醫(yī)院血液透析室考核評估標(biāo)準(zhǔn)(共5頁)

1、精選優(yōu)質(zhì)文檔-傾情為你奉上 2013年 5 月 30 日 得分內(nèi)容項目基本標(biāo)準(zhǔn)標(biāo)準(zhǔn)分評價要點評價方法一.建筑布局（10分）1.布局合理、分區(qū)明確、標(biāo)識清楚。2.分輔助區(qū)域和工作區(qū)域。工作區(qū)域包括透析治療區(qū)、治療室、水處理間、候診區(qū)、接診區(qū)、儲存室、污物處理區(qū)；輔助區(qū)域包括工作人員更衣室、辦公室等。3.開展透析器復(fù)用的，設(shè)置復(fù)用間。4.工作人員和病人通道分行。病人更換鞋或鞋套（有條件的備衣），進(jìn)入接診區(qū)后才進(jìn)入透析治療區(qū)。病人在接診區(qū)稱量體重、側(cè)血壓和脈搏等。醫(yī)務(wù)人員確定病人本次透析治療方案。病人休息區(qū)與接診區(qū)直接相通，并設(shè)有方便病人的服務(wù)設(shè)施。5.有傳染病人專用透析區(qū)和透析單位，標(biāo)志明確。10

2、1.布局不合理、分區(qū)不明確、標(biāo)識不清楚、工作區(qū)不符合要求每項扣2分。2.透析器復(fù)用無復(fù)用間扣2分。3.工作人員、病人共用通道扣2分。4.無傳染病人透析單位扣2分，無標(biāo)志扣1分?，F(xiàn)場查看二.人員要求（10分）1.醫(yī)師配備：至少固定有2名執(zhí)業(yè)醫(yī)師，二級醫(yī)院負(fù)責(zé)人由具有中級以上專業(yè)技術(shù)職務(wù)任職資格的執(zhí)業(yè)醫(yī)師擔(dān)任，并具備透析專業(yè)知識和血液透析工作經(jīng)驗。2.護(hù)士配備：每臺血液透析機至少配備0.4名護(hù)士，二級醫(yī)院護(hù)士長或護(hù)理組長由具備一定透析護(hù)理工作經(jīng)驗的初級（師）以上專業(yè)技術(shù)職務(wù)任職資格的注冊護(hù)士擔(dān)任。每名護(hù)士每班負(fù)責(zé)治療和護(hù)理的患者相對集中，數(shù)量不超過5名。3.工程技術(shù)人員配備： 20臺以下透析機的中

3、心，可由所在單位工程技術(shù)人員兼任。技師需具有中專以上學(xué)歷，具備機械和電子學(xué)知識以及一定的醫(yī)療知識，熟悉血液透析機和水處理設(shè)備的性能結(jié)構(gòu)、工作原理和維修技術(shù)。4.醫(yī)師、護(hù)士和技師應(yīng)具有3個月以上三級醫(yī)院血液透析工作經(jīng)歷或培訓(xùn)經(jīng)歷。101.核對在崗人員及執(zhí)業(yè)資格證書，核對相關(guān)證明，不具備每人次扣1分。2.無相對固定醫(yī)師扣2分。3.護(hù)士配備不足扣2分。4.醫(yī)生、護(hù)士和技師未進(jìn)修扣2分；進(jìn)修不滿3個月者扣1分。查看資料現(xiàn)場提問三.設(shè)施設(shè)備（10分）1.每個血液透析單元由一臺血液透析機和一張透析床(椅)組成，使用面積不少于3.2平方米；血液透析單元間距能滿足醫(yī)療救治及醫(yī)院感染控制的需要。2.透析治療區(qū)內(nèi)

