3醫(yī)院感染暴發(fā)報告及處置管理規(guī)范

1、醫(yī)院感染暴發(fā)報告及處置管理規(guī)范首都醫(yī)科大學附屬北京佑安醫(yī)院 李素英 了解國家對醫(yī)院感染暴發(fā)的管理要求，熟悉醫(yī)院感染暴發(fā)報告的程序和時限，掌握醫(yī)院感染暴發(fā)的處置方法。一旦出現(xiàn)醫(yī)院感染暴發(fā)，能夠做到忙而不亂，積極有序，應(yīng)對醫(yī)院感染暴發(fā)事件。最大限度地降低醫(yī)院感染對患者健康造成的危害。 我國經(jīng)濟處于發(fā)展階段衛(wèi)生事業(yè)欠發(fā)達，醫(yī)院感染暴發(fā)事件時有發(fā)生。對于公眾的身體健康和生命安全構(gòu)成了嚴重威脅，給醫(yī)院的經(jīng)濟和名譽造成了重大損失，為有效預(yù)防、及時消除醫(yī)院感染暴發(fā)產(chǎn)生的危害，維護社會穩(wěn)定和醫(yī)院的正常醫(yī)療秩序，建立突發(fā)醫(yī)院感染防控體系和有效的應(yīng)急預(yù)案，實屬必要。也是各級領(lǐng)導(dǎo)履行管理職能一項很重要的任

2、務(wù)。 為進一步規(guī)范醫(yī)院感染暴發(fā)報告管理，提高醫(yī)院感染暴發(fā)應(yīng)急處置能力，保障醫(yī)療安全， 2009 年衛(wèi)生部和國家中醫(yī)藥管理局組織專家制訂并頒布了醫(yī)院感染暴發(fā)報告及處置管理規(guī)范，這個規(guī)范于同年的 10 月 1 號起開始實施。規(guī)范的頒布使醫(yī)院感染暴發(fā)管理逐步走上規(guī)范化、法制化管理的軌道。 提到醫(yī)院感染，什么是醫(yī)院感染，是指病人在醫(yī)院內(nèi)獲得的感染。包括在住院期間發(fā)生的感染和在醫(yī)院內(nèi)獲得出院后發(fā)生的感染。包括在住院期間發(fā)生的感染，和在醫(yī)院內(nèi)獲得出院后發(fā)生的感染，但不包括入院前已開始或者是入院時已處于潛伏期的感染。醫(yī)院工作人員在醫(yī)院內(nèi)獲得的感染，也屬醫(yī)院感染。 什么是醫(yī)源性感染？是指在醫(yī)學服務(wù)中，因病原體

3、傳播引起的感染。 特殊病原體的醫(yī)院感染是指發(fā)生甲類傳染病或依照甲類傳染病管理的乙類傳染病的醫(yī)院感染。 什么是醫(yī)院傳染暴發(fā)？是指在醫(yī)療機構(gòu)或其科室的患者中，短時間內(nèi)發(fā)生三例以上同種同源感染病例的現(xiàn)象。 什么是疑似醫(yī)院感染暴發(fā)？指在醫(yī)療機構(gòu)或其科室的患者中短時間內(nèi)出現(xiàn)三例以上臨床癥候群相似，懷疑有共同感染源的感染病例，或者三例以上懷疑有共同感染源或感染途徑的感染病例現(xiàn)象。 這節(jié)課首先介紹醫(yī)院感染的現(xiàn)狀。近年發(fā)生的醫(yī)院感染暴發(fā)事件，分析暴發(fā)發(fā)生的原因，最后介紹暴發(fā)的預(yù)防與控制。 我們國家的醫(yī)院感染和公共衛(wèi)生已經(jīng)取得了很大的成績。但是醫(yī)院感染仍在住院病人中繼續(xù)出現(xiàn)。全世界每時每刻有 140 萬人發(fā)生醫(yī)

