士必須持輸血申請(qǐng)單和貼好標(biāo)簽的試管，當(dāng)面核對(duì)患者姓名、性別、年齡、病案號(hào)、病室/門診號(hào)、床號(hào)、血型和診斷，采集血樣。4.5輸血前由醫(yī)師填寫合血單，負(fù)責(zé)采

8、樣的經(jīng)治醫(yī)師/護(hù)士必須持臨床輸血申請(qǐng)單、配血試驗(yàn)報(bào)告單，隨同血標(biāo)本一起交輸血科（血庫），雙方進(jìn)行逐項(xiàng)核對(duì)。將受血者血樣與輸血申請(qǐng)單送交輸血科，雙方逐項(xiàng)核對(duì)無誤。輸血科才能接收。4.6輸血科工作人員到太原市中心血站取血必須逐項(xiàng)核對(duì)血液制品包裝、性狀、血站名稱及許可證號(hào)、獻(xiàn)血者姓名（條形碼）、血型、血液品種、采血日期及時(shí)間、包裝編號(hào)（或條形碼）、儲(chǔ)存條件。若不符合國家規(guī)定標(biāo)準(zhǔn)和要求須拒領(lǐng)。4.7輸血科工作人員在做血型鑒定、交叉配血過程中必須認(rèn)真核對(duì)受血者血樣、血液制品各項(xiàng)標(biāo)識(shí)與信息，準(zhǔn)確記錄，確保無誤。4.8用血科室取血與輸血科發(fā)血雙方必須共同核對(duì)患者姓名、性別、病案號(hào)、門急診/病室、床號(hào)、血型，

9、血液制品符合第4.6條要求，交叉配血試驗(yàn)確認(rèn)無誤方能發(fā)出血液。4.9經(jīng)治醫(yī)師與護(hù)士核對(duì)交叉配血報(bào)告單及血袋標(biāo)簽各項(xiàng)內(nèi)容，確認(rèn)準(zhǔn)確無誤方可決定輸血。4.10輸血前由兩名具有執(zhí)業(yè)資格的醫(yī)護(hù)人員做好“七查、八對(duì)、九不用”工作：“七查”指：查血站名稱及許可證號(hào)；獻(xiàn)血者條形碼號(hào)；獻(xiàn)血者血型；血液品種；采血日期及效期；儲(chǔ)存條件；輸血器材質(zhì)量?！鞍藢?duì)”指：核對(duì)病人姓名、性別、年齡；病案號(hào)、住院號(hào)；病室、床號(hào)；病人血型；配血結(jié)果；獻(xiàn)血者血袋號(hào)；血液品種；血量?！熬挪挥谩敝福簶?biāo)簽有破損的血液不用；標(biāo)簽字跡不清的血液不用；血袋有破損的血液不用；有明顯凝塊的血液不用；血液呈乳糜或暗灰色的血液不用；血漿層有大量氣泡、

10、絮狀物或大顆粒的血液不用；血漿層與紅細(xì)胞層分界不清或交界面有溶血的血液不用；紅細(xì)胞層呈紫紅色的血液不用；過期血或有疑問的血液不用。輸血時(shí)按上述要求再次核對(duì)，準(zhǔn)確無誤時(shí)，用符合標(biāo)準(zhǔn)的輸血器進(jìn)行輸血。4.11輸血中出現(xiàn)異常情況時(shí)須立即進(jìn)行處理并做以下核對(duì)檢查：4.11.1 核對(duì)用血申請(qǐng)單、血袋標(biāo)簽、交叉配血試驗(yàn)記錄。4.11.2 核對(duì)受血者及供血者ABO血型、Rh(D)血型。4.11.3 核對(duì)保存于輸血科冰箱中的受血者與供血者血樣，用新采集的受血者血樣、血袋中血樣重測ABO血型、Rh(D)血型、交叉配血試驗(yàn)等。4.12 輸血完畢后，經(jīng)治醫(yī)師/護(hù)士核對(duì)輸血記錄單并貼入病歷，將輸血反應(yīng)回報(bào)單返回輸血科