4、設(shè)置護(hù)士工作站，便于護(hù)士對患者實施觀察及護(hù)理技術(shù)操作。3.水處理間的使用面積不少于水處理機占地面積1.5倍，通風(fēng)良好，并設(shè)地漏。4.透析治療室具備空氣消毒裝置，并設(shè)地漏。布局合理，分區(qū)明確，無菌物品管理規(guī)范，無過期物品。5.血液透析治療區(qū)域內(nèi)設(shè)手衛(wèi)生設(shè)備：水池、非接觸式水龍頭、洗手液或肥皂、速干手消毒劑、干手物品或設(shè)備。6.基本設(shè)備：三級醫(yī)院至少配備10臺血液透析機，其他醫(yī)療機構(gòu)至少配備5臺血液透析機；配備滿足工作需要的水處理設(shè)備、供氧裝置、負(fù)壓吸引裝置，必要的職業(yè)防護(hù)物品； 7.急救設(shè)備：心臟除顫器、簡易呼吸器、搶救車。8.信息化設(shè)備：至少具備1臺能夠上網(wǎng)的電腦。101.透析單元面積、設(shè)施、

5、間距不符合要求每項扣0.5分。2.透析治療區(qū)未設(shè)護(hù)士站扣1分。3.水處理間面積、設(shè)施不符合要求每項扣0.5分。4.治療室分區(qū)不清、設(shè)施設(shè)備不符合要求、物品過期每項扣0.5分。5.手衛(wèi)生設(shè)施不符合要求每項扣0.5分。6.三級醫(yī)院血液透析機少于10臺、其他醫(yī)療機構(gòu)少于5臺扣4分。其他設(shè)備、防護(hù)用品缺一項扣0.5分。7.急救設(shè)備缺一項扣1分。8.未配備上網(wǎng)電腦扣1分?，F(xiàn)場查看四.質(zhì)量管理（10分）1.建立質(zhì)量管理體系，明確工作人員崗位職責(zé)，制定技術(shù)規(guī)范、操作規(guī)程及應(yīng)急預(yù)案，并遵照執(zhí)行。定期開展醫(yī)療質(zhì)量控制工作，持續(xù)改進(jìn)醫(yī)療質(zhì)量。2. 建立健全并落實以下規(guī)章制度。（1）醫(yī)院感染控制及消毒隔離制度；（2

6、）透析液和透析用水質(zhì)量監(jiān)測制度；（3）醫(yī)院感染監(jiān)測和報告制度；（4）設(shè)備設(shè)施及一次性物品的管理制度；（5）患者登記和醫(yī)療文書管理制度；（6）醫(yī)務(wù)人員職業(yè)安全和知識培訓(xùn)管理制度；（7）復(fù)用患者知情同意制度；（8）醫(yī)療廢物管理制度等。（9）設(shè)備保養(yǎng)及維修清洗制度。（10）工作人員體檢制度。（11）血液透析記錄和資料保管制度。（12）新病人首次血液透析前作HCV、HBV實驗室檢查制度。（13）HCV、HBV陽性血液透析病人登記制度。（14）交接班制度。3.血液透析病例網(wǎng)信息上報及時準(zhǔn)確。4.透析病歷管理規(guī)范、資料齊全完整。5技術(shù)操作規(guī)范。6.透析負(fù)責(zé)人負(fù)責(zé)定期查房，解決臨床疑難問題。101.科室規(guī)章

7、制度、崗位職責(zé)、應(yīng)急預(yù)案、診療技術(shù)規(guī)范和操作規(guī)程不全每項扣1分；落實不到位，每項扣1分。2.復(fù)用患者知情同意制度落實不到位扣2分。3.信息未網(wǎng)絡(luò)上報扣4分，上報不及時扣1分、不準(zhǔn)確扣2分。4.透析病歷不全面、不完整每項扣1分。查看資料現(xiàn)場考核五.感染控制管理要求（25）1.血液透析室人員嚴(yán)格貫徹執(zhí)行衛(wèi)生部醫(yī)院感染管理辦法、消毒管理辦法和消毒技術(shù)規(guī)范等有關(guān)要求。2.清潔區(qū)保持空氣清新，每日進(jìn)行有效的空氣消毒，并有記錄。每日進(jìn)行有效的空氣消毒，空氣培養(yǎng)細(xì)菌數(shù)應(yīng)500cfu/。3.患者使用的床單、被套、枕套等物品一人一用一更換。4.每次透析結(jié)束后，對透析單元內(nèi)透析機等設(shè)備設(shè)施表面、物品表面進(jìn)行擦拭消