4、院感染。全球 55 所醫(yī)院現(xiàn)患率調(diào)查，平均 8.7% 的住院病人發(fā)生了醫(yī)院感染。我們國家 2010 年全國醫(yī)院感染橫斷面調(diào)查，當時參加調(diào)查的醫(yī)院一共有 762 所，共調(diào)查了 412837 人，發(fā)生醫(yī)院感染 14601 人，感染率為 3.54% 。 2010 年 5 月，北京進行了第四次現(xiàn)患率調(diào)查，全市共監(jiān)測住院病人 48815 例，發(fā)生醫(yī)院感染 1237 人， 1477 例次，感染率為 2.53% ，例次率為 3.03% 。 2011 年，北京市二級以上 33 所醫(yī)院，參加了北京醫(yī)院感染監(jiān)控系統(tǒng)。三級醫(yī)院一共是 51 所，二級醫(yī)院一共是 81 所，一所沒有定級。共監(jiān)測了 1487761 人數(shù)，

5、感染病例數(shù)是 21920 例。感染病例數(shù)是 21920 例，感染率是 1.47% 。從感染的病原體排列上來看，銅綠假單胞菌、大腸埃希氏菌、白色念珠菌、肺炎克雷伯氏菌、耐甲氧西林金黃色葡萄球菌分別占到了前 5 位。 醫(yī)院感染明顯增加病死率。在美國每年有 200 萬人發(fā)生醫(yī)院感染，每年有 9 萬人，死于醫(yī)院內(nèi)感染。醫(yī)源性感染已成為第四類死因。每年導(dǎo)致 88000 病人死亡。 醫(yī)院感染還可以明顯以延長病人的住院時間。前些年我們國內(nèi)一些醫(yī)院進行了調(diào)查，平均每例感染病人延長住院時間是 15-18 天。世界衛(wèi)生組織在 2002 年調(diào)查資料顯示，外科傷口感染的病人住院日延長 8.2 天，產(chǎn)科手術(shù)延長 3 天

6、，普通外科手術(shù)延長 9.9 天，整形外科手術(shù)延長了 19.8 天。 醫(yī)院感染明顯地增加醫(yī)療費用。美國每年因醫(yī)院感染增加 83 到 130 億美元的醫(yī)療費用。中國平均每例醫(yī)院感染病人增加醫(yī)療費用 2400-3200 元。 醫(yī)院感染暴發(fā)時有發(fā)生。 1993 年沈陽婦嬰醫(yī)院， 44 名新生兒由于柯薩其 B 病毒的感染，當時造成了 15 名兒童死亡。 1998 年深圳婦兒醫(yī)院的暴發(fā)事件，導(dǎo)致了 166 名手術(shù)切口的龜分支桿菌的感染。 2005 年 12 月 11 日，宿州市醫(yī)院的眼科當時為 10 名患者做白內(nèi)障手術(shù)。最后發(fā)生了 9 個人被單要求摘除的惡性事件。 2005 年 9 月 28 日，吉林省德

7、惠市人民醫(yī)院血庫自行采血給患者輸血，造成 25 人感染艾滋病。 2006 年，黑龍江省北安建設(shè)農(nóng)場職工醫(yī)院，也是由于非法采供血導(dǎo)致至少 19 人感染艾滋病。 2008 年 9 月 5 日 -15 日之間，西安交通大學醫(yī)學院第一附屬醫(yī)院發(fā)生嚴重的醫(yī)院感染事件。 8 名新生兒由于彌漫性血管內(nèi)凝血最后相繼死亡。 還有 2009 年 3 月，天津市薊縣婦幼保健院，新生兒醫(yī)院感染的暴發(fā)事件 6 例重癥感染患兒中，有 5 例死亡。當時衛(wèi)生部派出專家組進行調(diào)查。發(fā)現(xiàn)存在很多問題。一是管理工作松懈，新生兒科的部分病室收治兒童和成人腦癱的康復(fù)患者。部分病室的空床租給家屬留住?；純杭覍僮杂沙鋈氩^(qū)，人員混雜。還發(fā)

8、現(xiàn)新生兒科建筑布局及工作流程不符合環(huán)境衛(wèi)生學和感染控制的要求，沒有設(shè)新生兒專用的洗澡和配奶區(qū)域新生兒重癥監(jiān)護室暖箱污染嚴重，清潔消毒不徹底，新生兒吸氧所用的濕化瓶不更換。 2009 年 4 月衛(wèi)生部通報了山西省太原公交公司職工醫(yī)院，山西煤炭中心醫(yī)院發(fā)生患者因血液透析而感染丙肝的事件。 2009 年 2 月，山西省衛(wèi)生廳接到太原公交公司職工醫(yī)院 6 名患者投訴，反映在該醫(yī)院進行血液透析感染丙肝。當時太原公交公司職工醫(yī)院對 47 名患者進行檢測， 20 名患者丙肝抗體陽性，其中有 14 名患者曾經(jīng)在山西煤炭中心醫(yī)院進行過血液透析。 當時也是分析發(fā)生問題的原因。一是血液透析室管理混亂，重復(fù)使用一次性

