單病種付費(fèi)課題(共7頁(yè))

1、精選優(yōu)質(zhì)文檔-傾情為你奉上 單病種付費(fèi)管理方案探索一 背景： 單病種付費(fèi)是一種醫(yī)保付費(fèi)方式或叫模式，是指通過統(tǒng)一的疾病診斷分類，科學(xué)地制定出每種疾病的定額補(bǔ)償標(biāo)準(zhǔn)，在醫(yī)保機(jī)構(gòu)按照標(biāo)準(zhǔn)與住院人次向定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)支付住院費(fèi)用，使得醫(yī)療資源利用標(biāo)準(zhǔn)化，即醫(yī)療機(jī)構(gòu)資源消耗與所治療的住院病人的數(shù)量，疾病復(fù)雜程度和服務(wù)強(qiáng)度成正比。該模式的特點(diǎn)：醫(yī)療機(jī)構(gòu)的醫(yī)療收入與疾病種類和診治疾病的多少有關(guān)，與疾病所產(chǎn)生的實(shí)際成本無(wú)關(guān)，盡管這種付費(fèi)標(biāo)準(zhǔn)接近合情、合理、合法的醫(yī)療成本消耗，避免了醫(yī)療濫用服務(wù)項(xiàng)目，重復(fù)項(xiàng)目，分解項(xiàng)目，防止小病大治，又不致醫(yī)療質(zhì)量受損，但這種模式忽略了疾病的特殊性，在個(gè)案的操作上飽受爭(zhēng)議。目前新

2、一輪的醫(yī)改在全國(guó)各地精彩紛呈，單就我省而言就有“子長(zhǎng)模式、俞陽(yáng)模式、神木現(xiàn)象”等，圍繞付費(fèi)方式討論就有更多，項(xiàng)目付費(fèi)，單病種付費(fèi)，服務(wù)包付費(fèi)，總額預(yù)付等等，在提高醫(yī)療質(zhì)量上，由“臨床路徑管理、優(yōu)質(zhì)護(hù)理服務(wù)等”，其目的都是在保證醫(yī)療質(zhì)量的前提下，控制過快增長(zhǎng)的醫(yī)療費(fèi)用。我們所說(shuō)的單病種付費(fèi)模式就是在這種形式下由區(qū)（縣）農(nóng)村合作醫(yī)療經(jīng)辦中心統(tǒng)一要求，強(qiáng)制推行至醫(yī)療機(jī)構(gòu)的一種付費(fèi)方式。中航工業(yè)西安醫(yī)院作為一所二級(jí)綜合醫(yī)院，地處城鄉(xiāng)交匯處，相當(dāng)一部分病員來(lái)自農(nóng)合病人，2011年農(nóng)合病人住院數(shù)占到總住院人數(shù)的五分之一，今年有望突破四分之一。而新農(nóng)合的基本方針是典型的低水平，廣覆蓋的惠民政策，因?yàn)檎骷鶖?shù)

3、低，被廣大農(nóng)民所認(rèn)可；但又因?yàn)榭傉骷瘮?shù)有限，費(fèi)用控制往往是各區(qū)縣經(jīng)辦中心最為重要的工作。幾乎所有的制度都與費(fèi)用控制有關(guān)，醫(yī)療機(jī)構(gòu)不得不圍繞費(fèi)用控制而采取不同措施，雖然這些措施并不能完全保障患者醫(yī)療過程中的安全，但不這樣做，正常的經(jīng)營(yíng)就會(huì)受到影響。中航西安醫(yī)院本著面向航空職工，服務(wù)區(qū)域百姓的原則，加之醫(yī)院本身缺少投資補(bǔ)償渠道，主要靠醫(yī)療發(fā)展完成積淀，故而這部分客源雖然利薄，但對(duì)于我們卻很重要，何況在前期為申請(qǐng)成為農(nóng)合定點(diǎn)醫(yī)院，我們也付出了相當(dāng)?shù)拇鷥r(jià)，為此對(duì)于農(nóng)合經(jīng)辦中心的單病種付費(fèi)要求，我們積極應(yīng)對(duì)，從政策的宣貫，制度的建立與落實(shí)，出現(xiàn)異?，F(xiàn)象的應(yīng)對(duì)等等多方面制定了相應(yīng)政策，現(xiàn)將我們的做法匯報(bào)如