8、毒，對透析機進(jìn)行有效的水路消毒，對透析單元地面進(jìn)行清潔，地面有血液、體液及分泌物污染時使用消毒液擦拭。透析單元內(nèi)物品表面細(xì)菌數(shù)10cfu/。明顯被污染的表面應(yīng)使用含有至少500mg/L的含氯消毒劑消毒。5.嚴(yán)格執(zhí)行醫(yī)療器械、器具的消毒工作技術(shù)規(guī)范，并達(dá)到以下要求：（1）進(jìn)入患者組織、無菌器官的醫(yī)療器械、器具和物品必須達(dá)到滅菌水平；（2）接觸患者皮膚、粘膜的醫(yī)療器械、器具和物品必須達(dá)到消毒水平；（3）各種用于注射、穿刺、采血等有創(chuàng)操作的醫(yī)療器具必須一用一滅菌。6.設(shè)有隔離透析治療間或者獨立的隔離透析治療區(qū)，配備專門治療用品和相對固定的工作人員。7.乙型肝炎病毒、丙型肝炎病毒、梅毒螺旋體及艾滋病病

9、毒感染的患者分別在各自隔離透析治療間或者隔離透析治療區(qū)進(jìn)行專機血液透析，治療間或者治療區(qū)、血液透析機相互不能混用。8.透析管路預(yù)沖后必須4小時內(nèi)使用，否則要重新預(yù)沖。9.消毒物品應(yīng)標(biāo)明消毒有效期限，超出期限的應(yīng)當(dāng)根據(jù)物品特性重新消毒或作為廢品處理。10.嚴(yán)格執(zhí)行一次性使用物品（包括穿刺針、透析管路、透析器等）的規(guī)章制度。11.透析廢水應(yīng)排入醫(yī)療污水系統(tǒng)。12.醫(yī)療廢物處置符合醫(yī)療廢物管理條例等要求。13.嚴(yán)格落實手衛(wèi)生規(guī)范。14.工作人員定期體檢，患傳染性疾病的工作人員應(yīng)調(diào)離血透崗位。操作時嚴(yán)格消毒隔離，加強個人防護(hù)，必要時注射疫苗。15.對透析中出現(xiàn)發(fā)熱反應(yīng)的病人，及時正確處理，查找感染源，

10、采取控制措施。20一項不符合要求扣1分?，F(xiàn)場查看查看資料六.各項監(jiān)測（20）1.物體表面、空氣、醫(yī)務(wù)人員手監(jiān)測：每月對透析室空氣、物體、機器表面及部分醫(yī)務(wù)人員手進(jìn)行病原微生物的培養(yǎng)監(jiān)測，超標(biāo)時分析原因進(jìn)行整改后復(fù)檢合格。2.透析液和透析用水質(zhì)量監(jiān)測：（1）透析用水電導(dǎo)率正常值10s/cm。（2）純水的pH 值應(yīng)維持在57 的正常范圍。（3）透析液、透析用水細(xì)菌學(xué)檢測，最初應(yīng)每周檢測1次，連續(xù)2次檢測結(jié)果符合要求后，應(yīng)每月1次，細(xì)菌菌落數(shù)200 cfu/ml；透析液采樣部位為透析液進(jìn)入透析器前，透析用水采樣部位為反滲水輸水管路的末端。（4）透析液、透析用水內(nèi)毒素檢測，最初應(yīng)每周檢測1次，連續(xù)2次