9、血液透析器，而且重復(fù)使用一次性血液透析管路。對血液透析器的處理過程不規(guī)范，不進行測漏試驗和質(zhì)量檢測，消毒方法不正確。特別是太原公交公司職工醫(yī)院，對丙肝抗體陽性患者不能實施專機血液透析，和專區(qū)處理血液透析器，并使用工業(yè)過氧乙酸對血液透析器進行消毒，存在交叉感染和安全隱患。 2009 年 10 月 9 號至 12 月 27 日，廣東省汕頭市潮陽區(qū)谷饒中心衛(wèi)生院的 38 名剖宮產(chǎn)患者中，共有 18 名患者發(fā)生手術(shù)切口的感染事件。 調(diào)查的主要原因為：手術(shù)器械清洗滅菌不合格，存在嚴重醫(yī)療安全隱患。忽視醫(yī)院感染管理，規(guī)章制度不健全不落實。醫(yī)院感染防控意識淡薄，防控意識欠缺。 下面討論醫(yī)院感染暴發(fā)的常見原因

10、。 醫(yī)院感染暴發(fā)事件在國內(nèi)頻頻出現(xiàn)，盡管有一些客觀因素。但主要原因是應(yīng)急管理體系存在缺陷，有效應(yīng)對突發(fā)感染機制不健全，處理和管理危機能力不強，缺乏應(yīng)對突發(fā)事件的思想和必要的人力、無力準備。主要表現(xiàn)在以下幾個方面。 第一個方面缺乏有力的領(lǐng)導(dǎo)支持。部分醫(yī)療機構(gòu)領(lǐng)導(dǎo)對感染管理重視不夠，醫(yī)院感染監(jiān)測和控制方面的一些問題，遲遲得不到解決。醫(yī)院感染沒有專項資金，阻礙了專業(yè)的發(fā)展。 缺乏統(tǒng)一的應(yīng)急指揮系統(tǒng)，發(fā)生醫(yī)院感染流行趨勢時反映遲鈍，指揮不利，協(xié)調(diào)失靈，最終導(dǎo)致醫(yī)院感染暴發(fā)。 平時不注重人力物力的投入，開展醫(yī)院感染監(jiān)測、控制、管理所需基本工作條件和設(shè)備得不到滿足。一旦發(fā)生醫(yī)院感染突發(fā)事件時手忙腳亂，難于

11、應(yīng)付。 第二個方面專職人員隊伍不穩(wěn)定。一些醫(yī)院沒有按醫(yī)院感染管理辦法的要求落實醫(yī)院感染專職人員的編制和聘任，甚至掛靠科室，消減人員。 醫(yī)院感染專職人員的福利待遇沒有受到應(yīng)有的重視。部分醫(yī)院甚至低于同等專業(yè)技術(shù)人員。 職稱晉升沒有相應(yīng)的專業(yè)，一般是回到原來從事的專業(yè)參加考試和答辯。上述這些不公平的待遇常年得不到解決，嚴重挫傷了專職人員工作積極性，影響了醫(yī)院感染監(jiān)測與控制工作的順利開展。 目前國內(nèi)醫(yī)學院校沒有開辦醫(yī)院感染控制專業(yè)課程。專職人員都是從臨床或其他學科轉(zhuǎn)行從事醫(yī)院感染管理工作的。由于專職人員基礎(chǔ)各異，雖然大部分經(jīng)過專業(yè)知識培訓(xùn)，但各地培訓(xùn)班師資、力量懸殊，內(nèi)容自定，沒有統(tǒng)一的教程，很難滿