4、下：二、具體做法 西安市農(nóng)合辦，各區(qū)農(nóng)合經(jīng)辦中心對(duì)各醫(yī)療機(jī)構(gòu)的考核有許多指標(biāo):如平均住院費(fèi)用，日均費(fèi)用；藥占比，自費(fèi)部分費(fèi)用，單病種定額及所占比率；檢查、治療、用藥、收費(fèi)合理性等等，違規(guī)將被處予數(shù)倍或數(shù)十倍的罰款。曾幾何時(shí)，我們不止一次地成為制度制約的對(duì)象，使本來(lái)較小的利潤(rùn)空間壓縮的所剩無(wú)幾，甚至在局部成為負(fù)數(shù)。為了扭轉(zhuǎn)這種現(xiàn)象，適應(yīng)行政衛(wèi)生機(jī)構(gòu)的管理政策，我們幾經(jīng)調(diào)研，上下多次征詢意見，最終提出我們的辦法;首先，我們?cè)卺t(yī)院管理層學(xué)習(xí)政策，統(tǒng)一認(rèn)識(shí)，明確控制費(fèi)用增長(zhǎng)是今后所有醫(yī)保政策的常態(tài)方針。堅(jiān)決地按農(nóng)合經(jīng)辦機(jī)構(gòu)政策規(guī)范運(yùn)營(yíng)，著眼長(zhǎng)遠(yuǎn)，消除短視，適應(yīng)農(nóng)合診療政策，取信政府，才能使我們醫(yī)院的影

5、響更廣，口碑更好，我們的發(fā)展步伐才更穩(wěn)健。 第二加強(qiáng)政策宣傳 醫(yī)保辦利用院周會(huì)、簡(jiǎn)報(bào)，科主任、護(hù)士長(zhǎng)、記費(fèi)員專題培訓(xùn)會(huì)宣講政策、掌握政策、貫徹政策，再通過業(yè)務(wù)查房進(jìn)行相應(yīng)知識(shí)考核、患者滿意度調(diào)查，督查政策的落實(shí)。目的想在全院的干部，職工中營(yíng)造了解掌握農(nóng)合政策，關(guān)注醫(yī)保政策發(fā)展的氛圍，從而合理應(yīng)對(duì)政策，以達(dá)到經(jīng)營(yíng)過程中的雙贏。避免不必要的損失，盡可能的讓政府、患者都比較滿意，為以后占得政策的先機(jī)創(chuàng)造條件。 第三根據(jù)我院就診住院人群的特點(diǎn)，參考其他醫(yī)療機(jī)構(gòu)的做法，分別對(duì)內(nèi)科16種、兒科8種、普外科24種、婦產(chǎn)科12種、骨科8種疾病實(shí)施限價(jià)，并將這種限價(jià)具體到操作層面，如：內(nèi)科的腔隙性腦梗塞限額25

6、00元，其中檢驗(yàn)110元，CT210元，心電圖15元，治療費(fèi)1195元，藥房970元；外科急性闌尾炎限額2300，其中手術(shù)費(fèi)560，麻醉費(fèi)580，檢驗(yàn)110，病理20，心電圖15，胸透45，超聲60，治療費(fèi)630，藥費(fèi)330元等，當(dāng)然根據(jù)情況個(gè)別項(xiàng)目有所調(diào)整。超額部分科室承擔(dān)，臨床科室負(fù)責(zé)主導(dǎo)協(xié)調(diào)，醫(yī)保負(fù)責(zé)具體督辦。這樣從制度層面將農(nóng)合的大多數(shù)疾病花費(fèi)控制在一定的范圍，為全院日平均住院費(fèi)用達(dá)標(biāo)奠定了基礎(chǔ)，也為個(gè)別大病、危重病人費(fèi)用預(yù)留出空間，即保證了費(fèi)用運(yùn)行的安全性，也不致在技術(shù)水平提高，危急重癥搶救上顧慮重重。 第四，每月對(duì)各科執(zhí)行情況進(jìn)行督察，反饋，綜合我們自己檢查情況和各經(jīng)辦中心結(jié)算情況

7、，肯定規(guī)范，糾正違規(guī)。同時(shí)匯同醫(yī)務(wù)科，質(zhì)控科，藥事管理等職能部門檢查落實(shí)核心制度，從醫(yī)療的各個(gè)流程上保證合理檢查，合理用藥，合理治療，合理收費(fèi)的貫徹。使得合理費(fèi)用控制象醫(yī)療質(zhì)量控制一樣成為全員、全過程的“工程”。二 收到的效果1. 全員意識(shí)得到強(qiáng)化。隨著醫(yī)改的深入，我們所有的客源將都是醫(yī)?；颊?，付費(fèi)的完成必將由第三方實(shí)現(xiàn)，單病種定額控制；總費(fèi)用控制；預(yù)額包干等相關(guān)政策肯定會(huì)逐步得到推廣。所以醫(yī)院的全體員工都必須有這種費(fèi)用合理控制的意識(shí)。首先是管理層，其次是具體的操作層即臨床醫(yī)生和護(hù)士。通過該方法的實(shí)施，費(fèi)用控制的意識(shí)得到了明顯提高，尤其是基層的科主任醫(yī)生，因?yàn)檫`規(guī)的代價(jià)將和自身的切身利益掛鉤。