11、歸檔。血袋交輸血科至少保存一周。5.控制輸血不良反應(yīng)與輸血感染方案5.1輸血科、臨床科室工作人員必須嚴(yán)格執(zhí)行衛(wèi)生部頒發(fā)的醫(yī)院感染管理規(guī)范及我院制定的醫(yī)院感染管理規(guī)定。5.2輸血科應(yīng)根據(jù)臨床輸血技術(shù)規(guī)范制定輸血科工作管理制度并嚴(yán)格執(zhí)行。5.3輸血科嚴(yán)格按照全國臨床檢驗(yàn)操作規(guī)范執(zhí)行交叉配血、Rh(D)血型檢查及抗體篩選試驗(yàn)。5.4凡血液制品有下列情形之一的，一律不得發(fā)出：5.4.1 標(biāo)簽破損，血液沾污；5.4.2 血袋有破損、漏；5.4.3 血液中有明顯凝塊；5.4.4 血漿量乳糜狀或暗灰色；5.4.5 血漿中有明顯氣泡、絮狀物或粗大顆粒；5.4.6 未搖動(dòng)時(shí)血漿層與紅細(xì)胞的界面不清或交界面上出現(xiàn)

12、溶血；5.4.7 紅細(xì)胞層呈紫紅色；5.4.8 過期或其他須查證的情況。5.5取回的血應(yīng)盡快輸用，不得自行儲(chǔ)血。輸血前將血袋內(nèi)的成分輕輕混勻，避免劇烈震蕩。血液內(nèi)不得加入其它藥物，如需稀釋只能用靜脈注射生理鹽水。輸血前后用靜脈注射生理鹽水沖洗輸血管道。連續(xù)輸用不同供血者的血液時(shí)，前一袋輸盡后，用靜脈注射生理鹽水沖洗輸血器，再接下一袋血繼續(xù)輸注。輸血以“先慢后快，密切觀察”為原則，輸注前15min，以13ml/min為宜，無輸血不良反應(yīng)后，根據(jù)病情和年齡調(diào)整輸注速度適當(dāng)加快速度，一旦有輸血不良反應(yīng)，應(yīng)及時(shí)處理：5.5.1 減慢或停止輸血，用靜脈注射生理鹽水維持靜脈通路；5.5.2 立即通知經(jīng)治或

13、值班醫(yī)師和輸血科值班人員，及時(shí)檢查、治療和搶救，并查找原因，做好記錄。5.6疑為溶血性或細(xì)菌污染性輸血反應(yīng)，應(yīng)立即停止輸血，用靜脈注射生理鹽水維持靜脈通路，及時(shí)報(bào)告上級(jí)醫(yī)師，在積極治療搶救的同時(shí)，做以下核對(duì)檢查：5.6.1 核對(duì)用血申請(qǐng)單、血袋標(biāo)簽、交叉配血試驗(yàn)記錄；5.6.2 核對(duì)受血者和供血者ABO血型、Rh(D)血型。用保存于冰箱中的受血者與供血者血樣、新采集的受血者、血袋中血樣，重測ABO血型、Rh(D)血型、不規(guī)則抗體篩選及交叉配血試驗(yàn)（包括鹽水相和非鹽水相試驗(yàn)）；5.6.3 立即抽取受血者血液加肝素抗凝劑，分離血漿，觀察血漿顏色，測定血漿游離血紅蛋白含量；5.6.4 立即抽取受血者

14、血液，檢測血清膽紅素含量、血漿游離血紅蛋白含量、血漿結(jié)合珠蛋白測定、直接抗人球蛋白試驗(yàn)并檢測相關(guān)抗體效價(jià)，如發(fā)現(xiàn)特殊抗體，應(yīng)作進(jìn)一步鑒定；5.6.5 如懷疑細(xì)菌污染性輸血反應(yīng)，抽取血袋中血液做細(xì)菌學(xué)檢驗(yàn)；5.6.6 盡早檢測血常規(guī)、尿常規(guī)及尿血紅蛋白；5.6.7 必要時(shí)，溶血反應(yīng)發(fā)生后57小時(shí)測血清膽紅素含量。5.7輸血科必須盡快向臨床回報(bào)檢查結(jié)果，臨床盡快確定診斷，采取正確的治療措施。6.輸血質(zhì)量監(jiān)測、考核和信息反饋制度6.1臨床醫(yī)師須嚴(yán)格掌握輸血適應(yīng)癥，提高輸血治療效果質(zhì)量。6.2經(jīng)治醫(yī)師必須認(rèn)真履行輸血申請(qǐng)、患者同意、報(bào)批、登記的法規(guī)手續(xù)，嚴(yán)格執(zhí)行輸血前檢驗(yàn)的采樣、送檢、核對(duì)制度。6.3