12、足不同層次專職人員的業(yè)務(wù)需求。致使專職人員專業(yè)基礎(chǔ)水平薄弱，日常的感染監(jiān)測和控制工作也存在較大差異。 感染信息表現(xiàn)為不暢通。健全的感染監(jiān)測系統(tǒng)、及時地應(yīng)急報告是決策機關(guān)掌握感染突發(fā)事件發(fā)生、發(fā)展信息的重要渠道。針對感染信息報告，可以及時采取有效控制措施，預(yù)防或減少危害的發(fā)生。 突發(fā)醫(yī)院感染事件的信息不準和渠道的不暢通，直接影響對突發(fā)事件的處置，由于種種原因，一些醫(yī)院出現(xiàn)感染流行趨勢，或發(fā)生感染突發(fā)事件后，相關(guān)的信息往往不能及時準確地反映到?jīng)Q策機關(guān)。 臨床科室醫(yī)院感染管理小組不健全，或者是沒有認真履行職責，對早期發(fā)現(xiàn)的潛在感染隱患和可能發(fā)生的突發(fā)感染事件，未引起高度重視，缺乏健全的報告制度和時限

13、。有的醫(yī)護人員和科室領(lǐng)導(dǎo)怕追究責任，存在隱報、瞞報現(xiàn)象，致使感染迅速蔓延。 監(jiān)測方法不正確，沒有深入開展前瞻性的目標性監(jiān)測，部分醫(yī)療機構(gòu)專職人員占用大部分時間去病案室翻閱出院病例來了解醫(yī)院感染情況，或只靠臨床醫(yī)師主動報告得到的感染資料是遲到的信息。不能及時發(fā)現(xiàn)有效控制醫(yī)院感染的暴發(fā)。 還表現(xiàn)在醫(yī)院感染的培訓(xùn)流于形式。感染控制靠醫(yī)院每個職工，任何環(huán)節(jié)發(fā)生問題都有可能造成醫(yī)院感染的聚集發(fā)生。因此，每年都必須進行醫(yī)院感染知識的更新培訓(xùn)。我們培訓(xùn)的目的在于逐步改變?nèi)说男袨椤５桥嘤?xùn)完成后，有的醫(yī)療機構(gòu)沒有進行考核評估。培訓(xùn)的覆蓋率有多少，有沒有死角，培訓(xùn)內(nèi)容掌握程度如何，本單位感染控制的最薄弱環(huán)境是哪

14、些，正確的消毒隔離方法，科室和職工的責任和義務(wù)是哪些，都沒有人進行考證。 缺乏有效應(yīng)對突發(fā)感染的措施。有的醫(yī)療機構(gòu)制訂了一些管理制度，但是醫(yī)院感染管理制度沒有及時更新，觀念落后，控制醫(yī)院空洞，缺乏可操作性，沒有演練的腳本，平時又缺乏應(yīng)急演練。日常不能有效地進行監(jiān)督，致使制度、預(yù)案、法規(guī)形同虛設(shè)。 新傳染病出現(xiàn)或感染病原譜發(fā)生變遷， 20 世紀 70 年代以后，由于各種自然因素和社會因素的影響，全球傳染病發(fā)病率有上升趨勢。尤其新的傳染病不斷出現(xiàn)。比如說的 2003 年的 SARS 疫情，接著是以后的人感染高致病性禽流感，甲型 H1N1 流感疫情。人們對它缺乏認識，應(yīng)對手段不充分，造成傳染病醫(yī)院的

15、暴發(fā)和流行。 下面重點討論突發(fā)醫(yī)院感染事件的防控對策。 醫(yī)院感染暴發(fā)的預(yù)防與控制，要求我們要健全管理組織，明確管理責任，制訂暴發(fā)管理的制度或者是應(yīng)急預(yù)案。加強監(jiān)測，做到早發(fā)現(xiàn)、早診斷、早干預(yù)。懷疑發(fā)生醫(yī)院感染暴發(fā)時，應(yīng)該做到快反映、及時處置。 在組織管理方面，醫(yī)院應(yīng)該建立醫(yī)院感染暴發(fā)報告管理責任制，明確法定代表人為第一責任人。 各級領(lǐng)導(dǎo)要更新觀念，轉(zhuǎn)變職能，把提高應(yīng)對危機能力作為履行管理職能的重要任務(wù)。盡快建立應(yīng)急指揮體系，形成政令暢通，分級負責，責任明確，反應(yīng)及時，保障有力的工作指揮系統(tǒng)。 衛(wèi)生部和國家中醫(yī)藥管理局負責全國醫(yī)院感染暴發(fā)報告及處置的管理工作，并負責組織對重大醫(yī)院感染暴發(fā)事件進行