8、在實(shí)施近一年的時(shí)間我們先后通報(bào)違規(guī)科室和個(gè)人XX人次，處罰XX人次，收到了一定的預(yù)期效果。2. 考核指標(biāo)漸趨合理 次均住院費(fèi)用是農(nóng)合經(jīng)辦中心考核醫(yī)療機(jī)構(gòu)的重要指標(biāo)之一。2011年全院平均費(fèi)用在西安市和未央?yún)^(qū)處于中上水平，但在2012年由于各方面原因，該指標(biāo)增長(zhǎng)較快，上半年尤其是3、4月份，一躍成為住院次均費(fèi)用增長(zhǎng)過快的單位之一，受到西安市農(nóng)合辦監(jiān)督科的兩次約談，要求我院盡快拿出可行政策，抑制增長(zhǎng)勢(shì)頭，使得全年增長(zhǎng)不高于5%。我們從5月份推廣單病種定額分配辦法，從第三季度資料反饋來(lái)看，這種勢(shì)頭有所回頭，其它幾項(xiàng)指標(biāo)如單病種控制率，藥占比均有明顯改善。3. 收入結(jié)構(gòu)優(yōu)化 國(guó)家醫(yī)改總的趨勢(shì)是逐漸取消

9、藥品加成，讓利于老百姓。而我們職工醫(yī)院在收入結(jié)構(gòu)中，藥品利潤(rùn)收入是我們利潤(rùn)中的重要部分，增加勞務(wù)成分，盡可能合理擴(kuò)大設(shè)備利用率，減少藥占比將是我們的必由之路。在單病種定額管理中，我們通過刻意限制總額也相對(duì)固定藥品花費(fèi)，以期遏制不合理的，蓄意拔高的藥品消費(fèi)，既優(yōu)化了我們的收入結(jié)構(gòu)，還對(duì)醫(yī)德醫(yī)風(fēng)建設(shè)起到了良性促進(jìn)作用。4. 為臨床路徑的實(shí)施鋪墊基礎(chǔ)。2012年西安市醫(yī)改重要舉措就是全面推廣臨床路徑疾病管理辦法，一則能充分保證實(shí)施路徑管理疾病的醫(yī)療質(zhì)量。二則有效進(jìn)行費(fèi)用把控。 而單病種定額管理正是從另外一個(gè)層面告訴你該做哪些檢查，該用哪些藥品，該實(shí)施怎樣的治療，兩者異曲同工。很好地貫徹單病種定額管理

10、制度，就很容易實(shí)施病種臨床路徑，只是后者的內(nèi)涵更寬泛，流程更合理，更符合臨床整體需要。而單病種定額管理更偏重于費(fèi)用控制就是了。三 我們的問題 1. 中航工業(yè)西安醫(yī)院營(yíng)業(yè)收入絕大多數(shù)依靠醫(yī)療收入，雖為公立，但絕對(duì)按政府指導(dǎo)價(jià)收費(fèi)且還要將利潤(rùn)的一部分回饋給航空職工，沒有政府及其他渠道撥款，加之我們技術(shù)力量有限，只能靠低端廉價(jià)的勞動(dòng)去贏得勞務(wù)，高附加值的技術(shù)不多。醫(yī)保費(fèi)用控制政策的推進(jìn)尤其是單病種定額管理使得我們付出比別人更多的勞動(dòng)且更加辛苦；必須有病員量的支撐，否則盈利是很困難的。而要贏得患者的認(rèn)同，各層面的滿意服務(wù)，舒適的就醫(yī)環(huán)境，合理收費(fèi)標(biāo)準(zhǔn)，都將影響我們的經(jīng)營(yíng)，一方面成本在擴(kuò)大，一方面收費(fèi)受

11、限制，如何平衡這個(gè)支撐點(diǎn)，需要更多新思維，新方法。2. 基于經(jīng)營(yíng)的壓力，我們?cè)谪瀼刭M(fèi)用控制政策的力度還比較保守，不想因?yàn)橹贫鹊脑鷮?shí)貫徹去挫傷員工、科室的經(jīng)營(yíng)積極性，這個(gè)矛盾將會(huì)使人們對(duì)該項(xiàng)制度的執(zhí)行產(chǎn)生動(dòng)搖。但醫(yī)保的大趨勢(shì)是肯定的，這勢(shì)必要對(duì)我們的經(jīng)營(yíng)機(jī)制產(chǎn)生影響，所以單病種定額控制還只是局限在局部，沒有全面鋪開，影響力也很有限。面對(duì)飛速發(fā)展的醫(yī)改刑事，不管從理念、行為還是推進(jìn)速度上，我們一定要有所改變，否則將會(huì)更被動(dòng)。3. 某些?？频耐怀?，也給平均費(fèi)用的控制帶來(lái)一定難度。我們醫(yī)院地理位置好，創(chuàng)傷科病人多，加之樊院長(zhǎng)骨科影響力，使得近兩年來(lái)我們的復(fù)雜骨科手術(shù)，腦外傷手術(shù)明顯增多，而這些疾病的費(fèi)用都將難以控制，盡管有大病制度，但二級(jí)醫(yī)院的準(zhǔn)入制度是的個(gè)別情況難以操作，要解決這些問題最根本在于醫(yī)院規(guī)模發(fā)展，擴(kuò)大業(yè)務(wù)范圍。4. 醫(yī)療管理與費(fèi)用控制管理有機(jī)結(jié)合尚需進(jìn)一步探尋。近幾年醫(yī)患關(guān)系日趨緊張，臨床診療技術(shù)飛