15、輸血科執(zhí)行以下控制程序：6.3.1 環(huán)境、設(shè)施、設(shè)備符合控制感染管理制度要求，做好消毒、滅菌監(jiān)測與記錄。6.3.2 試驗(yàn)器材合格，鑒定血型、交叉配血試劑必須符合國家規(guī)定標(biāo)準(zhǔn)。6.3.3 根據(jù)全國臨床檢驗(yàn)操作規(guī)程建立作業(yè)指導(dǎo)書。6.3.4 嚴(yán)格進(jìn)行送檢樣品性狀檢查與輸血申請(qǐng)單核對(duì)、登記。6.3.5 按照作業(yè)指導(dǎo)書進(jìn)行輸血前檢查。6.3.6 根據(jù)血型鑒定結(jié)果，專人到太原市中心血站領(lǐng)取血液。認(rèn)真核對(duì)血液制品（根據(jù)第4.6條）合格，保溫、避振蕩運(yùn)回醫(yī)院。按要求貯存，做好貯存記錄。6.3.7核對(duì)血液與送檢樣品，按作業(yè)指導(dǎo)書鑒定血型、交叉配血。復(fù)核試驗(yàn)結(jié)果，有疑問時(shí)復(fù)檢或作進(jìn)一步檢驗(yàn)，確認(rèn)獻(xiàn)血與受血相配，

16、逐項(xiàng)填寫交叉配血報(bào)告單。保存檢樣，作好記錄。6.4臨床取血，執(zhí)行輸血，控制輸血反應(yīng)及輸血感染，按照本文第4.8、4.9、4.10、4.11、4.12、5.4、5.6條嚴(yán)格執(zhí)行。6.5臨床科室與輸血科必須積極配合，作好從輸血申請(qǐng)到完成輸血全過程及控制輸血反應(yīng)和輸血感染各個(gè)工作環(huán)節(jié)（根據(jù)醫(yī)院感染監(jiān)測報(bào)告制度）的質(zhì)量監(jiān)測和信息反饋。6.6管床醫(yī)師規(guī)范書寫輸血病歷和“三單一書”，“三單”指：臨床輸血申請(qǐng)單、配血試驗(yàn)報(bào)告單、輸血不良反應(yīng)回報(bào)單；“一書”指：輸血治療同意書。6.7臨床科主任與檢驗(yàn)科主任負(fù)責(zé)輸血質(zhì)量監(jiān)督與持續(xù)改進(jìn)。6.8醫(yī)院質(zhì)量管理科根據(jù)質(zhì)量記錄進(jìn)行考核。7.輸血反應(yīng)及輸血感染疾病登記、報(bào)告和調(diào)查處理7.1經(jīng)治醫(yī)師/護(hù)士發(fā)現(xiàn)輸血反應(yīng)，參照醫(yī)院輸血反應(yīng)發(fā)生時(shí)應(yīng)急預(yù)案處置，及時(shí)記錄，報(bào)告主治醫(yī)師，通知輸血科。輸血科接到有關(guān)輸血異常情況的通知時(shí)，輸血科醫(yī)技人員應(yīng)及時(shí)趕到現(xiàn)場，同醫(yī)護(hù)人員一起及時(shí)檢查，治療和搶救，并查找原因，做好記錄；保存好輸血反應(yīng)回報(bào)單，每月統(tǒng)計(jì)上報(bào)醫(yī)務(wù)科。7.2主治醫(yī)師組織治療和搶救，核對(duì)臨床輸血各項(xiàng)質(zhì)量記錄，查找原因。7.3輸血科報(bào)告科主任并核對(duì)輸血科