16、調(diào)查和業(yè)務(wù)指導(dǎo)。縣級及以上地方衛(wèi)生、中醫(yī)藥行政部門負責本轄區(qū)內(nèi)的醫(yī)院感染暴發(fā)報告及處置的管理工作。并負責組織對本轄區(qū)內(nèi)的醫(yī)院感染暴發(fā)事件進行調(diào)查和業(yè)務(wù)指導(dǎo)。 在健全感染管理組織方面，衛(wèi)生部在醫(yī)院感染管理辦法中已經(jīng)明確規(guī)定，各級各類醫(yī)院必須成立醫(yī)院感染管理委員會。醫(yī)院應(yīng)該根據(jù)本院的規(guī)模、性質(zhì)、設(shè)置醫(yī)院。 醫(yī)院應(yīng)該根據(jù)本院的規(guī)模、性質(zhì)，設(shè)置本院管理機構(gòu)或者是專職人員，臨床科室必須 設(shè)立醫(yī)院感染兼職人員，負責本科室的醫(yī)院感染監(jiān)測、管理工作，做到醫(yī)院感染三級管理網(wǎng)絡(luò)，運轉(zhuǎn)良好。 組織健全了以后，要加大對醫(yī)院感染控制機構(gòu)的支持力度。要明確職能，落實責任，優(yōu)化隊伍，定員定編，加強培訓(xùn)，保證經(jīng)費等一些措施。

17、 同時醫(yī)院應(yīng)該明確醫(yī)院感染管理委員會，醫(yī)院感染管理部門、醫(yī)院感染管理專兼職人員，及相關(guān)部門醫(yī)護人員在醫(yī)院感染暴發(fā)報告及處置工作中的職責，做到分工明確、反映快速、管理規(guī)范。 還要完善各種的感染管理的規(guī)章制度。醫(yī)院應(yīng)該制訂并落實醫(yī)院感染暴發(fā)報告的規(guī)章制度、工作程序和處置工作預(yù)案，有效控制醫(yī)院感染暴發(fā)。縣級及以上地方衛(wèi)生、中醫(yī)藥行政部門應(yīng)當建立并完善醫(yī)院感染暴發(fā)報告及處置管理的工作程序，提高醫(yī)院感染暴發(fā)的防控和處置水平。 有制度我們要落實制度和各種的應(yīng)急預(yù)案。要進行經(jīng)常性的演習和操練，不斷提高醫(yī)務(wù)人員對突發(fā)醫(yī)院感染的快速反應(yīng)能力，及時糾正存在的不足，并不斷完善應(yīng)急預(yù)案，確保在突發(fā)事件來臨的時候，能夠

18、臨危不懼，從容應(yīng)對。 為了及時發(fā)現(xiàn)感染病例，各個醫(yī)療機構(gòu)要認真開展感染病例和相關(guān)因素的監(jiān)測，通過監(jiān)測，我們發(fā)現(xiàn)了問題就可以制訂有效的控制措施。措施制訂了在你這個醫(yī)療機構(gòu)是否可行，是否有效，還是要通過監(jiān)測來評價控制措施的效果。 接下來介紹醫(yī)院感染暴發(fā)的報告。醫(yī)院感染暴發(fā)的報告范圍，包括疑似醫(yī)院感染暴發(fā)和醫(yī)院感染暴發(fā)。醫(yī)院感染暴發(fā)報告的管理遵循屬地管理、分級報告的原則。因此，醫(yī)院應(yīng)當健全感染暴發(fā)報告的工作程序。 衛(wèi)生部在醫(yī)院感染管理辦法中同時規(guī)定臨床醫(yī)師確診醫(yī)院感染病例，尤其是懷疑發(fā)生醫(yī)院感染流行趨勢時，必須在 24 小時之內(nèi)要報告本機構(gòu)的醫(yī)院感染管理部門。醫(yī)院感染管理部門根據(jù)突發(fā)感染事件的嚴重程