11、檢測結(jié)果符合要求后，至少每3個月1 次，內(nèi)毒素正常值2 EU/ml；采樣部位同上。（5）化學(xué)污染物監(jiān)測至少每年測定1 次，正常值參考2008 年美國AAMI 標(biāo)準(zhǔn)。（6）軟水硬度檢測至少每周進(jìn)行1 次，采樣部位為水處理系統(tǒng)樹脂罐后。（7）游離氯檢測至少每周進(jìn)行1 次，采樣部位為水處理系統(tǒng)活性碳罐后。（8）對每臺透析機透析液細(xì)菌學(xué)指標(biāo)和內(nèi)毒素應(yīng)每年至少檢測1 次。（9）透析液的溶質(zhì)濃度和細(xì)菌培養(yǎng)每批次至少測定一次，并登記歸檔。3.消毒劑監(jiān)測：包括生物監(jiān)測和化學(xué)監(jiān)測。生物監(jiān)測：滅菌劑每月一次，消毒劑每季一次；化學(xué)監(jiān)測：含氯消毒劑和過氧乙酸等有效濃度監(jiān)測每日一次，管路每次沖洗消毒后，對消毒劑殘留量監(jiān)

12、測，記錄結(jié)果并保存。4.紫外線監(jiān)測：日常監(jiān)測和強度監(jiān)測。日常監(jiān)測：燈管使用時間、累計照射時間和使用人簽名。燈管強度監(jiān)測：每6個月一次，新燈管100w/cm²，使用中燈管70w/cm²。每班結(jié)束后，紫外線消毒空氣半小時，有記錄。5透析患者傳染病病原微生物監(jiān)測：（1）對初次透析的患者或由其它中心轉(zhuǎn)入的患者，必須在治療前進(jìn)行乙肝、丙肝、梅毒及艾滋病感染的相關(guān)檢查。對于HBV抗原陽性患者應(yīng)進(jìn)一步行HBV-DNA及肝功能指標(biāo)的檢測，對于HCV抗體陽性的患者，應(yīng)進(jìn)一步行HCV-RNA及肝功能指標(biāo)的檢測。保留原始記錄，登記患者檢查結(jié)果。（2）對長期透析的患者每半年復(fù)查1次，復(fù)查項目：乙型

13、肝炎病毒、丙型肝炎病毒、梅毒、艾滋病病毒感染的相關(guān)檢查，保留原始記錄，做好登記。（3）對于血液透析患者存在不能解釋肝臟轉(zhuǎn)氨酶異常升高時應(yīng)進(jìn)行HBV-DNA和HCV-RNA定量檢查。（4）如有患者在透析過程中出現(xiàn)乙肝、丙肝陽性，應(yīng)立即對密切接觸者進(jìn)行乙肝、丙肝標(biāo)志物檢測。（5）對于暴露于乙肝或丙肝懷疑可能感染的患者，如病毒檢測陰性，在13月后重復(fù)檢測病毒標(biāo)志物。（6）輸注血液生物制品者1-3個月后，應(yīng)再次檢測感染病毒標(biāo)志物。201.無檢測資料不得分。2.缺一項扣2分，結(jié)果一項不符合要求扣0.5分。3.回答問題不全面一人次扣0.5分。查看資料現(xiàn)場提問七.設(shè)備要求（5分）1血液透析機、水處理設(shè)備、透析器復(fù)用機由正規(guī)廠家生產(chǎn)、有標(biāo)準(zhǔn)型號，且有國家藥品監(jiān)督管理局頒發(fā)的注冊證。2.為每一臺透析機建立檔案。3.水處理設(shè)備包括沙濾、除鐵、活性碳吸附、離子交換等前置系統(tǒng)和反滲水裝置等。4、購買的濃縮透析液和透析粉劑有國家藥品監(jiān)督管理局頒發(fā)的注冊證。5、透析器及管道標(biāo)簽及包裝，透析器及管道的回收過程。51.非正規(guī)廠家生產(chǎn)、無標(biāo)準(zhǔn)型號、無國家藥品監(jiān)督管理局頒發(fā)的注冊證每設(shè)備扣1分。2.未建立檔案扣1分?，F(xiàn)場查看八.透析機管理（5分）1.每日透析治療結(jié)束后，常規(guī)行機器消毒。每周行機器脫鈣、熱消毒一次。2.每位病人透析治療之間，透析機常規(guī)執(zhí)行沖洗