19、度，及時向醫(yī)院領(lǐng)導(dǎo)通報信息。 醫(yī)院要立即組織力量、調(diào)查、核實、確認并采取必要的控制措施。發(fā)生嚴重感染突發(fā)事件時，應(yīng)該及時向相關(guān)科室醫(yī)護人員和病人通報感染信息，醫(yī)院采取的應(yīng)急處置措施。同時還要開展防病知識宣傳，增強病人醫(yī)務(wù)人員的防病意識和能力。 報告程序，醫(yī)院發(fā)生以下情形時，應(yīng)當于 12 小時之內(nèi)向所在地的縣級為行政部門報告。并同時向所在地疾病預(yù)防控制機構(gòu)報告。縣級衛(wèi)生行政部門接到報告后，應(yīng)當于 24 小時之內(nèi)逐級上報至省級衛(wèi)生行政部門，一是 5 例以上的疑似醫(yī)院感染暴發(fā)，還有 3 例以上的醫(yī)院感染暴發(fā)。 省級衛(wèi)生行政部門接到報告后，要組織專家進行調(diào)查，確認發(fā)生以下情形的應(yīng)當于 24 小時之內(nèi)上

20、報至衛(wèi)生部。 5 例以上醫(yī)院感染暴發(fā)，由于醫(yī)院感染暴發(fā)直接導(dǎo)致患者死亡的，由于醫(yī)院感染暴發(fā)導(dǎo)致 3 人以上人身損害后果。 中醫(yī)醫(yī)院發(fā)生醫(yī)院感染暴發(fā)，省級衛(wèi)生行政部門應(yīng)當會同省級中醫(yī)藥管理部門共同組織專家進行調(diào)查。確認發(fā)生以上情形的省級中醫(yī)藥管理部門，應(yīng)當向國家中醫(yī)藥管理局報告。 醫(yī)院發(fā)生以下情形時， 10 例以上的醫(yī)院感染暴發(fā)，發(fā)生特殊病原體或者是新發(fā)病原體的醫(yī)院感染，可能造成重大公共影響或者嚴重后果的醫(yī)院感染應(yīng)當按照國家突發(fā)公共衛(wèi)生事件，相關(guān)信息報告管理工作規(guī)范的要求，在 2 小時之內(nèi)向所在地、縣級衛(wèi)生行政部門報告，并同時向所在地疾病預(yù)防控制機構(gòu)報告。 所在地的縣級衛(wèi)生行政部門確認后，應(yīng)當在

21、 2 小時之內(nèi)逐級上報至省級衛(wèi)生行政部門。省級衛(wèi)生行政部門進行調(diào)查，確認發(fā)生以上情形的應(yīng)當在 2 小時之內(nèi)上報至衛(wèi)生部。中醫(yī)院發(fā)生上述情形時，省級中醫(yī)藥管理部門應(yīng)當向國家中醫(yī)藥管理局報告。 省級衛(wèi)生行政部門和省級中醫(yī)藥管理部門，上報到衛(wèi)生部和國家中醫(yī)藥管理局的醫(yī)院感染暴發(fā)信息內(nèi)容包括：醫(yī)院感染暴發(fā)發(fā)生的時間和地點，感染的初步診斷，累計感染的人數(shù)，感染者目前健康狀況，感染者主要臨床癥候群，疑似或者確認病原體、感染源，感染途徑及事件原因分析，相關(guān)危險因素主要檢測結(jié)果，目前采取的控制措施事件、結(jié)果及下步整改工作情況等內(nèi)容。 省級衛(wèi)生行政部門可以根據(jù)本規(guī)范的要求，結(jié)合實際制訂本轄區(qū)內(nèi)的各級各類醫(yī)院上報本院感染暴發(fā)信息的具體要求。 接下來是暴發(fā)處置。醫(yī)院發(fā)生疑似醫(yī)院感染暴發(fā)，或者醫(yī)院感染暴發(fā)，應(yīng)當及時采取有效處理措施，控制感染源，切斷傳播途徑，積極實施醫(yī)療救治，保證醫(yī)療安全。醫(yī)院發(fā)生疑似或者確認醫(yī)院感染暴發(fā)時，應(yīng)當及時開展現(xiàn)場流行病學調(diào)查，環(huán)境衛(wèi)生學監(jiān)測，以及有關(guān)的標本采集，病源學檢查等工作。 縣級及以上地方衛(wèi)生行政部門接到報告后，應(yīng)當及時組織有關(guān)專家指導(dǎo)，醫(yī)